Referat Terapi Metadon dan Hubungannya dengan Obat ARV dan Hepatitis

Referat Terapi Metadon dan ARV (Antiretroviral) Beserta Interaksinya dengan Obat Lain

Pembimbing; dr. Surilena Sp. KJ

Disusun oleh; Jenylia Hapsari (2011-061-123)

Ilmu Kesehatan Jiwa

Universitas Katolik Atmajaya

Periode 2013/2014BAB I. Pendahuluan

Metadon pertama kali digunakan sebagai pengobatan untuk ketergantungan heroin di Vancouver pada tahun 1959 dan kemudian diperkenalkan ke Australia untuk tujuan yang sama pada tahun 1969 . Terapi pemeliharaan dan pengobatan metadon disahkan oleh Negara , Wilayah dan Pemerintah Persemakmuran sebagaiperawatan yang tepat dan berguna untuk ketergantungan heroin pada peluncuran Kampanye Nasional Melawan Penyalahgunaan Narkoba pada tahun 1985 . Sejak saat itu telah ada pertumbuhan substansial dalam jumlah orang yang menerima terapi metadon di sebagian yurisdiksi Australia .Tujuan Metadon Pemeliharaan Pengobatan adalah untuk: Meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan mereka dalam pengobatan . Memfasilitasi rehabilitasi sosial orang-orang dalam pengobatan. Mengurangi penyebaran penyakit yang ditularkan darah yang berkaitan dengan injecting penggunaan opioid . Mengurangi resiko kematian yang terkait dengan penggunaan opioid . Mengurangi tingkat keterlibatan dalam kejahatan terkait dengan penggunaan opioid .Salah satu kondisi medis yang sering menyertai pasien dengan terapi metadon adalah infeksi HIV serta hepatitis B dan hepatitis C. Infeksi HIV dan hepatitis dapat terjadi akibat pemakaian jarum suntik secara bersamaan saat penggunaan NAPZA Pada pasien HIV terjadi penurunan sistem kekebalan tubuh dimana akan menyebabkan resiko terjadinya infeksi opurtunistik semakin besar. Beberapa diantanya anatara lain TBC, oral candidiasis, toxoplasmosis, angimatosis basiler, cryptococcosis, listeriosis,pneumonia, dan dapatjuga terjadi berbagai kondisi keganasan seperti sarcom akapossi, burkitt limfoma, dan lainnya.Pasien dengan metadon dengan berbagai komplikasi medis tersebut cendrung menggunakan berbagai macam obat untuk mengobatati penyakit penyakitnya. Hal ini mengakibatkan kemungkinan terjadinya interaksi antar obat, sehimgga perlu ditelaahapa saja hasil dari nteraksi antar obat tersebut.BAB II. Tinjauan Pustaka2.1. Metadon

Metadon adalah agonis opioid sintetik ampuh yang diserap dengan baik secara oral dan memiliki waktu paruh yang panjang. Efek metadon secara kualitatif miripmorfin dan opioid lainnya.

Kebanyakan orang yang telah menggunakan heroin akan mengalami beberapa efek samping dari metadon . Setelah mencapai dosis stabil, toleransi berkembang sampai pada taraf keterampilan kognitif dan perhatian tidak terganggu lagi. Gejala sembelit , disfungsi seksual dan peningkatan produksi keringat kemungkinan masih menetap selama dalam terapi metadon. Metadon larut dalam lemak dan terikat ke berbagai jaringan tubuh termasuk paru-paru , ginjal, hati dan limpa sehingga konsentrasi metadon dalam organ ini jauh lebih tinggi dibandingkan dalam darah . Karena bioavailabilitas oralnya yang baik dan mempunyai waktu paruh yang panjang maka metadon diminum dalam dosis oral harian.

Metadon terutama dipecah dalam hati melalui sistem enzim sitokrom P450 .Sekitar 10% dari metadon yang diberikan secara oral tidak berubah , sedangkan sisanya dimetabolisme dan dieliminasi dalam urin dan tinja. Metadon juga disekresikan dalam keringat dan air liur.

2.1.1Farmakokinetik

Ada variabilitas yang luas pada setiap individu dalam farmakokinetik metadon tetapi secara umum, kadar dalam darah meningkat selama sekitar 3-4 jam setelah mengkonsumsi metadon oral kemudian mulai menurun. Onset efek terjadi sekitar 30 menit setelah konsumsi. Waktu paruh dosis pertama adalah 12-18 jam dengan rata-rata 15 jam. Dengan dosis yang berkelanjutan, waktu paruh metadon diperpanjang hinggaantara 13 dan 47 jam dengan rata-rata 24 jam. Ini Waktu paro yang berkepanjangan memberikan kontribusi kenyataan bahwa kadar metadon terus meningkat selama minggu pertama dosis harian dan menurun relatif lambat antara dosis minum tersebut. Metadon mencapai keadaan stabil dalam tubuh setelah 3-10 hari.2.1.2.Withdrawal Syndrome

Tanda-tanda dan gejala dari sindrom withdrawal termasuk lekas marah, cemas, gelisah, ketakutan, nyeri otot dan perut, menggigil, mual, diare, menguap, lakrimasi,piloereksi, berkeringat, bersin, rhinorrhea, kelemahan umum dan insomnia. tanda dangejala biasanya dimulai pada 2-3 waktu paruh setelah dosis metadon terakhir, yaitu sekitar 36-48 jam.2.1.3.Interaksi Obat

Keracunan dan kematian telah dihasilkan dari interaksi antara metadon dan obat-obatan lainnya. Beberapa psikotropika dapat meningkatkan efek metadon karena efeknya yang tumpang tindih (misalnya benzodiazepin dan alkohol menambah efek depresi pernapasan metadon). Obat lain berinteraksi dengan metadon dengan mempengaruhi (meningkat atau menurun) metabolisme. Obat yang menginduksi metabolisme metadon dapat menyebabkan withdrawal syndrome jika diberikan kepada pasien yang sedang mendapat terapi rumatan metadon. Obat ini harus dihindari jika memungkinkan. Jika obat merangsang sitokrom P450 secara klinis diindikasikan untuk pengobatanlain karena inhibitor sitokrom P450 dapat menurunkan metabolisme metadon dan menyebabkan overdosis.

2.1.4.Sediaan

Dua preparat yang tersedia untuk pengobatan pemeliharaan metadon: Metadon Syrup dari Glaxo Smith Kline. Sediaan ini berisi 5 mg / ml metadonhidroklorida, sorbitol, gliserol, etanol (4,75%), karamel, penyedap, dan natrium benzoat. Biodone Forte dari McGaw Biomed. Sediaan ini berisi 5mg/ml metadonhidroklorida dan permicol-merah.

2.1.5.Kontraindikasi

Berikut kategori pasien tidak cocok untuk pengobatan dengan metadon. Pasien dengan gangguan hati berat Dimana pasien tidak dapat memberikan informed consent karena adanya gangguan psikiatris utama atau masih di bawah umur. Pasien yang hipersensitif terhadap bahan metadon atau lainnya dalam sediaan. Kontraindikasi lain seperti depresi pernafasan parah, asma akut, alkoholisme akut, cedera kepala dan tekanan intrakranial tinggi, ulcerative colitis, spasme saluran empedu dan ginjal, dan pasien yang sedang menerima monoamine oxidase inhibitor atau pernah memakainya dalam kurun 14 hari terakhir.

2.1.6. Prinsip Terapi Metadon

Memulai metadon dari penggunaan heroin.

Tujuan selama induksi untuk metadon adalah untuk mempertahankan individu dalam pengobatan dengan mengurangi tanda-tanda dan gejala putus zat dan untuk memastikan keselamatan mereka. Hal ini dapat dicapai dengan penjelasan hati-hatimengenai efek tidak nyaman dan penarikan selama induksi dan pemeliharaan faseterapi metadon, pembentukan hubungan terapeutik, dosis aman dan observasi pasien secara berulang. Hal ini sangat penting untuk menjelaskan bahwa dibutuhkan waktu untuk menyelesaikan induksi ke metadon dan bahwa pasien akan mengalami peningkatan efek dari metadon selama beberapa hari pertama pengobatan atau bahkan jika dosis tidak meningkat.

Dibutuhkan waktu untuk mencapai keseimbangan antara bantuan dosis metadon dari gejala penarikan dan menghindari toksisitas dan kematian selama fase induksi. Tujuannya adalah untuk meminimalkan gejala dan tanda-tanda withdrawal sekaligus meminimalkan risiko sedasi dan toksisitas. Sementara dosis metadon yang terlalu tinggi bisa mengakibatkan keracunan dan kematian, dosis permulaan yang tidak memadaidapat menyebabkan pasien mengalami gejala penarikan. Pemberian metadon dengan heroin, benzodiazepin tidak diperbolehkan. Hal ini juga dapat memiliki konsekuensi yang berpotensi mematikan.

Kematian selama fase induksi pengobatan metadon telah berhubungan dengan: Pemberian bersamaan obat lain (terutama obat penenang seperti alkohol dan benzodiazepin); Dimulainya pada dosis yang terlalu tinggi untuk tingkat toleransi;Kurangnya pemahaman tentang efek kumulatif metadon; Pengamatan yang tidak memadai dan pengawasan dosis; Variasi individu dalam metabolisme metadon.Ukuran dosis pertama metadon

Dosis pertama metadon harus ditentukan untuk setiap pasien berdasarkan tingkat keparahan, ketergantungan dan tingkat toleransi terhadap opioid. Riwayat kuantitas, frekuensi dan rute pemberian opioid, temuan pada pemeriksaan,riwayat nyata dan pengujian urin bersama-sama memberikan indikasi tingkat toleransitetapi tidak memprediksi hal itu dengan pasti. Sebuah periode tertentu observasi tanda-tanda dan gejala toksisitas opioid dan penarikan adalah lebih metode yang akurat untuk menilai toleransi opioid dari sejarah saja. Dalam situasi di mana ada keraguan tentang tingkat toleransi, review dari pasien pada saat gejala withdrawal yang dialami dapat membantu untuk mengatasi ketidakpastian tentang dosis awal yang aman. Penulis resep harus melakukan segala upaya untuk berkomunikasi dengan praktisi lain yang mungkin telah melihat pasien sebelumnya dalam rangka untuk menguatkan unsur penting dari riwayat pasien dan membantu dalam pengambilan keputusan tentang pengobatan dimulai. Pasien baru harus diresepkan dengan hati-hati. Kematian dalam dua minggu pertama telah dikaitkan dengan dosis dalam kisaran 25-100 mg / hari, dengan sebagian besar terjadi pada dosis 40-60 mg / hari. Jika memungkinkan, pasien harus diamati 3-4 jam setelah dosis pertama (mis. pada saat puncak efek) untuk tanda-tanda toksisitas atau penarikan. - Jika pasien mengalami gejala penarikan persisten selama 4 jam, tambahandosis 5mg dapat dipertimbangkan.Stabilisasi Selama dua minggu pertama MMT tujuannya adalah untuk menstabilkan pasien sehingga mereka tidak berosilasi antara keracunan dan penarikan. Ini tidak berarti bahwa pasien akan mencapai dosis pemeliharaan optimum pada waktu itu dan penyesuaian dosis lebih lanjut mungkin diperlukan setelah pasien stabil.Pemantauan selama dua minggu pertama Pasien harus dipantau setiap hari sebelum dosis dan penilaian terbuat dari keracunan. Jika khawatir maka mereka harus dilihat oleh dokter sebelum dosis diberikan. Karena farmakologi metadon, untuk memastikan keamanan, diharapkan bahwa pasiensetidaknya sekali, dan sebaiknya dua kali dilihat oleh seorang dokter yang berpengalaman di minggu pertama dengan maksud untuk menilai keracunan dari metadon. Peningkatan dosis hanya boleh dipertimbangkan tergantung pada penilaian oleh penulis resep tersebut. Penilaian harus termasuk keparahan withdrawal, keracunan,penggunaan narkoba lainnya, efek samping dan persepsi pasien terhadap kecukupan dosis, dan kepatuhan terhadap dosis.Dosis titrasi.

Stabilisasi adalah tentang mentitrasi dosis terhadap kebutuhan masing-masing pasien.- Jangan meningkatkan dosis metadon untuk setidaknya 3 hari pertama pengobatan kecuali ada tanda-tanda yang jelas tentang withdrawal pada saat efek puncak (yaitu 3-4 jam setelah dosis) ketika pasien sedang akan mengalami peningkatan dari efek metadon setiap hari.- Pertimbangkan penambahan dosis 5-10mg setiap 3 hari tunduk pada penilaian.- Total kenaikan mingguan tidak boleh melebihi 20mg.- Dosis maksimum pada akhir minggu pertama biasanya harus tidak lebih dari 40mg.Dosis pemeliharaan terapi metadon

Dosis harus ditentukan untuk pasien individu tetapi umumnya dosis yang lebih tinggi diperlukan untuk pemeliharaan dari yang dibutuhkan untuk stabilisasi awal. Biasanya dosis pemeliharaan yang efektif lebih besar dari 60mg/hari. Ada hubungan respon dosis antara dosis minum tersebut pemeliharaan metadon, retensi dalampengobatan dan toleransinya terhadap heroin. Dosis metadon lebih dari 60 mg / hari berkaitan dengan tingkat retensi yang lebih tinggi dan berkurangnya heroin yang digunakan. Hal ini telah dibuktikan di kedua uji coba terkontrol secara acak dan studi kohort. Palang toleransi terhadap heroin meningkat sebagai fungsi dari peningkatan dosis metadon dan hasil dalam blokade efek euforia penggunaan heroin bersamaan. Metadon dosis harian 60mg atau lebih harus cukup untuk memastikan tingkat substansial toleransi terhadap efek heroin pada mayoritas individu.Dosis lebih dari dalam100mg/hari mungkin diperlukan untuk mencapai keberhasilan pada perawatan pasien yang memiliki metabolisme metadon cepat tetapi tidak ada bukti otentik dari pengobatan hasil studi untuk yang menunjukkan bahwa dosis rutin pada tingkat yang melebihi hasil dalam100mg/hari memberi manfaat tambahan untuk mayoritas pasien.2.2. Obat-obat ARV (Antiretroviral)2.2.1.Definisi

Obat antiretroviral adalah obat yang bekerja menghambat reproduksi retrovirus(virus terdiri dari RNA dan bukan DNA). Yang paling terkenal dari kelompok ini adalah HIV, human immunodeficiency virus, agen penyebab AIDS. ARV adalah agen virustatic yang menghambat langkah dalam replikasi virus. Obat-obatan tidak kuratif, namun terus menggunakan obat-obatan, terutama dalam rejimen multi-obat, secara signifikan memperlambat perkembangan penyakit.2.2.2. Macam-macam ARV http://www.niaid.nih.gov/topics/HIVAIDS/Understanding/Treatment/pages/arvdrugclasses.aspx

Ada enam jenis utama obat yang digunakan untuk mengobati HIV / AIDS . Disebut ARV karena mereka bertindak melawan retrovirus HIV . Obat ini dikelompokkan menurut bagaimana mereka mengganggu langkah-langkah dalam replikasi HIV.1. Entry Inhibitor mengganggu kemampuan virus untuk mengikat reseptor pada permukaan luar dari sel saat mencoba untuk masuk . Ketika pewngikatan reseptor gagal , HIV tidak dapat menginfeksi sel .

2.Fusion Inhibitor mengganggu kemampuan fusi virus dengan membran sel sehingga mencegah HIV memasuki sel .

3. Reverse Transcriptase Inhibitor mencegah aktivitas enzim reverse transcriptase ( RT ) mengubah single stranded RNA HIV menjadi double-stranded DNA HIV - proses yang disebut transkripsi balik . Ada dua jenis inhibitor RT :1.Nucleoside/nucleotide RT inhibitor ( NRTI ) merupakan blok bangunan DNA yang rusak. Ketika salah satu dari blok-blok bangunan yang rusak ditambahkan ke rantai DNA HIV yang sedang berkembang sintesis DNA HIV yang benar akan terhambat .2.Non - nucleoside RT inhibitor ( NNRTI ) mengikat RT , mengganggu kemampuannya untuk mengubah HIV RNA menjadi DNA HIV

4. Inhibitor integrase memblokir enzim integrase HIV , virus yang digunakan untuk mengintegrasikan materi genetiknya ke dalam DNA sel yang telah terinfeksi.

5. Inhibitor Protease mengganggu enzim HIV yang disebut protease , yang biasanya memotong rantai panjang protein HIV menjadi protein individu yang lebih kecil . Ketika protease tidak bekerja dengan benar , partikel virus baru tidak dapat dirakit .

6. Multi-class Combination Products menggabungkan obat HIV dari dua atau lebih kelas , atau jenis , dalam satu produk .

Untuk mencegah strain HIV menjadi resisten terhadap jenis obat antiretroviral , penyedia layanan kesehatan merekomendasikan bahwa orang terinfeksi HIV mengambil kombinasi obat antiretroviral dalam pendekatan yang disebut HAART( Highly Active Antiretroviral Therapy)terapi antiretroviral yang mengkombinasikan obat dari setidaknya dua kelas yang berbeda .2.2.3. Persyaratan sebelum memulai terapi ARV

Sebelum mendapat terapi Anti Retroviral (ARV) pasien harus dipersiapkan secara matang dengan konseling kepatuhan karena terapi ARV akan berlangsung seumur hidupnya.Untuk orang dengan HIV AIDS (ODHA) yang akan memulai terapi ARV dalam keadaan jumlah CD4 di bawah 200 sel/mm3 maka dianjurkan untuk memberikan Kotrimoksasol (1x960mg sebagai pencegahan Infeksi Oportunistik) 2 minggu sebelum terapi ARV. Hal ini dimaksudkan untuk: 1. Mengkaji kepatuhan pasien untuk minum obat,dan 2. Menyingkirkan kemungkinan efek samping tumpang tindih antara kotrimoksasol dan obat ARV, mengingat bahwa banyak obat ARV mempunyai efek samping yang sama dengan efek samping kotrimoksasol.

2.2.4. Pengobatan

Pengobatan infeksi HIV dibagi menjadi pengobatan terhadap infeksi HIV sendiri dan pengobatan terhadap infeksi oportunistik (IO). Pengobatan terhadap infeksi HIV sendiri menggunakan anti retroviral sedangkan untuk infeksi oportunistik digunakan terapi yang sesuai dengan penyakitnya.

2.2.4.1. Pengobatan infeksi HIV

Untuk memulai terapi antiretroviral perlu dilakukan pemeriksaan jumlah CD4 (bila tersedia) dan penentuan stadium klinis infeksi HIV-nya. Hal tersebut adalah untuk menentukan apakah penderita sudah memenuhi syarat terapi antiretroviral atau belum. Berikut ini adalah rekomendasi cara memulai terapi ARV pada ODHA dewasa.

Target PopulasiStadium KlinisJumlah sel CD4Rekomendasi

ODHA dewasaStadium klinis 1 dan 2> 350 sel/mm3Belum mulai terapi. Monitor gejala klinis dan jumlah sel CD4 setiap 6-12 bulan

< 350 sel/mm3Mulai terapi

Stadium klinis 3 dan 4Berapapun jumlah sel CD4Mulai terapi

Pasien dengan

ko-infeksi TBApapun Stadium KlinisBerapapun jumlah sel CD4Mulai terapi

Pasien dengan ko-infeksi Hepatitis B Kronik aktifApapun Stadium KlinisBerapapun jumlah sel CD4Mulai terapi

Ibu hamilApapun Stadium klinisBerapapun jumlah sel CD4Mulai terapi

Tabel 1. Waktu memulai terapi pada ODHA dewasa2.2.4.2. Pengobatan infeksi sekunder

Pada ODHA yang memiliki infeksi oportunistik dan penyakit terkait HIV lainnya, perlu dilakukan pengobatan terhadap penyakit-penyakit tersebut terlebih dahulu sebelum memulai terapi ARV.

Jenis Infeksi OpportunistikRekomendasi

Progresif Multifocal Leukoencephalopathy, Sarkoma Kaposi, Mikrosporidiosis, Citomegalo Virus (CMV), KriptosporidiosisARV diberikan langsung setelah

diagnosis infeksi ditegakkan

Tuberkulosis (TB), Pneumosistis Carinii Pneumonia (PCP), KriptokokosisARV diberikan setidaknya 2 minggu

setelah pasien mendapatkan

pengobatan infeksi opportunistik

Tabel 2. Tatalaksana infeksi oportunistik sebelum memulai terapi ARV2.2.4.3. ARV lini pertama

Prinsip dalam pemberian ARV adalah

1. Paduan obat ARV harus menggunakan 3 jenis obat yang terserap dan berada dalam dosis terapeutik. Prinsip tersebut untuk menjamin efektivitas penggunaan obat.

2. Membantu pasien agar patuh minum obat antara lain dengan mendekatkan akses pelayanan ARV .

3. Menjaga kesinambungan ketersediaan obat ARV dengan menerapkan manajemen logistik yang baik.

Anjuran Pemilihan Obat ARV Lini Pertama

Paduan yang ditetapkan oleh pemerintah untuk lini pertama adalah: 2 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) + 1 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)

Mulailah terapi antiretroviral dengan salah satu dari paduan di bawah ini:

AZT + 3TC + NVP(Zidovudine + Lamivudine + Nevirapine)ATAU

AZT + 3TC + EFV(Zidovudine + Lamivudine +

Efavirenz)ATAU

TDF + 3TC (atau FTC) + NVP(Tenofovir + Lamivudine (atau

Emtricitabine) + Nevirapine)ATAU

TDF + 3TC (atau FTC) + EFV(Tenofovir + Lamivudine (atau

Emtricitabine) + Efavirenz)

Tabel 3. Paduan Lini Pertama yang direkomendasikan pada orang dewasa yang belum pernah mendapat terapi ARV

Populasi TargetPilihan yang direkomendasikanCatatan

Dewasa dan anakAZT atau TDF + 3TC (atau FTC) + EFV atau NVPMerupakan pilihan paduan yang sesuai untuk sebagian besar pasien

Gunakan fixed dose combination (FDC) jika tersedia

Perempuan hamilAZT + 3TC + EFV atau NVPTidak boleh menggunakan EFV pada trimester pertama

TDF bisa merupakan pilihan

Ko-infeksi HIV/TBAZT atau TDF + 3TC (FTC) + EFVMulai terapi ARV segera setelah terapi TB dapat ditoleransi (antara 2 minggu hingga 8 minggu)

Gunakan NVP atau triple NRTI bila EFV tidak dapat digunakan

Ko-infeksi HIV/Hepatitis B kronik aktifTDF + 3TC (FTC) + EFV atau NVPPertimbangkan pemeriksaan HBsAg terutama bila TDF merupakan paduan lini pertama. Diperlukan penggunaan 2 ARV yang memiliki aktivitas anti-HBV

Tabel 4. Paduan obat ARV untuk orang yang belum pernah mendapat terapi ARV2.2.5. Terapi ARV pada populasi khusus

Terdapat beberapa kelompok dan keadaan khusus yang memerlukan suatu perhatian khusus ketika akan memulai terapi antiretroviral. Kelompok khusus tersebut antara lain kelompok perempuan hamil; kelompok pecandu NAPZA suntik dan yang menggunakan Metadon. Sementara keadaan khusus yang perlu diperhatikan adalah keadaan Koinfeksi HIV dengan TB dan Koinfeksi HIV dengan Hepatitis B dan C.2.2.5.1. Terapi ARV untuk ibu hamil

Terapi antiretroviral/ARV/HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) dalam program PMTCT (Prevention Mother to Child Transmission PPIA = Pencegahan Penularan Ibu ke Anak) adalah penggunaan obat antiretroviral jangka panjang (seumur hidup) untuk mengobati perempuan hamil HIV positif dan mencegah penularan HIV dari ibu ke anak.

Pemberian obat antiretroviral dalam program PMTCT/PPIA ditujukan pada keadaan seperti terpapar berikut ini.No.Situasi KlinisRekomendasi Pengobatan (Paduan untuk Ibu)

1ODHA dengan indikasi Terapi ARV dan

kemungkinan hamil atau sedang hamil AZT + 3TC + NVP atau

TDF + 3TC(atau FTC) + NVP

Hindari EFV pada trimester pertama

AZT + 3TC + EVF* atau

TDF + 3TC (atau FTC) + EVF*

2ODHA sedang menggunakan Terapi ARV

dan kemudian hamil Lanjutkan paduan (ganti dengan NVP atau golongan Protease Inhibitor (PI) jika sedang menggunakan EFV pada trimester I)

Lanjutkan dengan ARV yang sama selama dan sesudah persalinan

3ODHA hamil dengan jumlah CD4

>350/mm3 atau dalam stadium klinis 1.ARV mulai pada minggu ke 14 kehamilan

Paduan sesuai dengan butir 1

4ODHA hamil dengan jumlah CD4 350 sel/mm3dan setelah terapi ARV stabil untuk mencapai tingkat SVR yang lebih tinggi.

Paduan terapi ARV pada keadaan ko-infeksi HIV/HCV adalah mengikuti infeksi HIV pada orang dewasa. Hanya saja perlu memantau ketat karena risiko hepatotoksisitas yang berhubungan dengan obat dan interaksi antar obat. Beberapa interaksi yang perlu perhatian antara lain:

Kombinasi ObatRisikoAnjuran

Ribavirin + Didaosine (ddI)Pankreatitis / asidosis laktattidak boleh diberikan secara bersamaan

Ribavirin + AZTAnemiaPerlu pengawasan ketat

Interferon + EFVDepresi beratPerlu pengawasan ketat

Tabel 6. Risiko dari kombinasi obat untuk HIV/HCVIndikasiKriteria PemberianKeterangan

Pasien Hepatitis C kronik dengan compensated liver disease dengan riwayat belum pernah mendapatkan interferon sebelumnyaAnti HCV + dan HCV RNA + Peningkatan SGPT Tidak dalam keadaan menyusui atau hamilPegylated interferon dan ribavirin bersifat teratogenik, pemeriksaan kehamilan dan penggunaan alat KB perlu dilakukan.

Pengobatan yang diberikan adalah Pegylated Interferon Alfa 2A/2B + Ribavirin. Perlu dilakukan pemeriksaan genotyping HCV sebelum pengobatan. Lama pemberian tergantung dari genotype dari Hepatitis C. Pada genotype 2 & 3 diberikan selama 24 minggu dan genotype 1 & 4 diberikan selama 48 minggu. Dosis pegylated interferon Alfa 2A+ Ribavirin adalah 180g/minggu + Ribavirin 1000( BB < 75kg) 1200 mg ( BB > 75kg). Dosis Pegylated interferon Alfa 2 B +ribavirin adalah 1,5g/kg/minggu + Ribavirin 800 ( < 65kg) 1200 mg ( > 65kg).

Tabel 7. Pengobatan Hepatitis C2.2.5.3. Terapi ARV untuk Ko-infeksi Tuberkulosis

Terapi ARV diketahui dapat menurunkan laju TB sampai sebesar 90% pada tingkat individu dan sampai sekitar 60% pada tingkat populasi, dan menurunkan rekurensi TB sebesar 50%.

Rekomendasi terapi ARV pada Ko-Infeksi Tuberkulosis:

Mulai terapi ARV pada semua individu HIV dengan TB aktif, berapapun jumlah CD4.

Gunakan EFV sebagai pilihan NNRTI pada pasien yang memulai terapi ARV selama dalam terapi TB.

Mulai terapi ARV sesegera mungkin setelah terapi TB dapat ditoleransi. Secepatnya 2 minggu dan tidak lebih dari 8 minggu.

Rekomendasi tersebut diharapkan dapat menurunkan angka kematian ko-infeksi TB-HIV, potensi menurunkan transmisi bila semua pasien HIV memulai terapi ARV lebih cepat, dan meningkatkan kualitas hidup, menurunkan kekambuhan TB dan meningkatkan manajemen TB pada pasien ko-infeksi TB-HIV.

CD4Paduan yang DianjurkanKeterangan

Berapapun jumlah CD4Mulai terapi TB.

Gunakan paduan yang mengandung EFV (AZT atau TDF) + 3TC + EFV (600 mg/hari).

Setelah OAT selesai maka bila perlu EFV dapat diganti dengan NVP

Pada keadaan dimana paduan berbasis NVP terpaksa digunakan bersamaan dengan pengobatan TB maka NVP diberikan tanpa lead-in dose (NVP diberikan tiap 12 jam sejak awal terapi)Mulai terapi ARV segera setelah terapi TB dapat ditoleransi (antara 2 minggu hingga 8 minggu)

CD4 tidak mungkin diperiksaMulai terapi TB.Mulai terapi ARV segera setelah terapi TB dapat ditoleransi (antara 2 minggu hingga 8 minggu)

Tabel 8. Terapi ARV untuk Pasien Ko-infeksi TB-HIVPaduan ARVPaduan ARV pada Saat TB MunculPilihan Terapi ARV

Lini pertama2 NRTI + EFVTeruskan dengan 2 NRTI + EFV

2 NRTI + NVPGanti dengan EFV atau

Teruskan dengan 2 NRTI + NVP. Triple NRTI dapat dipertimbangkan digunakan selama 3 bulan jika NVP dan EFV tidak dapat digunakan.

Lini kedua2 NRTI + PI/rMengingat rifampisin tidak dapat digunakan bersamaan dengan LPV/r, dianjurkan menggunakan paduan OAT tanpa rifampisin. Jika rifampisin perlu diberikan maka pilihan lain adalah menggunakan Lopinavir/ritonavir (LPV/r) dengan dosis 800 mg/200 mg dua kali sehari). Perlu evaluasi fungsi hati ketat jika menggunakan Rifampisin dan dosis ganda LPV/r

Tabel 9. Paduan ARV bagi ODHA yang Kemudian Muncul TB Aktif

Bila terapi TB sudah lengkap dapat dipertimbangkan kembali untuk mengganti paduan ARV ke NVP kembali2.2.5.4. Terapi ARV pada Pengguna NAPZA suntik

Kriteria klinis dan imunologis untuk pemberian terapi ARV pada pasien dengan ketergantungan NAPZA tidak berbeda dengan rekomendasi umum. Pengguna NAPZA suntik yang memenuhi persyaratan untuk mendapatkan terapi ARV harus pula dijamin dapat menjangkau obat. Perhatian khusus untuk populasi tersebut adalah berhubungan dengan gaya hidup yang tidak menentu sepanjang hidupnya sehingga dapat mempengaruhi kepatuhan terapinya. Selain itu perlu diperhatikan kemungkinan terjadi interaksi antara terapi ARV dengan zat-zat yang mereka gunakan seperti misalnya Metadon. Dianjurkan pengembangan suatu program yang memadukan perawatan ketergantungan obat (termasuk terapi substitusi) dengan HIV sehingga pasien terpantau dengan lebih baik. Penggunaan paduan ARV dengan dosis sekali sehari masih dalam penelitian untuk diterapkan sehingga bisa untuk mempermudah terapi.2.2.5.5. Terapi ARV untuk individu dengan penggunaan Metadon

Pemberian metadon bersamaan dengan EFV, NVP atau RTV untuk ODHA dengan riwayat NAPZA suntik berakibat menurunnya kadar metadon dalam darah dan tanda-tanda ketagihan opiat. Pemantauan tanda ketagihan harus dilakukan dan dosis metadon perlu dinaikkan ke tingkat yang sesuai untuk mengurangi gejala ketagihan tersebut.

Sangat direkomendasi untuk memulai terapi ARV tanpa harus menghentikan metadon dan sebaliknya

Paduan yang direkomendasi adalah AZT atau TDF + 3TC + EFV atau NVP

ARV bukan merupakan kontraindikasi pada penasun (pengguna napza suntik) yang masih menggunakan NAPZA atau sedang dalam terapi rumatan Metadon

Keputusan memberikan terapi ARV pada penasun yang masih aktif menggunakan NAPZA ditentukan oleh tim medis dengan mempertimbangkan kepatuhan

Perlunya memperhatikan (kemungkinan) interaksi obat antara ARV, Metadon dan obat lain yang digunakan, sehingga dosis metadon kadang perlu dinaikkan.

2.2.5.5. Terapi ARV pada keadaan Nefropati yang berhubungan dengan HIV (HIV-Associated Nephropathy = HIVAN)

HIVAN biasanya ditemukan pada stadium lanjut infeksi HIV dan bisa ditemukan pada berapapun jumlah CD4.

Semua pasien HIV dengan proteinuria perlu dicurigai sebagai HIVAN

HIVAN hanya dapat didiagnosis berdasarkan biopsi ginjal

Paduan yang dianjurkan adalah AZT + 3TC + EFV atau NVP

Tenofovir (TDF) mempunyai efek samping pada fungsi ginjal, maka tidak digunakan bila pasien dalam keadaan gangguan fungsi ginjal

Sangat direkomendasi untuk memulai terapi ARV pada kasus HIVAN tanpa memandang CD4.2.2.5.6 Terapi ARV untuk Profilaksis Pasca Pajanan (PPP atau Post Exposure Prophylaxis = PEP)

Terapi antiretroviral (ARV) dapat pula digunakan untuk Pencegahan Pasca Pajanan (PPP atau PEP = post exposure prophylaxis), terutama untuk kasus pajanan di tempat kerja (Occupational exposure). Risiko penularan HIV melalui tusukan jarum suntik adalah kurang dari 1%. PPP dapat juga dipergunakan dalam beberapa kasus seksual yang khusus misal perkosaan atau keadaan pecah kondom pada pasangan suami istri.2.2.6. Metabolisme ARVInteraksi obat yang merugikan dapat terjadi melalui beberapa mekanisme , baik farmakodinamik ( antara obat dengan efek yang sama ) atau farmakokinetik ( antara obat yang mengubah atau substrat dari enzim metabolisme yang sama atau jalur disposisi obat lain ) . kebanyakan interaksi farmakokinetik terjadi ketika obat meningkatkam atau menurunkan metabolisme obat lain dalam hati ( sitokrom P450 [ CYP ] enzim atau glucuronidation ) . Penyebab lain interaksi farmakokinetik terjadi dengan perubahan dalam transportasi obat melalui P - glikoprotein , atau dalam penyerapan obat . Kebanyakan ARV yang digunakan dalam pengobatan HIV dimetabolisme oleh enzim CYP450 begitu juga sebagian besar obat seperti pengobatan ketergantungan opioid dengan teraoi metadon dan buprenorfin . Perubahan dalam sistem CYP450 adalah dasar sebagian besar interaksi antara zat-zat ini . Secara khusus, nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor ( NNRTI ) dan protease inhibitor ( PI ) , yang merupakan tulang punggung terapi antiretroviral yang sangat aktif , semua dimetabolisme oleh enzim CYP450 , sebagian oleh CYP3A4 . Selain itu, masing-masing NNRTI dan PI menginduksi dan / atau menghambat enzim CYP450 tertentu.Diantara NNRTI , efavirenz dan nevirapine menginduksi CYP3A4 , sementara delavirdine menghambat CYP3A4 , dan etravirine menginduksi CYP3A4 sementara CYP2C9 menghambat dan CYP2C19 .Studi in vitro menunjukkan sebagian besar PI adalah CYP3A4 inhibitor ( atazanavir , darunavir / ritonavir , lopinavir / ritonavir , saquinavir , tipranavir / ritonavir ) , atau inhibitor kuat CYP3A4 ( indinavir / ritonavir , nelfinavir , ritonavir ) . Beberapa PI menghambat danjuga menginduksi CYP3A4 ( amprenavir , fosamprenavir ) . Ritonavir juga menghambat CYP2D6 . Nucleoside / nucleotide reverse transcriptase inhibitor ( NRTI ) , inhibitor fusi enfuvirtide , dan integrase inhibitor raltegravir tidak dimetabolisme oleh sistem CYP450 . Ini bisa sulit untuk menentukan mekanisme yang bertanggung jawab untuk interaksi obat . 2.3. Interaksi Metadon Dengan Beberapa Obat Lainnya2.3.1. ARV-MethadoneSebagian besar interaksi ARVber efek pada metabolisme metadon . Beberapa NNRTI menginduksi CYP3A4 dengan kuat dan telah terbukti menurunkan konsentrasi metadon dalam plasma dan menyebabkan gejala putus obat metadon seperti kecemasan , kram perut , dan otot dan nyeri sendi . NNRTI efavirenz menurun wilayah metadon di bawah kurvamelengkung ( AUC ) sebesar 55 % dan diperlukan dosis metadon meningkat pada rata-rata sebesar 52 % . Demikian pula, ketika terapi rumatan metadonpasien dimulai pada pasien dengan penggunaan NNRTI nevirapine ,metadon AUC menurun sebesar 63 % , sehingga terjadi gejala putus opioidpada 9 dari 10 pasien , dan membutuhkan rata-rata peningkat 20% dalam dosis metadon. NNRTI etravirine menginduksi CYP3A4 tetapi menghambatCYP2C19 , rute lain metabolisme metadon . Sebuah studietravirine diberikan selama 14 hari menunjukkan sedikit meningkatmetadon AUC , dan tidak perlu untuk penyesuaian dosis metadonUntuk NNRTI diketahui dapai menginduksi metabolisme metadon Peningkatan dosis metadon sering diperlukan. Namun ,peningkatan dosis metadon secra tiba-tiba bisa mengakibatkanintoksikasi opioid. Oleh karena itu , peningkatan dosis sebelum timbulnya tanda-tanda dan gejala putus opiat tidak dianjurkan . Selain itu ,induksi enzim CYP memerlukan sintesis enzim baru ,umumnya selama lebih dari 7 sampai 21 hari , yang merupakan rentang waktu untuk terjadinya gejala putus opiat sehingga diperlukan peningkatan dosis metadon . Karena itu penyedia metadonmengelola dosis metadon pada pasien ini , adalah penting untukpengelola HIV untuk membiarkan penyedia terapi metadon tahuketika ARV baru dengan sifat merangsang diberikan , sehinggamereka dapat memantau gejala putus opioid dan kemudian menyesuaikan dosis metadon yang diperlukan .Sebaliknya, ketika induser dihentikan ( seperti ketikapenyedia utama memutuskan untuk menghentikan mereka , atau bila pasienmemutuskan untuk menghentikan atau mengurangi obat sendiri , atauketika pasien tidak mampu untuk mendapatkan obat diisi ulang karenamasalah keuangan ) , tingkat metadon meningkat , sehinggamungkin sedasi, sembelit , depresi pernafasan , jantungaritmia , dan pasien toxicities.Whenmethadone lainnyamenerima CYP3A4 - inducing ARV pengalaman metadontoksisitas , ini mungkin karena penghentian atau ketidakpatuhan padaARV ini . Misalnya , efavirenz dapat menyebabkan pusing ,mengantuk , insomnia, atau kebingungan . Jika pasien berkurang ataumenghentikan obat ini untuk menghindari efek samping ini , mereka mungkinrisiko toksisitas opioid . Pasien Metadon yang memilikidosis mereka meningkat untuk mengakomodasi dengan efavirenz atau nevirapineperlu dimonitor untuk kemungkinan toksisitas metadondalam kasus mereka pergi obat tersebut tiba-tiba .Meskipun studi in vitro menunjukkan bahwa PI menghambatCYP3A4 , banyak telah ditemukan untuk mengurangi daripadameningkatkan konsentrasi metadon pada manusia , mungkin karenaproses metabolisme lain seperti pembersihan ginjal atau induksienzim CYP lainnya . Beberapa PI yang dikaitkan dengan penurunan metadon AUC serta gejala penarikan metadon,termasuk darunavir / ritonavir [27] dan lopinavir / ritonavir [28 ].Sebuah laporan kasus menggambarkan bagaimana pasien dikembangkan torsades dePointes (aritmia jantung dilaporkan dalam kaitannya denganmetadon) setelah menghentikan lopinavir / ritonavir, karena kegagalanuntuk mengurangi dosis metadon yang telah meningkat ketikalopinavir / ritonavir dimulai [29 ]. Nelfinavir menurunmetadon AUC, tapi tidak ada penarikan diamati [30 ]. Disebuah studi dengan relawan sehat tidak pada rumatan metadon,nelfinavir penurunan konsentrasi plasma metadon40% meskipun 50% CYP3A4 penghambatan, dengan meningkatkan ginjalizin [20 ]. Demikian pula, ritonavir menurun metadonkonsentrasi meskipun CYP3A4 penghambatan, juga dengan meningkatkanpembersihan ginjal [31 ]. Tipranavir / ritonavir telah terbuktimengurangi konsentrasi serum metadon 50% [32], meskipunCYP3A4 penghambatan. Mekanisme mungkin induksi nyaCYP2C19 dan usus p-glikoprotein [33 ].Untungnya, ada beberapa PI tanpa signifikanefek pada metadon AUC, termasuk CYP3A4 inhibitoratazanavir [34], indinavir / r [21 ], saquinavir / ritonavir[35 ], dan campuran CYP3A4 inhibitor dan inducerfosamprenavir / ritonavir [36 ].Singkatnya, studi pasien rumatan metadonmulai efavirenz, nevirapine, dan beberapa PI telah dibuktikankonsentrasi metadon menurun dan gejala penarikanmembutuhkan dosis metadon meningkat ketika obat-obat inidimulai dan dosis metadon menurun ketika merekadihentikan. Untuk efavirenz dan nevirapine, obat iniinteraksi yang konsisten dengan induksi mereka CYP3A4.Sebaliknya, bagi banyak PI interaksi obat yang berlawananpenghambatan mereka CYP3A4 dan dengan demikian kemungkinan besar karenamekanisme lain.Undo edits

Alpha

Benzodiazepin

Pengguna benzodiazepin menunjukkan pola secara keseluruhan peningkatan risiko dan fungsi psikologis lebih buruk dibandingkan pasien lain. Injeksi benzodiazepine berhubungan dengan kerusakan pembuluh darah serta kematian. Dan telah dilaporkan bahwa injeksi Benzodiazepine menyebabkan amputasi anggota tubuh sehingga formulasi ini seharusnya tidak diresepkan. Interaksi antara Benzodiazepine dan Metadon adalah meningkatnya efek sedasi dari Benzodiazepine.HIV/ARV

Program pengobatan metadon harus memastikan bahwa pasien HIV-positif memiliki akses ke dokter spesialis HIV perawatan medis sehingga kesehatan keseluruhan pasien dapat dimonitor dan pengobatan yang tepat tersedia seperti yang diperlukan. Secara umum, pasien yang positif HIV dapat memenuhi persyaratan dan Ketentuanprogram, namun, implikasi medis, psikologis dan sosial infeksi HIV dapat mengharuskan penyediaan layanan tambahan. Dosis metadon harus dipantau karena potensi interaksi antara metadon dan obata-obatan HIV dan efek dari penyakit terkait. Dosis metadon yang lebih tinggi mungkin diperlukan jika obat meningkatkan metabolisme metadon HIV.Fleksibilitas dalam pengaturan dosis mungkin diperlukan jika pasien tidak dapat hadir untuk mengambil dosis harian karena sakit. Hal ini mungkin perlu dinegosiasikan dengan kewenangan yurisdiksi bertanggung jawab. Pilihan meliputi: Koleksi dosis metadon setiap hari oleh orang dewasa yang bertanggung jawab; Pengiriman ke rumah; Takeaway dosis.Pada tahap terminal HIV-AIDS, penyedia layanan metadon mungkin perlu bekerja sama dengan rumah sakit layanan dalam mengelola terapi metadon dan kondisi AIDS.

Interaksi antara obat ARV dengan Metadon adalah meningkatnya kadar plasma dari obat ARV tersebut, sedangkan kadar dari Metadon sendiri tidak terpengaruhHepatitis B

Pemberian vaksinasi hepatitis B untuk semua pasien pada program metadon yang ditemukan tidak memiliki kekebalan terhadap virus hepatitis B dianjurkan. Pasien yang terinfeksi akut atau yang merupakan kurir kronis dari hepatitis B harus dirujuk ke dokter spesialis untuk ditindak lanjuti.

Hepatitis C

Angka persentase yang tinggi dari pasien masuk program metadon akan hepatitis C antibodi positif. Tindakan pada pasien dengan Hepatitis C positif adalah:

Pasien yang antibodi hepatitis C positif tetapi yang memiliki 3 aminotransferase serum yang normal (ALT dan AST) lebih dari 6 bulan harus mengulangi tes fungsi hati setiap 6 bulan dan uji polymerase chain reaction Hepatitis C setiap 12 bulan. Jika pasien memiliki 3 aminotransferase serum yang tidak normal selama 6 bulan perlu dirujuk ke dokter spesialis untuk tindakan lebih lanjut.