Slide 1

Terapi antiretroviral pada dewasa: apa yang baru?dr. Rizky Perdana,SpPD,KPTI,FINASIMDivisi Penyakit Tropik dan InfeksiDepartemen Penyakit Dalam RSMH-FK UNSRI 2014

1Optimizing treatment3 tujuan terapi ARV:Menghambat replikasi virusPemulihan sistem imunMeminimalkan proses reaktivasi sistem imun (immune activation):Gangguan neurokognitifKardiovaskulerGinjalOsteopenia, dll

Good Quality of Life2Keberhasilan terapi: tujuan bersamaadherensGood Quality of Life3Harapan hidupRisiko kematian setelah ARV dengan CD4 > 500 sel/L populasi normalLewden C, JAIDS 2007;46:72-774Guideline WHO

5Kapan memulai ARV?targetWHO 2006WHO 2010Asimtomatik HIVCD4 200 sel/mm3CD4 350 sel/mm3Simtomatik HIV-WHO stadium 2/3 jikaCD4 200 sel/mm3-WHO stadium 3 jika CD4 tidak tersedia-WHO stadium 4 berapapun CD4-Pertimbangkan stadium 3 pada CD4 200-350 sel/mm3-WHO stadium 2 jika CD4 350 sel/mm3 atau-WHO stadium 3/4berapapun CD4

6Kapan memulai ARV?targetWHO 2006WHO 2010HIV dan TBTB aktifART dapat ditunda jikaCD4 200 sel/mm3TB aktifberapapun CD4, diberikan secepatnya setelah OAT (dalam 8 minggu)HIV dan hepatitis BTidak disebutkanHepatitis B aktif, berapapun CD4Ibu hamil-WHO stadium 1/2 jikaCD4 200 sel/mm3-WHO stadium 3 jika CD4 < 350 sel/mm3-WHO stadium 4 berapapun CD4-CD4 < 350 sel/mm3atau-WHO stadium 3/4 jika CD4 tidak tersedia tidak hamil7WHO 2010

8Zidovudine

StavudineLamivudineNevirapine

Efavirenz++Pilihan kombinasi:Duviral + NeviralStaviral + Hiviral + NeviralDuviral + EfavirStaviral + Hiviral + EfavirLini PERTAMA (WHO 2006)9Zidovudine

TenofovirLamivudine

EmtricitabineNevirapine

Efavirenz++Lini PERTAMA (WHO 2010)Alternatif lain: ABC dan ddI merupakan pilihan back upMisalnya: 1. ABC+3TC+EFV2. AZT+3TC+TDF3. AZT+3TC+ABC10Stavudine PHASE OUTWhere d4T regimens are used as the principal option for starting ART a progressive plan to move towards AZT-based or TDF-based first-line regimens should be developed, based on an assessment of cost and feasibilityIf d4T use is continued, it should be dosed at 30 mg bid for all individuals, irrespective of body weight

11Lini pertama WHO (2010)Regimen pilihanIbu hamilAZT+3TC+NVP/EFVEFV dihindari trimester 1TDF dapat digunakanHIV+TBAZT/TDF+3TC/FTC+EFVJika tidak EFV, NVP/ABC dapat digunakanHIV+HBVTDF+3TC/FTC+NVP/EFV12NevirapineEfektivitas sama, dapat ditukarNVP: rash lebih sering, pilihan pada wanita usia reproduksiEFV: efek CNS, teratogenik pada ibu hamilNVP pada perempuan CD4 250-350 sel/mm3 berisiko lebih tinggi hepatotoksisitas dan alergi limited evidence monitoring ketatEFV pilihan jika digunakan bersama rifampisin, dapat diganti setelah rifampisin selesaiEFV -> NVP: langsung dosis penuh (2 x 200 mg)

EFAVIRENZ13Ganti ke lini-2Jika tersedia:gunakan viral load (VL) untuk mengkonfirmasi kegagalan terapiPemeriksaan VL tiap 6 bulan untuk mendeteksi replikasi virusVL persisten >5000 kopi/mL mengkonfirmasi kegagalan terapiJika tidak tersedia VL, gunakan kriteria imunologis14Kriteria switch (ganti lini-2)KriteriaDefinisiVirologisVL >5000 kopi/mLOptimal VL belum diketahuiImunologis-CD4 kembali ke awal< 50% nilai tertinggiPersisten 350 sel/mm3 meningkatkan cost 57%TDF sebagai lini pertama memungkinkan jika harga sudah turun ( bisa turun 35%)produksi di Indonesia?Dapat memulai d4T selama 6 bulan, lalu diganti dengan AZT (Risiko anemia AZT berkurang setelah perbaikan kondisi)Bagaimana dengan pasien sudah dengan d4T?Guideline belum mencakup pasien sudah dengan ARVDapat dicoba AZT, jika anemia pakai ABC

18Laboratory monitoring

19Monitoring efek sampingARVToksisitas mayorRisiko tinggiStavudineLipodistrofiNeuropatiAsidosis laktatUsia > 40 thnCD4 < 200 sel/mm3BMI > 25Bersama INH atau ddIzidovudineAnemianeutropeniaCD4 < 200 sel/mm3BMI 40 thnBMI