PRESENTASI KASUSStroke Infark

( Stroke Non – Hemoragik )

PresentanAab Sihabudin

FK Yarsi110.1996.002

Pembimbingdr. Soetjipto H, Sp. S

Status pasien

IDENTITAS

Nama / Umur : Tn. AS / 47 tahunJenis kelamin : Laki - lakiPekerjaan : PNS/IIDAgama : IslamStatus Pernikahan : MenikahSuku Bangsa : SundaTanggal masuk : 31 Januari 2010Dirawat ke : Kedua kaliTgl pemeriksaan : 31 Januari 2010

ANAMNESIS

Autoanamnesa dan alloanamnesaTgl. 31 Januari 2010

Keluhan UtamaLengan dan tungkai kanan lemah mendadak.Keluhan TambahanMulut tertarik kekiri

Riwayat PenyakitSekarang

Pasien rujukan dari RS Salak Bogor, datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keadaan lengan dan tungkai kanan lemah secara tiba-tiba sejak 3 jam SMRS.Sesaat sebelum kejadian pasien mengeluh pusing berputar, lalu ketika sedang duduk di meja kantor tiba-tiba saja pasien merasa lengan dan tungkainya lemah. Rasa baal dan kesemutan pada lengan dan tungkai disangkal pasien, tersedak saat menelan sesuatu, gangguan pendengaran, penglihatan ganda dan bicara pelo sesudah serangan disangkal.Pasien tetap sadar saat kejadian, namun menurut keluarga pasien saat tiba di IGD RS Salak Bogor pasien mengalami muntah dan kejang, TD saat itu 190/100 mmHg. Menurut keluarga pasien, mulut pasien tampak mencong kekiri namun pasien masih dapat berbicara dengan jelas. BAK dan BAB normal.Pasien pernah sakit seperti ini sebelumnya kurang lebih 6 th yang lalu, dengan keluhan yang sama dan meninggalkan gejala sisa.Pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi sejak 7 th yang lalu, rutin kontrol dan minum obat. Pasien termasuk seorang perokok aktif.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

$ Hipertensi :sejak 7 th yll, rutin kontrol dan minum

obat$ Diabetes mellitus :Disangkal$ Sakit jantung :Disangkal$ Trauma kepala :Disangkal$ Sakit Kepala Sebelumnya:Disangkal$ Kegemukan :Disangkal$ Stroke :6 th yll$ Asma :sejak kecil

Riwayat Penyakit Keluarga

RiwayatKelahiran

PertumbuhanPerkembangan

Tidak ada kelainan

Asma dari ayah pasien

PEMERIKSAANFISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedangGizi : baikTanda vitalTD kanan : 160/100 mmHgTD kiri : 160/100 mmHgNadi kanan : 90x/menitNadi kiri : 90x/menitPernafasan : 20x/menitSuhu : 36,7°C

Status GeneralisLimfonodi : Tidak ada pembesaranJantung : BJ I-II reguler, gallop(-),

murmur (-)Paru : SN vesikuler , Wh(+/+),

Rh (-/-)Hepar : Tidak teraba membesarLien : Tidak teraba membesarEkstremitas : Akral hangat, udem (-)

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran : Composmentis GCS : E4 M6 V5

Kepala : Dalam Batas Normal Leher : Dalam Batas Normal

Gejala Rangsang Meningeal : Tidak ada

Nervi KranialisN. I, II, III, IV, V, VI, VIII, IX, X, XI, XII

Dalam batas normalN. VII

Pasif• Lipatan nasolabial : asimetris kanan

lebih datar• Sudut mulut : kiri lebih tinggiAktif• Meringis : Asimetris tertinggal

pada sisi kanan

• Menggembungkan pipi : Asimetris, kiri lebih

menggembung

MotorikGerakan terbatas / bebasKekuatan 3333 / 5555

3333 / 5555Tonus NormotonusTrofi Eutrofi

Pemriksaan Neurologis

Refleks Fisiologis

♦ Refleks Tendon : KananKiri

Refleks Biseps : (+)↑(+)Refleks Triseps : (+)↑ (+)Refleks Patella : (+)↑

(+)Refleks Archilles : (+)↑ (+)

Refleks Patologis  kanan

kiriHoffman Trommer : (-) (-)Babinski : (-) (-)Chaddock : (-) (-)Openheim : (-)

(-)Gordon : (-) (-)Schaefer : (-) (-)Rosolimo : (-) (-)Mendel Bechterew : (-) (-)Klonus paha : (-) (-)Klonus kaki : (-) (-)

Pemeriksaan NeurologisLain

• Sensibilitas

(+)• Koordinasi & Keseimbangan

tidak dilakukan• Fungsi Otonom

tidak ada kelainan• Fungsi Luhur

baik

resume• Pasien laki-laki, 47 tahun, dirawat karena:hemiparesis dextra & parese N.VII tipe

sentral terjadi tiba-tiba 3 jam SMRS saat sedang istirahat.

Sesaat sebelum kejadian kepala pusing berputar.

• Penurunan kesadaran (-). Demam (-). Nyeri kepala hebat (-). Kejang (+). Muntah (+)

• Pasien adalah seorang perokok aktif.• Riwayat hipertensi (+) sejak 7 th yll

Resume

Pemeriksaan Fisik Status generalis : Dalam batas normalStatus neurologisKesadaran : compos mentisGCS : E4 M6 V5

KardiovaskulerTekanan darah : 160/ 100 mmHgNadi : 90x/ menitNervi Cranialis : Paresis N. VII dekstra tipe

sentral

Resume

MotorikGerakan : terbatas / bebasKekuatan : 3333 / 5555Tonus : NormotonusTrofi : EutrofiRefleks Fisiologis : +/+Refleks Patologis : -/-Kesan: ada gangguan motorik berupa hemiparesis dekstra tipe UMN, paresis N. VII dekstra tipe sentral

Penilaian Skor StrokeAlgoritma Stroke Gajah Mada• Penurunan kesadaran (-)• Nyeri kepala (-)• Refleks Babinsky (-)Algoritma Siriraj• Kesadaran (0 x 2.5) + muntah (1

x 2) + cephalgia (0 x 2) + tekanan darah (90 x 10%) - ateroma(0 x -3) - 12 = - 1 Stroke Non Hemoragik

Diagnosis

KlinisHemiparese dekstra tipe UMN

paresis N. VII dekstra tipe sentral

KlinisHemiparese dekstra tipe UMN

paresis N. VII dekstra tipe sentral

TopisHemisfercerebrisinistra

TopisHemisfercerebrisinistra

EtiologisStrokeNon

Hemoragik

EtiologisStrokeNon

Hemoragik

Terapi

♥ Medikamentosa• Anti platelet : Aspirin 1x80 mg • Proteksi neuronal : Piracetam 3x3 gram• Anti hipertensi ACE inhibitor : Captopril 3x25 mg• IVFD : Ringer Laktat 20 tpm• Roborantia : Neurobion 1x5000 mg drip

♥ Non-Medikamentosa• Mobilisasi bertahap & Fisioterapi

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Darah Rutin Kimia Darah ( GDS, kolesterol, ureum,

kreatinin, asam urat, fungsi hati, enzym SGOT / SGPT / CPK, dan profil lipid : trigliserida, HDL-LDL kolesterol serta total lipid), elektrolit

Radiologis Foto rontgen thorak + EKG CT scan kepala

Ad vitamDubia ad malam

Ad fungsionamDubia

Ad sanamDubia

Ad cosmeticumDubia ad bonam

PROGNOSIS

Diagnosis pasien ini :

Klinis : Hemiparesis dekstra tipe UMN, paresis N. VII tipe sentral

Topis : Hemisfer Cerebri Sinistra Etiologis : Stroke Non - Hemoragik

Diagnosis ditegakkan berdasarkan :

Anamnesis Pemeriksaan neurologis Algoritma Pemeriksaan penunjang

Analisis Kasus

Anamnesis lengan dan tungkai kanan pasien

mendadak lemah pada saat pasien duduk di meja kantor. Hal ini merupakan manifestasi klinis dari serangan stroke.

TEORI WHO : gangguan fungsional otak yang

terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.

Algoritma Stroke Gajah mada stroke non hemoragik

Siriraj Stroke Score stroke non hemoragik

Berdasarkan Anamnesis&Pemeriksaan Fisik

AlgoritmaStroke Gajah Mada Penurunan

Kesadaran(-) Nyeri Kepala(-) Refleks Babinsky(-)Kesan:Stroke non

hemoragik

Siriraj Stroke ScoreKesadaran ( 0x2,5) = 0Muntah ( 1x2 ) = 2Nyeri kepala (0x2) = 0Tekanan Darah

(90x10%) = 9Ateroma ( 0x-3) = 0Konstanta = -12Jumlah = - 1Kesan :Stroke non Hemoragik 

Berdasarkan anamnesis & pemeriksaan fisikDjoenaidi Stroke score

Permulaan serangan : mendadak = 6.5Waktu serangan : duduk = 1Sakit kepala waktu serangan: tidak ada = 0Muntah : tidak ada = 0Kesadaran : tidak ada gangguan= 1Tekanan darah sistolik:Waktu MRS tinggi ( >140/100 mmHg) = 1Tanda rangsangan meningeal: tidak ada kaku kuduk

= 0Pupil : isokor = 5Fundus okuli : tidak dilakukan = -

----------------------------+Jumlah = 14,5

Kesan : : Stroke non Hemoragik

BerdasarkanAnamnesis & Pemeriksaan Fisik₪Hemiparesis dekstra

o Lengan & tungkai kanan lemah mendadako Kekuatan motorik = 3o Gerakan minimal

₪Tipe lesi UMNo reflek fisiologis pada lengan dan tungkai

dekstra yang meningkat o tidak ada atrofi otot.

BerdasarkanAnamnesis & Pemeriksaan Fisik♥Paresis N. VII sinistra

• Mulut pasien mencong ke arah kiri.• Lipatan nasolabialis dan sudut mulut yang asimetris

♥Tipe sentral dari parese nervus kranialis• kelemahan muskulus orbikularis oris sinistra tidak

diikuti dengan kelemahan dari muskulus orbikularis okuli. Karena fasialis yang mempersarafi muskulus orbikularis okuli mendapatkan inervasi secara bilateral.

♥Hemisfer Cerebri Sinistra• karena setiap lesi di hemisfer serebri akan

menimbulkan kelumpuhan UMN pada belahan tubuh kontralateralnya.

TerapiPemberian medikamentosa bertujuan untuk :

Anti platelet : Aspirin 1x80 mgUntuk menghidari terjadinya trombus lebih lanjut.

Proteksi neuronal: Piracetam 3x3 gramUntuk melindungi sel-sel otak dan mencegah kerusakan sel neuron lebih lanjut.

Anti hipertensi gol ACE inhibitor: Captopril 3x25 mgUntuk menurunkan tekanan darah tinggi.

-- Roborantia : Neurobion 1x5000 mgPenatalaksanaan non medikamentosa bertujuan untuk:

fisioterapi berguna untuk memperbaiki fungsi motorik dan mencegah kontraktur sendi, dan agar penderita dapat mandiri.

Jenis pemeriksaan 20 Maret 2009 Nilai rujukan

Hematologi

Darah rutin

Hemoglobin 12,9 12 – 16 g/dl

Hematokrit 40 37 – 47 %

Eritrosit 4.5 4,3 – 6,0 juta/ul

Leukosit 8700 4800 – 10800 /ul

Trombosit 224000 150000-400000/ul

MCV 88 80 – 96 fl

MCH 29 27 – 32 qa

MCHC 33 32 – 36 g/dl

Kimia

Ureum 26 20 -50 mg/dl

Kreatinin 1.0 0,5 – 1,5 mg/dl

Natrium 140 135 – 145 mEq/L

Kalium 3,7 3,5 – 5,3 mEq/L

Klorida 105 97 – 107 mEq/L

Glukosa Sewaktu 130 < 140 mg/dl

Laboratorium

Untuk mengetahui faktor-faktor resikoyangdapat memperberat penyakit pasien.

RadiologisFoto Rontgen Thorax untuk mencari faktor-

faktor yang dapat memperberat keadaan pasien. 

EKG untuk melihat adanya kelainan jantung yang dapat memperberat penyakit pasien.

CT – Scan kepala untuk mengetahui sudah berapa lama terjadinya stroke tersebut, juga untuk mengetahui secara pasti letak lesi dan menentukan terapi apa yang akan diberikan. 

Hasil CT – Scan KepalaKesan :Infark di ganglia basalis kanan dan genu Capsula

interna kananInfark di Capsula extremitas posterior kiri dan

corona radiata kiri

Pasien mempunyai faktor resiko untuk terjadinya strokeHipertensi, mempercepat arteriosklerosis sehingga

mudah terjadi oklusi atau emboli pada pembuluh darah besar. Hipertensi juga merupakan faktor resiko timbulnya stroke pada lebih kurang 70% penderita.

Merokok, mempercepat terjadinya proses arteriosklerosis sehingga merupakan faktor resikountuk terjadinya stroke.

Prognosis

Prognosis ad vitam : dubia ad malamKarena pasien pernah mengalami stroke sebelumnyaPrognosis ad fungsionam : dubia ad bonamKarena pada pasien ini masih mungkin untuk terjadinya perbaikan sangat besar, bila pasien termotivasi dengan baik untuk fisioterapi Prognosis ad sanatiom : dubiaKarena adanya gejala sisa pada fungsi organ akan membuat pasien membutuhkan orang lain untuk membantunya melakukan kegiatan sehari-hari.Prognosis ad cosmeticum : dubia ad bonamKarena melihat perkembangan pada mulut pasien dimana hanya sedikit yang terlihat tertarik kekiri

Dengan ilmu, kehidupan menjadi lebih mudah. Dengan seni, kehidupan menjadi lebih halus. Dengan agama, kehidupan menjadi lebih terarah dan bermakna.

-H. A. Mukti Ali-