MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN

COMBUSTIO

KATA PENGANTAR

Alhamdulilah, puji syukur kami panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa, yang

telah memberikan karunia dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan

makalah dengan judul Makalah Asuhan Keperawatan Combustio. Makalah ini disusun

untuk memenuhi tugas keperawatan dewasa. Makalah ini memuat dan mengulas

Asuhan Keperawatan Combustio. Makalah ini dapat terselesaikan berkat kerjasama

kelompok dan bantuan dari berbagai pihak. Untuk ini kami mengucapkan banyak terima

kasih yang sebanyak-banyaknya kepada yang terhormat :

1. .........................materi Asuhan Keperawatan Combustio.

2. Teman – teman S1 Keperawatan dan semua pihak yang telah membantu kami

dalam makalah ini.

Kami menyadari sepenuhnya, bahwa hasil penulisan ini masih jauh dari sempurna

karena keterbatasan waktu dan kemampuan. Oleh karena itu kami, mengharapkan kritik

dan saran yang membangun guna kesempurnaan dan perbaikan penulisan ini agar lebih

mendekati hasil yang optimal.

Akhir kata kami berharap semoga penulisan Makalah Asuhan Keperawatan

Combustio bermanfaat bagi semua pihak.

Semarang, Desember 2011

Penyusun

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Luka bakar merupakan masalah yang sangat signifikan oleh karena itu

perlu penanganan yang spesifik dan membutuhkan tenaga medis yang

profesional.

Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di AS setiap

tahunnya. Dari kelompok ini, 200 ribu pasien memerlukan penanganan rawat

jalan dan 100 riu pasien di rawat di rumah sakit. Sekitar 12 ribu orang

meninggal setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang

berhubungan dengan luka bakar. 1 juta hari hilang setiap tahunnya karena luka

bakar. ( brunner & suddarth, 2002).lebih separuh dari kasus luka bakar yang

dirawat di rumah sakit seharusnya dapat di cegah.

Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan yang berbeda

dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar

yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar dari pada

di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau tangan

dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik

pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum

perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat

diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan

berguna untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi

organ yang menyertai.

Pengurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini

untuk mencegah komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka

dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata

harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius. Perawat dapat

memainkan peran yang aktif, pencegahan kebakaran dan luka bakar dengan

mengajarkan konsep-konsep pencegahan dan mempromosikan tentang

pengamanan kebakaran.

B. Tujuan

Tujuan Umum : untuk mengetahui dan menjelaskan combustio

Tujuan Khusus

1. Menjelaskan dan mendeskripsikan konsep dasar dan konsep asuhan

keperawatan dari combustio.

2. Mengidentifikasikan diagnosa keperawatan dan Menyusun intervensi

keperawatan combustio.

3. Menyusun intervensi keperawatan pada combustio.

4. Melakukan implementasi pada pasien combustio.

5. Melakukan evaluasi keperawatan combustio.

BAB II

KONSEP DASAR MEDIS

A. Definisi

Kulit merupakan salah satu organ tubuh yang mempunyai penahanan

penting dalam sistem fisiologi tubuh. Kulit berfungsi sebagai indra perasa yang

menerima rangsangan panas, dingin rasa sakit, halus dan sebagainya. Kulit yang

berfungsi menjaga stabilitas suhu badan dan mencegah penguapan air yang

berlebihan. Dalam hal pencegahan infeksi, kulit merupakan pelindung yang

menghalangi masuknya mikroba dan bahan-bahan asing lain yang mempunyai

sifat patogenik. Kulit sebagai alat ekskresi kelenjar minyak (anonim, 2008)

Combustio adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,

bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih

dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Luka bakar (combustio) adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang

disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,

listrik, dan radiasi ( Moenajat, 2001)

B. Etiologi

Combustio disebabkan oleh 3 golongan yaitu :

1. Panas (thermis) misalnya :

a. Api

b. Air panas

c. Minyak panas

d. Logam panas

e. Pasir

f. Aliran listrik

g. Suhu yang tinggi

2. Zat kimia (chemist) misalnya :

a. Lisol

b. Alkohol

c. Kreolin

d. Nitrat

e. Prostek

f. Pepsida

g. Asam kuat

3. Sinar (radiasi) misalnya :

a. Sinar matahari

b. Sinar leser

c. Sinar X (rontgen)

Faktor yang menjadi penyebab beratnya luka bakar antara luka :

1. Keluasan luka bakar

2. Kedalaman luka bakar

3. Umur pasien

4. Agen penyebab

5. Fraktur atau luka-luka lain yang menyertai

6. Penyakit yang dialami terdahulu seperti : diabetes, jantung, ginjal, dll.

7. Obesitas

8. Adanya trauma inhalasi

Fase luka bakar

a) Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal

penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas),

brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan

airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah

terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan

akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi

adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

b) Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi

adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga

sumber panas.

Luka yang terjadi menyebabkan:

1) Proses inflamasi dan infeksi.

2) Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka

telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau

organ – organ fungsional.

3) Keadaan hipermetabolisme.

c) Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut

akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem

yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang

hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

(Brunner & suddarth, 2002)

C. Patofisiologi

Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan.

Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas tinggi. Sel

darah yang ada didalamnya ikut rusak sehingga dapat menjadi anemia.

Mengingat permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula dengan

serta elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler.

Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebakan kehilangan cairan tambahan

karena penguapan yang berlebihan, cairan masuk kebula yang terbentuk pada

luka bakar derajat III dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat

III.

Akibat luka bakar, fungsi kulit yang hilang berakibat terjadi perubahan

fisiologi. diantaranya adalah

1. Hilang daya lindung terhadap infeksi.

2. Cairan tubuh terbuang

3. Hilang kemampuan mengendalikan suhu

4. Kelenjat keringat dan uap

5. Banyak kehilangan reseptor sensori

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah

sehingga air, natrium, klorida dan protein akan keluar dari sel dan

menyebabkan terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan

hipovolemia dan hemo konsentrasi. Donna (1991) menyatakan bahwa

kehilangan cairan tubuh pada pasien luka bakar dapat disebabkan oleh

beberapa faktor antara lain :

a. Peningkatan mineralo kortikoid

1) Retensi air, natrium dan klorida

2) Ekskresi kalium

b. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah ; keluarnya elektrolit dan

protein dari pembuluh darah.

c. Perbedaan tekan osmotik intra dan ekstrasel. Kehilangan volume cairan

akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektolit tubuh yang

selanjutnya akan terlihat dari hasil laboratorium.

Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit

tetapi juga mempengaruhi sistem tubuh pasien. Seluruh sistem tubuh

menunjukkan perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi

terhadap luka bakar, yang luas (mayor) tubuh tidak mampu lagi untuk

mengkompensasi sehingga timbul berbagai macam komplikasi.

Burn shock (syok hipovolemik). Burn shock atau shock luka

bakar merupakan komplikasi yang sering dialami pasien dengan luka

bakar luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi. Manifestasi

sistemik tubuh terhadap kondisi ini (Brunner & suddarth, 2002) adalah

berupa :

1.) Respon kardiovaskuler

Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui

kebocoran kapiler yang mengakibatkan kehilangan Na, air dan

protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan

curah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi

pada organ mayor dan edema menyeluruh.

2.) Respon renalis

Dengan menurunnya volume intravaskuler, maka aliran plasma ke

ginjal dan GFR (laju filtrasi glomelular) mengakibatkan haluaran

urine akan menurun. Jika resusitasi cairan untuk kebutuhan

intravaskuler tidak adekuat atau terlambat diberikan, maka akan

memungkinkan terjadinnya gagal ginjal akut. Dengan resusitasi

cairan yang adekuat, maka cairan interstitial dapat ditarik kembali ke

intravaskuler dan akan terjadi fase diuresis.

3.) Respon gastro intestinal

Respon umum yang biasa terjadi pada pasien luka bakar >20%

adalah penurunan aktifitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh

kombinasi efek respon hipovolenik dan neurologik serta respon

endokrin terhadap adanya perlukaan luas. Pemasangan NGT akan

mencegah distensi abdomen, muntah dan potensi aspirasi. Dengan

resusitasi yang adekuat, aktifitas gastrointestinal akan kembali

normal pada 24 – 48 jam setelah luka bakar.

4.) Respon imunologi

a.) Respon barier mekanik

Kulit berfungsi sebagai mekanisme pertahanan diri yang penting

dari organisme yang mungkin masuk. Terjadi gangguan integritas

kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam

tubuh.

b.) Respon imun seluler.

Hb tidak mampu mengikat O2

Ob. Jalan nafas

Gagal nafas

Jalan nafas tidak efektif

Hipoxia otak

Cairan intravaskuler

Hipovolemia dan hemokonsentrasi

Gangguan sirkulasi makro

Kekurangan volume cairan

Gangguan perfusi jaringan

Oedema laringCO mengikat Hb

Peningkatan pembulu darah kapiler

Ektravasasi cairan (H, O, elektrolit, protein)

Tekanan onkotik

Pada wajah

Kerusakan kulitDiruang tertutup

Kerusakan mukosa

Keracunan gas CO

Penguapan

Nyeri

Resiko tinggi terhadap infeksi

Kerusakan integritas kulit

Biologis PsikologisLuka bakar Kurang pengetahuan

Ansietas

Bahan kimia Thermis Radiasi Listrik

D. Pathways

E. Manifestasi kliniks

Untuk mengetahui gambaran klinik tentang combustio maka perlu mempelajari :

1. Luas luka bakar

Luas luka bakar dapat ditentukan dengan cara “role of nine” yaitu dengan

tubuh 9% yaitu yang terjadi antara :

a. Kepala dan leher : 9%

b. Dada dan perut : 18%

c. Punggung hingga pantat : 18%

d. Anggota gerak atas masing-masing : 18%

e. Anggota gerak bawah masing-masing : 18%

f. Perineum : 18%

2. Derajat luka bakar

a) Grade I

Tampak merah dan agak menonjol dari kulit normal disekitarnya, kulit

kering, sangat nyeri dan sering disertai sensasi “menyengat”. Jaringan yang

rusak hanya epidermis, lama sembuh ± 5 hari dan hasil kulit kembali normal.

b) Grade II

a. Grade IIa

Jaringan yang rusak sebagian epidermis, dimana folikel rambut dan

kelenjar keringat utuh disertai rasa nyeri dan warna lesi merah atau

kuning, lepuh, luka basah, lama sembuh ± 7 – 14 hari dan hasil kulit

kembali normal atau pucat.

b. Grade IIb

Jaringan yang rusak sampai epidermis, dimana hanya kelenjar keringat

saja yang utuh. Tanda klinis sama dengan derajat Iia, lama sembuh ±14-

21 hari. Hasil kulit pucat, mengkilap, kadang ada cikatrix atau hipertrofi.

c) Grade III

Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis. Kulit tampak pucat, abu –

abu gelap atau hitam, tampak retak – retak atau kulit tampak terkelupas,

avaskuler, sering dengan bayangan trombosis vena, tidak disertai rasa nyeri.

Lama sembuh >21hari dan hasil kulitnya menjadi cikatrik dan hipertropi.

d) Grade IV

Luka bakar yang mengenai otot bahkan tulang.

3. Pengelolaan luka bakar

a. Luka bakar ringan

1.) Luka bakar grade I dan grade II luasnya 15% pada orang dewasa

2.) Luka bakar grade I dan grade II luasnya 10% pada anak

3.) Luka bakar grade III luasnya kurang 2%

b. Luka bakar sedang

1.) Luka bakar grade II luasnya 15-25% pada orang dewasa

2.) Luka bakar grade II luasnya 15-20% pada anak

3.) Luka kabar grade II luasnya kurang 10%

c. Luka bakar berat

1.) Luka bakar grade II luasnya lebih dari 25% pada orang dewasa

2.) Luka bakar grade II luasnya lebih dari 20% pada anak

3.) Luka bakar grade III luasnya lebih dari 10%

4.) Luka bakar grade IV mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kulit,

genetalia serta persendian ketiak, semua penderita dengan inhalasi

luka bakar dengan komplikasi berat dan menderita DM.

F. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan dignostik

a) Laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Ureum,

Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, Analisa gas

darah (bila diperlukan), dan lain – lain.

b) Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.

c) EKG

d) CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar

lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.

2. Pemeriksaan diagnostik:

a) LED: mengkaji hemokonsentrasi.

b) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini

terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24

jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

c) Gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,

khususnya pada  cedera inhalasi asap.

d) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

e) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan

kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

f) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

g) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada

luka bakar masif.

h) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

3. Obat-obatan

a) Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

b) Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai kultur.

c) Analgetik : kuat (morfin, petidine)

d) Antasida : kalau perlu

G. Penatalaksanaan

1. Resusitasi A, B, C.

a. Pernafasan:

1) Udara panas, mukosa rusak, oedem dan obstruksi.

2) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin, iritasi,

Bronkhokontriksi, obstruksi, gagal nafas.

b. Sirkulasi:

Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke

ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.

2. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

3. Resusitasi cairan Baxter.

a. Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

b. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 32 cc x BB x % LB.

c. Kebutuhan faal:

(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

d. Monitor urine dan CVP.

e. Topikal dan tutup luka

1) Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan

nekrotik.

a) Tulle.

b) Silver sulfa diazin tebal.

c) Tutup kassa tebal.

d) Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

f. Obat – obatan:

Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang. (Smeltzer, Suzanne

C dan Brenda G Bare. 2001).

BAB IIIKONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada

area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

2. Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi

(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;

vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin

(syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik);

pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

3. Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,

kecacatan.Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,

marah.

4. Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna

mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan

otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam

sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus

lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

5. Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

6. Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku;

penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang

(syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman

penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis

(cedera listrik pada aliran saraf).

7. Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara

eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu;

luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada

luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka

bakar derajat tiga tidak nyeri.

8. Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan

cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;

ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar

dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan

laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor

(oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

9. Keamanan:

Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti

selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa

luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian

kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan

kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan

variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong;

mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema

lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit

mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh;

ulkus; nekrosis; atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari

tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72

jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah

nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar

(eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan

luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot

tetanik sehubungan dengan syok listrik).

B. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan serabut saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan

penanganan luka bakar

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema dan efek

inhalasi asap

3. Kekuranngan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas

kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar

4. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan hilangnya barler kulit

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penanganan luka bakar.

C. Rencana asuhan keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan serabut saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan

penanganan luka

Tujuan : pengurangan atau pengendalian rasa nyeri

Kriteria hasil :

a. Menutup preparat analgetik untuk prosedur perawatan luka yang spesifik

atau aktivitas fisioterapi

b. Menyatakan rasa nyeri yang minimal

c. Tidak memberikan petunjuk fisiologis atau nonverbal bahwa rasa nyerinya

sedang atau berat

d. Menggunakan tindakan pengendalian nyeri seperti inhalasi gas nitrous

oksida, tehnik relaksasi untuk membantu koping pasien terhadap nyeri yang

dialami.

Intervensi :

a) Kaji tingkat nyeri dengan skala nyeri. Amati indikator nonverbal yang

menunjukkan rasa nyeri muka yang meringis, takikardi yang mengepal.

b) Jelaskan kepada pasien mengenai perjalanan nyeri yang lazim yang terjadi

pada kesembuhan luka dan berbagai pilihan untuk pengendalikan nyeri.

Biarkan pasien untuk sedapat mungkin menangani sendiri rasa nyeri

c) Berikan preparat analgetik sebelum rasa nyeri bertambah parah

d) Berikan instruksi dan membantu pasien dalam melaksanakan tehnik

relaksasi, amajinasi dan distraksi.

e) Kaji dan catat respon pasien terhadap intervensi

Rasional :

a. Data-data hasil pengkajian nyeri akan memberikan informasi dasar untuk

mengkaji respon terhadap intervensi

b. Pengetahuan akan mengurangi rasa takut terhadap hal-hal yang tidak di

ketahui dan menyampaikan berbagai cara pengendalian nyeri kepada pasien

c. Rasa nyeri lebih mudah dikendalikan jika diatasi sebelum nyeri bertambah

parah

d. Tindakan nonfarmakologik untuk mengatasi nyeri akan memberikan

berbagai cara intervensi yang dapat mengurangi sensasi nyeri

e. Respon pasien membantu kita untuk menghasilkan tehnik pengendalian

nyeri yang ter baik bagi pasien

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan edema dan efek

inhalasi asap

Tujuan: pemeliharaan saluran nafas yang paten dan bersihan saluran nafas

adekuat

Kriteria hasil:

a. Jalan nafas paten

b. Sekresi respirasi minimal, tidak berwarna dan encer

c. Frekuensi respirasi, pola dan bunyi nafas formal

Intervensi:

a. Pertahankan kepatenan jalan nafas melalui pemberian posisi pasien yang

tepat, pembuangan sekresi, dan jalan nafas artifisial bila diperlukan

b. Berikan oksigen yang sudah di lembabkan

c. Dorong pasien agar mau membalikan tubuh, batuk dan nafas dalam.anjurkan

agar pasien menggunakan spirometri insentif.tindakan pengisapan jika

diperlukan

Rasional:

a. Jalan nafas yang paten sangat krusial untuk fungsi respirasi

b. Kelembaban akan mengencerkan sekret dan mempermudah ekspektorasi

c. Aktifitas ini meningkat mobilisasi dan pembuangan sekresi

3. Kekuranngan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas

kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar

Tujuan : pemulihan keseimbangan cairan dan elektrolit yang optimal dan perfusi

organ-organ vital

Kriteria hasil :

a. Kadar elektrolit serumberada dalam batas normal

b. Tekanan darah lebih tinggi dari 90/60 mmHg.

c. Haluaran urin barkisar antara 0,5 dab 1.0 ml/kg/jam

d. Mengeluarkan urin yang jernih dan berwarna kuning dengan berat, jenis

dalam batas normal

Intervensi :

1.) Amati tanda-tanda vital (yang mencakup tekana vena sentral atau tekanan

arteri pulmonalis jika perlu), hahaluaran urin, dan waspada terhadpa tanda-

tanda hipovolemia atau kelebihan beban cairan.

2.) Pantau haluran urin sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat badan

pasien setiap hari.

3.) Pertahankan pemberian infus dan mengatur tetesannya pada kecepatan yang

tepat sesuai dengan program medik.

4.) Amati gejala defisiensi atau kelebihan kadar natrium, kalium, fosfat dan

bikarbonat.

5.) Naikkan bagian kepala tempat tidur pasien dan tinggikan ekstremitas yang

terbakar.

Rasional :

a) Hipovolemia merupakan risiko utama yang segera terdapat sesudah luka

bakar. Resusitasi berlebihan dapat menyebabkan kelebihan beban cairan.

b) Haluaran urin dan berat badan memberikan informasi tentang perfusi renal,

kecukupan penggentian cairan dan kebutuhan serta status cairan.

c) Pemberian cairan yang adekuat di perlukan untuk mempertahankan

keseimbangan cairan dan elekrolit serta perfusi organ-organ vital adekuat.

d) Perubahan yang cepat pada status cairan dan elektrolit mungkin terjadi

dalam periode pasca luka bakar.

e) Peninggian akan meningkatkan aliran balik darah vena.

4. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan hilangnya barler kulit

Tujuan : tidak adanya infeksi yang lokal atau sistemik

Kriteria hasil :

a. Kultur luka memperlihatkan jumlah bakteri yang minimal.

b. Hasil kultur darah, urin dan sputum normal.

c. Tidak adanya tanda-tanda dan gejala yang menunjukan infeksi dan sepsis.

Intervinsi :

1) Gunakan tindakan asepsis dalam semua aspek perawatan pasien.

2) Inpeksi luka untuk mendeteksi tanda-tanda infeksi, drainase yang purulen

atau perubahan warna.

3) Pantau hitung leukosit, hasil kultur dan tes sensitivits.

4) Berikan antibiotk sesuai dengan preskripsi medik.

5) Berikan cairan dan preparat vasoaktif sesuai dengan ketentuan medik. Kaji

respon.

Rasional :

a.) Tehnik aseptik akan meminimalkan risiko kontaminasi silang dan

penyebaluaskan bakteri.

b.) Tanda-tanda tersebut menunjukan infeksi lokal.

c.) Peningkatan jumlah leukosit menunjukan infeksi. Pemeriksaan kultur dan

sensitivitas menunjukan mikroorganisme yang ada dan antibiotik yang tepat

yang harus diberikan.

d.) Antibiotik mengurangi jumlah bakteri.

e.) Preparat ini digunakan untuk mempertahankan perfusi jaringan dalam

keadaan sepsis.

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka

Tujuan : integritas kulit tampak membaik

Kriteria hasil :

1) Kulit secara umum tampak utuh dan bebas dari tanda-tanda infeksi, tekanan

dan trauma.

2) Luka yang terbuka warnanya merah muda, memperlihatkan respitelialisasi

danbebas infeksi.

3) Kulit terlunasi dan elastis.

Intervensi :

a.) Bersihkan luka, tubuh dna rambut setiap hari

b.) Laksanakan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik.

c.) Oleskan preparat antibiotik dan memasang balutan sesuai dengan ketentuan

medik

d.) Cegah penekanan,infeksi dan mobilisasi pada autograft.

e.) Berikan nutrisi yang memadai.

f.) Kaji luka dan lokasi graft. Laporkan tanda-tanda kesembuhan yang buruk,

pelekatan graft yang jelek atau tauma kepada dokter.

Rasional :

1) Pembersihan setiap hari akan mengurangi potensi klonisasi bakteri.

2) Perawatan akan memperceapat kesembuhan luka.

3) Perawatan luka akan mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat

kesembuhan.

4) Tindakan in akan mempercepat pelekatan graft dan kesembuhan.

5) Nutrisi yang memadai sangat penting untuk pembentukan granulasi yang

normal dan kesembuhan.

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penanganan luka bakar.

Tujuan : pasien dan keluarga mengungkapkan pemahaman penanganan luka

bakar

Kriteria hasil:

a. Menyatakan dasar pemikiran untuk berbagai aspek penanganan yang

berbeda

b. Menyatakan periode waktu yang reolistik untuk mencapai kesembuhan

c. Pasien dan keluarga turut berpartisipasi dalam menyusun rencana

penatalaksanaan jika di perlukan

Intervensi:

a. Kaji persiapan pasien dan keluarga untuk belajar

b. Jajaki pngalaman pasien dan keluarganya yang berhubungan dengan

perawatan dirumah sakit dan penyakit

c. Tinjau proses penanganan luka bakar bersama pasien dan kelurganya

d. Jelaskan pentingnya berpatisipasi pasien dalam perawatan untuk

memperoleh hasil-hasil yang optimal

e. Jelaskan nama waktu yang diperlukan untuk sembuh dari luka bakar

Rasional :

a. Terbatasnya pendidikan mengurangi kemampuan pasien dan kelurganya

untuk menerima informasi

b. Informasi ini memberikan data-data dasar untauk penjelasan dan indikasi

yang menunjukan harapan pasien serta keluarganya

c. Mengetahui apa yang akan terjadi mempersiapkan pasien dan kelurganya

dalam menghadapi kejadian mendatang

d. Informasi ini memberikan yang spesifik kepada pasien

e. Kejujuran meningkatkan harapan realistik. (Brunner & suddarth, 2002)

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. (2008). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga Universitas Press. Surabaya :

EGC

Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk

Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC

Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan)

Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan

Donna, (1991) . Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta :

EGC

Irna Bebah RSUD Dr. Soetomo. (2001). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3.

Jakarta.: Balai Penerbit FKUI

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan :Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasi Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC

Moenajat, (2007). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 2. Jakarta .

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC