194991335 stenosis pilorus

7/26/2019 194991335 Stenosis Pilorus

http://slidepdf.com/reader/full/194991335-stenosis-pilorus 1/19

STENOSIS PILORUS

(Moammar Khadafy , Fatmawaty Zainuddin, Dario A. Nelwan)

I. PENDAHULUAN

Stenosis pilorus adalah penyempitan dari pilorus, yaitu bagian dari

lambung yang menuju ke usus halus. Dalam kondisi normal, makanan akan

dengan mudah melalui lambung menuju ke bagian pertama dari usus halus

melalui katup yang disebut pilorus. Pada Stenosis pilorus, otot otot pilorus

mengalami penebalan. Hal tersebut mencegah pengosongan isi lambungmenuju usus halus. (1)

Stenosis pilorus dapat terjadi pada anak anak maupun orang dewasa.

Pada anak anak, Stenosis pilorus dikenal dengan nama Infantile

Hypertropic Pyloric Stenosis (HPS). HPS adalah masalah yang biasa

terjadi pada bayi neonatus dan bayi yang masih muda, kebanyakan terjadi

pada bayi yang berusia !"# minggu. $tiologi kelainan ini masih belum jelas.

HPS ditandai dengan adanya hipertro%i dari otot otot pilorus, terutama

lapisan sirkular, yang mengakibatkan sumbatan parsial bahkan total pada

kanalis pilorus. (&)

'erbeda dengan anak anak, pada orang dewasa, Hypertropic Pyloric

Stenosis adalah gangguan yang jarang menjadi penyebab obstruksi jalan

keluar lambung. bstruksi pilorus pada orang dewasa dapat diklasi%ikasikan

menjadi dua, yaitu obstruksi pilorus primer dan sekunder. ebanyakan

kasus Hypertropic Pyloric Stenosis yang terjadi merupakan kejadian

sekunder yang timbul akibat adanya penyakit lain, misalnya karena adanya

jaringan parut akibat ulkus gaster atau duodenum dan *arcinoma ataupun

komplikasi dari tukak duodeni. +dapun jika kelainan Hypertropic Pyloric

Stenosis yang terjadi merupakan kejadian primer, maka sama halnya seperti

Stenosis Pilorus yang terjadi pada anak anak, kita akan mendapatkan adanya

hipertro%i dari otot otot pilorus tanpa ada penyebab penyakit lain. (,-)

1



II. EPIDEMIOLOGI

Stenosis Pilorus lebih sering terjadi pada orang kulit putih keturunan

$ropa tara, kurang sering pada orang kulit hitam, dan jarang pada orang

+sia.Stenosis pilorik terjadi sekitar 1" dari 1/// kelahiran bayi. asus ini

lebih sering terjadi pada anak laki"laki dari pada perempuan dengan ratio

!01 hingga -01. 'iasanya bayi kasus stenosis pilorus didiagnosa pada bayi

yang berusia !"# minggu, dan kebanyakan insiden kejadian ini ditemukan

pada bayi berusia &"- minggu. nsidens stenosis pilorus terlihat meningkat

pada bayi dengan golongan darah ' dan .(,2)

III. ETIOLOGI

Penyebab stenosis pilorus belum diketahui, tetapi bermacam macam

%aktor telah diketahui terlibat. ner3asi otot yang tidak nomal, menyusui, dan

stress pada ibu pada trimester telah diketahui ikut terlibat. 4agipula,

peningkatan prostaglandin serum, penurunan kadar nitrat oksidase sintase di

pilorus, dan hipergastrinemia pada bayi telah ditemukan tetapi kemungkinan

merupakan %enomena sekunder yang disebabkan statis dan distensi

lambung. 5aktor genetik mungkin berperan. ()

IV. ANATOMI

!

6ambar !

6aster, dilihat dari 3entral

Dikutip dari kepustakaan #



6aster terletak di dalam perut bagian atas mulai dari hipocondrium

kiri sampai epigastrium dan kadang kadang mencapai regio umbilicalis.

Dalam keadaan kosong lambung menyerupai tabung bentuk 7, dan bila

penuh, berbentuk seperti pir raksasa.(8,1/)

6aster mempunyai dua buah lengkungan atau cur3atura yaitu

cur3atura minor yang membentuk batas kanan gaster dan cur3atura major

yang membentuk batas kiri gaster. Selain itu, gaster mempunyai dua

permukaan yaitu %acies anterior dan %acies posterior serta dua pintu, yaitu

ostium cardiacum dan ostium pyloricum.(8)

4ambung terdiri dari - bagian utama, yaitu0 *ardia, 5undus, *orpus,

+ntrum dan Pylorus -. *ardia merupakan bagian yang kurang tegas

batasnya dan didapatkan segera setelah oesophagus masuk ke gaster. 5undus

gastricus merupakan bagian gaster yang letaknya paling tinggi, di atas dan

di sebelah kiri dari ostium cardiacum. 'agian ini biasanya berisi udara yang

ditelan masuk dan itu akan terlihat pada %oto roentgen dari abdomen. *orpus

gastricum adalah bagian antara %undus dan pylorus. Pars pylorica terdiri dari

dua bagian yaitu antrum pyloricum dan canalis pyloricus yang berakhir pada

pylorus, yaitu sphincter yang memisahkan gaster dan duodenum. 9usculus

sphincter pyloricus tidak mempunyai struktur seperti sphincter yang

sebenarnya. tot ini berkontraksi secara sinergis dengan peristaltik pylorus

secara keseluruhan.(8,11)

Struktur lapisan dinding lambung sama seperti lapisan dinding

organ saluran pencernaan yang lain namun di lambung terdapat tambahan

lapisan otot oblik yang berperan dalam mendukung %ungsi mekanis lambung

dan kemampuan lambung untuk membesar.

Struktur lapisan dinding lambung dari luar ke dalam adalah0

1. Serosa

!. 4apisan otot longitudinal

&. 4apisan otot *ircular

. 4apisan otot oblik

-. Submukosa

&



. 9ukosa muskularis

2. 9ukosa termasuk:terdiri dari lamina propria dan epitel kolumnar

lambung beserta kelenjar kelenjar dan pits lambung

;unika serosa atau lapisan luar merupakan bagian dari peritonium

3iseralis. Dua lapisan peritonium 3iseralis menyatu pada kur3atura minor

lambung dan duodenum kemudian terus memanjang ke hati, membentuk

omentum minus. Pada kur3atura mayor, peritonium terus ke bawah

membentuk omentum majus, yang menutupi usus halus dari depan seperti

sebuah apron besar.Seperti yang sudah disebutkan di atas, tidak seperti daerah saluran

cerna lain, bagian muskularis tersusun atas tiga lapis dan bukan dua lapis

otot polos0lapisan longitudinal di bagian luar, lapisan sirkular di tengah, dan

lapisan oblik di bagian dalam. Susunan serabut otot yang unik ini

memungkinkan berbagai macam kombinasi kontraksi yang diperlukan untuk

memcah makanan menjadi partikel"partikel yang kecil, mengaduk dan

mencampur makanan tersebut dengan cairan lambung, dan mendorongnya

ke arah duodenum.

Submukosa tersusun atas jaringan aerolar longgar yang

menghubungkan lapisan mukosa dan lapisan muskularis. 7aringan ini

memungkinkan mukosa bergerak dengan gerakan peristaltik. 4apisan ini

juga mengandung pleksus sara%, pembuluh darah, dan saluran lim%e.

9ukosa, lapisan dalam lambung, tersusun atas lipatan lipatan

longitudinal disebut rugae, yang memungkinkan terjadinya distensi lambung

sewaktu diisi makanan.

Pasokan darah lambung didapatkan secara eksklusi% dari cabang"

cabang aksis seliaka. Drainase 3ena lambung mengalir ke sistem portal.

Persara%an lambung. <aitu trunkus 3agal anterior dan posterior berasal dari

pleksus eso%agus dan memasuki abdomen melalui hiatus eso%agus. *abang"

cabang hepatika dari n.3agus anterior berjalan ke hepar. *abang seliaka dari

n.3agus posterior berjalan ke ganglion seliaka dimana cabang ini kemudian

mempersara%i usus ke bagian bawah sampai kolon trans3ersum distal.



=.3agus membawa sara% motoris dan sekretoris ke lambung. Sara% sekretoris

mempersara%i bagian yang mensekresi asam lambung yaitu korpus.(1/,11,1!)

V. PATOFISIOLOGI

Sampai saat ini pato%isiologi yang mendasari dis%ungsi pilorus pada

penderita hipertor%i stenosis pilorus belum diketahui secara pasti. =amun

berdasarkan hasil penelitian selama 1/ tahun terakhir telah ditemukan

hubungan antara lapisan otot yang mengalami hipertro%i dengan jumlah

sara% terminal, marker untuk sel Schawn peri%er, peptida, akti3itas sintesis

nitrat oksida, produksi >=+ messenger untuk mensintesis nitrat oksida.

9uncul sebuah postulat:dalil bahwa iner3asi yang abnormal dari lapisan

otot menimbulkan kegagalan relaksasi dari otot pylorus, meningkatkan

sintesis %aktor %aktor pertumbuhan, dan akibatnya terjadilah hipertropi,

hiperplasia, dan obstruksi. (!)

urangnya sintesis neuronal oksida nitrat sintase pada pleksus

myenterikus adalah %aktor penentu yang penting dalam patogenesis

terjadinya hipertro%i stenosis pilorus, seperti halnya patogenesis pada

akalasia, gastroparesis diabetik, penyakit Hirschprung, dan penyakit *hagas.

(1&)

-



6ambar 1lustrasi hipertro%i otot pilorus

Dikutip dari kepustakaan !

VI. DIAGNOSIS

VI.1 Gambaran Klinis

9untah tanpa empedu (nonbilious vomitting ) merupakan gejala

awal stenosis pilorus. 9untah pada stenosis pilorus merupakan

muntahan yang berasal dari isi lambung yang ditandai dengan muntah

yang berwarna kuning dan kadang berisi makanan yang telah dimakan

sebelumnya, tanpa adanya empedu (yang ditandai dengan muntahan

yang berwarna hijau). 9untah bisa menyembur atau tidak pada

awalnya tetapi biasanya progresi% dan terjadi segera setelah makan.

9untah bisa setiap kali setelah makan atau bisa intermitten. 9untah

biasanya mulai setelah umur & minggu, tetapi gejala muncul paling

awal pada umur 1 minggu, dan paling lambat pada umur - bulan.

Setelah muntah bayi akan merasa lapar dan ingin makan lagi. arena

muntah terus menerus, terjadilah kehilangan cairan, ion hidrogen, danklorida secara progresi%, sehingga menyebabkan alkalosis metabolik

hipokloremik. adar kalium serum biasanya normal, tetapi mungkin

ada pengurangan kadar totalnya dalam tubuh. Perhatian yang lebih

besar pada stenosis pilorus telah menyebabkan pengenalan penderita

menjadi lebih awal, dan lebih sedikit yang mengalami keadaan

malnutrisi kronis dan dehidrasi berat.

kterus yang disertai dengan penurunan kadar glukuronil

trans%erase terlihat pada sekitar -? bayi. kterus ini biasanya segera

membaik setelah obstruksinya sembuh. ()

VI.2 Pemerisaan Fisis

Pada pemeriksaan %isis, kita dapat melakukan palpasi massa di

pilorus. 9assa ini kenyal, bisa digerakan, panjangnya sekitar ! cm,

berbentuk seperti buah @aitun, keras, paling baik diraba dari sisi kiri,



dan terletak di atas dan kanan umbilikus di midepigastrium di bawah

tepi hati. 9assa ini merupakan tanda yang sangat khas dalam

menegakkan diagnosis stenosis pilorus.

Pada bayi yang sehat, makan dapat membantu diagnosis. Setelah

makan mungkin ada gelombang peristaltik lambung yang terlihat

berjalan menyilang perut yang bergerak dari kiri ke kanan pada perut

bagian atas. Setelah bayi muntah, otot perut lebih relaks dan bentuk

Abuah @aitunB lebih mudah diraba.(,1)

VI.! Pemerisaan Ra"i#l#$i

Prosedur imaging dicadangkan untuk bayi yang diagnosisnya

tetap meragukan. ltrasononogra%i abdomen telah menggantikan

pemeriksaan barium dalam menegakkan diagnosis pada kasus yang

sulit. ()

VI.!.1 F#%# P#l#s Ab"#men

Pemeriksaan %oto polos abdomen sebenarnya tidak

spesi%ik untuk menegakkan diagnosis stenosis pilorus. Pada

pemeriksaan %oto polos abdomen akan menunjukkan lambung

berisi cairan atau udara yang berlebih, ini menunjukkan adanya

obstruksi lambung. Dilatasi pada lambung dengan incisura

yang berlebih memberi gambaran ACaterpillar signB. Hal ini

terjadi akibat peningkatan gerak peristaltik lambung pada

penderita. ;anda ini dapat juga ditemukan pada Pneumatosis

gastric sehingga tidak spesi%ik untuk menegakkan diagnosis.

(1&,1-)

2



VI.2.2 Maa$"&#"en#$ra'i (MD)

9etode pencitraan dengan bantuan kontras radiogra%i ini

merupakan metode pemeriksaan yang e%ekti% (bahkan lebih

e%ekti% dibandingkan dengan pemeriksaan ultrasonogra%i) untuk

menegakkan diagnosis pada bayi dengan gejala klinis muntah

muntah. 'ahkan kita bisa menemukan kelainan yang tidak

terdeteksi dengan ultrasonogra%i dengan menggunakan metode

pencitraan ini, contohnya untuk menegakkan diagnosis malrotasi

dan re%luks gastroeso%ageal. (1-)

Pemeriksaan ini tidak membutuhkan persiapan khusus dari

pasien. ontras yang digunakan adalah barium, bisa peroral

(barium dicampur dengan susu yang diberikan kepada bayi)

ataupun melalui =6; ( Nasogastric tube). Pencitraan dilakukan

dengan posisi obliCue kanan anterior untuk mem%asilitasi

terjadinya pengosongan lambung.

#

6ambar &6ambar %oto polos abdomen yang memperlihatkan

gambaran Caterpillar sign pada lambung yangmengalami hiperperistaltik dan pembesaran.

Dikutip dari kepustakaan 1&



Pada pemeriksaan ini kita akan mendapatkan sejumlah

tanda:gambaran untuk menegakkan diagnosis Stenosis Pilorus,

yaitu0

1. Pengosongan lambung yang tertunda (1-)

!. Saluran pilorus

yang memanjang,

penonjolan otot

pilorus ke dalam

antrum yang

disebut Atanda

bahuB: shoulder

sign (feeling defect pada antrum akibat prolaps dari otot

yang mengalami hipertro%i).(1-)

&. 4apisan paralel barium terlihat pada saluran yang

menyempit, sehingga menghasilkan Atanda saluran gandaB

atau double-track sign.(1-)

8

6ambar . 6ambaran +ir 5luid4e3el diatas hemidia%ragma kananyang menunjukkan adanya pengosongan lambung yang

tertunda.Dikutip dari kepustakaan 1

6ambar -. 6ambaran

pengosongan lambung yangtertunda. ;ampak kontras melalui pilorus yang menyempit.

Dikutip dari kepustakaan 1



. String sign

merupakan

gambaran

bayangan

kontras yang melewati saluran pilorus yang menyempit.

adang"kadang bisa terlihat bayangan radiolusen diantara

bayangan kontras barium yang terjadi karena kontraksi

dari mukosa atau dinding pilorus, tampak pengisian bulbusduodenum yang lambat sekali. (1-)

1/

6ambar 2. 6ambaran kanalis

pilorus yang meyempit danmemanjang (tanda panah).Dikutip dari kepustakaan 12

6ambar #. ;erlihat kontrasmelalui sela sela mukosa darikanal, membentuk gambarandouble-track sign (ujung panah besar), dengan tambahansaluran di tengah (ujung panah

kecil). ;ampak impresi massa pada antrum lambung (tanda panah putih), paling bagusterlihat selama peristaltik,gamabaran ini disebut shoulder

sign.

Dikutip dari kepustakaan !

6ambar 8. 6ambaran string signDiambil dari kepustakaan 1-



VI.2.! Ul%ras#n#$ra'i

ltrasonogra%i (S6) adalah modalitas pencitraan pilihan

untuk menegakkan diagnostik stenosis pilorus dengan tingkatakurasi 1//?, apabila pemeriksa mempunyai skill yang baik.

S6 aman, non"in3asi%, dan cepat untuk mendiagnosis stenosis

pilorus. Pemeriksaan grey"scale dan colour Doppler secara

simultan dapat lebih akurat dalam mendiagnosis stenosis

pilorus, oleh karena itu, pemeriksaan ini sangat

direkomendasikan untuk diagnosis yang lebih akurat. (1#,18)

ltrasonogra%i dilakukan dengan transduser %rekuensi

tinggi, antara "1/ 9H@ linier pada anak terlentang. Semakin

besar bayinya dan semakin dalam pilorusnya maka kita dapat

menambah %rekuensinya.(!)

6ambaran S6 dari stenosis pilorik adalah sebagai

berikut 0 (18,!/)

" etebalan otot (serosa pada mukosa) & mm

" Diameter pilorus (;arget sign) 1! mm

" Panjang kanal pilorus (*er3iE sign) 1"!/ mm (rata rata 12mm)

" Pada pemeriksaan *olour Doppler akan terlihat positi3e %low

pada mukosa dan otot pada pilorus.

11

6ambar 1/9emperlihatkan gambaran hasil pengukuran dari pilorus. kuran

panjang pilorus !1, mm (garis nomor 1), ketebalan dinding pilorus , mm (garis nomor !), diameter pilorus 8,& mm (garis

nomor &). ndikasi adanya stenosis pilorus.Dikutip dari kepustakaan !1



1!

6ambar 116ambar pengukuran ketebalan dinding pilorus.




1&

6ambar 1!

6ambar potongan trans3ersal pilorus pada penderitaHPS, memberikan gambaran target sign


6ambar 1!Pengukuran panjang kanal pilorus (Cevix sign pada HPS).


6ambar 1&Pemeriksaan *olour Doppler pada pilorus menunjukkan

3askularitas pada mukosa dan otot pilorus.Dikutip dari kepustakaan 18



VI.* +i#,si

'iopsi terhadap jaringan otot dapat dilakukan ketika melakukan

operasi:pembedahan pyloromyotomi Setelah dilakukan eksisi dan

pemeriksaan histologi pada lesi didapatkan bahwa mukosa mengalami

hipertro%i dan edema sehingga menyamai tebalnya lapisan otot.

VII.

DIAGNOSIS +ANDING

VI. S%en#sis D&#"en&m Pr#simal

Stenosis duodenum adalah penyempitan dan obstruksi parsial

dari lumen duodenum. bstruksi duodenum kongenital ini terjadi

akibat kegagalan perkembangan embriologik dari %oregut. 'ayi

dengan stenosis duodenum akan mengalami muntah muntah persisten

sejak lahir dan muntah bilier. ntuk menegakkan diagnosis dapat

dilakukan pencitraan dengan kontras dimana kita akan mendapatkan

gambaran windsock appearance, yaitu suatu gambaran yang akan

diperoleh apabila jaringan cur3ilinear yang membawa kontras melalui

sebuah lubang atau saluran yang sangat kecil. Penatalaksanaan untuk

kasus ini adalah dengan laparoscopic duodeno"duodenostomy dan

image-guide ballon dilatation.(,1&,!-,!,!2)

1

6ambar 16ambar hasil biopsi dari spesimen otot pilorus (9S) pada

bayi dengan HPS. ;erlihat pembesaran mukosa (muc).Dikutip dari kepustakaan !!



VIII.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pilihan untuk stenosis pilorus adalah pyloromyotomi

>amstedt. Prosedur ini dilakukan melalui insisi pendek melintang atau

dengan laparoskopi. 9assa pilorus dibawah mukosa dipotong tanpa

memotong mukosa dan irisan ditutup kembali. Sebelum bedah dilakukan

harus dilakukan tindakan koreksi cairan, asam basa, dan kehilangan

elektrolit. Pemberian cairan intra3ena dimulai dengan /,-"/,8? =a*l,

dalam -"1/? dekstrosa, dengan penambahan kalium klorida dengan kadar

&/"-/ m$C:4. ;erapi cairan harus dilanjutkan sampai bayi mengalami

rehidrasi dan kadar bikarbonat serum kurang dari &/ m$C:dl yang

menyatakan bahwa alkalosis sudah terkoreksi. ()

I-. PROGNOSIS

Dengan pembedahan, maka gejala:keluhan yang dialami pasien dapat

sembuh atau teratasi. 'ayi biasanya sudah dapat mentoleransi makanan

1-

6ambar 12. 6ambaranStenosis duodeni pada bayi usia bulan., pelebaran duodenumAwindsock appearanceBkepustakaan !2



yang masuk dalam %rekuensi dan jumlah yang sedikit sedikit beberapa jam

setelah pembedahan. (1)

1



DAFTAR PUSTAKA

1. aneshiro, =eil . Pyloric Stenosis. ! +gustus !/11. (cited0!/11, ctober

!nd). +3ailable %rom

http0::www.ncbi.nlm.nih.go3:pubmedhealth:P9H///18-:

!. Hernan@, 9artha et al. n%antile Hypertrophic Pyloric Stenosis. 9ay !//&.

(cited0!/11, ctober !nd). +3ailable %rom

http0::www.ncbi.nlm.nih.go3:pubmed:1!&22-

&. 9unir, +khtar et al. Surgical 9anagement % n%antile Hypertrophic PyloricStenosis n a District Hospital. 7uly"December !//8. (cited0!/11, ctober

!nd). +3ailable %rom http0::www.gjms.com.pk:%iles:679S?!/Fol"2"

!?!#8?!8.pd%

. 6encosmanoglu, >asim et al. Primary hypertrophic pyloric stenosis in the

adult0 a case report. !//!. (cited0!/11, ctober !nd). +3ailable %rom

http0::www.turkgastro.org:pd%:8.pd%

-. Hadi,Sujono. 6astroenterologi. 'andung.P; +lumni0 !//!. Hal. !&!.

. Gyllie,>. =elson lmu esehatan +nak !$disi ke 1-. 7akarta.$6*0 !//. Hal.

1!88"1/&2.

2. ;hapa. Pediatric 6astrointestinal $mergencies. !//-. (cited0!/11, ctober

!nd). +3ailable %rom http0::www.medscape.com:3iewarticle:-/!##!

#. Put@,>.+tlas +natomi 9anusia Sobotta jilid !.7akarta.$6*0!//2.Hal.1!#.

8. Gibowo,Daniel S et al. +natomi ;ubuh 9anusia.7ogjakarta.6raha

lmu0!//8.Hal.&!"&!2.

1/. Price, Syl3ia +., Gilson, 4orraine 9. Pato%isiologi $disi Folume 1. 7akarta.

Penerbit $6*. !//&0 hal 12"1#

12

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001965/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12637675

http://www.gjms.com.pk/files/GJMS%20Vol-7-2(9).pdf


http://www.turkgastro.org/pdf/449.pdf

http://www.medscape.com/viewarticle/502882_4

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001965/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12637675



http://www.turkgastro.org/pdf/449.pdf

http://www.medscape.com/viewarticle/502882_4



11. esha3,S. ;he 6astrointestinal System at + 6lance. . 'lacGell Publishers

*ompany. !//0 page 18.

1!. 5an@, mar., 9o%%at, Da3id. +natomy at + 6lance. . 'lacGell Publishers

*ompany. !//!0 page &8.

1&. De3os,+.S. et al.>adiological maging o% the Digesti3e ;ract n n%ants and

*hildren.=ewyork.Springer0!//#.page11#"118, 12!.

1. Swart@, 9ark H. 'uku +jar Diagnostik 5isik0 alih bahasa 4ukmanto, Petrus

dkk. 7akarta. $6*. 188-0 hal &#

1-. >eid 7>. maging in Hypertrophic Pyloric Stenosis. 9ay !/11. (cited0!/11,ctober !nd). +3ailable on http0::emedicine.medscape.com:article:/8!1"

o3er3iewIshowall

1. 7a3ors,'.>.et al.>adiology o% the postoperati3e 6

;ract.=ewyork.Springer0!//!.page 82.

12. Patel, Pradip >. >adiologi 4ecture =otes. 7akarta. $9S. !//80 hal !/

1#. Hardy,9aryann, et al.Paediatric >adiography..'lackwell

Publishing0!//&.page "-

18. Hussain, 9ehboob. Sonographic Diagnosis o% in%antile hypertrophic pyloric

stenosis use o% simultaneous grey"scale J colour doppller eEamination. 7uly

!//#. (cited0!/11, ctober !nd). +3ailable on

http0::www.ncbi.nlm.nih.go3:pmc:articles:P9*&/#2&:

!/. 9isra,>. et al.>adiology %or Surgeons.San 5ransisco.6990!//!.page 1&&"

1&.

!1. <amamoto, 4auren. >adiology *ases in Pediatric $mergency 9edicine.!//.

(cited0!/11, ctober #th). +3ailable on

http0::www.3irtualpediatrichospital.org:pro3iders:P+P:6;ech:;ech66%or

HPS.shtml

!!. Schulman,9arta.et al. n Fi3o Fisuali@ation o% Pyloric 9ucosal Hypertrophy

in in%ants with hypertrophic pyloric stenosis.!//1. (cited0!/11, ctober # th).

+3alaible on http0::www.ajronline.org:content:122::#&.%ull.pd%Khtml

1#

http://emedicine.medscape.com/article/409621-overview#showall


http://www.virtualpediatrichospital.org/providers/PAP/GITech/TechGIUGIforHPS.shtml


http://www.ajronline.org/content/177/4/843.full.pdf+html









!&. *handran, 4atta.et al. Fomitting in *hildren0>easurance, >ed %lag, or

re%erral.!//#. (cited0!/11, ctober #th). +3ailable on

http0::pedsinre3iew.aappublications.org:content:!8::1#&.%ull.pd%Khtml

!. Sawyer, 9. $t al. 6astroesophageal >e%luE maging.9ay !/11. (cited0!/11,

ctober #th). +3ailable on http0::emedicine.medscape.com:article:&##1"

o3er3iewIshowall

!-. *erekja, +. $t al. Duodenal stenosis.!/11. (cited0!/11, ctober 12th).

+3ailable on http0::www.sonoworld.com:%etus:page.aspELidM!8#2!. shirsagar, +<. $t al. Duodenal stenosis in a child.!/11. (cited0!/11, ctober

12th). +3ailable on http0::www.a%rjpaedsurg.org:article.aspLissnM/1#8"

2!-NyearM!/11N3olumeM#NissueM1NspageM8!NepageM8NaulastMshirsagar

!2. >asad, Sjahriar. >adiologi diagnostik. 7akarta. 'alai penerbit 50!//-.Hal

/#.

18

http://pedsinreview.aappublications.org/content/29/6/183.full.pdf+html



http://www.sonoworld.com/fetus/page.aspx?id=2987


http://www.afrjpaedsurg.org/article.asp?issn=0189-6725;year=2011;volume=8;issue=1;spage=92;epage=94;aulast=Kshirsagar


http://pedsinreview.aappublications.org/content/29/6/183.full.pdf+html






194991335 stenosis pilorus

Documents