BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Di era modern seperti sekarang ini, banyak hal yang dapat menyebabkan

terjadinya luka. Apa lagi dengan banyaknya penggunaan barang-barang

elektronik yang bisa saja menjadi penyebab terjadinya konsleting listrik dan

akhirnya bisa membuat seseorang terkena luka bakar oleh hal terebut.

Dengan banyaknya kasus luka bakar yang terjadi sekarang ini, kita

Sebagai seorang perawat yang akan menangani dan melayani masyarakat

harus mengerti dan memahami apa saja tipe-tipe luka bakar yang dapat terjadi

serta cara menangani luka bakar tersebut. Dengan mengetahui hal tersebut

diharapkan kita sebagai seorang perawat dapat memberi pelayanan dan

edukasi tentang luka bakar yang lebih baik kepada masyarakat.

Mengingat pentingnya hal ini, sehingga membuat penulis ingin mengupas

lebih jauh tentang luka bakar ini.

2.1 Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah terkait dengan latar belakang di atas adalah

sebagai berikut.

1. Apakah pengertian luka bakar?

2. Apa saja etiologi dari luka bakar?

3. Bagaimana fase yang terjadi pada saat luka bakar?

4. Apa saja klasifikasi luka bakar?

5. Bagaimana patofisiologi luka bakar?

6. Apa manifestasi klinis bagi orang yang terkena luka bakar?

7. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien luka bakar?

3.1 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan ini dapat dibagi menjadi dua yaitu,

1. Tujuan Umum

1

Penulisan ini ditujukan untuk memenuhi tuntutan akademik sebagai

tugas penulisan makalah untuk mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II.

2. Tujuan Khusus

Adapun tujuan khusus dari penulisan makalah ini adalah sebagai

berikut :

Untuk mengetahui dan memahami :

a. Pengertian luka bakar

b. Etiologi dari luka bakar

c. Fase yang terjadi pada saat luka bakar

d. Klasifikasi luka bakar

e. Patofisiologi luka bakar

f. Manifestasi klinis bagi orang yang terkena luka bakar

g. Asuhan keperawatan pada pasien luka bakar

4.1 Manfaat Penulisan

Tulisan ini diharapkan dapat memberi manfaat kepada berbagai pihak di

antaranya penting juga bagi seorang perawat agar mengerti akan konsep dasar

mengenai luka bakar sehingga dapat memberikan pelayanan yang tepat bagi klien

yang dan sangat penting untuk menunjang profesi sebagai seorang perawat yang

profesional.

5.1 Metode Penulisan

Metode penulisan yang digunakan dalam pembuatan makalah ini adalah

small group discussion dan studi pustaka. Pengkajian studi mengenai materi

tersebut di-telaah melalui studi pustaka dengan menggunakan beberapa literatur

dan pencarian data dari internet. Penulis mencari literatur-literatur baik dari buku

literatur maupun dari internet yang berkaitan dengan topik dan sumbernya bisa

dipercaya. Literatur tersebut kemudian dianalisis dengan cara berdiskusi dalam

small group discussion dan diinterpretasikan dengan topik tentang luka bakar.

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Luka Bakar

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus

listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan

jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Menurut Arif Mutaqqin (2011) Luka bakar merupakan luka yang

unik diantara bentuk luka-luka lainnya karena luka tersebut meliputi

sejumlah besar jaringan mati (escar) yang tetap berada pada tempatnya

untuk jangka waktu yang lama. Menurut Sunita Almatsia, (2004) Luka

bakar adalah kerusakan jaringan permukaan tubuh yang disebabkan

oleh suhu tinggi yang menimbulkan reaksi pada seluruh sistem

metabolisme. Sedangkan menurut Pierce dan Neil, (2006) Luka bakar

merupakan respon kulit dan jaringan subkutan terhadap trauma suhu

atau termal.

2.2 Etiologi Luka Bakar

1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

a. Gas

b. Cairan

c. Bahan padat (Solid)

2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Sedangkan, Menurut Arif Mutaqqin (2011) Penyebabnya luka

bakar dapat dibagi dalam beberapa jenis, meliputi hal-hal berikut ini.

1. Panas basah (luka bakar) yang disebabkan oleh air panas

(misalnya: teko atau minuman).

2. Luka bakar dari lemak panas akibat memasak lemak.

3

3. Luka bakar akibat api unggun, alat pemanggang, dan api yag

disebabkan oleh merokok di tempat tidur.

4. Benda panas (misalnya radiator).

5. Radiasi (misalnya terbakar sinar matahari).

6. Luka bakar listrik akibat buruknya pemeliharaan peralatan

listrik.

7. Luka bakar akibat zat kimia, disebabkan oleh zat asam dan basa

yang sering menghasilkan kerusakan kulit yang luas

2.3 Fase dan Klasifikasi Luka Bakar

1. Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal

penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas),

brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi).

Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa

saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran

pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma.

Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada

fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

2. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang

terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak

denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

a. Proses inflamasi dan infeksi.

b. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka

telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur

atau organ – organ fungsional.

c. Keadaan hipermetabolisme.

4

3. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi

parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional.

Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut

yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan

kontraktur.

Klasifikasi luka bakar

A. Dalamnya luka bakar.

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan

partial

superfisial

(tingkat I)

Jilatan api, sinar

ultra violet

(terbakar oleh

matahari).

Kering tidak ada

gelembung.

Oedem minimal atau

tidak ada.

Pucat bila ditekan dengan

ujung jari, berisi kembali

bila tekanan dilepas.

Bertambah

merah.

Nyeri

Lebih dalam

dari ketebalan

partial

(tingkat II)

- Superfis

ial

- Dalam

Kontak dengan

bahan air atau

bahan padat.

Jilatan api

kepada pakaian.

Jilatan langsung

kimiawi.

Sinar ultra violet.

Blister besar dan lembab

yang ukurannya

bertambah besar.

Pucat bial ditekan dengan

ujung jari, bila tekanan

dilepas berisi kembali.

Berbintik-

bintik yang

kurang jelas,

putih, coklat,

pink, daerah

merah coklat.

Sangat

nyeri

5

Ketebalan

sepenuhnya

(tingkat III)

Kontak dengan

bahan cair atau

padat.

Nyala api.

Kimia.

Kontak dengan

arus listrik.

Kering disertai kulit

mengelupas.

Pembuluh darah seperti

arang terlihat dibawah

kulit yang mengelupas.

Gelembung jarang,

dindingnya sangat tipis,

tidak membesar.

Tidak pucat bila ditekan.

Putih, kering,

hitam, coklat

tua.

Hitam.

Merah.

Tidak sakit,

sedikit

sakit.

Rambut

mudah

lepas bila

dicabut.

B. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang

terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:

1. Kepala dan leher : 9%

2. Lengan masing-masing 9% : 18%

3. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4. Tungkai maisng-masing 18% : 36%

5. Genetalia/perineum : 1%

Total : 100%

C. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan

beberapa faktor antara lain :

1. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2. Kedalaman luka bakar.

3. Anatomi lokasi luka bakar.

4. Umur klien.

6

5. Riwayat pengobatan yang lalu.

6. Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:

A. Parah – critical:

a) Tingkat II : 30% atau lebih.

b) Tingkat III : 10% atau lebih.

c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft

tissue yang luas.

B. Sedang – moderate:

a) Tingkat II : 15 – 30%

b) Tingkat III : 1 – 10%

C. Ringan – minor:

a) Tingkat II : kurang 15%

b) Tingkat III : kurang 1%

2.4 Patofisiologi

Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari

suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat

hantaran atau radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat

koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa

saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang

dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan karena luka

bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis

dan keganasan organ dapat terjadi.

Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka

bakar dan lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15

menit dengan air panas dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan

cidera full thickness yang serupa. Perubahan patofisiologik yang

disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok luka

bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang

7

terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh

fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal

sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika

akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan

cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga

interstisial.

Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan

pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya

kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah

jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Sebagai

respon, system saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang

meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya

vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.

Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24

hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya

dalam tempo 6-8 jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler,

syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke

dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena

edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan

terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal

menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.

Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.

Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada

saat terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5

liter per 24 jam sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar,

respon luka bakar respon kadar natrium serum terhadap resusitasi

cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah

terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat

destruksi sel massif. Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan

berpeindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan. Selain itu

juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan

nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma. Abnormalitas

koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta

waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.

8

Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat,

konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat

hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal dapat berubah

sebagai akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel

darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas

dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai,

hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul

nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal.

Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan

faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin

serta komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia.

Imunosupresi membuat pasien luka bakar bereisiko tinggi untuk

mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan

pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar

menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya

menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme

9

10

Bahan Kimia Termis Listrik/petirRadiasi

LUKA BAKAR MK:

Anxietas

Pada Wajah Kerusakan kulitDi ruang tertutup

Kerusakan mukosa

Oedema laring

Gagal nafas

MK: Jalan nafas

tidak efektif

Biologis

Keracunan gas CO

CO mengikat Hb

Hb tidak mampu mengikat O2

Obstruksi jalan nafas

Hipoxia otak

Penguapan meningkat

Peningkatan pembuluh darah kapiler

Ektravasasi cairan (H2O, Elektrolit, protein)

Tekanan onkotik menurun. Tekanan hidrostatik meningkatCairan intravaskuler

menurun

Hipovolemia dan hemokonsentrasi

Gangguan sirkulasi makro

Masalah Keperawatan:

Risiko tinggi terhadap infeksi Gangguan rasa nyamanKerusakan integritas kulit

Masalah Keperawatan:

Kekurangan volume cairan

Gangguan sirkulasi seluler

Gangguan perfusi organ penting

Gangguan perfusi

Laju metabolisme meningkat

Glukoneogenesis glukogenolisis

MK: Perubahan nutrisi

Otak

Hipoxia

Sel otakmati

Gagal fungsi sentral

Kardiovaskuler Ginjal

Kebocoran kapiler

Penurunan curah jantung

Gagal jantung

Hipoxia sel ginjal

Fungsi ginjal

menurun

Gagal ginjal

Hepar

Pelepasan katekolamin

Hipoxia hepatik

Gagal hepar

GI Traktus

Dilatasi lambung

Neurologi

Gangguan Neurologi

Hambatan pertumbuhan

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

Psikologis

Imun

Daya tahan tubuh

menurun

2.5 Manifestasi Klinis

Berikut adalah beberapa manifestasi klinis yang terjadi pada pasien

luka bakar adalah :

1. Riwayat terpaparnya

2. Lihat derajat luka bakar

3. Status pernapasan; tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi,

menurunnya pengeluaran urine atau anuri.

4. Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi.

Sedangkan menurut Menurut Corwin &Elizabeth, J. (2009, Hal :

131) manifestasi klinis pada klien dengan luka bakar ialah sebagai

berikut.

1. Luka bakar derajat pertama superfisial ditandai oleh kemerahan dan

nyeri. Dapat tibul lepuh setelah 24jam dan kemudian kulit mungkin

terkelupas.

2. Luka bakar derajat kedua ketebalan parsial superfisial ditandai oleh

terjadinyalepuh ( dalam beberapa  menit )dan nyeri hebat.

3. Luka bakar derajat kedua ketebalan parsial dalam ditandai oleh

lepuh, atau jaringan kering yang sangat tipis yang menutupi luka

yang kemudian terkelupas. Luka mungkin tidak nyeri.

4. Luka bakar derajat ketiga ketebalan penuh tampak datar, tipis, dan

kering. Dapat ditemukan koagulasi pembuluh darah. Kulit mungin

tampak putih, merah atau hitam dan kasar.

5. Luka bakar listrik mungkin mirip dengan luka bakar panas, atau

mungkin tampak sebagai daerah keperakan yang menjadi gembung.

Luka bakar listrik biasanya timbul dititik kontak listrik. Kerusakan

internal akibat luka bakar listrik mungkin jauh lebih parah daripada

luka yang tampak dibagian luar.

11

ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN

Merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Tahap

pengkajian terdiri dari tiga kegiatan yaitu pengumpulan data,pengelompokan

data dan perumusan diagnosa keperawatan.

A. Pengumpulan data

1. Identitas klien

Meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, suku bangsa,

pekerjaan, pendidikan, alamat, tanggal MRS dan diagnosa medis.

2. Keluhan utama

Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio)

adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi

terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan

paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul

beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan

karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan

saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada

penurunan ekspansi paru.

3. Riwayat kesehatan

a. Riwayat penyakit sekarang

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar,

penyabeb lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn

serta keluhan klien selama menjalan perawatanketika dilakukan

pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase

emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut

(48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif

(menjelang klien pulang).

12

b. Riwayat penyakit masa lalu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita

oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan

meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler,

paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol

c. Riwayat penyakit keluarga

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan

penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi :

jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan,

tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta

kemungkinan penyakit turunan

4. ADL ( Activity Daily Living)

a. Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak

pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

b. Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi

(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;

vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih

dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia

(syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c. Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik

diri, marah.

d. Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna

mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan

kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan

mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak

13

ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%

sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

e. Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f. Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks

tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang

(syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan

ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik

(syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

g. Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara

eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan

perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat

nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua

tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak

nyeri.

h. Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama

(kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;

ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera

inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka

bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi

sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:

gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan

nafas dalam (ronkhi).

i. Keamanan:

Tanda:

1) Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti

selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus

14

mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar

mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler

lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan

dengan kehilangan cairan/status syok.

2) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn

dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan

terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut

kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar

mulut dan atau lingkar nasal.

3) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit

samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal.

Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara

perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72

jam setelah cedera.

4) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih

sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat

meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari

gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar

termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya

fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi

otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

5. Riwayat psiko-sosial

Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri

body image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik

mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga

membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien

dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas,

dan takut.

15

6. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor

mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan

tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat.

b. TTV

Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin,

pernafasan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian

darah pada 48 jam pertama

c. Pemeriksaan Head to Toe

1) Kepala dan rambut

Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna

rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka

bakar, grade dan luas luka bakar

2) Mata

Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata,

lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan

penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas,

bahan kimia akibat luka bakar

3) Hidung

Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan

dan bulu hidung yang rontok.

4) Mulut

Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir

kering karena intake cairan kurang.

5) Telinga

Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing,

perdarahan dan serumen.

6) Leher

Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami

peningkatan sebagai kompensasi untuk mengataasi

kekurangan cairan

16

7) Thorak / dada

Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi

dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena

cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi,

suara nafas tambahan ronchi

8) Abdomen

Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi

adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi

adanya gastritis.

9) Urogenital

Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi

merupakan tempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman,

sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk

pemasangan kateter.

10) Muskuloskletal

Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat

luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan otot menurun

karena nyeri

7.  Pemeriksaan Diagnostik

a. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan

hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/ kehilangan

cairan.

b. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan

/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya

menurun pada kehilangan air.

c. Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan

cairan interstitial/ gangguan pompa natrium.

d. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan

kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.

e. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi

f. Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi

17

g. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada

luka bakar listrik.

h. BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.

i. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.

j. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

k. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada

edema cairan.

l. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan

luka bakar selanjutnya. (Doenges, 2000, 804)

II. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik

2. Kekurangan volume cairan b/d peningkatan permeabilitas kapiler dan

kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka bakar

3. Risiko infeksi b/d pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat

4. Cemas berhubungan dengan ancaman pada status kesehatan

5. Kerusakan Integritas jaringan b/d faktor mekanik

III. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut

berhubungan

dengan agen

injury: fisik

NOC :

1. Pain Control

Setelah dilakukan Asuhan

keperawatan …. jam

tingkat kenyamanan klien

meningkat dg KH:

1. Dapat mengenali faktor

penyebab

2. Dapat mengenali onset

(lamanya sakit)

3. Dapat menggunakan

Pain Management :

1. Lakukan pegkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi.

2. Observasi  reaksi nonverbal dari

ketidak nyamanan.

3. Gunakan teknik komunikasi

terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri klien

sebelumnya.

4. Kontrol faktor lingkungan yang

18

metode pencegahan

4. Dapat menggunakan

metode non analgetik

untuk mengurangi

nyeri

5. Dapat menggunakan

analgetik sesuai

kebutuhan

6. Dapat mencari bantuan

tenaga kesehatan

7. Dapat melaporkan

gejala pada tenaga

kesehatan

8. Melaporkan nyeri

sudah terkontrol

mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan,

kebisingan.

5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.

6. Pilih dan lakukan penanganan

nyeri (farmakologis/non

farmakologis)..

7. Ajarkan teknik non farmakologis

(relaksasi, distraksi dll) untuk

mengetasi nyeri..

8. Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri.

9. Evaluasi tindakan pengurang

nyeri/kontrol nyeri.

10. Kolaborasi dengan dokter bila

ada komplain tentang pemberian

analgetik tidak berhasil.

Analgetic Administration :

1. Cek program pemberian

analogetik; jenis, dosis, dan

frekuensi.

2. Cek riwayat alergi.

3. Tentukan analgetik pilihan, rute

pemberian dan dosis optimal.

4. Monitor TV

5. Berikan analgetik tepat waktu

terutama saat nyeri muncul &

Evaluasi gejala efek sampingnya.

2 Kekurangan

volume cairan

b/d

NOC :

1. Fluid Balance

Fluid Management :

1. Awasi tanda-tanda hipovolemik

19

peningkatan

permeabilitas

kapiler dan

kehilangan

cairan akibat

evaporasi dari

luka bakar

2. Hydration

Setelah dilakukan askep ..

jam terjadi peningkatan

keseimbangan cairan dg

KH:

1. Tekanan darah, nadi,

suhu tubuh dalam batas

normal

2. Tidak ada tanda tanda

dehidrasi, Elastisitas

turgor kulit baik,

membran mukosa

lembab, tidak ada rasa

haus yang berlebihan

3. Intake oral dan

intravena adekuat

(oliguri, abd. Pain, bingung)

2. Monitor balance cairan

3. Monitor pemberian cairan

parenteral

4. Monitor BB jika terjadi

penurunan BB drastis

5. Monitor td dehidrasi

6. Monitor TTV

7. Berikan cairan peroral sesuai

kebutuhan

8. Anjurkan pada keluarga agar

tetap memberikan ASI dan

makanan yang lunak

9. Kolaborasi untuk pemberian

terapinya

3 Risiko infeksi

b/d

pertahanan

tubuh primer

yang tidak

adekuat

NOC :

1. Risk Control :

infectious process

2. Knowledge : Infection

control

Setelah dilakukan askep …

jam infeksi terkontrol,

status imun adekuat dg

KH:

1. Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi

2. Menunjukkan

kemampuan untuk

Infection Control

1. Batasi pengunjung.

2. Bersihkan lingkungan pasien

secara benar setiap setelah

digunakan pasien.

3. Cuci tangan sebelum dan sesudah

merawat pasien, dan ajari cuci

tangan yang benar.

4. Pastikan teknik perawatan luka

yang sesuai jika ada.

5. Tingkatkan masukkan gizi yang

cukup.

6. Tingkatkan masukan cairan yang

cukup.

20

mencegah timbulnya

infeksi

3. Jumlah leukosit dalam

batas normal

4. Menunjukkan perilaku

hidup sehat

5. Status imun,

gastrointestinal,

genitourinaria dalam

batas normal

7. Anjurkan istirahat.

8. Berikan therapi antibiotik yang

sesuai, dan  anjurkan untuk

minum sesuai aturan.

9. Ajari keluarga cara

menghindari infeksi serta tentang

tanda dan gejala infeksi dan

segera untuk melaporkan

keperawat kesehatan.

10. Pastikan penanganan aseptic

semua daerah IV (intra vena).

Infection Protection

1. Monitor tanda dan gejala infeksi.

2. Monitor WBC.

3. Anjurkan istirahat.

4. Ajari anggota keluarga cara-cara

menghindari infeksi dan tanda-

tanda dan gejala infeksi.

5. Batasi jumlah pengunjung.

6. Tingkatkan masukan gizi dan

cairan yang cukup 

4 Cemas

berhubungan

dengan

ancaman pada

status

kesehatan

NOC :

1. Anxiety Level

2. Anxiety Self-Control

Setelah dilakukan askep …

jam kecemasan

terkontrol dg KH:

1. Klien mampu

mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala

Anxiety Reduction (penurunan

kecemasan)

1. Gunakan pendekatan yang

menenangkan

2. Nyatakan dengan jelas harapan

terhadap pelaku pasien

3. Jelaskan semua prosedur dan apa

yang dirasakan selama prosedur

4. Temani pasien untuk

21

cemas

2. Mengidentifikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik

untuk mengontol cemas

3. Vital sign dalam batas

normal

4. Postur tubuh, ekspresi

wajah, bahasa tubuh

dan tingkat aktivitas

menunjukkan

berkurangnya

kecemasan

memberikan keamanan dan

mengurangi takut

5. Berikan informasi faktual

mengenai diagnosis, tindakan

prognosis

6. Libatkan keluarga untuk

mendampingi klien

7. Instruksikan pada pasien untuk

menggunakan tehnik relaksasi

8. Dengarkan dengan penuh

perhatian

9. Identifikasi tingkat kecemasan

10. Bantu pasien mengenal situasi

yang menimbulkan kecemasan

11. Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi

5 Kerusakan

Integritas

jaringan b/d

faktor

mekanik

NOC:

1. Tissue integrity : skin

and mucous

membranes

2. Wound healing :

primary and

secondary intention

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama … jam

kerusakan integritas

jaringan pasien teratasi

dengan kriteria hasil:

1. Perfusi jaringan normal

2. Tidak ada tanda-tanda

Pressure ulcer prevention Wound care

1. Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang

longgar

2. Jaga kulit agar tetap bersih dan

kering

3. Mobilisasi pasien (ubah posisi

pasien) setiap dua jam sekali

4. Monitor kulit akan adanya

kemerahan

5. Oleskan lotion atau minyak/baby

oil pada daerah yang tertekan

6. Monitor aktivitas dan mobilisasi

pasien

22

infeksi

3. Ketebalan dan tekstur

jaringan normal

4. Menunjukkan

pemahaman dalam

proses perbaikan kulit

dan mencegah

terjadinya cidera

berulang

5. Menunjukkan

terjadinya proses

penyembuhan luka

7. Monitor status nutrisi pasien

8. Memandikan pasien dengan

sabun danair hangat

9. Kaji lingkungan dan peralatan

yang menyebabkan tekanan

10. Observasi luka : lokasi, dimensi,

kedalaman luka, karakteristik,

warna cairan, granulasi, jaringan

nekrotik, tanda-tanda infeksi

lokal, formasi traktus

11. Ajarkan pada keluarga tentang

luka danperawatan luka

12. Kolaborasi ahli gizi pemberian

diet TKTP, vitamin

13. Cegah kontaminasi feses dan urin

14. Lakukan tehnik perawatan luka

dengan steril

15. Berikan posisi yang mengurangi

tekanan pada luka

16. Hindari kerutan pada tempat tidur

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Pelaksanaan tindakan keperawatan disini merupakan realisasi yang telah

ditetapkan dalam perencanaan keperawatan.

V. EVALUASI

1. Pasien mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu

menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri), melaporkan

bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri, mampu

mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri, menyatakan

rasa nyaman setelah nyeri berkurang.

23

2. Kondisi pasien membaik, Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor

kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.

3. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi, tubuh pasien menunjukkan

kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi, jumlah leukosit dalam batas

normal, pasien menunjukkan perilaku hidup sehat.

4. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas,

mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk

mengontol cemas

5. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah

terjadinya cidera berulang, menunjukkan terjadinya proses penyembuhan

luka

24

BAB IV

PENUTUP

3.1 Simpulan

Adapun simpulan yang dapat diberikan sehubungan dengan paparan

materi di atas adalah luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk

luka-luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati

(escar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama.

Luka bakar beberapa klasifikasi yang digunakan untuk memberi perbedaan

dan tingkat keparahan dari luka bakar tersebut, klasifikasi tersebut seperti

dalamnya luka bakar, luasnya luka bakar, dan beratnya luka bakar.

3.2 Saran

Adapun saran yang dapat diberikan sehubungan dengan paparan materi

di atas adalah sebagai berikut.

1. Mahasiswa diharapkan untuk tidak melupakan paparan mengenai luka

bakar mengingat materi ini sangat berperan nantinya bagi mahasiswa

dalam menjalankan profesinya nanti.

2. Kepada pihak perawat diharapkan untuk mengetahui dan memahami

tentang luka bakar sehingga dapat mengaplikasikannya dalam

pekerjaannya nanti.

25