*PENGELOLAAN SISTEM REKAM MEDIS I (PSRM) :Defenisi, Tujuan Dan Kegunaan Rekam Medis Disusun oleh :Vera Dwi Astuti

*Defenisi, Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis Rekam Medis

Apaan Tuh ???

*Istilah istilah Rekam Medis Medical Dokumen= Dokumen MedisMedical Notes= Catatan MedisMedical Record= Rekam medisHealth record= Rekaman KesehatanPersonel Health Record= Rekaman kesehatan pribadiFamiliy Health Record = Rekaman kesehatan keluargaMedical report= Laporan medis

Istilah 2 Medical Record Di Indonesia Lis (lijst = daftar) Status Catatan Medis Rekam MedisIstilah Rekam Medis diperkenalkan th 1989 sesuai Usulan Prof Dr. Anton Mulyono sbg Ka Pus Bin & Bang Bahasa Depdiknas dan tercantum dlm Permenkes 7494a tentang Rekam Medis. Sedangkan di negara Eropa Istilah yang banyak digunakan adalah Medical record atau Health record.

*Defenisi Rekam Medis Pengertian Rekam menurut kamus besar Bahasa Indonesia (1995:828) Berkas atau sesuatu yang diucapkan dan ditulisHasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan terhadap pasien

Pengertian medis yaitu menurut kamus besar Bahasa Indonesia (1995:640) : Termasuk atau berhubungan dengan bidang kedokteran

*Pengertian rekam medis menurut para ahli diantaranya yaitu :Huffman (1981 : 33) rekam medis adalah Informasi mengenai siapa, apa, mengapa, dimana bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatannya. agar lengkap maka rekam medis harus berisi informasi yang cukup dan secara jelas menerangkan identitas pasien, mendukung diagnose, membenarkan pengobatan yang diterimanya serta mencatat hasil-hasil pemeriksaan secara tepat.Hatta (Sabarguna, 2004;63) Rekam Medis adalah Siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat dan diobati.

*Dari pengertian dari Hatta dapat digambarkan adanya hal-hal ;

Pasien Dirawat dan diobati Siapa* Apa* Mengapa* Dimana* Kapan* Bagaimana

*Dari beberapa pengertian di atas dapat dikatakan rekam medis bila ;Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, sosial dan semua keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut.Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi ;Identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani Pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada pasien Alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau sering disebut dengan indikasi medisBilamana pelayanan tersebut diberikan yang menunjukan waktu (tanggal, jam dan menit)Bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan kepada pasien

*Memuat informasi yang cukup untuk menemukan kembali (mengidentifikasi) pasien, berarti informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat ditemukan kembali ketika pasien tersebut datang untuk berobat pada kunjungan-kunjungan berikutnya.

Membenarkan diagnosa dan pengobatan, berarti data dan informasi dalm rekam medis dapat digunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna memperoleh kebenaran ilmiah dan hukum

Merekam hasilnya, berarti rekam medis harus dapat didokumentasikan sedemikian rupa sehingga hasil rekamannya dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien

*Pengertian rekam medis Menurut Dirjen Pelayanan Medis (1997) Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat

Pengertian rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. .Pengertian rekam medis

*Dari pengertian Permenkes dan Dirjen Yanmed tersebut dapat dijelaskan, bahwa :Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk diingat yang dilakukan pada media pencatatan yaitu formulirRekaman yaitu segala sesuatu yang direkam (cetakan, gambar, foto, suara) untuk dapat dibaca, dilihat, didengar kembali dalam suatu media rekamanIdentitas pasien adalah data yang khas yang membedakan antara individu diantaranya yaitu :NamaTanggal Lahir/umurJenis kelaminAlamatStatus perkawinan

*Data sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang sosial, ekonomi dan budaya dari pasien, seperti :Agama PendidikanPekerjaanIdentitas orang tuaIdentitas penanggung jawab pembayaranAnamnesa adalah suatu kegiatan wawancara antara pasien/ keluarga pasien dan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh keterangan-keterangan tentang keluhan dan penyakit yang diderita pasien.

*Anamnesa dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :a)Auto-anamnesa yaitu kegiatan wawancara langsung kepada pasien karena pasen dianggap mampu tanya jawab b) Allo-anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara tidak langsung atau dilakukan wawancara/tanya jawab pada keluarga pasien atau yang mengetahui tentang pasien.

Allo-anamnesa dilakukan karena ;Pasien belum dewasa (anak-anak yang belum dapat mengemukakan pendapat terhadap apa yang dirasakan)Pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatuPasien tidak dapat berkomunikasi Pasien dalam keadaan gangguan jiwa

*Pemeriksaan fisik, yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik dari pasien. Pemeriksaan fisik meliputi :Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara rinci dan sistematis Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian tubuh yang terlihat tidak normal.Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu dari bagian tubuh dengan jari atau alat, guna kemudian mendengar suara resonansinya dan meneliti resistensinyaAuskultasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi-bunyi yang terjadi karena proses fisiologi atau patologis di dalam tubuh, biasanya menggunakan alat bantu stetoskop.

*Pemeriksaan Penunjang, yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakukan atas indikasi tertentu guna memperoleh keterangan yang lebih lengkap. Tujuan pemeriksaan ini dapat bertujuan :Terapeutik, yaitu untuk pengobatan tertentu Diagnostik, yaitu untuk membantu menegakan diagnosis tertentu Contoh: Pemeriksaan laboratorium, Rontgen, USG, dll

*Diagnosis, yaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang teliti. Penetapan ini penting sekali artinya untuk menetukan pengobatan atau tindakan berikutnya. Diagnosis ditinjau dari segi prosesnya, yaitu :Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan diagnosis awal yang belum diikuti dengan pemeriksaan yang lebih mendalam Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu sejumlah diagnosis (lebih dari 1) yang ditetapkan karena adanya kemungkinan-kemungkinan tertentu guna pertimbangan medis untuk ditetapkan diagnosisnya lebih lanjutDiagnosis akhir, yaitu diagnosis yang menjadi sebab mengapa pasien dirawat dan didasarkan pada hasil-hasil pemeriksaan yang mendalam

*Diagnosis ditinjau dari segi keadaan penyakitnya, yaitu : Diagnosis utama, yaitu jenis penyakit utama yang diderita pasien setelah dilakukan pemeriksaan yang lebih mendalamDiagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi karena berasal dari penyakit utamanya Diagnosis kedua, ketiga dst atau Diagnosis Co-Morbid, yaitu penyakit penyerta diagnosis utama yang bukan berasal dari penyakit utamanya atau sudah ada sebelum diagnosis utama ditemukan.

*Prognosis, yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan teori-teori atau hasil penelitian pada penyakit yang bersangkutan. Kemungkinannya yaitu :Cenderung baik (dubia ad bonam) Cenderung memburuk (dubia ad malam) Terapi, yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter. Terapi dapat berupa :Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk obat/bahan kimiaTerapi suportif, yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk dukungan moral utuk proses penyembuhan pasien Terapi invasif, yaitu pengobatan dengan melakukan tindakan yang menyebabkan disintegrasi (tidak utuhnya) jaringan atau organ

*Tindakan medis, yaitu suatu intervensi medis yang dilakukan pada seseorang berdasar atas indikasi medis tertentu yang dapat mengakibatkan integritas jaringan atau organ terganggu. Tindakan tersebut dapat berupa :Tindakan terapetik yang bertujuan untuk pengobatan Tindakan diagnostik yang bertujuan untuk menegakan atau menetapkan diagnosis. Tindakan medis hanya dapat dilakukan apabila telah dilakukan informed consent, yaitu persetujuan atau penolakan pasien yang bersangkutan terhadap tindakan medis yang akan diterimanya setelah memperoleh informasi lengkap tentang tindakan tersebut .

*Rekam medis juga dapat diartikan secara lebih luas Geoffery A. Robinson (1966)1.Arti Sempit = Catatan kasus-kasus setiap pasien yang dirawat di rumah sakit 2.Arti Luas = Catatan dan data sebagai akibat hubungan langsung maupun tidak langsung dengan segala aktifitas di rumah sakit yang berkaitan dengan pengobatan pasien

*(Dirjen Yanmed (1997) Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

*Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996 , yaitu : Penerimaan pasienPencatatanPengelolaan data medisPenyimpanan rekam medisPengambilan kembali (retrival)Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan Pedoman Akreditasi RS tahun 2002, Yaitu :Penerimaan pasien (Pencatatan data sosial pasien) Pencatatan data data pelayanan Pengelolaan data (Coding, indexing)Pelaporan

*Secara garis besar kegiatan rekam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu :

Pencatatan, Pengelolaan berkas/dokumen atau pengarsipan,Pengelolaan data,

*Gambar 1 Rekam medis dalam arti luas sebagai suatu Kegiatan Rekam Medis Ruangan /Bagian T. Penerimaan Pasien Tempat Pelayanan Kegiatan RJ RI UGD RJ RI UGD Penunjang Unit Rekam Medis Pencatatan Pengarsipan Pengolahan Data Hasil pemeriksaan penunjang Assembling Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Simpan LengkapKoding Indeks Rekapitulasi /penghitungan Sensus Harian Sensus Harian Sensus Harian Peminjaman Lap. Intern dan Ekstern Tdk Lengkap Ya Dilengkapi Dilengkapi Dilengkapi Pemusnahan Retensi 1. Identitas Individu 2.Data Sosial KIB KIUP RM Reg 1. Anamnesa 2. Pemeriksaan Fisik 3. Diagnosis 4. Terapii 5. Tindakan Medis Reg Reg Pasien

*Rekam medis dalam arti luas bisa dilakukan juga dengan pendekatan sebuah sistem dari penyelenggaraan rekam medis. Sistem adalah : Suatu rangkaian komponen yang berhubungan satu sama lain dan mempunyai satu tujuan yang jelas. Komponen suatu sistem terdiri dari input, proses, output, effect, outcome dan mekanisme umpan baliknya. Hubungan antara komponen-komponen sistem ini berlangsung berlangsung secara aktif dalam suatu tatanan lingkungan. (Muninjaya, 2004:169)

*Input adalah sumber daya atau masukan yang dikunsumsikan oleh suatu sistem. Sumber daya suatu sistem adalah Man, Money, Material, Method, Minute dan Market, disingkat dengan 6 MProses adalah semua kegiatan sistem. Melalui proses akan dirubah input menjadi output.Output adalah hasil langsung (keluaran) suatu sistemEffect adalah hasil tidak langsung yang pertama dari proses suatu sistem Outcome adalah dampak atau hasil tidak langsung dari proses suatu sistem(Muninjaya, 2004:169)

*Menurut Rasyid (2006) Rekam medis dari pendekatan sebuah sistem adalah sebagai berikut :INPUTPROCESSOUTPUTOUTCOMEIMPACTBENEFIT1. SDM2. KEUANGAN3. ALAT4. METODA5. MESIN6. PENGGUNA7. WAKTU8. ORGANISASI9. MANAJEMEN10.INFORMASI1. IDENTIFIKA 2. REGISTRASI3. KIUP4. SENSUS 5. INF CONS6. ANALISIS7. ASSEMBL8. CODING9. INDEKSING10. PENYIMPAN11. PEMINJAM12. PENGAMBIL13. RETENSI14. PEMUSNAH15. MEDIKO LGL16. STATISTIK17. PELAPORAN1. BOR2. AVLOS3. TOI4. BTO5. GDR6. NDR7. X KUNJ8. PEMAKAIAN ALAT

1. DERAJAT KESEHATAN2. KEGIATAN3. KUALITAS YAN

1. PERENC2. ARSIP

1. EFISIENSI2. EFEKTIFITAS

FEED BACK

*B. Falsafah, Tujuan dan Kegunaan Rekam MedisFalsafah / Fungsi Rekam Medis ;A dministrationL egalF inancialR isetE ducationD ocumentation

A kuratI nformatifR esponsibility

*Tujuan :adalah Menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. (dirjen Yanmed, 1997) adalah Untuk secara akurat dan lengkap mendokumentasikan sejarah kehidupan dan kesehatan pasien, termasuk penayakit masa lalu dan penyakit sekarang dengan penekanan pada kejadian-kejadian yang mempengaruhi pasien selama episode perawatan (Huffman, 1999)

*Kegunaan Rekam Medis :Aspek administrasiisinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.Aspek MedisDipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.Aspek Hukumkarena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan.

*Aspek KeuanganSuatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.Aspek Penelitiankarena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.Aspek Pendidikankarena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.

*Aspek DokumentasiSuatu berkam rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Kegunaan rekam medis secara umum adalaha. Sebagai alat komunikasi antara dokter antara tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.b.Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

*Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung dirawat di rumah sakit.Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasienMelindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan peneJitian dan pendidikan.Sebagai dasar didalarn perhitungan biaya pernbayaran pelayanan medik pasien.Menjadi surnber ingatan yang harus didokumentasikan. serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan...Kegunaan rekam medis secara umum

*Untuk mengidentifikasi insiden penyakit sehingga rencana bisa disusun untuk memperbaiki kesehatan menyeluruhSebagai dasar untuk perencanaan dan pemasaran dengan mengidentifikasi data yang perlu untuk memilih dan mempromosikan fasilitas pelayanan kesehatan

*Nilai Rekam Medis Medical record are witnesses whose memories never die (Guwandi, 2005:54)

Nilai Rekam Medis bagi PasienNilai Rekam Medis bagi Institusi Pelayanan Kesehatan Nilai Rekam Medis bagi Tenaga kesehatanNilai Rekam Medis bagi Pendidik, Peneliti, dan Petugas Kesehatan Masyarakat Nilai Rekam Medis bagi organisasi Pembayar Klaim Pelayanan Kesehatan

*Syarat Rekam Medis yang baik/ berkualitas One line of faded blue ink is worth 1000 memories (Guwandi, 2005:54)Agar rekam medis dapat digunakan serta mencapai tujuan yang diinginkan , maka rekam medis harus memenuhi syarat, Menurut Sujudi,(2000) pendokumentasian informasi medis seorang pasien termasuk pasien korban kerusuhan/bencana ke dalam rekam medis harus tepat waktu, up to date, cermat, lengkap, dipercaya, dan obyektif. Hal ini mengingat informasi tersebut merupakan bukti sah dan otentik yang dapat memberikan perlindungan hukum.

*Sedangkan menurut hatta (Sabarguna,2004:64) Untuk mendukung agar rekam medis menjadi berguna maka diperlukan rekam medis yang :Lengkap, meliputi ;Informasi yang cukup mengenai pasienMemberikan alasan dalam penetapan diagnosa dan perawatan Mencatat seluruh hasil pemeriksaan AkuratTerintegrasi

.Syarat Rekam Medis yang baik/ berkualitas

*Sekian Dan Terima Kasih