BAB I

PENDAHULUAN

Diare adalah suatu keadaan dimana frekuensi defekasi melebihi frekuensi

normal dengan konsistensi feses encer. Diare merupakan penyebab kesakitan dan

kematian serta malnutrisi yang paling sering terjadi terutama di negara berkembang.

Diare dan kolera termasuk penyakit yang sering menyebabkan kesakitan pada anak

remaja dan dewasa di beberapa negara. Menurut WHO (1980) diare adalah buang air

besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari. Menurut hasil survei Departemen

Kesehatan, angka kejadian diare nasional tahun 2006 masih tinggi yaitu sebesar 423

per 1.000 penduduk pada semua umur.1,4

Kematian karena diare di negara berkembang terjadi terutama pada anak-anak

berusia kurang dari 5 tahun, dimana dua pertiga diantaranya tinggal di daerah yang

buruk, kumuh dan padat dengan tingkat pendidikan yang rendah, serta kurangnya

fasilitas kesehatan. Di Amerika Serikat dengan perbaikan sanitasi dan tingkat

pendidikan, prevalensi diare karena infeksi berkurang. Sementara dibeberapa rumah

sakit di Indonesia data menunjukkan diare akut karena infeksi masih menduduki

peringkat pertama sampai dengan keempat pasien dewasa yang dating berobat ke

rumah sakit.1

Pengobatan diare secara garis besar dibagi menjadi dua, yaitu pengobatan

simptomatik dan kausatif. Pada pengobatan simptomatik digunakan obat-obat yang

mempunyai daya kerja mengurangi peristaltik langsung ke usus atau memproteksi,

menciutkan lapisan permukaan usus (astringensia), dan zat-zat yang dapat menyerap

racun yang dihasilkan.

1

BAB II

DIARE

2.1 Definisi Diare

Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari

tiga kali sehari, atau frekuensinya lebih dari biasa pada seseorang. Diare akut adalah

diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat dalam beberapa jam atau

beberapa hari dan berlangsung dalam waktu kurang dari 2 minggu. Diare akut

umumnya disertai dengan gangguan saluran cerna seperti mual, muntah, nyeri perut,

kadang disertai demam, darah pada feses serta tenesmus. Diare persisten adalah bila

diare berlangsung selama 2-4 minggu. Bila berlangsung lebih dari 4 minggu disebut

sebagai diare kronik.1

2.2 Patofisiologi Diare1,3

2

Sekitar 9-10 liter cairan memasuki saluran cerna setiap harinya, berasal dari

luar (diet) dan dari dalam tubuh kita (sekresi cairan lambung, empedu dan

sebagainya). Sebagian besar dari jumlah tersebut (75%-85%) akan diresorbsi kembali

di usus halusdan sisanya sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar. Sejumlah

90% dari cairan tersebut di usus besar akan diresorbsi, sehingga tersisa sejumlah 150-

250 ml cairan yang akan ikut membentuk tinja.

Faktor-faktor faali yang menyebabkan diaresangat erat hubungannya satu sama

lain, misalnya cairan intraluminal yang meningkat menyebabkan terangsangnya usus

secara mekanisme meningkatnya volume, sehingga motilitas usus meningkat.

Sebaliknya bila waktu henti makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan

gangguan waktu penyentuhan makanan dengan mukosa usus, sehingga penyerapan

elektrolit, air dan zat-zat lain terganggu.

Diare Osmotik

Diare osmotik terjadi jika cairan di dalam usus berlebih, disebabkan karena

sejumlah besar bahan makanan yang tidak dapat diabsorbsi dalam lumen usus

sehingga terjadi hiperosmolaritas intra lumen yang menimbulkan perpindahan cairan

dari plasma ke dalam lumen. Dikatakan diare osmotik jika osmotic gap feses >125

mosmol/kg (normal <50 mosmol/kg).

Diare osmotik dapat terjadi pada keadaan maldigesti (Coeliac disease) yang

menyebabkan zat-zat nutrient tertinggal di lumen usus yang dapat menarik cairan ke

lumen, sert penggunaan bahan yang bersifat laksansia. Pada orang normal

penggunaan garam magnesium atau vitamin C atau malabsorbsi laktosa dapat

menyebabkan diare osmotik. Diare ini dapat berhenti bila pasien puasa.

Diare Sekretorik

Diare yang terjadi bila ada gangguan transport elektrolit baik absorbs yang

3

berkurang maupun sekresi yang meningkat melalui dinding usus. Hal ini dapat terjadi

akibat toksin yang dikeluarkan bakteri.

Diare ini terjadi pada kasus kolera, pengaruh garam empedu, asam lemak rantai

pendek atau penggunaan laksansia non osmotik. Beberapa hormone intestinal seperti

gastrin, vasoactive intestinal polypeptide (VIP) juga dapat menyebabkan diare

sekretorik. Diare tetap berlangsung walaupun pasien dipuasakan.

Diare Eksudatif

Diare yang terjadi akibat proses inflamasi/peradangan yang menyebabkan

kerusakan mukosa baik usus halus/usus besar. Inflamasi dan eksudasi dapat terjadi

akibat infeksi bakteri ataupun bersifat non infeksi seperti glutein sensitive enteropati,

penyakit usus inflamasi (irritable bowel disease, Crohn’s disease atau colitis ulseratif)

atau akibat radiasi.

Oleh karena terjadi kerusakan dinding usus, feses dapat mengandung pus darah

atau mukus. Pada diare ini terjadi juga peningkatan beban osmotik, hipersekresi

cairan akibat peningkatan prostaglandin dan terjadi hiperperistaltik.

Diare Hiperperistaltik/Hipermotilitas

Diare ini disebabkan oleh pergerakkan makanan/waktu transit yang cepat di

dalam saluran cerna (hipermotilitas). Jika makanan melalui usus terlalu cepat, maka

tidak ada waktu untuk penyerapan dari zat-zat nutrient dan air dari makanan.

Tipe ini terjadi pada keadaan tirotoksikosis, penyakit usus iritabel, diabetes

mellitus dan paska gastrektomi. Diare ini dapat disembuhkan dengan pemberian obat

antimotilitas (loperamid).

2.3 Etiologi Diare

Lebih dari 90% diare akut disebabkan oleh infeksi, sedangkan sisanya karena

4

sebab-sebab lain seperti obat-obatan, bahan-bahan toksik, iskemik dan sebagainya.

Pola mikroorganisme penyebab diare akut berbeda-beda berdasarkan umur, tempat

dan waktu. Pada diare kronik penyebab yang paling sering antara lain colitis

ulserative, Crohn’s disease, mikroskopic colitis, celiac disease irritable, bowel

syndrome, malabsorbsi asam empedu.

Infeksi

Infeksi pada diare dapat disebabkan oleh virus, bakteri dan parasit.

- Virus (30%-40% diare): Jenis virus yang paling banyak adalah rotavirus,

calicivirus, Norwalk virus, astrovirus. Pada non inflamasi, invasi mukosa (-),

cairan, lekosit feses (-).

- Bakteri: Akibat infeksi bakteri di usus halus (vibrio kolera, E. coli), biasanya

bersifat non inflamasi, cair, invasi mukosa (-), lekosit feses (-). Bila akibat infeksi

bakteri di kolon (salmonella sp., shigella sp.) biasanya terdapat invasi mukosa ,

bersifat inflamasi, diare berdarah serta lekosit feses (+).

- Parasit: Akibat infeksi parasite di usus halus (giardia lambdia, cryptosporidium)

biasanya bersifat non inflamasi, invasi mukosa (-), cair, lekosit feses (-). Bila

akibat infeksi parasite di kolon (entamoeba histolytica)biasanya bersifat inflamasi,

invasi mukosa (+), diare berdarah, lekosit feses (-).

Tabel 1. Organisme & frekuensi gejala

5

Organisme Inkubasi Durasi Vomitus DemamNyeri

Abdomen

6

Rotavirus 1-7 hari 4-8 hari Ya Rendah Tidak

Adenovirus 8-10 hari 5-12 hari Tertunda Rendah Tidak

Norwalk virus 1-2 hari 2 hari Ya Tidak Tidak

Astrovirus 1-2 hari 4-8 hari +/- +/- Tidak

Colicivirus 1-4 hari 4-8 hari Ya +/- Tidak

Aeromonas sp. Tidak ada 0-2 minggu +/- +/- Tidak

Campilobacter sp. 2-4 hari 5-7 hari Tidak Ya Ya

C. difficile Variabel Variabel Tidak Sedikit Sedikit

C. perfringens Minimal 1hari Ringan Tidak Ya

Enterohemorragic E.coli

1-8 hari 3-6 hari Tidak +/- Ya

Enterotoxigenic E.coli

1-3 hari 2-5 hari Ya Rendah Ya

Plesiomonas sp. Tidak ada 0-2 minggu +/- +/- +/-

Salmonella sp. 0-3 hari 2-7 hari Ya Ya Ya

Shigella sp. 0-2 hari 2-5 hari Tidak Tinggi Ya

Vibrio sp. 0-2 hari 5-7 hari Ya Tidak Ya

Yersinia Tidak ada 1-46 hari Ya Ya Ya

Giardia sp. 2 minggu 1 minggu Tidak Tidak Ya

Cryptosporidium sp.

5-21 hariBerbulan-

bulanTidak Rendah Ya

Entamoeba sp. 5-7 hari 1-2 minggu Tidak Ya tidak

Non Infeksi

- Keracunan makanan (food poisoning) karena toksin dari Staphylococcus aureus,

Baccillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium batulinum. Dalam keadaan

ini biasanya bersifat non inflamasi, invasi mukosa (-), cair.

- Obat-obatan dan toksin (magnesium, kafein, teofilin, opiate, laktulosa)

- Sindroma usus iritabel

- Fase akut penyakit usus inflamasi

- Penyakit usus iskemik

- Alergi makanan

7

- Defisiensi laktosa

- Penyebab lainnya, seperti vasoaktif intestinal peptida

2.4 Diagnosis Diare1,4

Diare akut karena infeksi dapat ditegakkan diagnostic etiologinya bila

anamnesis, manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang menyokongnya.

Beberapa petunjuk anamnesis yang dapat membantu diagnosis adalah bentuk

feses, makanan/minuman 6-24 jam terakhir, adakah orang lain disekitar yang

menderita hal serupa, tempat tinggal penderita, riwayat bepergian sebelumnya, dan

pola kehidupan seksual.

Pada pemeriksaan fisik ditentukan keadaan umum pasien seperti kesadaran,

status gizi, tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu), derajat dehidrasi,

kualitas nyeri perut, colok dubur (pada kasus feses berdarah dan usia >50 tahun), dan

identifikasi penyakit komorbid.

Pada pemeriksaan penunjang dengan pemeriksaan feses rutin, darah rutin, kimia

darah. Kultur feses dilakukan pada kasus dengan dehidrasi demam, diare berdarah,

atau setelah 3 hari pengobatan tidak ada perbaikan klinis. Pemeriksaan

sigmoidoskopi/kolonoskopi pada kasus diare berdarah bila pemeriksaan penunjang

yang sebelumnya tidak memperlihatkan penyebab yang jelas.

Tabel 2. Derajat dehidrasi

Gejala Derajat dehidrasi

8

Minimal (<3% dari berat badan)

Ringan sampai sedang (3-9% dari berat

badan)

Berat (>9% dari berat badan)

Status mental Baik, sadar penuhNormal, lemas atau

gelisahApatis, letargik, tidak

sadar

Rasa hausMinum normal;

mungkin menolak minum

Sangat haus; sangat ingin minum

Tidak dapat minum

Denyut jantung NormalNormal sampai

meningkatTakikardi, pada kasus

berat bradikardi

Kualitas denyut nadi

NormalNormal sampai

menurunLemah atau tidak

teraba

Pernapasan Normal Normal cepat Dalam

Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung

Air mata Ada Menurun Tidak ada

Mulut dan lidah Basah Kering Pecah-pecah

Turgor kulit Baik <2 detik >2 detik

Isian kapiler Normal Memanjang Memanjang, minimal

Ekstremitas Hangat Dingin Dingi, sianosis

Urine outputNormal sampai

menurunMenurun minimal

2.5 Penatalaksanaan diare1,2,3

a. Terapi suportif

Rehidrasi cairan dan elektrolit

Oral rehydration therapy (ORT)/terapi rehidrasi oral merupakan cara

mengembalikan cairan tubuh yang hilang akibat diare melalui oral/mulut. ORT

adalah standar penatalaksanaan yang efektif dan rendah biaya pada gastroenteritis

akut. Oral Rehydration Solution (ORS) adalah suatu cairan yang digunakan pada

terapi rehidrasi oral. ORS telah digunakan secara global karena lebih efektif,

9

memiliki osmolaritas yang rendah.

Tabel 3. Oral rehydration solution (ORS) constituents

Pemberian cairan rehidrasi dapat melalui:

- Oral: misalkan cairan garam gula, oralit, pedialyte, renalyte

Diberikan pada pasien dengan diare akut tanpa komplikasi atau dengan

dehidrasi ringan. ORS dari beras (air tajin) lebih superior dari ORS biasa pada

kolera.

- Intravena: diberikan pada pasien dengan diare akut dengan komplikasi

dehisdrasi sedang-berat dan/atau komplikasi lainnya. Cairan yang digunakan

ringer laktat atau ringer asetat.

- Rumatan: dapat digunakan kombinasi elektrolit + nutrisi cairan intravena.

Evaluasi dan penatalaksanaan dehidrasi

a. Dehidrasi minimal

- Kurang cairan <3% dari kebutuhan normal/berat badan

- Terapi: - kebutuhan cairan = 103/100 x 30-40 cc/kgBB/hari, atau

- kebutuhan cairan = pengeluaran [feses + IWL (10% BB)] ditambah

30-40 cc/kgBB/hari

b. Dehidrasi ringan sedang

- Kekurangan cairan 3-9% dari kebutuhan normal/berat badan

- Terapi: - kebutuhan cairan = 109/100 x 30-40 cc/kgBB/hari, atau

10

- kebutuhan cairan = pengeluaran [feses + IWL (10% BB)] ditambah

30-40 cc/kgBB/hari

c. Dehidrasi berat

- Kekurangan cairan >9% dari kebutuhan normal/berat badan

- Terapi: - kebutuhan cairan = 112/100 x 30-40 cc/kgBB/hari, atau

- kebutuhan cairan = pengeluaran [feses + IWL (10% BB)] ditambah

30-40 cc/kgBB/hari

Dalam satu jam pertama 50% deficit cairan harus diberikan, setelah itu 3 jam

berikutnya diberikan sisa defisit, selanjutnya diberikan sesuai dengankehilangan

cairan melalui feses (losses).

Tabel. 4

b. Terapi etiologik

Terapi dengan antibiotik pada diare dengan infeksi tidak selalu diindikasikan

kecuali memiliki keuntungan secara klinis, efek samping yang kecil, tidak

11

menggangu flora normal usus, dan meningkatkan resistensi terhadap antibiotik. Pada

infeksi karena bakteri dan jamur dapat diberikan antibiotik dan anti jamur sesuai

dengan kuman penyebab diare, sedangkan pada infeksi virus tidak diberikan antivirus

tetapi hanya terapi suportif dan simtomatik.

Pada diare non infeksi seperti intoleransi laktosa, alergi dengan makanan

tertentu, intoleransi makanan, fase akut sindrom usus iritabel, penyakit usus

inflamatorik dan tirotosikosis, terapinya secara simptomatis dan menghindari

makanan/minuman pencetus diare tersebut.

Tabel. 5 Antibiotik spesifik pada kuman penyebab diare

BAB III

KESIMPULAN

12

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah yang lebih banyak dari

biasanya (normal 100-200 ml perjam tinja), dengan tinja berbentuk cair atau setengah

cair (setengah padat), dapat pula disertai frekuensi defekasi. Penyakit diare dapat

ditimbulkan oleh makanan, minuman, infeksi bakteri, parasit dan virus. Kuman

penyakit diare ditularkan melalui air dan makanan, tangan yang kotor, BAB sebarang

tempat dan lingkungan yang kurang bersih.

Diare terbagi dua berdasarkan mula dan lamanya yaitu; diare aku dan kronik.

Penyakit diare ditandai dengan adanya BAB encer, biasanya 3x atau lebih

dalam sehari, disertai muntah, badan lesu dan lemah, tidak mau makan, demam.

Bahaya dari pada diare adalah banyaknya kehilangan cairan tubuh, dan dapat

menyebabkan kematian.

Usaha untuk mengatasi diare yaitu dengan cara mengganti cairan tubuh yang

hilang melalui pemberian minum, larutan oralit, biasanya juga larutan gula, garam

(LGG). Pemberian cairan dapat juga melalui intravena dan dihitung berdasarkan

derajat dehidrasi penderita. Pemberian obat-obatan dapat diberikan berdasarkan

etiologi dan gejala dari penderita.

DAFTAR PUSTAKA

1. Setiawan B. Diare Akut Karena Infeksi. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B,

13

Alwi I, Simadibrata M. Setiati S, (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

Jilid III. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam

FKUI; 2006: 1772-1776.

2. Isselbacher, Braunwald, Wilson. Dalam: Harrison’s Prinsip-Prinsip Ilmu

Penyakit Dalam. Volume 2. Edisi 13. Yogyakarta: EGC; 1999

3. Konsensus Penatalaksanaan Diare Akut Pada Dewasa, Perkumpulan

Gastroenterologi Indonesia

4. Farthing M, Lindberg G, Dite P. Acute Diarrhea. World Gastroenterology

Organisation; 2008

5. Guidelines for the management of acute diarrhea; Departement of Health and

Human Services Centers for Disease Control and Prevention; 2008

LAPORAN KASUS

14

Identifikasi

Seorang laki-laki Tn.N usia 58 tahun, alamat dalam kota Palembang. Dirawat di

Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSMH Ruang RA III-1 sejak tanggal 1 September 2011

dengan keluhan utama BAB cair sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak ± 2 bulan SMRS os mengeluh batuk, dahak (+), warna putih, jumlah ½

sendok makan, darah (-). Sesak napas (-), nyeri dada (-). Demam (+), tidak terlalu

tinggi, hilang timbul, keringat malam hari (+). Nafsu makan menurun, berat badan os

dirasakan menurun, BAB dan BAK biasa. Os belum berobat.

Sejak ± 2 hari SMRS os mengeluh BAB cair, frekuensi 3/hari, darah (-), lendir

(-), ampas (+). Mual (+), muntah (-). Nafsu makan tidak ada. BAK biasa. Os berobat

ke RSMH dan dirawat.

Riwayat Penyakit Dahulu

- R/ minum obat yang membuat BAK berwarna merah disangkal

- R/ merokok sejak usia belasan tahun, jumlah ± 1 bungkus sehari

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dalam keluarga dengan keluhan yang sama dengan os disangkal

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

- Tampak sakit sedang

- Sense compos mentis

- Tekanan darah 100/70 mmHg

- Nadi 92 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup

- Pernafasan 18 x/m

15

- Suhu 36,8 ºC

Keadaan Spesifik

Kepala : Konj palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), lidah kering (+)

Leher : JVP (5-2) cm H20, Pembesaran KGB (-)

Thoraks:

- Cor Inspeksi : Iktus cordis tak terlihat

Palpasi : Iktus cordis tak teraba di LMC kiri ICS V

Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan LS kanan, batas kiri LMC

kiri

Auskultasi : HR 92 x/m, reguler, murmur (-), gallop (-)

- Pulmo Inspeksi : Statis dan dinamis simetris kanan dan kiri

Palpasi : Stemfremitus kanan dan kiri normal

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+) normal, Ronkhi basah sedang kedua

lapang paru (+), Wheezing (-)

- Abdomen Inspeksi : Datar

Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan

epigastrium (+), turgor kulit menurun

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising Usus (+) normal

- Ekstremitas : Edema pretibial (-)

Pemeriksaan Penunjang

Elektrokardiografi

16

SR, axis kiri, HR 88 x/m, Gelombang P normal, PR interval 0,12 det, kompleks QRS

0,06 det, R/S di V1 < 1, S di V1 + R di V5-6 < 35, ST-T change (-)

Kesan : LAD

Rontgen Thorax PA

Kesan : Tb paru lesi luas

Laboratorium

Hematologi,

Hb : 12,6 g/dl

Eritrosit : 700.000 /mm3

Ht : 38%

DC : 0/0/3/75/17/5

Leukosit : 10.400/mm3

Trombosit : 309.000 /mm3

LED : 19 mm/jam

Kimia Klinik

BSS : 109 mg/dl

Ureum : 59 mg/dl

Creatinin : 1,4 mg/dl

Natrium : 121 mmol/l

Kalium : 4,0 mmol/l

Prot total : 6,4 g/dl

Albumin : 2,3 g/dl

Globulin : 4,1 g/dl

Daftar Masalah

GEA dehidrasi ringan sedang

DLI

Kasus baru Tb paru lesi luas

Hiponatremia

Hipoalbuminemia

17

Diagnosis Sementara

GEA dehidrasi ringan sedang disentriform tipe basiler + DLI + Kasus baru Tb paru

lesi luas + Hiponatremia + Hipoalbuminemia

Diagnosis Banding

GEA dehidrasi ringan sedang disentriform tipe amuba + DLI + Kasus baru Tb paru

lesi luas + Hiponatremia + Hipoalbuminemia

GEA dehidrasi ringan sedang disentriform tipe basiler + DLI + Pneumonia tipikal +

Hiponatremia + Hipoalbuminemia

Penatalaksanaan

Istirahat

Diet lambung III

IVFD NaCl 0,9% gtt XXX / mnt

Kotrimoksazol 2 x 960 mg

Omeprazole 1 x 20 mg

Antasida syr 3 x 1 C

OBH syr 3 x 1 C

Vit B1, B6, B12 3 x 1

Rencana Pemeriksaan

Feses rutin, urine rutin

Sputum BTA I, II, III

Kultur & resistensi MO sputum

18