Penatalaksanaan Pasien Combustio

Penatalaksanaan Pasien CombustioPembimbing: dr. Bambang Soekotjo, Msc, Sp.An

I Wayan Mahendra08700019

PendahuluanLuka bakar atau combustio merupakan cedera yang cukup sering dihadapiLuka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggiBiaya yang dibutuhkan untuk penanganannya pun tinggiDefinisiLuka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-benda yang menghasilkan panas (api secara langsung maupun tidak langsung, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia, air, dll) atau zat-zat yang bersifat membakar (asam kuat, basa kuat).

Anatomi kulitorgan tubuh terluas menutupi otot dan mempunyai peranan dalam homeostasis.Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh dewasa sekitar 2,7-3,6 kg; luas 1,5-1,9m2Epidermis : tipis , avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans, dan Merkel.Dermis: Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Subkutis: Merupakan hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya.

PatofisiologiLuka bakar perubahan mikrosirkulasi Penurunan jumlah darah di lokasi luka bakar Dilatasi arteriole Oedema

Oedema : Luka bakar tak luas puncak 8 12 jam pascaLuka bakar luas puncak 8 24 jam traumaFase Luka Bakar 1. FASE AKUT Sejak terjadinya trauma sampai 48-72jam Problema Fase Akut : - Gangguan pada jalan nafas (trauma inhalasi) - Shock - Cairan dan elektrolitTrauma inhalasi merupakan penyebab kematian utama fase ini2. Fase Subakut Fase ini berlangsung setelah fase syok berakhir atau dapat teratasi. Luka yang terjadi dapat menyebabkan beberapa masalah yaitu : a. Proses inflamasi atau infeksi. b. Problem penutupan luka c. Keadaan hipermetabolisme (epitelisasi)

3. Fase Lanjut Fase ini penderita sudah dinyatakan sembuh tetapi tetap dipantau melalui rawat jalan. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertrofik, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan timbulnya kontraktur.

Derajat Luka Bakar1. Luka bakar grade IDisebut juga luka bakar superficialMengenai lapisan luar epidermis, tetapi tidak sampai mengenai daerah dermis. Sering disebut sebagai epidermal burn.Kulit tampak kemerahan, sedikit oedem, dan terasa nyeri.Pada hari ke empat akan terjadi deskuamasi epitel (peeling).

2. Luka bakar grade IISuperficial partial thickness:Luka bakar meliputi epidermis dan lapisan atas dari dermis.Kulit tampak kemerahan, oedem dan rasa nyeri lebih berat daripada luka bakar grade I.Ditandai dengan bula yang muncul beberapa jam setelah terkena luka.Bila bula disingkirkan akan terlihat luka bewarna merah muda yang basah.Luka sangat sensitive dan akan menjadi lebih pucat bila terkena tekanan.Akan sembuh dengan sendirinya dalam 3 minggu (bila tidak terkena infeksi), tapi warna kulit tidak akan sama seperti sebelumnya.

Deep partial thicknessLuka bakar meliputi epidermis dan lapisan dalam dari dermis.Juga disertai dengan bula.Permukaan luka berbercak merah muda dan putih karena variasi dari vaskularisasi pembuluh darah (bagian yang putih punya hanya sedikit pembuluh darah dan yang merah muda mempunyai beberapa aliran darah)Luka akan sembuh dalam 3-9 minggu.

Luka bakar grade IIIMenyebabkan kerusakan jaringan yang permanen.Rasa sakit kadang tidak terlalu terasa karena ujung-ujung saraf dan pembuluh darah sudah hancur.Luka bakar meliputi kulit, lemak, subkutis sampai mengenai otot dan tulangLuka Bakar grade IVBerwarna hitam.

Penilaian Luas Luka BakarBeberapa cara penentuan derajat luka bakar :1. Palmar SurfaceLuas permukaan pada telapak tangan pasien (termasuk jari-jari) secara kasar adalah 0,8% dari seluruh luas permukaan tubuh. Permukaan telapak tangan dapat digunakan untuk mengukur luka bakar yang kecil ( 3 cm ) : bulektomi (dipecah) - Obat-obat lokal (topikal) untuk luka : Silver Sulfadiazine (SSD) contoh : Silvaden, Burnazine, Dermazine

Derajat II dalam dan III Skin Graft- escharectomi (Eschar : jaringan kulit yang nekrose, kuman yang mati, serum, darah kering)- Kultur dan sensitivity test antibiotika. Antibiotika diberikan sesuai hasilnya - Dimandikan tiap hari / 2 hari sekali- pemberian albumin dengan indikasi: a. pada jam ke 24 pasca trauma, untuk membantu penarikan penarikan cairan dari ekstravaskuler ke intravaskulerb. bila kadar albumin 15% grade II Anak : Lb. > 10% grade II2. Luka bakar grade III > 2% 3. Luka bakar mengenai daerah yang penting : - muka dan leher - genitalia - ekstremitas Catatan : derajat I tidak diperhitungkan

Evaluasi Pertama (Triage) Airway, sirkulasi, ventilasi Pemeriksaan fisik keseluruhan. Anamnesis Pemeriksaan luka bakar

Penanganan di Ruang Emergency 1. Diwajibkan memakai sarung tangan steril bila melakukan pemeriksaan penderita. 2. Bebaskan pakaian yang terbakar. 3. Dilakukan pemeriksaan yang teliti dan menyeluruh untuk memastikan adnya trauma lain yang menyertai. 4. Bebaskan jalan napas. Pada luka bakar dengan distress jalan napas dapat dipasang endotracheal tube. Traheostomy hanya bila ada indikasi. 5. pemasangan infus6. Dilakukan pemasangan Foley kateter untuk monitor jumlah urine produksi. Dicatat jumlah urine/jam.

7. Di lakukan pemasangan nosogastrik tube untuk gastric dekompresi dengan intermitten pengisapan. 8. Untuk menghilangkan nyeri hebat dapat diberikan morfin intravena dan jangan secara intramuskuler. 9. Timbang berat badan 10. Diberikan tetanus toksoid bila diperlukan. Pemberian tetanus toksoid booster bila penderita tidak mendapatkannya dalam 5 tahun terakhir. 11. Penutupan luka dapat terjadi atau dapat dilakukan bila preparasi bed luka telah dilakukan dimana didapatkan kondisi luka yang relative lebih bersih dan tidak infeksi. Luka dapat menutup tanpa prosedur operasi. Secara persekundam terjadi proses epitelisasi pada luka bakar yang relative superficial. Untuk luka bakar yang dalam pilihan yang tersering yaitu split tickness skin grafting. Split tickness skin grafting merupakan tindakan definitive penutup 12 luka yang luas. Tandur alih kulit dilakukan bila luka tersebut tidak sembuh sembuh dalam waktu 2 minggu dengan diameter > 3 cm

Resusitasi Cairan Pemberian cairan intravena yang adekuat harus dilakukan, Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga dan mengembalikan perfusi jaringan tanpa menimbulkan edema.Terapi cairan:formula Parkland, yaitu dalam 24 jam pertama diberikan cairan Ringer Laktat 4ml/kgBB/% luka bakar/24jam. separuh cairan diberikan dalam 8 jam pertama sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.

CARA EVANS :l. luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg = jumlah NaCl / 24 jam2. luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg = jumlah plasma / 24 jam(NaCl pengganti cairan yang hilang akibat oedem. Plasma untuk mengganti plasma yang keluar dari pembuluh dan meninggikan tekanan osmosis hingga mengurangi perembesan keluar dan menarik kembali cairan yang telah keluar )3. 2000 cc Dextrose 5% / 24 jam (untuk mengganti cairan yang hilang akibat penguapan )

Separuh dari jumlah cairan 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan pada hari pertama. Dan hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

RUMUS BAXTER :

diberikan elektrolit yaitu larutan Ringer Laktat karena terjadi defisit ion Na.

Kebutuhan faali : < 1 Tahun : berat badan x 100 cc 1 3 Tahun : berat badan x 75 cc 3 5 Tahun : berat badan x 50 ccNB: jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. diberikan 16 jam berikutnya. Hari kedua Dewasa : hari I Anak : diberi sesuai kebutuhan faali

Dewasa: % x BB x 4 ccAnak : 2 cc x berat badan x % luas luka + kebutuhan faaliPetunjuk perubahan cairanPemantauan urin output tiap jam.Tanda-tanda vital.Tekanan vena sentral.Kecukupan sirkulasi perifer.Tidak adanya asidosis laktat dan hipotermi.Hematokrit, kadar elektrolit serum, pH dan kadar glukosaPenggantian DarahLuka bakar pada kulit menyebabkan terjadinya kehilangan sejumlah sel darah merah sesuai dengan ukuran dan kehilang pada 48 jam pertama setelah terjadinya luka bakarpolisitemia. pemberian sel darah merah dalam 48 jam pertama tidak dianjurkan, kecuali terdapat kehilangan darah yang banyak dari tempat luka. Setelah proses eksisi luka bakar dimulai, pemberian darah biasanya diperlukan.Tindakan Anestesi dan PembedahanAnestesiI .PRIMARY SURVEYII. SECONDARY SURVEYTeknik anestesi harus meliputi sedasi, amnesia, analgesia dan stabilitas hemodinamik.Ketamin memberikan keuntungan hemodinamik yang stabil dan menghasilkan analgesia yang adekuatPenggunaan Propofol dan Thiopental harus dipastikan pasien sudah diresusitasi dengan adekuat dan tidak dalam kondisi sepsis.Pasien luka bakar mengalami nyeri sangat hebat, dan biasanya memerlukan opioid dosis besar untuk tetap merasa nyaman meskipun tidak dilakukan tindakan pada luka bakarPenggunaan antiansietas juga perlu diberikan karena kecemasan dapat menurunkan ambang nyeri.Penggunaan analgetik NSAID dihindari pada pasien yang menjalani eksisi luas ataupun pencangkokkan kulit, karena memiliki efek antiplatelet dan efek nefrotoksik.Suhu kamar operasi diupayakan > 28C dan semua cairan intravena harus dihangatkan terlebih dahulu.Penggunaan Pelumpuh OtotPasien luka bakar mengalami resistensi terhadap pelumpuh otot nondepolarisasi sehingga membutuhkan jumlah obat 2-5 kali lebih besar daridosis normalPemberian obat Sucnilcholine merupakan kontra indikasi pada pasien luka bakar setelah 24 jam pertama pasca trauma. Karena dapat menyebabkan cardiac arrest karena terjadi peningkatan bermakna dari serum Potassium.

Anestesi RegionalPengunaan teknik anestesi regional seperti epidural sangat berguna dalam tatalaksana nyeri pada pasien luka bakar, dengan tanpa tindakan pembedahan/ganti balut. Tetap harus dipertimbangkan untuk penggunaan anestesi regional misalnya ada atau tidak luka bakar pada daerah yang akan dilakukan insersi yang akan mempermudah terjadinya infeksi.

Manajemen post operasiHal-hal yang harus diperhatikan setelah post operasi adalah :- Kebutuhan oksigen pasien- Kebutuhan pasien untuk nyeri post operative- Temperatur tubuh pasien, kemungkinan membutuhkan penghangat- Kebutuhan cairan pasien

PembedahanEarly Excision & Grafting (E & G)eschar diangkat secara operatif dan kemudian luka ditutup dengan cangkok kulit (autograft atau allograft), setelah terjadi penyembuhan, graft akan terkelupas dengan sendirinya. E&G dilakukan 3-7 hari setelah terjadi luka, pada umumnya tiap harinya dilakukan eksisi 20% dari luka bakar kemudian dilanjutkan pada hari berikutnya.Sepsis Pada Luka BakarPasien luka bakar kehilangan barier terhadap invasi mikroorganisme dari lingkungan. Sehingga akan dikeluarkan mediator inflamasi. Paparan kuman yang terus menerus dari lingkungan mengakibatkan kenaikan yang signifikan dari leukosit. Peningkatan leukosit (leukositosis) merupakan indikator yang jelek dari sepsis. Kriteria sepsis pada luka bakar berbeda dengan sepsis pada non luka bakar. Sehingga American Burn Association (ABA) Consensus Conference telah merumuskan definisi sepsis dan infeksi pada luka bakar pada tabel.

Penanganan :Resusitasi cairanAntibioticAntinyeriAlbuminRawat di ICU

NutrisiPenderita luka bakar membutuhkan kuantitas dan kualitas yang berbeda dari orang normal karena umumnya penderita luka bakar mengalami keadaan hipermetabolik.Dalam menentukan kebutuhan kalori basal pasien yang paling ideal adalah dengan mengukur kebutuhan kalori secara langsung menggunakan indirek kalorimetriPermasalahan Pasca Luka BakarPermasalahan-permasalahan yang ditakuti pada luka bakar: Infeksi dan sepsis Oliguria dan anuria Oedem paru ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome ) Anemia Kontraktur Kematian

PrognosisPrognosis pada luka bakar tergantung dari derajat luka bakar, luas permukaan badan yang terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti infeksi, dan kecepatan pengobatan medikamentosa. KesimpulanMengingat kasus luka bakar merupakan suatu cidera berat yang memerlukan penanganan dan penatalaksanaan yang sangat komplek dengan biaya yang cukup tinggi serta angka morbiditas dan mortalitas karena beberapa faktor penderita, factor pelayanan petugas, factor fasilitas pelayanan dan faktor cideranya.Untuk penanganan luka bakar perlu perlu diketahui fase luka bakar, penyebab luka bakar, derajat kedalaman luka bakar, luas luka bakar. Pada penanganan luka bakar seperti penanganan trauma yang lain ditangani secara teliti dan sistematik. Penatalaksanaan sejak awal harus sebaik baiknya karena pertolongan pertama kali sangat menentukan perjalanan penyakit iniTERIMA KASIH