BAB I

Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

Kanker payudara merupakan jenis keganasan yang paling banyak pada perempuan di United

State of America (USA) dan kebanyakan Negara Barat lainnya. Lebih dari 200.000 perempuan

didiagnosa dengan Kanker payudara di US pada tahun 2004. Di seluruh dunia, lebih dari 1 juta

kasus baru ditemukan. Kanker payudara merupakan penyebab kematian kedua pada perempuan

di Amerika Utara. Lebih dari 40.000 perempuan meninggal setiap tahunnya karena metastasis

kanker payudara di USA. Angka mortalitas diseluruh dunia, khususnya di negara berkembang,

lebih tinggi, sehingga menyebabkan kanker payudara sebagai masalah kesehatan masyarakat

yang cukup signifikan.1

Di Indonesia kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi nomor 2 dan

terdapat kecendrungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkat seperti halnya di negara barat.

Berdasarkan "Pathological Based Registration", insidens kanker payudara di Indonesia sebesar

11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun

dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut.2

1.2 Batasan Masalah

Referat ini membahas mengenai definisi, epidemiologi, faktor risiko, diagnosis, stadium

tumor, penatalaksanaan, prognosis, dan pencegahan dari kanker payudara.

1.3 Tujuan

Tujuan penulisan referat ini adalah:

1. Untuk memahami dan menambah wawasan mengenai kanker payudara dan

penatalaksanaannya

2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.

Memenuhi salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di bagian Ilmu

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Riau RSUD Arifin Achmad Pekanbaru.

1

1.1Metode Penulisan

Penulisan referat ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu kepada

beberapa literatur.

2

BAB II

Tinjauan Pustaka

1.1 Siklus Sel

Fase Siklus Sel:3

1. Fase S (sintesis) : Tahap terjadinya replikasi DNA

2. Fase M (mitosis) : Tahap di mana terjadi pembelahan sel (baik pembelahan biner atau

pembentukan tunas)

3. Fase G (gap) : Tahap pertumbuhan bagi sel. Fase G terdiri dari

1. Fase G0, sel yang baru saja mengalami pembelahan berada dalam keadaan diam atau sel

tidak melakukan pertumbuhan maupun perkembangan. Kondisi ini sangat bergantung

pada sinyal atau rangsangan baik dari luar atau dalam sel. Umum terjadi dan beberapa

tidak melanjutkan pertumbuhan (dorman) dan mati.

2. Fase G1, sel eukariot mendapatkan sinyal untuk tumbuh, antara sitokinesis dan sintesis.

3. Fase G2, pertumbuhan sel eukariota antara sintesis dan mitosis.

Fase tersebut berlangsung dengan urutan S G2 M G0 G1 kembali ke S. Dalam

konteks Mitosis, fase G dan S disebut sebagai Interfase.

Gambar 1. Skematik Fase pada Siklus Sel

3

P = Profase ditandai dengan menghilangnya membran inti, dan terbentuknya benang-

benang kromatin (pemadatan kromosom).

Me = Metafase ditandai dengan kromosom yang berderet di bidang equator (saat yang

mudah mengamati kromosom).

A = Anafase ditandai dengan kromosom mulai bergerak kearah kutub yang berlawanan

ditarik oleh benang-benang spindel/mikrotubul.

T = Telofase sel terbagi menjadi 2 sel anakan

1.1 Karsinogenesis

Kanker berkembang melalui serangkaian proses yang disebut karsinogenesis.

Karsinogenesis merupakan sekumpulan perubahan pada sejumlah gen yang terlibat dan berperan

dalam sistem sinyal sel, pertumbuhan, siklus sel, diferensiasi, angiogenesis, dan respon

perbaikan terhadap kerusakan DNA (secara sederhana karsinogenesis merupakan proses

transformasi dari sel normal menjadi sel kanker). Perubahan pada sel normal ini berupa mutasi

yang menyebabkan perubahan fungsi sel. Target utama pada karsinogenesis adalah 3 kelas gen

yang berperan penting dalam pengaturan mekanisme penandaan faktor pertumbuhan dan siklus

sel, yaitu:4

1. Protoonkogen: gen yang menstimulasi dari faktor pertumbuhan yang menyebabkan

mutasi dengan tujuan mengganti sel yang rusak dengan sel yang baru.

2. Gen-gen penekan tumor: gen protektif yang berfungsi menekan pertumbuhan sel dengan

mengevaluasi tingkat pertumbuhan sel, memperbaiki ketidakcocokan DNA, dan

mengendalikan kematian sel (apoptosis).

3. Gen yang memperbaiki DNA: gen yang berfungsi memperbaiki setiap kesalahan pada

replikasi DNA.

Jika ada kerusakan yang tidak sempat diperbaiki saat terjadi mutasi, maka dapat memimpin ke

arah kanker yang terbagi menjadi 3 tahap utama, yaitu:4,5

1. Tahap Inisiasi: Dimulai pada saat kontak pertama dengan karsinogen (suatu agen yang

dapat mengubah bahan genetik gen, dapat berupa bahan kimia, virus, radiasi dll). Tahap

inisiasi menggambarkan perubahan genetik dalam sebuah sel somatik normal tunggal via

mutasi dan masuk ke dalam jalur/mekanisme perkembangan abnormal yang berpotensi

neoplastik. Sel target proses ini umumnya mempunyai karakteristik sel seperti sel stem

4

dan terjadi dalam waktu singkat. Sel terinisiasi antara lain karena mutasi titik pada DNA

atau kerusakan yang lebih besar pada kromosom seperti dilesi, duplikasi, translokasi atau

aneuploidi.

2. Tahap Promosi: merupakan perkembangan sel yang telah terinisiasi membentuk klon

melalui pembelahan, lalu berinteraksi melalui komunikasi antar sel, stimulasi mitogenik,

faktor diferensiasi sel dan proses mutasi dan nonmutasi; merupakan proses yang

reversible. Sel yang belum mengalami tahap inisiasi tidak akan terpengaruh tahap

promosi. Tahap promosi membutuhkan waktu beberapa tahun karena 1 kali mutasi DNA

belum cukup untuk menimbulkan kanker dan diperlukan ribuan mutasi yang letaknya

pada gen tidak boleh sama. Tahap promosi akan diikuti oleh poliferasi.

3. Transformasi : menggambarkan perubahan genomik yang cepat dimana populasi klonal

sel yang berevolusi akan mengarah pada perkembangan malignansi/keganasan jika tidak

dihambat oleh lingkungan mikro dalam sel.

4. Progresi: sebagai fase karsinogenik dengan perbanyakan sel yang telah mengalami

transformasi yang relatif tertunda sampai mengalami peningkatan keganasan dan mampu

untuk bermigrasi ke jaringan normal di sekitarnya dan yang lebih jauh (metastasis).

Kanker yang dapat dideteksi secara klinis membutuhkan waktu beberapa tahun

bergantung pada perkembangan vaskularisasi kanker, proses inflamasi dan interaksi dengan

lingkungan mikro dan komunitas seluler di sekitar sel transforman berada. Progresi adalah tahap

karsinogenesis yang paling dekat dengan data klinis.

1.1Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara

yang terus tumbuh dan berubah menjadi ganas. Pada akhirnya sel-sel ini membentuk benjolan di

payudara. Kanker bisa mulai tumbuh didalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak

maupun jaringan ikat pada payudara. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO)

dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 17.6

1.2 Anatomi

Payudara merupakan modifikasi kelenjar keringat berasal dari ektoderm, sedang lemak dan

lemen fibreusnya berasal dari mesoderm. Payudara tumbuh mulai dengan penebalan “ milk

5

ridge(line) “ sejak intrauterin bulan ke 2, dan terbentang dari aksilla sampai inguinal. Sebagian

besar menghilang tetapi di daerah pektoral yang tinggal, tempat dimana payudara normal berada.

Bila terjadi persisten sepanjang linea tersebut akan terjadi payudara lebih sepasang atau

polymastia atau polythelia. Pada tempat tersebut ektoderm akan proliferasi dan pada akhir

kehidupan foetal akan terbentuk “ mammaria pit “ (celah payudara). Sebelum lahir pit

membentuk konversi kedalam dan sedikit menonjol. Pada pertumbuhan selanjutnya akan

dipengaruhi oleh hormon dari pituitary dan ovarium.5

Payudara terletak dari costa 2 sampai costa 6 , batas medial sternum sedang lateral sampai ke

linea axillaris anterior. Jaringan payudara meluas dari clavicula di garis tengahnya sampai costa

8 ke linea axillaris posterior, yang dikenal sebagai daerah Disseksi mastektomi radikal. Sebagai

tambahan axillary tail (Spence tail) meluas dari tepi atas dan luar supero-lateral menutup m.

pectoralis mayor. Lymphonodi axilla erat hubungannya dengan axillary tail tersebut. 6,7

Payudara terdiri dari komponen muskulokutis dan lemak. Payudara menempati bagian tubuh

antara iga ke-3 sampai iga ke-7 serta terbentang dari linea parasternalis sampai linea aksilaris

anterior atau media. Bagian mesenkima payudara terutama menempati fascia pectoralis dan

musculus serratus anterior. Pada umumnya jaringan payudara akan meluas ke dalam lipatan

ruang aksila yang sering dikenal sebagai axillary tail of Spence. Antara fascia superfisialis dan

profundus ( fascia pektoralis ) terdapat ruang submamaria yang kaya akan kelenjar limfe. Pada

bagian profunda areola mamma terdapat lemak bebas yang didalamnya terdapat ductus lactiferus

yang melebar membentuk sinus. Di dalam sinus ini ASI disimpan. Ligamentum suspensorium

dari Cooper membentuk septa fibrosa yang kuat yang menyokong parenkim payudara dan

terbentang dari fascia pektoralis profunda ke lapisan fascia superfisialis di dalam dermis. Invasi

kanker payudara ke ligamentum tersebut menimbulkan kontraksi yang menyebabkan gambaran

retraksi pada papilla mamma. Sedangkan peau d’orange merupakan akibat sekunder dari

obstruksi kelenjar limfe.6

Payudara diperdarahi oleh cabang :7

• A. mammaria interna mendarahi tepi medial

• a. thorakalis lateralis(mamaria eksterna) mendarahi bagian lateral

• a. thorako-akromialis à mendarahi bagian dalam

• a. thorako-dorsalis à mendarahi m. Latissimus dorsi & m.seratus magnus

Sistem pembuluh vena meliputi v. interkostalis dari spasium interkostal kedua sampai

keenam untuk memasuki v. vertebralis di posterior. Vena interkostalis juga bisa memasuki v.

6

azygos yang bermuara ke dalam v. cava superior. V. aksilaris menerima darah dari bagian

superior dan lateral payudara. Aliran vena mengikuti sistem arteri. \

Aliran Lymphe:7

Kulit payudara

• bagian atas mengalir ke lnn supraclavicula

• bagian medial (dalam) mengalir ke lnn mammaria interna

• bagian lateral (luar) mengalir ke lnn pektoralis

Papilla dan areola à mengalir ke plexus subareola dari Sappay

Jaringan payudara à mengalir ke plexus pectoralis

Aliran limfe melalui beberapa kelompok kelenjar limfe. Ada 6 kelompok kelenjar limfe,

yaitu :6,7

1. Mammaria eksterna ( level I )

Sejajar a. thoracica lateralis dari kosta VI sampai v. aksilaris dan menempati tepi m.

pektoralis mayor dan ruang aksilaris media.

2. Subskapularis ( level I )

Dekat cabang vasa thorakodorsalis dari vasa subskapularis, terbentang dari v. aksilaris

sampai dinding thorak lateral.

3. Vena Aksilaris ( level I )

Merupakan kelompok terbesar kedua, terletak kaudal dan ventral dari bagian lateral v.

aksilaris.

4. Interpektoralis / Rotter’s ( level II )

Terletak antara m. pektoralis mayor dan m. pektoralis minor, sering tunggal,

merupakan kelompok terkecil, sering tidak ketemu keculi m. pektorlis mayor dipotong.

5. Central ( level II )

Terletak sentral antara linea aksilaris anterior dan posterior serta menempati posisi superfisial

di bawah kulit dan fascia medioaksila, sehingga mudah teraba pada pemeriksaan palpasi,

tertanam dalam lemak aksila.

6. Subskapularis / Apikal ( level III )

Merupakan kelompok terbesar, terletak paling medial , kaudal dan ventral dari bagian medial

v. aksilaris setinggi ligamentum Halsted .

Aliran dari payudara :

7

• Dari pleksus utama pektoral kedalam lnn pektoralis, dan dari pektoral ke lnn apikal.

Beberapa jalan langsung kedalam apikal. Kuadaran atas luar limfe terutama mengalir ke

apikal kemudian ke lnn apikal sentral Kuadran atas dalam mengalir ke lnn mamaria interna

Kuadran bawah luar aliran limfe ke lnn sentralis langsung atau melewati lnn pektoralis

Kuadran bawah dalam mengalir ke lnn mamaria interna mungkin tersebar ke part of Gerota,

kemungkinan melibatkan payudara sebelah kuadran dalam

• Melalui lubang-lubang di linea Alba, limfe dapat berhubungan dengan aliran limfe peritoneal

dan separo bagian atas abdomen. Ini yang dapat menerangkan mengapa ada implantasi ke

hepar dan transcoelomic · Aliran dari kuadran medial terutama ke lnn mamaria interna dan

mediastinum

• Lnn deltopektoralis menerima sedikit aliran dari kuadran atas

• Aliran subskapula dan posterior menerima limfe dari aksila tail

1.1 Epidemiologi

Angka kejadian kanker payudara di seluruh dunia sangat bervariasi, tetapi secara umum

menunjukkan peningkatan yang nyata. Negara-negara Asia Timur seperti Jepang yang menurut

sejarah merupakan negara dengan insidens kanker payudara paling rendah, saat ini sudah

menunjukkan kenaikan yang sangat berarti. Amerika Serikat dilaporkan sebagai negara dengan

insidens tertinggi kanker payudara, diikuti oleh beberapa negara Eropa Barat seperti Italia,

Prancis, Swedia, dan Inggris. Insidens lebih rendah pada negaraEropa Timur, Timur Tengah, dan

Asia, tetapi angka kejadian kanker payudara di Jepang dan Singapura terlihat meningkat dua kali

lipat dibandingkan beberapa tahun yang lalu.1

Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kwadran lateral

atas, kemudian sentral (subareolar). Payudara kiri lebih sering terkena dibandingkan payudara

kanan.10

1.2 Faktor Resiko

1.2.1 Keluarga

Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker payudara dua

sampai tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker

payudara. Insidensi kanker payudara oleh karena genetik menunjukkan 5-10 %. Pada studi

8

genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat

BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker

payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun.6,7,8

1.2.2 Faktor reproduksi

Faktor – faktor reproduksi meliputi usia pertama menarche dan menopause, menentukan

lama pemaparan terhadap estrogen dan ditetapkan faktor risiko untuk kanker payudara.

Diperkirakan bahwa keterlambatan menarche tiap tahunnya menurunkan risiko kanker

payudara sebesar 4 %, dan setiap keterlambatan menopause meningkatkan risiko kanker

payudara sebesar 3 % setiap tahunnya. Kehamilan dihubungkan dengan peningkatan

sementara dalam risiko kanker payudara. Studi case-control oleh Lambe et al menyebutkan,

peningkatan resiko kanker payudara berhubungan dengan tingginya angka kehamilan pada

wanita dengan usia kehamilan pertama diatas 30 tahun. Studi lainnya oleh, Swedish Fertility

Registry menyebutkan bahwa peningkatan risiko kanker payudara meningkatkan sementara

(transient) yang puncaknya 5 tahun setelah melahirkan pada wanita unipara dibandingkan

dengan wanita nullipara.10

• Usia menarche dan siklus menstruasi

Menarche dini berhubungan dengan peningkatkan resiko kanker payudara. Butler, dkk

menyatakan bahwa usia menarche yang lebih muda (12 tahun) terdapat peningkatkan resiko

kanker payudara (odds ratio = 1,5). Risiko menurun sekitar 10% setiap dua tahun keterlambatan

usia menarche. Karakteristik siklus menstruasi juga diteliti dalam hubungannya dengan

peningkatan risiko kanker payudara. Siklus menstruasi yang kurang dari 26 hari atau lebih lama

dari 31 hari selama usia 18 sampai 22 tahun diperkirakan mengurangi risiko kanker payudara.

Studi lain menyatakan bahwa siklus menstruasi yang pendek saat usia 30 tahun berhubungan

dengan penurunan resiko kanker payudara. Menopause yang terlambat juga dapat meningkatkan

risiko kanker payudara. Setiap tahun usia menopause yang terlambat akan meningkatkan risiko

kanker payudara 3%.2,10

• Usia kehamilan pertama

Risiko kanker payudara menunjukkan peningkatan seiring dengan peningkatan usia saat

kehamilan pertama. Ini diperkirakan karena adanya ransangan pematangan sel-sel pada payudara

9

yang diinduksi oleh kehamilan, yang membuat sel-sel ini lebih peka terhadap transformasi yang

bersifat karsinogenik. Suatu studi menyatakan adanya peningkatan dua kali lipat risiko kanker

payudara pada wanita yang usia saat hamil >30 tahun daripada usia yang lebih muda yaitu

sebelum usia 20 tahun (odds ratio = 1,8).10

• Paritas

Suatu metaanalisis melaporkan bahwa wanita nulipara mempunyai resiko 30% untuk

berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan dengan wanita multipara. Studi lain juga

menunjukkan adanya penurunan resiko kanker payudara dengan peningkatan jumlah paritas.10

• Menyusui

Byer, dkk melaporkan adanya efek yang bersifat protektif dari menyusui terhadap kanker

payudara. Menurut Lipworth, dkk, waktu menyusui yang lebih lama mempunyai efek yang lebih

kuat dalam menurunkan risiko kanker payudara. Hal ini disebabkan karena adanya penurunan

level estrogen dan sekresi bahan-bahan karsinogenik selama menyusui. Berdasarkan penelitian

lainnya, wanita yang menyusui menurunkan risiko kanker payudara dibandingkan dengan wanita

yang tidak menyusui. Semakin lama waktu menyusui, semakin besar efek proteksi terhadap

kanker tersebut.10

1.1.1 Usia

Seperti halnya jenis kanker lainnya, insiden naik sejalan dengan bertambahnya usia.

Kanker payudara 78 % terjadi pada usia lebih 50 tahun dan 6 % terjadi pada usia kurang dari 40

tahun. Sedangkan rata-rata kanker payudara ditemukan pada usia 64 tahun.5,7,8

1.1.2 Pengaruh Hormonal

Hormon eksogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard

School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang

bermakna pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan

bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita

yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami

kanker ini sebelum menopause.5

10

• Kontrasepsi oral

Beberapa studi menunjukkan bahwa kontrasepsi oral berperan dalam meningkatkan risiko

kanker payudara pada wanita pramenopause. Grabick melaporkan penggunaan kontrasepsi oral

berhubungan dengan peningkatan risiko kanker yang signifikan (RR = 3,3).

• Hormon Replacement Therapy (HRT)

Studi metaanalisis menunjukkan bahwa terapi Hormon Replacement Therapy (HRT)

dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Ada peningkatan risiko sebesar 2,3% tiap tahunnya

pada wanita pascamenopause yang menggunakan TSH. Penggunaan TSH kombinasi antara

estrogen-progesteron lebih besar meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara jika

dibandingkan dengan hanya menggunakan TSH estrogen tunggal. Risiko juga meningkat pada

pemakaian TSH kombinasi dalam jangka waktu >10 tahun daripada penggunaan TSH selama 1

sampai 4 tahun. Risiko kanker akan menurun saat pemakaian dihentikan dan risiko wanita yang

pernah memakai TSH hampir sama dengan yang belum pernah menggunakannya.

• Densitas payudara pada mammografi

Densitas payudara berhubungan dengan risiko kanker payudara. Densitas dipengaruhi

oleh jumlah jaringan lemak, jaringan ikat, dan epitel pada payudara. Adapun densitas yang

berbeda-beda pada wanita dipengaruhi 20-30% oleh status menopause, berat badan, dan paritas,

serta dicurigai adanya kecenderungan terhadap genetik. Payudara dengan proporsi jaringan

lemak yang tinggi mempunyai densitas yang lebih rendah. Densitas payudara yang lebih tinggi

mempunyai risiko 2-6 kali untuk berkembang menjadi kanker dibandingkan dengan densitas

yang rendah.

1.1.1 Diet

Diet tinggi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara.

Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam

hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.1,6

• Alkohol

Konsumsi alkohol dapat menjadi salah satu faktor resiko kanker payudara, resiko

dipengaruhi dengan jumlah konsumsu alkohol. Analisis kolaboratif data dari 53 studi

11

epidemiologi, termasuk 58.515 wanita dengan kanker payudara dan 95.067 subjek kontrol

dilaporkan didapatkan 7,1% meningkatkan risiko kanker payudara dengan rata-rata

mengkonsumsi 10 gr alkohol perhari. Dibandingkan dengan wanita yang tidak mengkonsumsi

alkohol, risiko relatif kanker payudara 1,03 untuk wanita yang mengkonsumsi sedikitnya 5-14 gr

per hari dan 1,46 untuk wanita yang mengkonsumsi alkohol minimal 45 gr/hari.

• Merokok

Evaluasi studi epidemiologi menghubungkan antara perilaku merokok dengan kanker

payudara banyak dilaporkan tidak berpengaruh atau memiliki sedikit hubungan positif. Hasil

kontradiksi merupakan cerminan variabilitas studi dalam design studi, studi populasi, dan

penentuan paparan rokok. Dalam analisis studi kolaboratif terhadap 53 studi epidemiologi yang

termasuk bukan peminum, didapatkan saat tidak ada hubungan dengan kanker payudara dan

pernah merokok dibandingkan dengan tidak pernah merokok. Perhitungan variabel termasuk

durasi, frekuensi merokok dan waktu paparan rokok terhadap risiko kanker payudara

mememiliki hubungan yang cukup kuat dalam beberapa studi namun tidak pada yang lainnya.

Hubungan antara merokok dan risiko kanker payudara masih belum dapat terpecahkan.1

1.1.1 Radiasi

Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya

risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko

kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.1,5,7,11

1.1.2 Antropometri

Peningkatan prevalensi obesitas di seluruh dunia, menjadi fokus yang mempengaruhi

penilaian antropometri terhadap berat badan, distribusi lemak, dan indeks massa tubuh (IMT)

terhadap resiko kanker payudara. Kumpulan analisis menunjukan hubungan terbalik antara

baseline BB dan IMT dan kanker payudara pada wanita premenopouse dan wanita menopouse.

Berdasarkan akumulasi menunjukan risiko kanker payudara pada wanita postmenopous dengan

BB dan IMT tinggi, The International Agency for Research on Camcer menyimpulkan bahwa

12

kontrol berat badan merupakan faktor positif untuk mencegah kanker payudara pada wanita

postmenopous.1

1.1.3 Radiasi pengion

Radiasi pengion ke dada meningkatkan risiko kanker payudara. risiko tersebut tergantung

pada dosis radiasi, waktu sejak pajanan, dan usia. Wanita yang diradiasi sebelum usia 30 tahun

yang tampaknya terkena kanker payudara.1 Pada masa pertumbuhan, perubahan organ payudara

sangat cepat dan rentan terhadap radiasi pengion.10 Risiko untuk wanita yang diradiasi pada usia

setelahnya tidak meningkat.1

1.1.4 Penyakit fibrokistik

Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko

terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5

sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali. 5

1.1.5 Perubahan Molekuler Pada Kanker Payudara

Mutasi yang paling banyak terjadi pada kanker payudara adalah pada gen BRCA 1 dan

BRCA 2. Pada sel normal, gen ini membantu mencegah terjadinya kanker melalui protein yang

dapat mencegah pertumbuhan abnormal. Wanita dengan mutasi gen tersebut mempunyai peluang

80% untuk berkembang menjadi kanker payudara selama hidupnya. Studi lain menunjukkan

bahwa wanita yang orang tuanya (first degree relative) memiliki riwayat kanker payudara

mempunyai risiko untuk menjadi kanker payudara adalah sebesar 1,7 sampai 4,0 kali.

Meskipun mekanisme molekuler yang mengarah pada perkembangan kanker payudara relatif

sedikit yang diketahui, kanker payudara termasuk jenis tumor yang sudah banyak diteliti

mengenai ekspresi onkogen. Myc, ERBB2 atau salah satu keluarga RAS yang telah ditemukan

untuk diekspresikan dalam lebih dari 60% kasus. Mutasi pada gen kerentanan sangat penetran

mendasari diperkirakan hanya 5-10% dari kanker payudara namun ini penting sebagai individu

mutasi tersebut tercatat memiliki risiko yang sangat tinggi berkembang payudara kanker,

memiliki lebih dari satu kanker utama, dan melewati gen ini diubah untuk anak-anak mereka

[13].

13

Setelah lokalisasi genom dan identifikasi selanjutnya dari gen suseptibilitas kanker payudara

BRCA1 dan BRCA2 (dianggap sebagai gen tumor supresor), pola dasar risiko kanker terkait

dengan gen ini telah didefinisikan

1.2 Faktor Prognostik dan prediktif kanker Payudara

Berdasarkan tingkat insiden saat ini, diperkirakan 1 dari 9 perempuan di Amerika akan

mengalami kanker payudara dalam hidupnya. Saat ini, sedang dikembangkan biomarker dan

diagnostik molekular yang digunakan untuk menentukan faktor prognostik dan memprediksi

respon penyakit terhadap pengobatan baik konvensional maupun target terapi (emerging

targeted therapies). 1

a. Faktor Prognostik

Faktor-faktor prognostik digunakan dalam klinis digunakan pada pasien yang didiagnosis

dengan kanker payudara yang dirancang untuk meramalkan hasil klinis yang paling

mungkin dari penyakit ini tanpa memperhatikan sifat dan intensitas perawatan yang

dipilih. Faktor klasik secara luas digunakan dalam cara ini termasuk jenis tumor, derajat

tumor (grade), ukuran tumor, status kelenjar getah bening, perluasan komponen

intraduktal, dan invasi melalui vaskular. pengujian tambahan yang digunakan umum dan

direkomendasikan oleh College of American Pathologist and the American society of

Clinical oncologist termasuk statuser hormon reseptordan HER-2/neu gene/protein.

Secara klinis, faktor prognostik termasuk mudah dan relianbel untuk digunakan,

konfirmasi bahwa signifikansi prognosis tidak dikacaukan oleh jenis perlakuan yang

digunakan, dan bahwa faktor yang menyediakan informasi penyakit hasil yang

independen dari status faktor klasik lainnya.1

1. Tipe tumor

Karsinoma duktal infiltratif murni merupakan bentuk kanker payudara yang paling

banyak dan sekitar 70 % dari keganasan invasif. Karsinoma lobular infiltratif

merupakan terbanyak kedua. Secara umum, karsinoma duktal invasif memiliki

prognosis yang lebih buruk dibandingkan keganasan lobular.

Klasifikasi invasif karsinoma payudara

Tipe Insidensi (%) 5 years survival (%)

Infiltrating ductal Ca 70 80

14

Infiltrating Lobular Ca 10 85

Infiltrating mixed ductal, lobular, dan

unspecified.

13 80

Medullary Ca 3 85

Mucinous Ca 2 95

Papillary Ca 1 95

Tubular Ca 1 95

2. Derajat Tumor (grade)

Sistem klasifikasi yang paling umum digunakan adalah grade Scarff-Bloom-

Richardson (SBR, Notingham) berdasarkan karakteristik morfologi sebagai tingkat

tubulus pembentukan tumor, tumor aktivitas mitosis dan pleomorphism nuklir (kelas

nuklir) dari sel tumor dengan skor 1-3 untuk masing-masing. Gabungan membuat

skor diferensiasi SBR / grade. Skor 3-5 sama dengan SBR well differentiated

(rendah), 6-7 moderate differentiated (SBR intermediate grade) dan 8-9 sama dengan

poor differentiated (SBR grade tinggi). Analisis multivariate pada 1262 pasien

dengan karsinoma payudara duktal invasif, menunjukkan bahwa metastasis KGB dan

skor SBR adalah dua faktor yang paling penting bagi survival rate dan bebas dari

metastasis.

Histological Grading for Breast Cancer

Skor 5-years survival

Tubule formation (% carcinoma composed of tubular

structure)

– > 75%

– 10-75 %

– < 10 %

1

2

3

Nuklear Pleomorphism

– Small uniform cells

– Moderate increase in size and variation

1

2

15

– Marked variation 3

Mitotic count (per 10 high power fields)

– Up to 7

– 8 - 14

– 15 or more

1

2

3

Final Histologic grade

– Grade 1 (scores 3-5)

– Grade 1 (scores 6 and 7)

– Grade 1 (scores 8 and 9)

90 %

75 %

50 %

1. Ukuran Tumor

Status diameter tumor dan kelenjar getah bening dapat bertindak sebagai indikator

prognostik independen tetapi saling bergantung. Beberapa studi menyarankan ukuran

tumor sebagai faktor prognostik independen pada pasien dengan node negatif. Pasien

dengan tumor berukuran 1,0 cm atau kurang memiliki kelangsungan hidup bebas

kekambuhan lebih baik secara signifikan 20 tahun (88%) dibandingkan dengan tumor

1,1-2,0 cm (72%) (22). Risiko 20 tahun kekambuhan tumor berukuran 2,1-3,0 cm

adalah 44% dan 33%dari pasien dengan tumor antara 3,1 dan 5,0 cm. Sebuah

korelasi antara ukuran tumor dan hasilnya telah disarankan lebih dalam studi institusi

tunggal yang melibatkan lebih dari 3000 pasien (24). Sedangkan ukuran tumor harus

dipertimbangkan untuk perencanaan pengobatan, review data dari Surveillance,

Epidemiologi dan Hasil Akhir (SIER) telah menyarankan bahwa pasien yang lebih

tua dengan tumor negatif node mengukur kurang dari 2 cm bisa kelangsungan hidup

secara keseluruhan mirip dengan wanita tanpa kanker payudara

2. Kelenjar Getah Bening

studi langsung kanker payudara dan analisis metaanalisi dari studi ini menemukan

bahwa status permanen kelenjar getah bening aksila pada pasien dengan kanker

payudara tetap merupakan faktor yang paling penting untuk prognosis penyakit.

Teknik biopsi KGB sentinel telah mengubah pendekatan untuk menentukan status

KGB axilla, meskipun prognostik yang signifikan terhadap deteksi mikro metastasis

penyakit ini belum sepenuhnya ditetapkan. Lebih jauh, signifikansi klinis deteksi

16

mikro metastasi juga masih kontroversi terutama yang berhubungan dengan

pemilihan terapi.

3. Stadium Tumor (stage)

Penggunaan klasifikasi stadium TNM untuk kanker payudara m,erupakan bagian

yang mendasar terhadap managemen inisial dari penyakit ini. Untuk pasien yang

datang dengan gejala lokal dan regional KGB (bukan stadium 4), ukuran tumor dan

status KGB axilla merupakan penggerak utama terhadap stadium patologis. Seperti

terlihat pada TABEL, angka kehidupan 5 tahun (5-years survibal rate) menurun

secara progresif sesuai dengan peningkatan stadium pasien.

Stadium Patologi dan Survival untuk Kanker Payudara

Stadium Definisi 5-years survival 7-years survival

I Tumor ≤ 2 cm dan tanpa ada penyebaran KGB

regional dan metastasis

96% 92%

II Tumor 2-5 cm, dengan penyebaran ke KGB

regional, namun tanpa metastasis jauh. Atau

tumor > 5 cm namun tanpa penyebaran KGB

regional dan metastasis jauh

81% 71%

III Segala ukuran tumor yang mungkin mengenai

kulit, pectoralis, dan fixaxi terhadap dinding

dada, dan penyebaran ke KGB regional axilla

atau mamaria interna, terfiksir, tetapi tanpa

metastasis jauh.

52% 39%

IV Tumor dengan segala ukuran, dengan atau

tanpa penyebaran KGB, namun telah ada bukti

metastasis jauh

18% 11%

a. Faktor Prediktif

Faktor prediktif diartikan sebagai faktor yang khususnya memperkirakan apakah

merupakan kasus baru atau relaps keganasan payudara yang masih respon atau tidak

terhadap terapi single atau kombinasi. Sebagai contoh, status HER-2 pada kasus yang

17

baru didiagnosis kanker payudara dapat menunjukan baik faktor prognostik saja ataupun

bersamaan dengan faktor prediktif terhadap respon trastuzumab.

b. Faktor Prognostik dan Prediktif1

1. Tes yang biasa digunakan

• Status Hormon Reseptor

Pemeriksaan Reseptor Estrogen (ER) dan progesteron (PR) sebagai penanda

prognosis dan prediksi terhadap respon pemberian terapi antiestrogen telah ditetapkan

sebagai standar pemeriksaan pasien dengan kanker payudara. ER dan PR positif

dihubungkan dengan histologi well differentiated, tidak ada penyebaran KBG, DNA

diploid, angka proliferasi sel rendah, dan kecenderungan terhadap perkembangan

klinis lambat. Tumor dengan ER/PR negatif biasanya dihubungkan dengan

perkembangan penyakit yang agresif, invasi dan metastasis. Penentuan status ER/PR

di awal diagnosis kanker payudara dibutuhkan untuk menentukan pilihan terapi

hormonal, dan juga digunakan secara luas untuk memprediksi risiko progresifitas

penyakit.

• HER-2

Amplifikasi dan ekspresi yang berlebihan terhadap gen dan protein HER-2/neu (c-

erbB2) telah diidentifikasi pada 10-34 % kanker payudara invasif. Kebanyakan studi

ini menghubungkan antara amplifikasi gen HER-2 atau ekspresi yang berlebihan

protein HER-2 dengan prognosis yang buruk pada keadaan dengan nodus negatif atau

positif. Penggunaan khusus metode klinis ini difokuskan terhadap respon prediksi

target terapi anti HER-2 dengan transtuzumab. Untuk alasan ini, the American

Society of Clinical Oncology and the College of American Pathologists telah sepakat

menggunakan tes HER-2 sebagai bagian dari standar prosedur terhadap kasus kanker

payudara yang baru.

• DNA-ploidi dan S-phase

Studi pada signifikan prognosis analisis isi DNA (DNA ploidi) dan fase S memiliki

variasi yang banyak, dengan beberapa peneliti menemukan prediksi yang signifikan

analisis bebas penyakit dan keseluruhan univariat dan multivariat tingkat

kelangsungan hidup dan orang lain tidak menemukan dampak pada hasil penyakit.

Kalkulasi fase S dengan flow cytometri secara luas menunjukan status ploidi sebagai

18

faktor prognostic kanker payudara dan beberapa peneliti menganjurkan sebagai

parameter klinis yang berguna. Rendahnya pendekatan standarisasi dan interpretasi

hasil, menjadi alasan utama mengapa fraksi S-phase tidak diterima sebagai standar

petanda prognostic.

• Ki-67 Labelling

Penghitungan label proliferasi sel oleh pewarnaan Ki-67 berhubungan dengan

kalkulasi fase S oleh flow cytometri tetapi secara umum lebih tinggi, mencerminkan

fakta bahwa antigen Ki-67 juga diekspresikan pada akhir G1 dan di awal G2/ Fase M.

1. Researh-Based test

• Petanda Siklus Sel

Amplifikasi atau ekspresi berlebihan dari Cyclin D1 (PRAD1;bcl-1) yang terletak pada

kromosom 11q13 telah diidentifikasi pada 20% klinis kanker payudara, dan juga

terkait dengan ekspresi ER dan bentuk insitu kanker payudara duktal invasif. Pada

studi terbaru, level tinggi low-molecular-weight isoform Cyclin E, dinilai melalui

Western blot, berhubungan erat dengan penurunan survival spesifik penyakit.

Selanjutnya, level cyclin total juga berhubungan kuat dengan hasil yang jelek dengan

penelitian yang terlebih dahulu dengan IHC. Protein p21 merupakan inhibitor cyclin-

dependent kinase dan menyajikan efektor pada jalur spesifik p53 kontrol sel

pertumbuhan.

• Onkogen

Penilaian aktivitas onkogen tidak memainkan peran utama dalam penilaian klinis

spesimen kanker payudara sampai saat ini. Gen c-myc diamplifikasi kira-kira 16 %

dari seluruh kasus kanker payudara dan dalam kebanyakan studi berbasis hasil yang

berkaitan dengan penurunan survival pasien. Gen H-ras telah secara konsisten

dihubungkan dengan progresi kanker payudara. Penilaian c-fos (kromosom 14q21) dan

c-jun (kromosom 22q13) regulator aktivasi protein-1 komplek dan c-myb (kromosom

6q21) telah dengan sukses memprediksi rekurensi kanker payudara, respon terapi

hormonal, dan survival.

• P53 dan Gen Supresor Tumor

Signifikansi prognostik p53 pada kanker payudara dipengaruhi oleh ketepatan IHC

versus metode molekuler seperti konformasi polimorfisme single strand (single strand

19

conformation Polymorphism/SSCP), metode sekuensial langsung, dan pemeriksaan

yeast colony functional assay. Mutasi p53 lebih rendah pada kanker payudara lebih

rendah daripada keganasan lainnya, dihubungkan dengan progresifitas penyakit serta

menurunkan survival pasien.

• Molekul Adhesi Sel

Kompleks E-Cadherin-catenin telah dihubungkan dengan outcome berbagai penyakit

keganasan, termasuk kanker payudara. Penggunaan cadherin-E tidak digunakan secara

luas untuk memprediksi respon terapi kanker payudara. Ekspresi CD44 telah

dihubungkan dengan perkembangan dan progresi kanker payudara

• Bcl-2 dan Apoptosis

Banyak studi kanker payudara yang menghubungkan penyakit ini dengan aktivitas

apoptosis seluler. Ekspresi gen antiapoptosis, Bcl-2, hubungan dengan status ER/PR

positif dan telah dihubungkan dengan perbaikan survival pasien. Namun, tingkat

ekspresi tumor primer Bcl-2 tidak digunakan sebagai faktor prediktif untuk respon

terhadap kemoterapi sistemik yang diberikan pada kambuhan.

• Mutasi Gen Breast Cancer (BRCA)

mutasi germline BRCA1 atau gen BRCA2 dapat diidentifikasi dalam 5-10% dari

semua pasien dengan kanker payudara yang baru didiagnosa. Mereka terkait dengan

risiko seumur hidup sebesar 50% -85% dari kanker payudara (116, 117). pasien kanker

payudara dengan mutasi germline dalam BRCA1 atau BRCA2 memiliki risiko yang

tinggi mengembangkan tumor primer kedua (118) ipsilateral dan kontralateral.

Mastektomi profilaksis berhubungan dengan penurunan kejadian kanker payudara

dengan paling sedikit 90% dalam studi retrospektif wanita dengan riwayat keluarga

kanker payudara (119). Dalam kohort prospektif wanita dengan mutasi germline dalam

BRCA1 atau BRCA2 dan tidak ada diagnosa kanker sebelumnya, kelangsungan hidup

profilaksis bilateral salpingo-ooforektomi keseluruhan perbaikan dan kelangsungan

hidup kanker-spesifik Sementara implikasi emosional dan sosial membawa mutasi gen

harus dipertimbangkan, potensi untuk pencegahan kanker lebih lanjut pada pasien dan

mungkin juga dalam keluarga pasien dengan tindakan profilaksis harus memastikan

bahwa diskusi tentang pengujian genetik pada pasien dengan diduga. mutasi BRCA.

1. Emerging Prognostik and Predictive Factor

20

• Oncotype Dx

• Transcriptional Profilling and DNA Microarrays.

• Proteomic

1.1 Diagnosis

Untuk penegakkan diagnosis tumor payudara harus dilakukan mulai dari anamnesis,

pemeriksaan fisik dan penunjang yang baik.

a. Anamnesis

Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada mulanya

tidak merasa sakit, tetapi selanjutnya akan timbul keluhan sakit, iritasi pada kulit payudara,

putting susu yang mengkerut kedalam, putting yang tadinya berwarna merah muda dan akhirnya

menjadi kecoklatan bahkan adanya oedema (bengkak) sekitar puting merupakan salah satu tanda

kuat adanya kanker payudara. Adanya cairan yang keluar dari putting (discharge) dapat berupa

darah, serosa, maupun cairan jernih. Sekitar 10-30% darah yang keluar dari putting (bloody

discharge) berkaitan dengan kanker payudara.2,7,12

Pertumbuhan yang cepat merupakan indikasi keganasan. Batuk dan sesak nafas terjadi bila

tumor sudah metastasis pada paru. Pada kasus yang meragukan anamnesis lebih banyak

diarahkan pada indikasi golongan risiko. 2,12

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan dengan cara gentle dan tidak boleh kasar

dan keras. Orang sakit dengan lesi ganas tidak boleh berulang-ulang diperiksa karena

kemungkinan penyebarannya. Awalnya dilakukan inspeksi dengan tangan disamping dan

sesudah itu dengan tangan ke atas selagi pasien duduk untuk melihat kesimetrisan payudara.

Perlu diperhatikan apakah kulit payudara ada yang menjadi merah misal oleh mastitis karsinoma.

Dapat pula terlihat edema kulit seperti gambaran kulit jeruk (peau d'orange). Sedangkan palpasi

harus meliputi seluruh payudara dan palpasi aksila serta supraklavikula.6

21

Gambar2. Kanker Payudara

c. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Sitologi atau Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)

Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas. Pemeriksaan ini bukan

merupakan gold standard.3

2. Mammografi

Penggunaan mammografi dapat untuk skrining dan diagnostik kanker payudara. Skrining

mammografi digunakan untuk mendeteksi kanker payudara pada wanita asimptomatik.

Dengan mammografi dapat dilihat payudara secara kraniokaudal dan mediolateral oblik.

Diagnostik mammografi digunakan untuk evaluasi pada wanita yang ditemukan massa pada

payudara atau discharge. Selain itu mammografi juga digunakan untuk penunjuk dalam

melakukan tindakan, termasuk saat FNAB.13

Gambar 3. Mammografi13

3. Pemeriksaan histopatologi (Gold Standard Diagnostic)

22

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan / atau parafin. Berdasarkan

gambaran histopatologi kanker payudara dapat diklasifikasikan menurut klasifikasi WHO

1981 sebagai berikut: 12

1. Non invasive carcinoma

Intraductal carcinoma

Lobular carcinoma

2. Invasive carcinoma

Invasive ductal carcinoma Invasive lobular carcinoma

Mucinous carcinoma Medullary carcinoma

Adenocystic carcinoma Tubular carcinoma

Apocrine carcinoma Juvenile carcinoma

Carcinoma with metaplasia Carcinoma mixed type

Carcinoma with squamous type Carcinoma with spindel cell

Carcinoma with cartilagues and osseous type

Invasive ductal carcinoma with predominant intraductal component

3. Paget's disease of breast

Adapun bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui:2

1. Core biopsy, yaitu dengan cara pungsi dengan jarum besar yang menghasilkan suatu silinder

jaringan yang cukup untuk pemeriksaan.

2. Biopsi eksisional, yaitu untuk tumor yang berukuran kurang dari 3 cm

3. Biopsi insisional, yaitu untuk tumor yang berukuran lebih dari 3 cm sebelum operasi definitif

atau tumor yang inoperabel

Untuk menentukan terjadinya metastasis, keta dapat melakukan pemeriksaan foto toraks,

bone survay, USG abdomen/ USG hepar dan CT scan, serta dapat pula dilakukan pemeriksaan

laboratorium rutin dan kimia darah.2, 6

23

1.1 Stadium Tumor

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan sistem TNM dari UICC/AJCC tahun

2002 adalah sebagai berkut:2

T= Ukuran Tumor Primer

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

To : Tidak terdapat tumor primer

Tis : Karsinoma in situ

T1 : Tumor dengan ukuran terbesar ≤ 2 cm

T2 : Tumor dengan ukuran terbesar >2 sd ≤ 5 cm

T3 : Tumor dengan ukuran terbesar >5 cm

T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit

T4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)

T4b : Edema (termasuk peau d'orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada

satu payudara

T4c : Mencakup kedua hal diatas

T4d : Mastitis karsinomatosa

N= Kelenjer Getah Bening Regional

Nx : KGB regional tidak dapat dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 : Tidak ditemukan metastasis KGB

N1 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobil

N2 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya

pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral tanpa adanya metastasis ke KGB aksila.

24

N2a : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi atau melekat pada

struktur lain.

N2b : Metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat

metastasis pada KGB aksila.

N3 : Metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis KGB

aksila atau klinis terdapat metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral klinis dan

metastasis pada KGB aksila; atau metastasis pada KGB supra klavikula ipsilateral dengan

atau tanpa metastasis pada KGB aksila/ mamaria interna

N3a : Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

N3b : Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila

N3c : Metastasis ke KGB supraklavikula

M= Metastasis Jauh

Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 : Tidak terdapat metastasis jauh

M1 : Terdapat metastasis jauh

Tabel Stadium tumor

Stage Primary Tumor Regional Lymph Nodes Distant Metastasis

Stage 0 Tis N0 M0

Stage I T1 N0 M0

Stage IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stage IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stage IIIA T0 N2 M0

25

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stage IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stage IIIC Any T N3 M0

Stage IV Any T Any N M1

1.2 Penatalaksanaan

Sebelum merencanakan terapi diagnosis klinis dan histopatologi serta tingkat

penyebarannya harus diperhatikan dulu. Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis

histopatologis. Bila keduanya berbeda harus ditentukan yang mana yang keliru. Atas diagnosis

tersebut dan tingkat penyebarannya ditentukanlah terapi.5

Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel), sifat pengobatannya adalah kuratif.

Semakin dini semakin tinggi tingkat kurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan IIIa adalah

operasi yang primer, terpi lainnya hanya bersifat adjuvant. Untuk stadium I dan II pengobatan

adalah radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi, dengan atau tanpa radiasi dan

sitostatika adjuvant. Berdasarkan protokol RSCM, diberikan terapi adjuvant paska operasi

radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi, tergantung dari kelenjar getah bening

aksila. Jika KGB aksila mengandung metastasis maka diberikan terapi radiasi adjuvant dan

sitostatika adjuvant. Jika KGB aksila tidak mengandung metastasis maka radiasi dan sitostatika

adjuvant tidak diberikan.

Stadium IIIa dilakukan simple mastektomi dengan radiasi dengan sitostatika adjuvant.

Stadium IIIb hingga IV, pengobatan hanya bersifat paliatif. Untuk stadium IIIb pengobatan

utama adalah radiasi dan diikuti terapi hormonal dan sitostatika (kemoterapi). Stadium IV

26

pengobatan primer adalah yang bersifat sistemik yitu hormonal dan sitostatika. Radiasi kadang

diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah tulang yang mengandung metastasis.5,12

Pengobatan kanker payudara stadium dini yang saat ini sedang dikembangkan di

Indonesia adalah Breast Conserving Treatmant. Cara ini dilakukan dengan mengngkat

tumor(tumerektomi, segmentektomi atau kwadranektomi) dan diseksi aksila diikuti dengan

radiasi kuratif.5,12

Terapi hormonal

Terapi hormonal diberikan sebagai adjuvant pada pasien pasca menopause yang uji

reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang

berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah sediaan anti estrogen tamoksifen. Estrogen tidak

dapat diberikan karena efek samping yang terlalu besar.5

Kemoterapi

Terapi ini bersifat sistemik, bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker

payudara yang sudah lanjut sebagai paliatif atau dapat pula pada kanker yang sudah dilakukan

mastektomi sebagai adjuvant. Kombinasi yang dapat digunakan CAF(cyclofosfamid, adriamisin,

5 fluorourasil), CEF (cyclofosfamid, epirubisin, 5 fluorourasil), CMF (cyclofosfamid,

metotreksat, 5 fluorourasil), AC (adriamisin, cyclofosfamid).14

Obat KemoterapiContoh Bagaimana Obat Bekerja Efek samping

Senyawa Alkil

Cyclophosphamide

Chlorambucil

Melphalan

Dari kimia berikatan dengan DNA,

menyebabkan perpecahha DNA dan

kesalahan daam replikasi dari DNA

Menekan sumsum tulang

Luka sepanjang perut

Menyebabkan rambut rontok

Dapat mengurangi kesuburan

Menekan system kekebalan

tubuh

Dapat menyebabkan leukemiaAntimetabolit Methotrexate

Cytarabine

Menghalangi sintesa DNA Sama seperti senyawa alkil

Tidak meningkatkan resiko

27

Fludarabine

6-Mercaptopurine

5-Fluorouracil

leukemia

AntimitotikVincristine

Paclitaxel

Vinorelbine

Docetal

Abraxane

Menghalangi pembelahan sel kanker

Sama seperti senyawa

alkylating

Juga dapat merusak saraf

Tidak menyebabkan anemia

Penghambat Topoisomerase

Doxorubicin

Irinotecan

Mencegah sintesis DNA dan perbaikan

melalui penghalangan anzim yang diamakan

topoisomerases

Sama seperti senyawa

alkylating

Doxorubicin dapat

menyebabkan kerusakan

jantungDerivatif Platinum

Cisplatin

Carboplatin

Oxaliplatin

Membentuk ikatan dengan DNA

menyebabkan kehancuran

Sama seperti senyawa alkil

Juga dapat menyebabkan

kerusakan saraf, dan ginjal,

kerontokan rambutTerapi hormonal

Tamoxifen Menghalangi aksi estrogen (pada kanker

payudara)

Dapat menyebabkan kanker

endometrial, pembekuan darah,

muka merahPenghambat Aromatase

BicalutamidMenghalangi aksi androgen (pada kanker

prostate)

Dapat menyebabkan disfungsi

ereksi (impotensi) dan diareAnastrozole

Examestane

Letrozole

Menghalangi pembentukan estrogen

Dapat menyebabkan keropos

tulang (osteoporosis) dan

gejala menopausePenghambat sinyal

ImatinibMenghalangi sinyal untuk pembelahan sel

pada myelocytic leukemia kronis

Dapat menyebabkan fungsi

hati abnormal dan retensi

cairanGefitinib Menghalangai pertumbuhan epidermis Dapat menyebabkan rash dan

28

Erlotinib faktor reseptor diareAntibodi Monoklonal

Rituximab

Menginduksi kematian sel dengan berikatan

dengan permukaan reseptor sel pada tumor

turunan limfosit

Dapat menyebabkan reaksi

alergi

TrastuzumabMenghalangi reseptor factor pertumbuhan

pada sel kanker payudara

Dapat menyebabkan gagal

jantung

Gemtuzumab

Ozogamicin

Berisi antibodi khusus berikatan dengan

reseptor yang terdapat di sel leukemia

kemudian mengirimkan dosis racun

kemoterapinya

Dapat menyebabkan

penekanan platelet yang

diperpanjang, dimana

meningkatklan resiko

pendarahanModifikasi respon biologi

Interferon-alpha Tidak ketahui

Dapat menyebabkan demam,

dingin, tekanan pada sumsum

tulang, kekurangan tiroid,

hepatitisSenyawa diferensiasi

TretinoinMenginduksi diferensiasi dan kematian sel

leukemia

Dapat menyebabkan kesulitan

bernafas yang parah

Arsenic trioxideMenginduksi diferensiasi dan kematian sel

leukemia

Menyebabkan irama jantung

abnormal dan ruamSenyawa yang menghalangi pembentukan saluran darah (senyawa antiangiogenik)

Bevicizumab

Menghalangi factor pertumbuhan vascular

endothelial (vascular endothelial growth

factor =VEGF)

Dapat menyebabkan tekanan

darah tinggi, kehilangan

protein di urin, perdarahan,

penggunpalan darah, perforasi

usus

Serafinib

Sunitinib

Menghalangi factor pertumbuhan vascular

endothelial (vascular endothelial growth

factor =VEGF)

Dapat menyebabkan tekanan

darah tinggi dan kehilangan

protein di urin

1.3 Prognosis

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh:12

29

1. Staging (TNM)

Semakin dini staging tumor semakin baik prognosisnya. Berikut persentase harapan

hidup 5-10 tahun untuk masing-masing stadium.

Stadium I : 90-100%

Stadium II : 50-70%

Stadium III : 11-20%

Stadium IV : 0%

stadium 0 (in situ) : 96.2%

2. Jenis histopatologi keganasan

Karsinoma insitu mempunyai prognosis yang baik bila dibandingkan dengan karsinoma

yang sudah invasive.

30

BAB III

SIMPULAN DAN SARAN

3.1 Simpulan

Karsinoma payudara merupakan sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus

tumbuh dan berubah menjadi ganas. Kanker payudara merupakan penyebab utama kematian

pada wanita akibat kanker.

Di Indonesia kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi No.2 dan

terdapat kecendrungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkat. Kanker payudara lebih sering

terjadi di kwadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar).

Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya kanker payudara antara lain herediter,

faktor genetik, hormon, usia, radiasi, diet dan penyakit fibrokistik.

Diagnosis dari kanker payudara ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan histopatologi. Terapi dapat dilakukan dengan cara pembedahan dan radioterapi

sesuai dengan stadium dan tampilan klinis yang muncul.

Dengan adanya kemajuan ilmu pengetahuan, saat ini telah dikenal sejumlah faktor

prediktif dan prognostik yang memiliki peran terhadap survailans penyakit kanker payudara serta

dalam pemilihan dan evaluasi pengobatan, salah satunya kemoterapi

3.2 Saran

1. Perlunya edukasi pada masyarakat terutama yang berisiko tinggi untuk melakukan

SADARI dalam rangka deteksi dini kanker payudara.

2. Perlunya edukasi pada masyarakat agar tidak menyepelekan perubahan yang terjadi pada

payudara dan tidak merasa tabu untuk melakukan pemeriksaan payudara.

31

Daftar Pustaka

1. Hortobagyi GN. Ross JS. Molecular Oncology of Breast Cancer. Sanfransisco: Jones and

Bartlett Publishers. 2005.

2. Albar ZA, Tjindarbumi D, Ramli M, Lukitto, Reksoprawiro S, Handojo D, Darwis I,Suardi

DR, Achmad D. Protokol PERABOI. Jakarta: PERABOI. 2003. 2-15

3. Albert B, Johnson A, Lewis J, Raff M, Roberts K, Walter P. An Overview of the Cell Cycle

in Molecular Biology of the Cell 4th Edition.2002. http://www.ncbi.nlm.nih.gov

4. Pelengaris S, Khan M.Moleculat Biology of Cancer. USA: Blackwell Publishing. 2006

5. Anonim. Kanker Payudara. http://www.wikipedia.org

6. Syamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC. 2005. 388-402

7. Subarkah A. Kanker Payudara Ed 0,6. http://www.ebookmaestro.com.

8. Ilmu Bedah - Payudara http://bedahugm.net/Bedah-Tumor/Payudara.html

9. Lusa. Kanker Payudara (Ca Mammae). http://www.lusa.wb.id.htm

10.Brewster A, Bondy M.Clinical and Molecular Epidemiology of Breast Cancer in Molecular

Oncology of Breast Cancer.Texas:Jones and Bartlett Publisher.2005.34-35

11. Mansel RE, Fodstad O, Jiang WG. Metastasis of Breast Cancer. Netherlands: Springer.2007

12. Staf Pengajar FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 1995.

342-363

13.Dongola N. Breast Cancer, Mammography. http://www.emedicine.com.

14.Yuliana. Deteksi Dini, Efektif Melacak Kanker Payudara. 2009. http://www.mediasatu.com.

15.Bland KI, Beenken SW. Copeland EM. The Breast In: Schwartz's Principles of surgery..8th

ed. McGraw-Hill Companies,2005; 476

16.Nn. Kemoterapi. http://www.medicastore.com

32