diagnosis kegagalan terapi arv

32
LAPORANPAGI JUM'AT - 23 DESEMBER 2016 -

Upload: abdul-hakim

Post on 18-Jan-2017

35 views

Category:

Health & Medicine


5 download

TRANSCRIPT

Page 1: Diagnosis kegagalan terapi arv

LAPORANPAGI JUM'AT

- 23 DESEMBER 2016 -

Page 2: Diagnosis kegagalan terapi arv

RESUME KASUS :

2TSMRS

Penderita Tegak B.20CD4 : (?)Terapi :

Duviral dan Efaviren

( selama 1 tahun )

1 TSMRS

Terapi : THEEvaluasi CD4 :Juni : 115Juli : 78

Agustus : 52

OKTOBER 2016

Terapi :AluviaDuviral

HMRS

OS mengeluh lemas memberat, mudah lelah, makan-minum turun, demam, batuk -- ke RSS

Page 3: Diagnosis kegagalan terapi arv

MataCA : (+/+), SI: (-), Oral trush

(+)

KU : lemah,CMTB : 160 Cm. BB : 30 Kg. IMT : 11,72 TD : 120/80. N : 100x/menit. R : 24x/menit. T : 37,5 °C.

AbdomenI : ScaphoidA : Peristaltik (+) NP : TimpaniP : Nyeri tekan epigastrium (-), Hepar/Lien tak teraba

PulmoI : Simetris, KG (-), Retraksi (-)P : Taktil Fremitus Ka=KiP : SonorA : Vesikuler (+/+). RBK (+/-), RBB (-/-). Wheezing (-/-)

CorI : IC tampak di SIC V LMCSP : IC teraba V di SIC V LMCSP : Cardiomegali (-)A : S1-2 reguler, bising (-)

LeherI : JVP 5 ± 2 cmH2OP : Inn ttb

Extremitas :Oedem (-), Akral hangat (+)

Integumentum :Pada dada , perut, punggung, leher : Tampak plak eritem tertutup squama tebal warna putih, multiple tersebar, tungkai bawah kulit kesan erosif

Page 4: Diagnosis kegagalan terapi arv

Sistema integumen : Pada dada , perut, punggung, leher tampak plak eritem tertutup squama tebal warna putih, multiple tersebar, tungkai bawah kulit kesan erosif

Page 5: Diagnosis kegagalan terapi arv

PHQ-GAD

PHQ-2 6

PHQ-922

GAD-25

GAD-713 M (+) I (-) S (-) G (-) E (+) C (+) A

(-) P (+) S (+)

HADS score

Anxiety8

Depresi7

Page 6: Diagnosis kegagalan terapi arv

PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah rutin

Hb 5.1AL 3.59AT 334AE 1.33Hmt 14.1Retikulosit 1,38S 77.4L 14.5M 8.1E 0B 0MCV 106MCH 38.3

HatiHbsAg non reaktifGOT 23GPT 11Alb 2.64

GlukosaGDS 121

ElektrolitNa 119K 2.7Cl 92Osm 260

GinjalBUN 5Crea 0.85Urat 2.9

UrinepH 6.5BJ <1.005Prot. -Glu. -Bil. -Uro. -Ket. -Nit. -Erit. 5Leu 7LE -Bact 504.5Yeast 0

Page 7: Diagnosis kegagalan terapi arv

MORFOLOGI DARAH TEPIEritrosit : anisositosis makrosit, makroovalosit, sferosit, sedikit fragmentosit, normokromik, sedikit polikromasi

Leukosit : Jumlah menurun, neutrofilia relatif, granulosit imature (stab) , granulasi toksik, netrofil, vakuolisasi netrofil, sebagian hipersegmentasi netrofil, limfosit atipik, Diffcount manual stab 3%, segmen 82%, limfosit 10%, monosit 5%

Trombosit : jumlah cukup, penyebaran tidak merata clumps +

Kesan :Anemia dengan kelainan morfologi eritrositdan peningkatan respon eritropetikLeukopenia , neutrofilia relatif, reaktivitas neutrofil dan limfosit, sebgaian hipersegmentasi neutrofil

Kesimpulan : Gambaran anemia et causa suspek defisiensi vit B12 disertai proses inflamasi/infeksi bakterial.

Page 8: Diagnosis kegagalan terapi arv

EKG21/12/16 : Sinus Rythm, heart rate 115 kali/menit, normoaxis,

Page 9: Diagnosis kegagalan terapi arv

Ro thorax 21/12/16 :Effusi pleura dextra, pneumonia dextra , besar cor normal

Page 10: Diagnosis kegagalan terapi arv

ASSESMENT• Bisitopenia dengan anemia life threatening ec Susp. Drug induced (AZT)• Health Care Associtaed Pneumonia • B20 stadium III on ARV lini ke-2• Depresi Mayor Mix Generalized Anxiety Disorder• Psoriatic related HIV dengan riwayat psoriatic arthritis• Hyponatremia hypoosmolar euvolemik ec susp SIADH• Hipokalemia• Hipoalbuminemia

Page 11: Diagnosis kegagalan terapi arv

PENDAHULUAN• Human Immunodeficiency Virus/ Acquired

Immunodeficiency Syndrome (HIV/AIDS) -- Masalah kesehatan Global

• UNAIDS (2009) : Indonesia merupakan salah satu negara di Asia dengan perkembangan HIV/AIDS tercepat.

• Pertumbuhan tercepat pasien dengan HIV/AIDS : 7,195 (2006) 76,879 (2011)

• Terapi ARV seumur hidup -- Gagal Terapi dan Problem Resistensi ARV

Page 12: Diagnosis kegagalan terapi arv

PENDAHULUAN• 10% dari pasien dengan viral loads>1000 c/ml,

2/3nya menunjukkan resistensi terhadap salah satu jenis ARV di negara berkembang.

• Prevalensi suppresi HIV pada 6 bulan pertama sebesar 78% setelah pengobatan, 76% setelah 12 bulan pengobatan dan 67% setelah 24 bulan pengobatan.

• Tingkat resistensi HIV DR di Indonesia <5% adalah rendah dibandingkan di Eropa (10% - 20% ) dan USA (17% )

Page 13: Diagnosis kegagalan terapi arv

TERAPI• Diet TKTP (2000 kalori + 100gr

protein)• O2 4 L /mnt nasal kanul• Inf. NaCl 3% 8 tpm • Inj. Ceftazidime 1 gram/8 jam • Inj. Gentamycin 320 mg/24 jam • Transf albumin s/d ≥ 3• Transf PRC s/d Hb ≥10• Aspar K 3x1• Paracetamol 500 mg k/p• Candestatin 4 x 1cc• Metrotexat tunda• ARV tunda• Cognitive Behavioural Therapy

• Monitor KU/VS, BALANCE CAIRAN, UOP 0,5-1 cc/kgBB/jam

• Cek K/S sputum, cat gram• Evaluasi Ro Thoraks 3 hari

paska antibiotik• Evaluasi Elektrolit• Evaluasi Hb paska tranfusi

Page 14: Diagnosis kegagalan terapi arv

MANAJEMEN GAGAL TERAPI DAN

RESISTENSI OBAT ARV PADA PENDERITA HIV

Page 15: Diagnosis kegagalan terapi arv
Page 16: Diagnosis kegagalan terapi arv
Page 17: Diagnosis kegagalan terapi arv

KRITERIA GAGAL TERAPI1. Gagal Klinis

Dewasa dan remaja: Munculnya infeksi oportunistik baru atau berulang (stadium klinis WHO 4)Kondisi klinis harus dibedakan dengan IRIS yang muncul setelah memulai terapi ARV. Untuk dewasa, beberapa stadium klinis WHO 3 (TB paru atau infeksi bakteri berat lainnya) atau munculnya EPP kembali dapat mengindikasikan gagal terapi.

Page 18: Diagnosis kegagalan terapi arv

2. Gagal VirologisPada ODHA dengan kepatuhan yang baik, viral load di atas 1000 kopi/mL berdasarkan 2x pemeriksaan HIV RNA dengan jarak 3-6 bulan.

3. Gagal ImunologisCD4 turun ke nilai awal atau lebih rendah lagi Atau CD4 persisten dibawah 100 sel/mm3 setelah satu tahun pengobatan atau CD4 turun >50% dari jumlah CD4 tertinggi.

Page 19: Diagnosis kegagalan terapi arv

GAGAL TERAPIODHA harus menggunakan ARV minimal 6 bulan sebelum dinyatakan gagal terapi dalam keadaan kepatuhan yang baik. Kalau ODHA kepatuhan tidak baik atau berhenti minum obat, penilaian kegagalan dilakukan setelah minum obat kembali

secara teratur minimal 3-6 bulan

Page 20: Diagnosis kegagalan terapi arv

Pemantauan terhadap efek samping ARV lini kedua dan substitusi

Page 21: Diagnosis kegagalan terapi arv

Pemantauan terhadap efek samping ARV lini kedua dan substitusi

a

Hipersensitivitas ABC biasanya terjadi dalam 6 minggu pertama dan dapat mengancam jiwa. Segera hentikan obat dan jangan pernahmenggunakan lagi.

Duviral® : AZT+3TC

(Aluvia®) : Lopinavir/ ritonavir (LPV/ r)

Page 22: Diagnosis kegagalan terapi arv

AluviaLopinavir/ ritonavir (LPV/ r)

Efek samping : hiperglikemia (diabetes),

hipercholestrolemi, lipoakumulasi

Intoleransi gastrointestinal, mual, muntah, peningkatan

enzim transaminase

DUVIRALAZT+3TC

Efek Samping :Anemia

Neutropenia beratMiopati

LipoatrofiLipodistrofi

PROBLEM : ANEMIA ( Hb 5.1 mg/dL)

Dosis 30mg tiap 12 jam

Page 23: Diagnosis kegagalan terapi arv

ANEMIA IN HIV INFECTION• Zidovudine (AZT)

therapy is probably the most common cause of anemia in HIV-infected patients.

• The pathophysiology of HIV-associated anemia may involve 3 basic mechanism : decreased RBC production, increased RBC destruction,and ineffective RBC production.

Page 24: Diagnosis kegagalan terapi arv

MANAGEMENT ANEMIA IN HIV INFECTION

• Conduct a general evaluation for anemia. • Review the patient's medications. • When anemia occurs in a patient who has other signs and symptoms suggesting infection or neoplasm (fever, fatigue, weight loss, diarrhea), * evaluate the patient for these conditions.

Page 25: Diagnosis kegagalan terapi arv

REKOMENDASI TES LABORATORIUM SETELAH PEMBERIAN ARV

Page 26: Diagnosis kegagalan terapi arv

APROACHMENT TO ARV DRUG RESISTANCE

Page 27: Diagnosis kegagalan terapi arv

Selection of resistant quasispecies

Incomplete suppression• Inadequate potency• Inadequate drug levels• Inadequate adherence• Pre-existing resistance

Vira

l loa

d

Time

Drug-susceptible quasispeciesDrug-resistant quasispecies

Treatment begins

Page 28: Diagnosis kegagalan terapi arv

3 Categories of HIVDR Relevant to Public HealthAcquired HIVDR (ADR): Occurs when mutations are selected for by ARV drugs in populations receiving ARTSuboptimal drug combinations or adherence, treatment interruptions

Transmitted HIVDR (TDR): Occurs when previously uninfected populations are infected with drug-resistant virus (appropriately measured in recently infected populations)

Pre-Treatment HIVDR (PDR): Detected in individuals starting ART in which HIVDR can be either transmitted or acquired (previous ARVs: treatment, PMTCT, PrEP/PEP etc.)

Page 29: Diagnosis kegagalan terapi arv

DRUGS RESISTANCE TESTING• Genotypic AssaysGenotypic assays detect drug-resistance mutations in relevant viral genes. Most genotypic assays involve sequencing the reverse transcriptase (RT), protease (PR), and integrase (IN) genes to detect mutations that are known to confer drug resistance. • Phenotypic Assays

Phenotypic assays measure the ability of a virus to grow in different concentrations of ARV drugs.

Page 30: Diagnosis kegagalan terapi arv

PANEL REKOMENDASI TERKAIT RESISTENSI OBAT

Page 31: Diagnosis kegagalan terapi arv

PANEL REKOMENDASI TERKAIT RESISTENSI OBAT

Page 32: Diagnosis kegagalan terapi arv

TAKE HOME MESSAGE