Case Report COMBUSTIO 25% GRADE II

Pembimbing dr. Haryono, Sp.B

Oleh :Nindya Anggraeni Puspaningrum, S. Ked

J5000100054

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Bp. SUsia : 45 TahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Jungke Karanganyar Pekerjaan : Buruh PabrikStatus Pernikahan : MenikahAgama : IslamSuku : JawaNo Rekam Medik : 320xxx

ANAMNESIS

Keluhan

utama

Luka bakar tersiram air panas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang tanggal 6 November 2014 ke RSUD karanganyar dengan keluhan luka bakar pada kedua kaki dan kedua telapak tangan

Diakibatkan tersiram air panas dari boiler pabrik yang tumpah

Penurunan kesadaran (-), nyeri dan panas pada area luka bakar (+), pusing (-), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+),

• Riwayat penyakit serupa : Disangkal• Riwayat Opname : Disangkal• Riwayat Hipertensi : Disangkal• Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal• Riwayat Alergi Obat dan Makanan : Disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu:

• Riwayat Sakit Serupa : Disangkal• Riwayat Alergi : Disangkal• Riwayat Hipertensi : Disangkal• Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga

:

• Adanya penderita dengan sakit yang sama : Disangkal

Riwayat Kesehatan Lingkunga

n• Pasien bermatapencaharian

sebagai buruh pabrik, jadi kesan sosial ekonomi kurang

Riwayat Sosial

Ekonomi

Sistem Cerebrospinal Gelisah (-), lemah (+), demam (-)

Sistem Cardiovascular Sianosis (-), anemis (-), akral hangat (+)

Sistem Respiratorius Batuk (-), sesak napas (-)

Sistem

Genitourinarius

BAK sulit (-), sedikit (-), nyeri saat BAK (-)

Sistem

Gastrointestinal

Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), BAB sulit (-)

Sistem

Musculosceletal

Badan lemes (+), atrofi otot (-), nyeri sendi (-)

Sistem Integumentum Perubahan warna kulit, sikatriks (-), ekskoriasi,

bula

ANAMNESIS SITEMIK

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata KU : Lemah Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign Tekanan Darah : 130/70 mmHg Nadi : 92 x / menit Pernafasan : 24 x / menit Suhu : 370 C

KulitWarna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-)

MataKonjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya direct dan indirect (+/+), pupil isokor (+), oedem palpebra (-/-)

HidungNafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).

TelingaDeformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).

MulutBibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-).

Leher

Simetris, deviasi trakea (-), peningkatan JVP (-/-), pembesaran kelenjar getah bening (-/-), nyeri tekan (-/-), benjolan (-/-).

EKSTREMITAS

• Status Lokalis– Kepala dan leher : 0– Truncus anterior : 0– Truncus posterior : 0– Ekstremitas atas kanan : 3%– Ekstremitas atas kiri : 3%– Ekstremitas bawah kanan : 14,5%– Ekstremitas bawah kiri : 4,5%– Genetalia : 0

Total 25%

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuaan Nilai Rujukan

Hemoglobin 14,5 g/dl 14,0-18,0

Hematokrit 39,9 % 42,00-52,00

Leukosit 9,63 X10^3uL 5-10

Trombosit 294 X10^3uL 150-300

Eritrosit 44,98 X10^6uL 4,50-5,50

MPV 6,7 fL 6,5-12,00

PDW 16,0 9,0-17,0

MCV 80,1 fL 82,0-92,0

MCH 29,1 pg 27,0-31,0

MCHC 36,4 g/dL 32,0-37,0

Limfosit % 40,5 % 25,0-40,0

Monosit % 2,9 % 3,0-9,0

Eosinofil % 2,6 % 0,5-5,0

Basofil% 0,5 % 0,0-1,0

Gran% 53,5 % 50,0-70,0

GDS 135 Mg/100ml 70-150

RESUME

Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien mendapatkan luka bakar akibat tersiram air panas dari boiler pabrik. Pasien dalam kondisi sadar ketika dibawa ke IGD. Pasien mengeluh nyeri dan rasa panas pada area luka bakar

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan lemah, compos mentis. Vital sign, TD: 130/70 mmHg, nadi: 92 x/menit, respirasi 24 x/menit, suhu: 37 oC

DIAGNOSIS

Combustio 25% derajat II

PENATALAKSANAAN

Medikasi Terapi cairan 4 ml x 58 kg x 25% = 5800 8 jam ke I = ½ X 5800 = 2900 ml 8 jam ke II = ¼ X 5800 = 1450 ml 8 jam ke III= ¼ X 5800 = 1450 ml

Medika mentosa: Inj. Biocef12 jam Inf. Metronidazole 500mg/8j Inj. Ranitidin 1 Amp/ 12 jam Inj antrain 1amp/8jam Sanoskin zalf

Operatif : debridement

TERIMAKASIH...Wassalam...