Pemberian ARVpada PMTCT

Dr. Janto G. Lingga,SpP

Terapi & Profilaksis ARV

Terapi ARV

Penggunaan obat antiretroviral jangka panjang

untuk mengobati perempuan hamil HIV positif

dan mencegah MTCT

Profilaksis ARV

Penggunaan obat antiretroviral jangka pendek

yang digunakan perempuan hamil HIV positif

selama masa kehamilan untuk mengurangi risiko

penularan HIV ke janin yang dikandungnya

Penggunaan ARV selama kehamilan akan

menurunkan jumlah virus dalam darah ibu

menurunkan kemungkinan bayinya terpajan HIV

Manfaat Terapi ARV

Memperbaiki status kesehatan dan kualitas hidup

Menurunkan rawat inap akibat HIV

Menurunkan kematian terkait AIDS

Menurunkan angka MTCT

Pemberian ARV Selama Kehamilan, Persalinan & Setelah Melahirkan

Protokol pemberian ARV mengikuti

Pedoman Nasional Pengobatan ARV di

Indonesia (CD4/Limfosit)

Untuk PMTCT semua ibu hamil diberi ARV

pencegahan tanpa melihat jumlah

CD4/Limfosit

Pemberian ARV melalui jalur RS Rujukan

Odha yang telah ditentukan Pemerintah

Profilaksis ARV

Semua ibu hamil terinfeksi HIV yang tidak memenuhi syarat secara medis untuk ART harus ditawarkan profilaksis ARV untuk PMTCT

Besarnya risiko profilaksis ARV

terhadap perempuan, janin dan bayi

tergantung kepada:

- waktu pajanan

- lama pajanan

- jumlah obat

Risiko Profilaksis ARV

Memulai Terapi ARV

Jika tdk tersedia pemeriksaan CD4:

Obati semua pasien simtomatis pd stadium klinis WHO 3 dan 4

Jika ada pemeriksaan CD4:

Obati semua pasien dgn <200 sel/mm3

Obati semua ibu hamil terinfeksi HIV stadium 3 yg jumlah CD4 <350 sel/mm3

Pertimbangkan terapi untuk yg tdk hamil pd stadium 3 jika jumlah CD4 < 350 sel/mm3

Hamil ketika sedang dalam terapi ARV

Teruskan menggunakan ART selama kehamilan, persalinan dan post-partum

Bayi yang dilahirkannya harus mendapat profilaksis ARV dgn AZT selama 1 minggu

Jika rejimennya mengandung EFV: Substitusi dgn NVP jika kehamilannya diketahui dalam

trimester 1

Teruskan jika kahamilannya baru diketahui dalam trimester 2 atau 3

Memulai terapi ARV selama kehamilan

Ibu hamil yg memenuhi syarat utk terapi ARV harusmemulai terapi secepat mungkin, walaupun selamatrimester 1

Semua obat ARV berkaitan dgn beberapa toksisitas

Risiko ibu hamil dan anaknya akibat terapi ARV bervariasi, tergantung kepada:

Stadium kehamilan

Lama terapi

Jumlah obat yang digunakan

Target Terapi Antiretroviral

Reverse Transcriptase

Inhibitor

Protease Inhibitor

Integrase Inhibitor

Entry

Inhibitor

PI

NRTI,NNRTI

Attachment Inhibitor,

Coreceptor Antagonist

Maturation Inhibitor

Fusion Inhibitor

Terapi ARV lini pertama utk ibu hamil

Rekomendasi:

Zidovudine (AZT) + lamivudine (3TC) +

nevirapine (NVP)

Ibu hamil harus dimonitor secara ketat terhadap toksisitas, seperti hepatitis akibat NVP selama 12 minggu pertama pengobatan

Obat ARV utk PMTCT

AZTZidovudine

Cepat diserap Sangat ditoleransi Dapat menyebakan anemia Diminum dgn atau tanpa makanan

NVPNevirapine

Cepat diserap Waktu paruh panjang yg dpt melindungi bayi Dapat menyebabkan hepatotoksisitas pd

perempuan dgn CD4 tinggi Hepatotoksisitas tdk berlaku pd rejimen dosis

tunggal Dapat menyebabkan resistensi virus bahkan

setelah 1 dosis Diminum dgn atau tanpa makanan

3TCLamivudine

Cepat diserap Diminum dgn atau tanpa makanan

Menunda utk memulai terapi ARV

Menunda utk memulai terapi ARV dapat dipertimbangkan jika seorang ibu hamil:

Sering mengalami mual, suatu efek samping yg sering dari beberapa obat ARV

Berada pd trimester pertama dan sangat memperhatikan efek ARV terhadap perkembangan janin

NAMUN, jika status klinis atau imun ibu menunjukkan ia sangat sakit, manfaat terapi ARV dini lebih baik dibandingkan risiko terhadap janinnya

Keamanan obat ARV untukibu hamil dan bayinya

Semua obat ARV diketahui ada kaitannya dengan toksisitas

Obat ARV dapat digunakan selama kehamilan:

- sebagai terapi kombinasi yang poten untuk

ibu hamil

- sebagai obat profilaksis (tunggal, dua

atau tiga macam) untuk mencegah infeksi

HIV pada bayi

Perubahan fisiologi selama kehamilan mempengaruhi distribusi, metabolisme dan eliminasi obat, sehingga menyulitkan prediksi farmakokinetik ARV

Studi farmakokinetik utk ZDV, 3TC, ddI, d4T dan NVP tidak perlu

penyesuaian dosis

Toksisitas & kontra-indikasi NRTI

Efek samping tersering dari ZDV, ZDV+3TC: mual, sakit kepala, mialgia, insomnia dan biasanya berkurang jika tetap diberikan

Kontra indikasi ZDV, ZDV+3TC: alergi obat, Hb < 7 g/dL, netropenia (<750 sel/mm3), disfungsi hepar atau ginjal yang berat

Toksisitas & kontra-indikasi NRTI

Efek toksik pada ibu hamil jarangnamun berbahaya: asidosis laktat, hepatic steatosis, pankreatitis, toksisitas mitokondria lain.

Toksisitas jangka pendek pada bayi(ZDV) yg penting: anemi (makinlama pajanan makin berat anemidan reversibel)

Toksisitas & kontra-indikasi NNRTI

Efek samping terbesar dari NVP: hepatotoksisk dan ruam kulit(jarang).

Jumlah CD4 > 250: hepatotoksik10x dp CD4 yg rendah

Kontra indikasi NVP: alergi thd NVP

Toksisitas & kontra-indikasi NNRTI

Pada janin: jika pajanan lama

toksisitas hematologi termasuknetropeni, hepatotoksik, ruam kulit

Pemberian ARV

Di bawah pengawasan dokter

Jelaskan efek samping yang dapat terjadi

Post partum, ARV dilanjutkan untuk meningkatkan kualitas hidup ibu

Sebaiknya ada pendamping minum ARV, karena tingkat kepatuhan sangat menentukan efektivitas hasil penggunaan ARV

Profilaksis ARV utk PMTCT

Gunakan rejimen kombinasi tdd AZT, 3TC

dan NVP dosis tunggal karena:

Lebih efektif dalam mencegah

MTCT

Dapat menurunkan resistensi virus

Resistensi Virus dan ARV

HIV dapat bermutasi atauberubah sehingga menjadiresisten terhadap obat ARV tertentu – baik digunakanutk terapi atau profilaksis

Jika timbul resistensi virus, obat ARV tsb sudah tidakefektif lagi

Profilaksis ARV utk mencegah infeksi HIV pd bayi utk ibu yg belum memenuhi syarat ART

RankingJenis pemberian

Kehamilan Intra-partum Post-partum

Rekomendasi AZT 300mg 2 x

sehari

(mulai > 28 mgg)

Sd-NVP 200mg pd awal persalinan

DAN

AZT + 3TC

Ibu: AZT+3TC 2x/hari - 7 hr

Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB +

AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 7 hr

Alternatif AZT 300mg 2 x

sehari

(mulai > 28 mgg)

Sd-NVP 200mg pd awal persalinan Ibu: ---

Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB +

AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 7 hr

Minimum ----- Sd-NVP + AZT + 3TC Ibu: AZT+3TC 2x/hari - 7 hr

Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB

Minimum ----- Sd-NVP 200mg pd awal persalinan Ibu: ---

Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB

Profilaksis ARV bagi ODHA hamil yg belum mendpt Tx/profilaksis ARV antepartum

RankingJenis pemberian

Intra-partum Post-partum

Rekomendasi Sd-NVP 200mg pd awal persalinan

DAN

AZT + 3TC

Ibu: AZT + 3TC 2x/hari - 7 hr

Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB +

AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 4 minggu

Alternatif AZT + 3TC Ibu: AZT + 3TC 2x/hari - 7 hr

Bayi: AZT + 3TC 2x/hari – 7 hari

Minimum Sd-NVP 200mg pd awal persalinan

DAN

AZT + 3TC

Ibu: AZT + 3TC 2x/hari - 7 hr

Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB

Minimum Sd-NVP 200mg pd awal persalinan Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah

lahir

Profilaksis ARV bagi ODHA hamil yg belum mendpt Tx/profilaksis ARV antepartum atau

intrapartum

Ranking Post-partum

Rekomendasi Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah lahir +

AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 4 minggu

Alternatif Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah lahir +

AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 7 hr

Minimum Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah lahir

Rekomendasi WHO mengenai Dosis-tunggal NVP

Resistensi dapat terjadi jika diberikan NVP dosis tunggal diberikan selama persalinan

NVP dosis tunggal merupakan rejimen yg dianjurkan minimum jika kapasitas terbatas; hanya dipergunakan jika pilihan lain tdk tersedia

NVP dosis tunggal diberikan kepada ibu pd awal persalinan dan kepada bayinya sesegera mungkin setelahdilahirkan

Ibu hamil terinfeksi HIV dengan TB

Prioritas pertama adalah mengobati TB

Dengan manajemen klinis yang seksama, seorang ibu hamil dapat diobati baik HIV dan TB

Obat perlu dipantau ketat untuk menghindari interaksi obat dan efek samping

Rejimen yg mengandung EFV merupakan pilihan utama pd trimester 2 dan 3, dan menggunakan kontrasepsi yg efektif post-partum

Rejimen yg mengandung NVP dpt digunakan pd fase lanjutan jika tdk diberikan rifampisin

Dapat memakai rejimen triple NRTI

Utk bayi: AZT 1 minggu atau 4 minggu jika ART < 4 minggu