29797198 pathway combustio

Bahan Kimia Termis Listrik/petirRadiasi

LUKA BAKAR MK:Gangguan Konsep diri

Kurang pengetahuan

AnxietasPada Wajah Kerusakan kulitDi ruang tertutup

Kerusakan mukosa

Oedema laring

Gagal nafas

MK: Jalan nafas tidak efektif

Biologis

Keracunan gas CO

CO mengikat Hb

Hb tidak mampu mengikat O2Obstruksi jalan nafas

Hipoxia otak

Penguapan meningkat

Peningkatan pembuluh darah kapiler

Ektravasasi cairan (H2O, Elektrolit, protein)

Tekanan onkotik menurun. Tekanan hidrostatik meningkat

Cairan intravaskuler menurun

Hipovolemia dan hemokonsentrasi

Gangguan sirkulasi makro

Masalah Keperawatan:Resiko tinggi terhadap infeksi

Gangguan rasa nyamanGanguan aktivitas

Kerusakan integritas kulit

Masalah Keperawatan:Kekurangan volume cairanGangguan perfusi jaringan

Gangguan sirkulasi selulerGangguan perfusi organ penting

Gangguan perfusi

Laju metabolisme meningkat

Glukoneogenesis glukogenolisis

MK: Perubahan nutrisi

Otak

Hipoxia

Sel otakmati

Gagal fungsi sentral

Kardiovaskuler Ginjal

Kebocoran kapiler

Penurunan curah jantung

Gagal jantung

Hipoxia sel ginjal

Fungsi ginjal menurun

Gagal ginjal

Hepar

Pelepasan katekolamin

Hipoxia hepatik

Gagal hepar

GI Traktus

Dilatasi lambung

Neurologi

Gangguan Neurologi

Hambahan pertumbuhan

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

Psikologis

Imun

Daya tahan tubuh menurun

Pathway Combustio

(Hudak & Gallo; 1997)

ANALISA DATANama :NY”A”No register :030964NO

Tanggal

Data Etiologi problem

1

2

3

03-juli-2010

03-juli-2010

03-juli-2010

Dx:pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bakarDo:td =90/70mg/hgND=74,S=39,1

₋ luka bakar pada derajat 2₋ pasien tampak menyeringai₋ skala nyeri 5

Ds:pasien mengatan tubuhnya terasa panas pada daerah luka bakarDo:TD=90/70mg/hg,ND=74x/mnt,s=39,1@ c

₋ luka bakar pada dertajat 2₋ pasien nampak menggigil₋ turgor kulit buruk

Ds :pasien mengatakan tidak bisa membersihkan diri selama 3 hari(mandi,menggosok gigi,ganti pakaian dll)

₋ pasien tampak kusam dan kotor₋ rambut pasien berantakan₋ pasien bau₋ pasien tampak tidak nyaman

Luka bakar↓

Terjadi eritma↓

Stimulus(histamin,bradikain,prostaglandin)

↓nociceptor merangsang nyeri

↓Gangguan rasa nyaman

Luka bakar↓

Blister(gelembung cairan)dan kulit mengelupas

↓Penguapan cairan dalam tubuh

↓Oitput cairan yang berlebih

↓hipertermi

luka bakar↓

kulit mengelupas↓

Kerusakan jaringan↓

Ganguan mobilisasi↓

Ganguan personal hygiene

Gangguan rasa nyaman

Hipertermi

Gangguan personal hygiene

DIAGNOSA KEPERAWATANNama :NY”A”No register :030964

NO Tanggal Diagnosa keperawatan TTD

1

2

3

O3-O8-2010

03-08-2010

03-08-2010

Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan

Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan output cairan berlebih

Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik

NURSING CARE PLANINGn

otanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria

hasilintervensi rasional

1

2

O3/08/10

03/08/10


Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan out put cairan berlebih

Setelah dilakukan askep diharapkan dalam waktu 1x24 jam,dg kritria hasil1. adanya penurunan nyeri(dari skala 5 menjadi skala 2)2. pasien tidak tampak menyeringai3. TTV normalTD=110/70-130/90 mm/hgND=72-94X/mnt

Setelah dilakukan tindakan askep dalam waktu 1x24 jam ,dengan kriteria hasil1.TTV normalTD=110/70-130/90 mm/hgND=72-94X/mnt2.terpenuinya kebutuhn cairan3.turgor kulit membaik4. tidak lemas

1. lakukan BHSP2. kaji TTV pasien3. kaji skala nyeri pasien4. ajarkan pasien untuk

mengalihkan perhatian pada saat nyeri(misal ngbrol sambil bercanda)

5. berikan obat sesuai instruksi dokter

injeksi teranol 3x30

1. lakukan BHSP2. lakukan TTV3. kaji pengeluaran urin4. anjurkan paien untuk

banyak minum air putih5. kaji tanda-tanda dehidrasi bibir kering turgor kulit jelek6. kolaborasi dengan dokter berikan cairan infus RL

1. terbina hubungan saling percaya

2. mengetahui keadaan umum pasien

3. mengrtahui perkembangan skalanyeri pasien

4. mengurangi rasa nyeri pasien

5. pasien cepat sembuh1. terbina hubungan

saling percaya2. mengetahui keadaan

umum pasien3. mengetahui

pengeluaran pasien4. memenui kebutuhan

cairan pasien5. mencegah dehirasi6. memenui kebutuhan

cairan

3 03/08/10 Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik

Setelah dilakukan tindakan askep dalam waktu 1x24 jam,dengan kriteria hasil1.rambut pasien tampak bersih tidak ada kuman dikulit kepala(seperti kutu)dan tidak rontok2.mulut dan gigi tampak bersih dan segar (tidak bau mulut)dan tidak ada radang

1. Lakukan BHSP2. Ajarkan pada keluarga

untuk mencuci dan menyisir rambut

3. Ajarkan pada keluarga untuk menggosok gigi pasien

4. Bersihkan daerah vulva5. Ajarkan pada keluarga

untuk menyeka pasien

1. Terbina hubungan saling percaya

2. Kebersihan rambut terpelihara dan mencegah penyakit kepala

3. Kebersihan mulut terpenui

4. Mencegah terjadinya infeksi

5. Kulit tampak bersih dan pasien

3.tidak ada iritasi pada vulva akibat pemasangan kateter4 .kulit tampak bersih dan lembab5.terpenuinya kebutuhan personal hygiene6.pasien merasa nyaman

IMPLEMENTASINO Tanggal Diagnosa Implementasi

1

2

3

03/08/10

03/08/100

03/08/1


Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan output cairan berlebih

Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik

1. Melakukan BHSP2. Mengkaji TTV

TD=120/70mm/hg,N=76,S=39,13. Mengkaji skala nyeri pasien

(nyeri berkurang dari skala 5 menjadi skala 3)4. Mengajarkan pasien untuk mengalihkan

perhatiaan pada saat terjadi nyeri5. Memberikan obat sesuai instruksi dokter

Teranol 3x30

1. Melakukan BHSP2. Mengkaji TTV pasien

TD=120/70mm/hg,N=76,S=39,13. Mengkaji pengeluaran pasien(jumlah urin)4. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi

Bibir kering Turgor kulit jelek

5. Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih

6. Memberikan cairan infus RL1. Lakukan BHSP2. Mengajarkan keluarga untuk mencuci dan

menyisir rambut pasien3. Ajarkan keluarga untu membantu menyikat gigi

pasien4. Merawat daerah vulva

5. Mengajarkan kelurga untuk menyeka pasien

EVALUASI

NO Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

1

2

3

03/08/1O

03/08/10

03/08/10


Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan out put cairan berlebih

Gangguanpersonal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisik

S:pasien mengatakan nyeri tetap pada skala 5O:TD=110/70,N=76,S=39,1

Pasien tampak menyeringaiA:masalah belum teratasiP:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5

S: pasien mengatakan tubuhnya masih terasa panasO: TD=110/70,N=76,S=39,1

Pasien tampak menggigilA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan

S=pasien mengatakan tidak bisa membersihkan diri selama dirumah sakitO=pasien tampak kotor,bau dan pasien tidak nyamanA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5

EVALUASI

N0 tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

1

2

3

04/08/10

04/08/10

04/08/10


Peningkatan suhu tubuh berhubungan denga out put cairan berlebih

Personal hygiene berhubungan dengan kelemahan fisi

S= pasien mengatakan nyeri sudah berkurang pada skala 4O:TD=110/70,N=100,S=38,7

Pasien masih tampak menggigilA:masalah teratasi sebagianP:intervensi dilanjutkan


Pasien tampak menggigilA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5

S =pasien mengatakan tidak juga dibantu membersihkan diri selama dirumah sakitO=pasien tampak kotor,bau dan pasien tidak nyamanA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan 2,3,4,5

EVALUASI

No Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

1

2

3

05/08/10

05/08/10

05/08/10



Personal hygiene berhubungan

dengan kelemahan fisi


Pasien masih tampak menggigilA:masalah teratasi sebagianP:intervensi dilanjutkan



S =pasien mengatakan sudah diseka pagi hariO=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemarenA=masalah belum teratasi sebagianP=intervensi dilanjutkan 2,3,4

EVALUASI

NO Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

1

2

3

06/08/10

06/08/10

06/08/10



Personal hygiene

berhubungan dengan

kelemahan fisi


Pasien masih tampak menggigilA:masalah teratasi sebagianP:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5



S =pasien mengatakan sudah diseka pagi hari dan dibersihkanO=pasien tampak lebih nyaman dari hari kemaren dan bersih,tidak bauA=masalah teratasiP=intervensi dilanjutkan

EVALUASI

NO Tanggal Diagnos Evaluasi TTD

1

2

3

07/08/10

07/08/10

07/08/10



Personal hygiene

berhubungan dengan

kelemahan fisi


Pasien masih tampak menggigilA:masalah teratasi sebagianP:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5




EVALUASI

NO tanggal Diagnosa Evaluasi TTD

1

2

3

08/08/10

08/08/10

08/08/10



Personal hygiene

berhubungan dengan

kelemahan fisi


Pasien sudah tidak menyeringaiA:masalah teratasi sebagianP:intervensi dilanjutkan 2,3,4,


Pasien tidak takpak menggigilA=masalah belum teratasiP=intervensi dilanjutkan 2,3,4,


29797198 pathway combustio

Documents