LAPORAN KASUSF20.0 SKIZOFRENIA PARANOID DENGAN EKSASERBASI AKUT

A. IDENTITAS PASIEN Nama: Nn. LM Tanggal lahir: 7 Juni 1996 Umur : 18 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Pendidikan: Tamat SD Pekerjaan: - Agama: Islam Suku/Bangsa: Jawa Alamat: Kab. Pringsewu Status perkawinan: Belum kawin Nomor CM: 11-aa-33 Tanggal Pemeriksaan: 28 Februari 2014. Pukul 10.50 WIB

B. ANAMNESIS PSIKIATRI (Allo-Autoanamnesa)I. RIWAYAT PENYAKITa. Keluhan UtamaMarah-marah dan mengamuk tanpa sebab yang jelas.

b. Riwayat Gangguan SekarangPasien dan keluarga mengatakan bahwa ia suka melamun. Hal ini sudah ia rasakan sejak sekitar 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Semakin hari, pasien terlihat suka berbicara sendiri tanpa lawan bicara yang jelas. Pasien juga terlihat sering tertawa tanpa sebab yang jelas. Ketika ditanya oleh salah satu keluarga, ia hanya menjawab tidak kenapa-kenapa. Keluarga menceritakan bahwa kakak pasien pernah dipukul secara tiba-tiba oleh pasien dan ia menuduh kakaknya tersebut dengan hal yang tidak-tidak. Hal ini sering terjadi dan tidak hanya satu kali. Keluarga juga mengatakan pasien sering terlihat bernyanyi, meringis tertawa dan menangis sendiri.Keluarga mengungkapkan bahwa pasien juga terlihat marah bila ada tetangga yang melihatnya dan menuduh tetangga tersebut sedang membicarakannya. Pasien juga mengatakan bahwa ia tidak suka terhadap salah satu warga desa yaitu Mbah X. Ia merasa setiap ia membeli dan mempunyai barang-barang tertentu, Mbah X selalu iri dan mengikutinya.Pasien juga mengatakan bahwa ia sering mendengar suara-suara yang tidak jelas asalnya. Suara tersebut mengatakan kamu menang.. kamu menang.. dia kalah.. dia kalah.. dan merupakan suara wanita. Pasien juga mengatakan bahwa ia memiliki teman bernama Nn. L dan suara-suara tersebut tertuju untuknya. Pasien menjelaskan bahwa dahulu Nn. L memiliki banyak teman dibandingkan dengannya dan ia merasa semua teman-temanya diambil oleh Nn.L. Namun sekarang, pasien mengatakan bahwa ia menang dari Nn. L dikarenakan teman pasien lebih banyak daripada Nn. L. Keluarga menjelaskan mengenai hal ini, Nn. L memang teman pasien dari kecil. Nn. L merupakan warga desa setempat dimana ia sudah bekerja di Jakarta. Saat Nn. L pulang untuk tunangan, pasien marah-marah dan merasa disaingi. Hal ini juga pernah terjadi dengan kakak perempuan pasien.Selain itu, pasien mengatakan bahwa ia dikejar-kejar oleh salah seorang tetangga tepat disamping rumahnya, yaitu Pak M. Ia mengatakan bahwa Pak M sangat menyukainya dan memaksanya untuk menikah dengan Pak M. Bahkan pasien mengatakan bahwa Pak M memaksa keluarga untuk segera menikahkan pasien dengan Pak M sedangkan pasien menolak. Dua hari SMRS, keluarga mengatakan bahwa pasien marah dan mencoba untuk melukai Pak M dengan menggunakan balok kayu. Keluarga menjelaskan bahwa pasien memang sangat membenci Pak M, dan mengakui bila pasien pernah mengeluh bahwa ia sering dipaksa oleh Pak M untuk menikah dengannya, sedangkan yang sebenarnya tidak demikian. Dikarenakan kondisi pasien yang mudah tersinggung, mudah marah, mengamuk, berbicara sendiri, merasa curiga terhadap orang lain dan keluarga serta upaya tindakan pasien yang mencoba untuk melukai tetangga sekitar, akhirnya keluarga memutuskan untuk membawa dan merawat pasien di RSJ.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnyaa. Riwayat Gangguan Jiwa SebelumnyaPasien pernah mengalami keluhan yang sama untuk pertama kalinya pada 6 bulan lalu, oleh keluarga pasien dibawa ke Spesialis Jiwa di RS Swasta Pringsewu. Setelah diberi obat 1 bulan, keluarga mengaku gejala tersebut berkurang, dan dokter tersebut meminta untuk kontrol kembali. Setelah 1 bulan (5 bulan SMRS), pasien dibawa untuk kontrol kembali, oleh dokter yang sama diberi obat untuk 1 bulan kemudian. Dalam perkembangan pengobatan, keluarga mengaku efeknya kurang, dan pasien kambuh kembali, namun dikarenakan tidak memiliki biaya, pasien tidak dibawa berobat. Satu bulan kemudian (4 bulan SMRS), dikarenakan kondisi pasien bertambah buruk (mudah tersinggung, mudah marah dan mengamuk), akhirnya oleh keluarga pasien dibawa ke Puskesmas. Dari Puskesmas pasien diberi obat untuk 1 bulan dan diminta untuk kontrol kembali 1 bulan kemudian. Satu bulan kemudian (3 bulan SMRS) pasien kontrol kembali dan obat diteruskan. Namun dalam pengobatan kedua dari Puskesmas, pasien kambuh kembali. Pasien dibawa ke Puskesmas dan oleh dokter Puskesmas pasien disarankan untuk memeriksakan diri ke Poli RSJ Provinsi untuk pertama kali. Pasien pun dibawa ke RSJ dan melakukan rawat jalan. Setelah dua bulan rawat jalan dan persediaan obat mau habis, dikarenakan biaya ekonomi untuk ke RSJ tidak ada, keluarga tidak membawa pasien untuk kontrol dengan konsekuensi pasien putus obat.

b. Riwayat Penyakit DahuluKeluarga mengatakan bahwa pasien sering mengeluh nyeri kepala, mual dan nyeri ulu hati sejak sekitar 6 bulan ini. Riwayat trauma kepala disangkal, riwayat kejang disangkal.

c. Riwayat Penggunaan Zat AdiktifPasien dan keluarga menyangkal penggunaan zat psikoaktif, merokok, dan minuman beralkohol.

II. RIWAYAT PRAMORBIDa. Riwayat Kehamilan dan PersalinanMenurut keluarga, pasien lahir normal, cukup bulan, dibantu oleh dukun, tidak ada kecacatan waktu lahir.

b. Riwayat Bayi dan BalitaMenurut ibu pasien, pasien diberi ASI selama 2 tahun dan perkembangan pasien saat bayi dan balita sesuai dengan bayi dan balita seusianya.

c. Riwayat Anak dan RemajaMenurut keluarga, pasien merupakan anak yang biasa saja. Jika ada masalah, ia tidak sungkan untuk berbagi terhadap salah satu anggota keluarga. Masa-masa remaja pasien lebih dihabiskan untuk bekerja.

III. RIWAYAT PENDIDIKANPasien hanya tamatan SD. Ia menempuh SD dalam kurun waktu 6 tahun. Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki cukup banyak teman dan bermain serta belajar sama seperti anak-anak lainnya. Keluarga juga mengatakan bahwa walaupun pasien biasa-biasa saja dalam hal belajar namun pasien mampu mengikuti pelajaran dengan baik. Keluhan guru terhadap pasien dalam proses belajar disangkal oleh keluarga.

IV. RIWAYAT PERKAWINANPasien belum pernah menikah.

V. RIWAYAT PEKERJAANPasien pernah bekerja sebagai pekerja rumah tangga. Ia sudah bekerja berkali-kali. Pertama kali bekerja, ia bekerja selama setengah bulan. Namun, ia berhenti dikarenakan sakit. Lalu pasien pulang dan tidak kembali bekerja. Kerja yang kedua, lamanya 1 bulan, dan ia berhenti bekerja dikarenakan sering dimarahin oleh istri majikannya dikarenakan istri majikannya cemburu terhadap pasien. Terakhir pasien mengatakan bahwa ia pernah bekerja sebagai pekerja rumah tangga selama 4 tahun.

VI. RIWAYAT KEHIDUPAN KELUARGAPasien merupakan anak kedelapan dari 10 bersaudara. Sejak lahir hingga remaja, ia dirawat dan diasuh oleh kedua orang tuanya. Ia hidup dalam keluarga yang memiliki status ekonomi yang kurang dikarenakan orang tuanya hanya bekerja sebagai buruh tani. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan kedua orang tua namun diakui oleh ibu pasien bahwa ia cukup membatasi diri.Keluarga mengatakan bahwa tidak pernah membeda-bedakan status kedudukan dalam keluarga.Dahulu selepas tamat SD, kakak korban pernah membatasi pergaulan pasien untuk memiliki teman dekat. Sejak saat itu, pasien lebih suka diam di rumah.

GENOGRAM :

Keterangan:

: Laki-laki : Wanita

: Pasien

: Ada riwayat gangguan kejiwaan

VII. SITUASI SEKARANGPasien tinggal bersama kedua orang tuanya bersama satu kakak laki-lakinya dan dua adik perempuannya.

VIII. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANYAPasien merasa dirinya sakit dan mengerti tentang penyakitnya yang membutuhkan pengobatan.

C. STATUS MENTALI. Deskripsi Umuma. PenampilanSeorang perempuan memakai seragam RSJ Prov. Lampung, baju kaos orange motif polos dan celana olahraga biru, perawakan kecil dengan berat badan cukup, kulit kuning langsat, rambut sepunggung, dikuncir tampak kering dan tersisir rapi, kuku pendek dan cukup bersih.b. Kesadaran :Jernihc. Perilaku dan aktivitas psikomotorSaat wawancara pasien dalam keadaan terikat, kontak mata baik dan pasien cukup tenang.d. Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi sedang, volume cukup, kualitas cukup, kuantitas cukup namun sesekali terdapat inkoherensi.e. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

II. Keadaan Afektif a. Mood: meningkatb. Afek: luasc. Keserasian: appropriate

III. Fungsi Intelektual (Kognitif)a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan pasienb. Daya konsentrasi : Kurangc. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baikd. Daya ingat : Jangka panjang, jangka menengah, jangka pendek, dan jangka segera baik.e. Pikiran abstrak : sedikit terganggu

IV. Gangguan Persepsi :a. Halusinasi: Halusinasi auditorik (+)b. Ilusi: Tidak adac. Depersonalisasi: Tidak adad. Derealisasi: Tidak ada

V. Proses Berpikir :a. Arus pikiran :1. Produktivitas: Cukup2. Kontinuitas: Relevan, namun sesekali ditemukan inkoherensi3. Hendaya berbahasa: Tidak ditemukan

b. Isi pikiran Waham (+) :1. Kebesaran2. Kejar VI. Daya Nilaia. Norma sosial: Tidak terganggub. Uji daya nilai: Tidak terganggu c. Penilaian realitas: Tidak terganggu

VII. TilikanTilikan derajat 1. Penyangkalan penuh terhadap gangguan dialaminya.

VIII. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Tanda-tanda vital: TD= 120/80 mmHg N= 75 x/menit P= 20 x/menit S= 36,4C b. Pemeriksaan Fisik Mata: Tidak ditemukan kelainan Hidung: Tidak ditemukan kelainan Telinga: Tidak ditemukan kelainan Paru: Tidak ditemukan kelainan Jantung: Tidak ditemukan kelainan Abdomen: Tidak ditemukan kelainan

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien Nn. LM, 18 tahun, tamat SD, Islam, suku Jawa, beralamat di Kab. Pringsewu, belum kawin, telah dilakukan auto-alloanamnesa pada tanggal 28 Februari 2014 pukul 10.50 WIB.Pasien berpenampilan sesuai dengan usianya, cara berpakaian rapi dan perawatan diri terkesan baik. Pasien dibawa dengan keluhan mudah tersinggung, mudah marah, mengamuk, dan ada upaya tindakan pasien yang mencoba untuk melukai tetangga sekitar. Keluhan ini sudah terjadi sekitar sekitar 6 bulan SMRS dan hilang timbul terutama ketika pasien putus obat. Faktor ekonomi yang kurang yang memperngaruhi pengobatan pasien. Pasien mengaku mendengar suara-suara yang tidak jelas asalnya. Pasien mudah tersinggung dan curiga terhadap tetangga sekitar dan anggota keluarga. Pasien juga merasa cantik dan merasa lebih baik dibandingkan teman dan adiknya. Pasien juga merasa dikejar-kejar oleh salah satu tetangga pasien dimana ia yakin bahwa orang tersebut menyukainya dan ingin menikah dengannya. Saat wawancara pasien dalam keadaan terikat, kontak mata baik dan pasien cukup tenang. Pembicaraan spontan, lancar, intonasi sedang, volume cukup, kualitas cukup, kuantitas cukup namun sesekali terdapat inkoherensi. Sikap pasien koperatif.Pasien menjalani pendidikan hingga tamat SD namun tidak melanjutkan dikarenakan faktor ekonomi. Saat SD pasien tidak pernah ada masalah baik dalam akademik maupun sosial. Menurut pengakuan keluarga pasien memiliki banyak teman dan disayangi oleh gurunya. Pada pasien ditemukan daya konsentrasi kurang, memori segera, jangka pendek, menengah dan panjang baik. Orientasi tempat, waktu dan orang baik.

F. FORMULASI DIAGNOSISPada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan isi pikir yang bermakna serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.

a. Aksis IBerdasarkan data-data yang didapat memelalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan rekam medik, tidak ditemukan riwayat trauma kepala, demam tinggi atau kejang sebelumnya ataupun kelainan organik. Tidak pernah ada riwayat penggunaan zat psikoaktif. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0) dan penggunaan zat psikoaktif (F.1).Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dengan pasien dan keluarga.Pada pasien didapatkan halusinasi auditorik yang menetap, kadang ditemukan arus pikiran yang terputus (break) yang berakibat inkoherensi, gejala-gejala negatif seperti penarikan diri dari sosial, sering melamun, bicara jarang. Semua gejala tersebut sudah dialami sejak 6 bulan SMRS. Dari data ini menjadi dasar untuk mendiagnosis bahwa pasien menderita skizofrenia (F.20), sekaligus menyingkirkan diagnosis gangguan psikotik akut (F.23). Pada pasien juga ditemukan bahwa pasien merasa dikejar-kejar oleh salah seorang tetangga disamping rumah serta gangguan afektif, dorongan pembicaraan dan gejala katatonik yang tidak begitu menonjol. Dari data ini menjadi dasar untuk mendiagnosis bahwa pasien menderita skizofrenia paranoid (F.20.0) b. Aksis IIAksis II tidak ada diagnosis dikarenakan pada pasien hanya didapatkan tumbuh kembang saat masa kanak-kanak baik, pasien mampu menyelesaikan pendidikan sampai tamat SD. Hal ini menyingkirkan diagnosis retardasi mental (F.70)Selain itu pada pasien ditemukan kepekaan berlebihan terhadap kegagalan dan penolakan dan kecurigaan serta kecurigaan yang mendalam untuk mendistorsikan pengalaman dengan menyalahartikan tindakan orang lain yang netral sebagai suatu sikap permusuhan. Dari data ini hanya memenuhi dua kriteria dari tujuh kriteria diagnosis gangguan kepribadian paranoid (F.60.0), oleh karena itu pasien memiliki ciri kepribadian paranoid.

c. Aksis IIIPada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit fisik. Oleh karena itu aksis III tidak ada diagnosis.

d. Aksis IVPada pasien memiliki masalah dalam hal perekonomian yang mengakibatkan adanya kesulitan dalam pengobatan pasien (Masalah ekonomi). Pasien setelah tamat SD sempat dibatasi dalam pergaulan yang mengakibatkan pasien jadi lebih menyendiri dan menarik diri dari lingkungan sosial (Masalah keluarga dan psikososial).

e. Aksis VPenilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupannya menggunakan skala GAF (Global Assessment of Functioning). Pada saat dilakukan wawancara, skor GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). GAF tertinggi selama satu tahun terakhir adalah 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang).

G. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I: F 20.0 Skizifrenia Paranoid dengan Eksaserbasi Akut Aksis II: Kesan ciri kepribadian paranoid Aksis III: Tidak ada Aksis IV: Masalah ekonomi, keluarga dan psikososial Aksis V: GAF 70 61 (saat ini) GAF 60 51 (HLPY)

H. DAFTAR PROBLEM a. Organobiologik: Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter. Selain pasien memiliki faktor genetik dari ayah dan nenek dari ayahnya maka pasien memerlukan psikofarmakologi.b. Psikologik: Ditemukan hendaya dalam menilai realita berupa halusinasi auditorik dan waham kejar dan kebesaran sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.c. Sosiologik: Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial pasien butuh sosioterapi.

I. PROGNOSISa. Quo ad vitam: Bonamb. Quo ad functionam: Dubia ad bonamc. Quo ad sanationam: Dubia ad bonam

J. RENCANA TERAPIa. Psikofarmaka : Risperidone 2 x 2 mg; Nitrazepam 1 x 5 mg (pada malam hari).

b. Psikoterapi Supportif Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati sehingga pasien menjadi lega. Konseling memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya dan memahami kondisinya lebih baik dan menganjurkan untuk berobat teratur. Sosioterapi : memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien untuk memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif.

K. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKAa. Apakah diagnosis sudah tepat?Menurut kami diagnosis pada kasus ini sudah tepat karena:Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan isi pikir yang bermakna serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.

Aksis IBerdasarkan data-data yang didapat memelalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan rekam medik, tidak ditemukan riwayat trauma kepala, demam tinggi atau kejang sebelumnya ataupun kelainan organik. Tidak pernah ada riwayat penggunaan zat psikoaktif. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0) dan penggunaan zat psikoaktif (F.1).Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dengan pasien dan keluarga.Pada pasien didapatkan halusinasi auditorik yang menetap, kadang ditemukan arus pikiran yang terputus (break) yang berakibat inkoherensi, gejala-gejala negatif seperti penarikan diri dari sosial, sering melamun, bicara jarang. Semua gejala tersebut sudah dialami sejak 6 bulan SMRS. Dari data ini menjadi dasar untuk mendiagnosis bahwa pasien menderita skizofrenia (F.20), sekaligus menyingkirkan diagnosis gangguan psikotik akut (F.23). Pada pasien juga ditemukan bahwa pasien merasa dikejar-kejar oleh salah seorang tetangga disamping rumah serta gangguan afektif, dorongan pembicaraan dan gejala katatonik yang tidak begitu menonjol. Dari data ini menjadi dasar untuk mendiagnosis bahwa pasien menderita skizofrenia paranoid (F.20.0)

Aksis IIAksis II tidak ada diagnosis dikarenakan pada pasien hanya didapatkan tumbuh kembang saat masa kanak-kanak baik, pasien mampu menyelesaikan pendidikan sampai tamat SD. Hal ini menyingkirkan diagnosis retardasi mental (F.70)Selain itu pada pasien ditemukan kepekaan berlebihan terhadap kegagalan dan penolakan dan kecurigaan serta kecurigaan yang mendalam untuk mendistorsikan pengalaman dengan menyalahartikan tindakan orang lain yang netral sebagai suatu sikap permusuhan. Dari data ini hanya memenuhi dua kriteria dari tujuh kriteria diagnosis gangguan kepribadian paranoid (F.60.0), oleh karena itu pasien memiliki ciri kepribadian paranoid.

Aksis IIIPada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit fisik. Oleh karena itu aksis III tidak ada diagnosis.

Aksis IVPada pasien memiliki masalah dalam hal perekonomian yang mengakibatkan adanya kesulitan dalam pengobatan pasien (Masalah ekonomi). Pasien setelah tamat SD sempat dibatasi dalam pergaulan yang mengakibatkan pasien jadi lebih menyendiri dan menarik diri dari lingkungan sosial (Masalah keluarga dan psikososial).

Aksis VPenilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupannya menggunakan skala GAF (Global Assessment of Functioning). Pada saat dilakukan wawancara, skor GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). Hal ini ditandai dengan pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri disertai gejala psikotik yang ringan. GAF tertinggi selama satu tahun terakhir adalah 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang). Hal ini ditandai dengan pasien masih mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri namun sesekali ia butuh bantuan dari keluarga disertai gejala psikotik yang cukup sedang.

b. Apakah rencana terapi sudah tepat?Menurut kami rencana terapi pada kasus ini sudah tepat karena pemberian obat berdasarkan keluhan dan gejala psikotik yang didapatkan (gejala negatif dan positif serta pada pasien mulai ditemukan penurunan fungsi kognitif). Oleh karena itu kami memilih antipsikotik atipikal Risperidon 2 x 2 mg dengan dosis anjuran 2-6 mg/hari. Selain itu dikarenakan pasien mengeluh kesulitan untuk tidur, kami memilih antiinsomnia yang memiliki efek sedatif-hipnosis Nitrazepam 1 x 5 mg (pada malam hari) dengan dosis anjuran 2 x 5 mg/hari.

c. Apakah prognosis sudah tepat?Ada beberapa pertimbangan yang memperngaruhi prognosis pasien: Onset terjadinya gangguan saat usia muda (sekitar 18 tahun); Ada riwayat genetik pada pasien, yaitu pada ayah dan nenek dari ayahnya; Terdapat stressor dari keluarga dan psikososial; Faktor ekonomi yang mempengaruhi pengobatan pasien; Tingkat kepatuhan pasien terhadap konsumsi obat-obatan dan untuk kontrol ke pusat kesehatan.L. FOLLOW UP1 Maret 20143 Maret 2014

Subjek:Melamun berkurang, halusinasi auditorik berkurang, sudah bisa tidur, emosi berkurang.

Objek:TD: 110/70 mmHgN: 78 x/mP: 18 x/mS: 36,6C

Assessment:Skizofrenia Paranoid

Planning: Risperidone 2 x 2 mg Nitrazepam 1 x 5 mg (pada malam hari) PsikoterapiSubjek:Melamun berkurang, halusinasi auditorik berkurang, sudah bisa tidur, emosi berkurang.

Objek:TD: 120/70 mmHgN: 82 x/mP: 20 x/mS: 36,7C

Assessment:Skizofrenia Paranoid

Planning: Risperidone 2 x 2 mg Nitrazepam 1 x 2,5 mg(pada malam hari) Psikoterapi

LAMPIRAN

AUTOANAMNESIS TANGGAL 28 Februari 2014Keterangan :Dokter Muda(D)Pasien(P)D: Assalamualaikum. Selamat siang mba, perkenalkan saya dokter muda Arif dengan dokter muda Eka, kita ngobrol-ngobrol sebentar ya mbak, bisa? P: Iya bisa.D: Namanya siapa mbak?P: Nama saya LM (Orientasi orang (+))D: Usia mbak sekarang berapa?P: 18 tahun (benar)D: Memang mbak lahir tanggal berapa?P: Tanggal 7 Juni 1996 (benar)D: Mbak tinggalnya dimana?P: Ambarawa (Orientasi tempat (+))D: Tinggal sama siapa?P: Orang tuaD: Terakhir sekolah atau kuliah?P: Sekolah sampai SD kelas 6 (Memori jangka panjang (+))D: Setelah itu kegiatan mbak apa?P: KerjaD: Memang kerja apa mbak? Dimana?P: Jadi pembantu, pengasuh di panti jompo, jadi baby sitter. Kerjanya di Ambarawa, Teluk, Karang.D: Kenapa tidak melanjutkan sekolahnya?P: Karena tidak ada biayaD: Mbak biasanya kalau sehari-hari di rumah kegiatannya apa?P: Gak apa-apainD: Mbak kapan datang kesini? Sama siapa?P: Barusan dokter, sama kakak saya (Orientasi orang (+), memori jangka pendek (+))D: Mbak tahu atau tidak kenapa dibawa kesini?P: Iya tau, jadi waktu itu gue mau ngejual tanah gue yang dikasih sama bokap gue, terus gue dimarahin sama abang gue, setelah dimarahin gue sedih banget sampe badan gue tremor. Gue paling gak bisa dimarahin sama orang yang paling gue sayang. Buat gue, hal tersedih adalah dimarahin orang yang paling gue sayang dan yang paling gue sayang itun adalah abang gueD: dulu pernah diceritain ga lahirnya mba Yuli gimana?P: gak taulah lupa.D: dulu pernah ga kebentur atau pingsan gitu?P: ga kayaknyaD: Mba Yuli tau kalau mba yuli sakit ?P: Iya tau, gue sakit bipolar kini manik kan ? gue juga tau kalo Penyakit gue gak bisa sembuh.D: Mba Yuli tau apa bipolar kini manik ? Tau dari siapa ?P: Tau, jadi bipolar kini manik itu kadang-kadang sedih sekali, Kadang sangat bahagia iya kan ? gue tau dari dokter gue dari kecil dan searching di internetD: Mba Yuli bisa cerita gimana awalnya mba yuli sakit ?P: Iya, catet ya.. Jadi awalnya pas gue umur 13 tahun gue mulai sakit. Waktu itu gue masih SMP, sebenernya yang buat gue sakit adalah keluarga gue sendiri. Waktu kecil ayah kandung gue suka namparin gue, ya dari situ gue sakitD: Memang Yuli ada berapa ayah ?P: Gue belum cerita ya? Jadi gue dititipin ke orang tua angkat gue dari kecil tapi semenjak gue sakit gue dibalikin lagi ke orang tua kandung gue. D: Mba Yuli sering kambuh ? kalau kambuh karena apa ? dari umur 13 tahun itu sering sakit ?P: Iya catet ya, jadi gue itu umur 13 kambuh, 14 sembuh, 15 kambuh, 16 sembuh, 17 sakit, 18 sembuh, terus dari tahun 1995-2004 sembuh kambuh lagi setelah melahirkan karena sebenernya gue kan gak boleh hamil sama dokter udah gitu gue ngelahirinnya gak disesar berarti gue makin besar dong kemungkinan gue buat kambuh, udah gitu suami gue skizofrenia juga, kan skizofrenia bisa mencetuskan gangguan bipolar iya kan ? biasanya gue paling sering kambuh setelah putus cinta apalagi waktu sama Noe letto.D: selama sekolah ada ga masalah? P: Pernah waktu gue SMP kelas 2 gue dipermalukan sama guru bahasa lampung gue di depan kelas cuma gara-gara gue nanya susu terus gue dipanggil ke depan kelas dari situ gue stress gue kambuh lagi sakitnya (stressor).D: mba dewi sudah menikah?P: sudah tahun 2004 udah 10 tahun, tapi suami gue skizofrenia juga D: mba dewi sudah punya anak?P: sudah satu orang laki-lakiD: sekarang hubungan dengan suami mba gimana?P: udah ga pernah ketemu lagi soalnya dia sakit juga, anak gue aja tinggalnya sama orang tua gueD: Kalau anak Yuli gimana? Dia tau Yuli ibunya?P: Gak, dia kalo kesini panggil gue tante. Gue gak mau anak seperti ayah ataupun ibunya. Gue mau jadi sahabat dia aja, gue cukup memperhatikan dia dari jauh dan jadi temen cerita gue. Buat gue yang terpenting anak gue hidup bahagia di masa depan (mata berkaca-kaca)D: mba Yuli sempet kerja?P: ngga, kan gue gila (stresor)D: kalau mba dengan kakak-kakak mba sering ribut ga?P: enggakD: kalau dengan tetangga gimana mba? Baik-baik ga?P: gini ya prinsipnya gue ga akan marah kalo orang itu gak macem-macem sama gue, kalo dia macem-macem y ague marahD: dirumah dulu ada orang yang sakit kayak Yuli ga? (familly history)P: ada kakaknya mamah gue sakit juga dia skizofrenia (herediter)D: mba Yuli selama disini apa yang dirasakan?P: Senang punya teman teman tapi kangen dengan orang tua tiri gue karena dia lebih perhatian sama gue. (mood baik)D: mba kayanya ga suka ngerokok ya?P: ga bisa saya (rokok -)D: kalo minum kayanya enggak pernah..P: ga pernah, ga suka. (alkohol -)D: kalo obat obat-obatan gitu juga, ama ngirup aibon gamungkin lah yah.P: ga pernah saya kaya gitu gitu.. (psikotropika -)D: mba pernah denger bisikan-bisikan gak?P: ga pernah.(halusinasi akustik -)D: kalau liat seperti bayangan atau setan gitu pernah ga mba?P: ga pernah juga (halusinasi visual -)D: pernah mencium bau-bauan tapi ga ada sumber baunya?P: ga pernah (halusinasi olfaktorik -)D: kalau ngerasa ada yang jalan-jalan di kulit?P: ga pernah (halusinasi taktil -)D: pernah ngerasa apa yang mba pikirin itu orang lain bisa tau ga mba? P: ngga..D: mba dewi ngerasa punya kelebihan ga dibanding orang lain?P: iya gue lebih pinter disbanding kakak-kakak gue, orang gue ranking terus dari SD. IPK gue aja 3,34, gue suka belajar bahasa inggris yang bukunya tebel-tebel (Waham kebesaran).D: lalu merasa ada orang lain yang ingin berbuat jahat ga sama mba yuli?D: terimakasih mbaP: ya terimakasih

18Laporan Kasus Skizofrenia Paranoid dengan Eksaserbasi Akut | Maret 2014