Get Homework Done

Homeworkping.com

Homework Help

https://www.homeworkping.com/

Research Paper help

https://www.homeworkping.com/

Online Tutoring

https://www.homeworkping.com/

click here for freelancing tutoring sites

STUDI KASUS PASIEN

COMMON COLD PADA BALITA DISERTAI GIZI KURANG DENGAN

PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI

PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING

PERIODE 10 JUNI – 22 JUNI 2013

0

Oleh :

Puspalia Pristiyanti

110.2007.216

Pembimbing :

Dr. dr. Artha Budi Susila Duarsa, M.Kes.

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

BAGIAN KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

JAKARTA

2013

LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan Studi Kasus Pasien mengenai COMMON COLD PADA BALITA DISERTAI

GIZI KURANG DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI

PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING PERIODE 10 JUNI – 22 JUNI 2013,

telah disetujui oleh pembimbing untuk dipresentasikan dalam rangka memenuhi salah satu

1

tugas kepaniteraan Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas

Kedokteran Universitas Yarsi.

Jakarta, Juni 2013

Pembimbing,

DR. Dr. Artha Budi Susila Duarsa, M.Kes

LAPORAN KASUS

BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : An. T

2

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 3 tahun

Agama : Nasrani

Alamat : Jl. Gg. Armada

Suku Bangsa : Indonesia

Pendidikan : belum bersekolah

Pekerjaan : -

Tanggal berobat : 11 Juni 2013

B. Anamnesa

Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa pada ibu pasien tanggal 11 Juni 2013

1. Keluhan Utama : Batuk Pilek sejak 1 minggu lalu

2. Keluhan Tambahan : Panas selama 2 hari naik turun

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading di bagian MTBS

dibawa oleh ibunya dengan keluhan pasien menderita batuk pilek sejak 1 minggu lalu.

Batuk yang di alami pasien berdahak dan bewarna putih. Saat batuk pasien tidak

mengeluarkan darah. Batuk biasanya terjadi kapan saja akan tetapi lebih sering pada

malam hari sehingga pasien tidak bisa tidur. Saat batuk tidak disertai dengan muntah.

Sebelum batuk pilek, pasien menderita panas selama 2 hari yang terjadi naik turun

dan biasanya panas terjadi kapan saja baik pagi siang ataupun malam. Panas yang

diderita pasien sekitar 37,7O C. Pasien telah diberi obat penurun panas dan obat batuk

yang dibeli di warung namun tidak ada perbaikan sehingga ibu pasien membawa

pasien berobat ke Puskesmas Kelapa Gading. Sesak nafas tidak ada.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien mengatakan anaknya pernah mengalami penyakit seperti ini

sebelumnya sekitar 2 bulan yang lalu. Penyakit diare, kejang, alergi obat dan makanan

disangkal oleh ibu pasien.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit serupa pernah dialami keluarga sekitar bulan lalu

6. Riwayat Sosial Ekonomi

3

Pasien adalah seorang balita berusia 3 tahun, tinggal bersama kedua orang

tuanya. Dalam keluarga pasien kebutuhan sehari-sehari biasa dipenuhi dari

penghasilan ayah pasien yang bekerja sebagai Karyawan Swasta dengan penghasilan

2.000.000/bulan. Jumlah tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dan

biaya berobat pasien, Ibu pasein merupakan ibu rumah tangga yang bertugas

mengurus anak-anak setiap hari.

7. Riwayat Kebiasaan

Ibu pasien selalu memberikan makanan selingan seperti kue atau biskuit, dan menu

untuk satu hari terkadang tidak sesuai dengan 4 sehat 5 sempurna. Untuk sarapan

pagi hanya bubur ayam . Untuk makan siang dan makan malam, biasanya pasien

makan nasi dan ikan. Namun pasien tidak terlalu menyukai sayur-sayuran dan buah.

Pasien sering jajan di tukang jajanan depan rumah seperti chiki, sosis.

8. Riwayat Kelahiran

Persalinan : spontan pervaginam

Bayi lahir cukup bulan ( kehamilan 38 minggu )

BBL : 2900 gram

PB : 48 cm

Kelainan kongenital : -

 

9. Makanan Pendamping

ASI eksklusif : 6 bulan

PASI : SGM, 8 bulan

MPASI : Nasi Tim, 1 tahun

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Berat Badan : 10 kg

Panjang Badan : 80 cm

Frekuensi nadi : 100 kali/menit ( isi cukup, reguler, kuat angkat )

Frekuensi nafas : 24 kali/menit ( reguler, adekuat )

4

Suhu : 36,7 derajat celcius (axila)

Kepala : normocephalik, ubun-ubun sudah menutup, rambut tidak

mudah dicabut

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik, mata terlihat

cekung -/-.

Hidung : bentuk biasa, cavum nasi lapang/lapang, sekret +/+,

mukosa hidung tidak hiperemis.

Telinga : normotia, serumen -/-, sekret -/-

Mulut : lidah tidak kotor, tonsil T1-T1 hiperemis,

faring hiperemis

Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Thoraks :

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kiri kanan

Vesikuler +/.+

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor kanan = kiri

Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, murmur -, gallop –

rhonki -/-, wheezing -/-.

Abdomen :

Inspeksi : perut tampak datar

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus + normal

Ekstremitas : akral hangat, capillary refill < 2 detik

Kulit : turgor kulit cukup

2. Status Gizi WHO berdasarkan TB/U

5

6

Status Gizi An. T :

a. Usia : 3 tahun (36 bulan)

b. Berat badan : 11 kg (BBI = 14 Kg)

c. Tinggi badan : 80 cm

d. Status Gizi : Gizi Kurang ( -3 SD sampai dengan <-2 SD )

7

BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga

1. Karakterisktik Keluarga

a. Identitas Kepala Keluarga

Nama : Tn. T

Usia : 31 Tahun

b. Identitas Pasangan

Nama : Ny. T

Usia : 31 tahun

c. Struktur Komposisi Keluarga

Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

No

.

Nama Kedudukan

Dalam

Keluarga

Gender Umur Pendidikan Perkerjaan Keterangan

Tambahan

1 Tumpal Ayah L 31 thn SMA Karyawan

Swasta

2.000.000/

bulan

2 Trina Ibu P 31 thn SMA IRT -

3 Talida Anak 1 P 3 thn - - -

4 Tiur Anak 2 P 4 bln - - -

Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal

Status Kepemilikan Rumah : Mengontrak

Daerah Perumahan : Padat

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah : 6m x 3m Rumah tingal mengontrak yang berada

pada lingkungan yang cukup padat.

Rumah tersebut kurang nyaman untuk

ditempati oleh empat orang anggota

keluarga

Jumlah penghuni dalam rumah : 4

orang

Luas halaman rumah : tidak memiliki

halaman

8

Tidak bertingkat

Lantai rumah : keramik

Dinding rumah : tembok

Jamban keluarga : ada

Tempat bermain : tidak ada

Penerangan listrik : 450 watt

Ketersediaan air bersih : ada (PAM)

Tempat pembuangan sampah : ada

b. Kepemilikan barang-barang berharga

Keluarga An. Rmemiliki barang elektronik antara lain satu buah televisi,

satu buah handphone dan satu buah kipas angin, Peralatan rumah tangga yang

dimiliki keluarga pasien antara lain magic jar,dan kompor gas 3kg.

c. Denah rumah

Gambar 1. Denah Rumah Keluarga An. T

3m2

Kamar mandi Dapur

6m2 Kamar

2. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluargaa. Tempat Berobat : Puskesmas

b. Balita : Posyandu

c. Asuransi/Jaminan Kesehatan : Tidak Ada

3. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

9

Ruang tamu

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat

pelayanan kesehatanAngkutan umum Pasien pergi berobat ke puskesmas

menggunakan angkutan umum. Tarif

berobat di Puskesmas dengan membayar

2000 dan kualitas pelayanannya pun

memuaskan.

Tarif pelayanan

kesehatanBayar

Kualitas pelayanan

kesehatanMemuaskan

4. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan makan

Keluarga Tn. T makan sebanyak tiga kali sehari yaitu sarapan pagi, makan

siang dan makan malam dengan menu makanan yang tidak bervariasi dan

biasanya makanan dimasak sendiri oleh ibu pasien.Terkadang mereka juga

membeli makanan yang ada disekitar rumah. Menu makanan keluarga Tn.T

yaitu nasi, lauk dan sayur. Pasien biasa makan dengan cara disuapi oleh ibunya

dalam sekali makan, pasien menghabiskan 5-10 sendok makan. Pasien jarang

menghabiskan makanan yang diberikan oleh ibunya. Keluarga Tn. T jarang

mengkonsumsi buah-buahan

b. Menerapkan pola gizi seimbang

Menu makanan keluarga An. T yang selalu ada saat mereka makan setiap

harinya ialah nasi, telur, ikan, sayur. Pola makan pasien dua hari terakhir ialah :

a) Tanggal 9 Juni 2013

i. Pagi : 159 kalori

JumlahGr /kal Protein Karbohidrat Lemak

Bubur Ayam 100 gr = 159 kal 510 gr 2860 gr 210 gr

ii. Siang : 347 kalori

JumlahGr /kal Protein Karbohidrat Lemak

Nasi 100 gr = 175 kal 2,6 gr 27,9 gr 0,28 gr

Ikan goreng 100 gr = 84 kal 14,8 gr 0 2,3 gr

10

Sayur asem 100 gr = 88 kal 0,7 gr 5 gr 0

iii. Malam : 381 kalori

JumlahGr /kal Protein Karbohidrat Lemak

Nasi 100 gr = 175 kal 2,6 gr 27,9 gr 0,28 gr

Ikan goreng 100 gr = 84 kal 14,8 gr 0 2,3 gr

Susu 1 gelas = 122 kal 8,03 gr 11,49 gr 4,88 gr

Makanan camilan : 180 kalori

JumlahGr /kal Protein Karbohidrat Lemak

Biscuit 100 gr = 44 kal 1,35 gr 6,47 gr 1,62 gr

Chiki 80 kal 1 gr 8 gr 3 gr

b) Tanggal 10 Juni 2013

i. Pagi : 159 kalori

JumlahGr /kal Krotein Karbohidrat Lemak

Bubur Ayam 100 gr = 159 kal 510 gr 2860 gr 210 gr

ii. Siang :347 kal

Jumlah Gr /kal Protein Karbohidrat Lemak

Nasi 100 gr = 175 kal 2,6 gr 27,9 gr 0,28 gr

Ikan goreng 100 gr = 84 kal 14,8 gr 0 2,3 gr

Sayur bayam 100 gr = 88 kal 3,5 gr 6,5 gr 0,5 gr

iii. Malam : 485 kal

Jumlah Gr /kal Protein Karbohidrat Lemak

Nasi 100 gr = 175 kal 2,6 gr 27,9 gr 0,28 gr

Telor goring 75 gr = 188 kal 11,7 gr 0 0

Susu 1 gelas = 122 kal 8,03 gr 11,49 gr 4,88 gr

Makanan camilan : 132 kalori

11

JumlahGr /kal Protein Karbohidrat Lemak

Biscuit 100 gr = 44 kal 1,35 gr 6,47 gr 1,62 gr

Sosis 49 kal 5,06 gr 0,43 gr 2,83 gr

BBI = (usia dalam tahun X 2) + 8

= ( 3 X 2) + 8 = 14 kg

Kebutuhan Energi/kalori pada balita = 100 kalori / kg BBI

= 1000 + ( 100 X 3) = 1300 kal/ hari

Kebutuhan Zat Gizi :

a . Protein 10% dari total kalori

= ( 10% X 1300) : 4 = 32.5 gr

b. Lemak 20% dari total kalori

= ( 20% X 1300) : 9 = 28,8 gr

c. Karbohidrat, sisa dari total kalori dikurangi prosentasi protein dan lemak

=( 70% X 1300) : 4 = 227,5 gr

Setelah menghitung jumlah BBI, kebutuhan energi/kalori serta kebutuhan zat gizi

pada pasien, juga dengan melihat food recall pasien selama 2 hari sebelum datang ke

puskesmas maka dapat disimpulkan bahwa setiap harinya menu makan pasien kurang

memenuhi jumlah energi/kalori yang dibutuhkan setiap harinya.

5. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesainya masalah dalam keluarga

Orang tua pasien sadar akan penyakit yang diderita oleh anaknya sehingga saat

pasien sakit orangtuanya memeriksakan anaknya ke Puskesmas. Selain itu pihak

keluarga tidak berkeberatan dengan biaya pengobatan yang masih terjangkau.

b. Faktor penghambat terselesainya masalah dalam keluarga

Kurangnya pengetahuan orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh

pasien. Pola konsumsi keluarga Ny. T tidak baik, dikarenakan tidak

bervariasinya menu makanan setiap harinya, hal ini menjadikan pasien susah

makan dan jarang mengkonsumsi buah-buahan. Dalam penatalaksanaan

penyakit pasien sangat diperlukan peran serta yang aktif dari seluruh

anggota keluarga terutama ibu pasien dalam merawat dan memperhatikan

12

pasien terutama masalah makanan. Peran keluarga pada saat ini kurang

memperhatikan keadaan kesehatan pasien.

Saat ini Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan satu saudari kandungnya, dimana

pasien memiliki adik kandung yang masih berusia 4 bulan, sehingga perhatian

ibu pasien harus terbagi antara pasien dan adik pasien.

B. Genogram

1. Bentuk Keluarga

Bentuk keluarga ini adalah keluarga inti (nuclear family) dimana terdiri dari

ayah (Tn. T), ibu (Ny. T), dan kedua anaknya termasuk pasien (An. T) yang tinggal

dalam satu rumah.

2. Tahapan Siklus Keluarga

Menurut Duvall (1977) dikutip dalam Friedman (1998), keluarga An. T berada

pada tahapan siklus keluarga yang ke tahap tiga dimana Keluarga Anak Usia

Prasekolah/Family With Preschool Children ( oldest child 2,5 – 5 years). Dimulai

dengan anak pertama berusia 2,5 – 5 tahun.

3. Family Map

Tn.R Ny.P Tn. S Ny. A

T

Tn.Y Ny. T Ny.T Tn.T Tn. T

An.T An. T

13

Keterangan Gambar :

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Meninggal

: Keturunan : Pernikahan

: Tinggal serumah

Pasien adalah balita berumur 3 tahun, merupakan anak pertama dari 2

bersaudara dari seorang ayah yang bekerja karyawan swasta dan diurus sehari-

harinya oleh ibunya sendiri. Saat ini pasien belum memasuki jenjang sekolah.

Ibu pasien selalu berusaha memberi asupan makan setiap harinya, namun pasien

memiliki kebiasaan untuk jajan jajanan yang tidak sehat di sekitar rumahnya,

sehingga suka mengalami keluhan batuk pilek. Ibu pasien sering melarang

kebiasaan anaknya untuk jajan sembarangan, namun terkadang pasien sulit

untuk diberitahu dan menangis jika keinginannya tidak terpenuhi.

a. Masalah dalam fungsi biologis

Di dalam keluarga pasien tidak terdapat satupun anggota yang mempunyai

riwayat penyakit tertentu.

b. Masalah dalam fungsi psikologi

Keluarga Tn. T dan Ny. T merupakan suami istri yang saling mendukung satu

sama lain, sekalipun mereka tergolong dalam keluarga menengah kebawah,

namun jika sudah menyangkut urusan anak – anak mereka, mereka selalu

mengutamakannya, termasuk dalam urusan pendidikan dan kesehatan. Tidak

ada masalah keluarga yang menyebabkan perkembangan psikis anak-anaknya

terganggu.

c. Masalah dalam fungsi ekonomi

Sumber penghasilan utama pada keluarga adalah dari orang tua pasien

terutama ayah pasien. Untuk biaya kesehatan, pasien tidak memiliki asuransi

kesehatan..

d. Masalah lingkungan

14

Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat dengan posisi rumah yang

saling berdempetan dan dengan pencahayaan yang kurang, serta sanitasi yang

kurang baik di sekitar lingkungan rumah.

e. Masalah perilaku kesehatan

Karena usia pasien yang masih balita, sehingga biasanya anak-anak sulit untuk

mendengar perkataan orang tuanya, maka pasien masih saja ingin

mengkonsumsi makanan yang kurang sehat hingga mengakibatkan pasien sakit,

dan akhirnya orangt tua pasien membawanya ke puskesmas.

C. Diagnosis Holistik

1. Aspek Personal

a. Alasan kedatangan

Pasien datang berobat ke puskesmas diantar oleh kedua orang tuanya atas

dorongan diri sendiri karena merasa khawatir dengan kondisi anaknya yang

tidak kunjung sembuh.

b. Harapan

Ibu pasien memiliki harapan agar penyakit anaknya dapat sembuh.

c. Kekhawatiran

Ibu pasien memiliki kekhawatiran jika penyakit anaknya akan bertambah

berat.

2. Aspek Klinik

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik disimpulkan sebagai berikut :

a. Diagnosis kerja : Common cold disertai dengan Gizi kurang

b. Diagnosis banding : -

3. Aspek Risiko Internal

a. Genetik

Tidak terdapat riwayat penyakit genetik pada keluarga pasien, riwayat TB

disangkal oleh orang tua pasien.

b. Pola makan

Pola makan pasien tidak memenuhi pola gizi seimbang

c. Kebiasaan

15

Pasien memiliki kebiasaan jajan sembarangan dan sulit untuk makan

setiap harinya.

d. Spiritual

Ibu pasien selalu memperigati pasien bahwa penyakit yang dideritanya

merupakan teguran agar pasien lebih memperhatikan kesehatannya.

4. Aspek Psikososial Keluarga

Faktor pendukung kesehatan pasien adalah keluarganya sendiri, terutama ibu

pasien yang senantiasa mengurus pasien setiap harinya, sedangkan ayah pasien

bekerja mencari nafkah. Ibu pasien melarang anaknya untuk tidak jajan

sembarangan.

Faktor penghambat kesehatan pasien yang berasal dari keluarga adalah

kurangnya kesadaran dan pengetahuan ibu pasien mengenai pola makan sehari-hari

yang kurang bervariasi dan tidak memenuhi makanan 4 sehat 5 sempurna. Untuk

system pencahayaan dan sirkulasi udara di rumah tergolong kurang karena hanya

terdapat 2 jendela di ruang tamu sehingga keadaan di dalam rumah cukup lembab

5. Aspek Fungsional

Menurut skala WONCA pasien termasuk derajat 1 dimana pasien mampu

melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti bermain di sekitar rumah seperti

biasa.

D. Rencana Pelaksanaan

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan

Aspek

Personal

a. Memberikan edukasi kepada orang tua pasien tentang penyakit yang di derita pasien, mulai dari gejala penyakit, pengobatan serta komplikasi yang dapat diakibatkan oleh penyakit yang diderita pasien.

b. Melakukan edukasi kepada orang tua pasien terhadap pentingnya pengawasan pertumbuhan dan

Orang tua Pasien

Saat pasien berobat ke Puskesmas

dan kunjungan

rumah pasien

Orang tua pasien mengerti mengenai penyakit yang diderita pasien serta pencegahannya dan mulai menerapkan pola makan yang baik dan sehat untuk pasien.

16

pekembangan anak serta menjaga pola makan sesuai dengan kebutuhan gizi.

Aspek

Klinik

a. Memberikan obat untuk common cold seperti PCT syrup 3x1 cth (PO), CTM Tab 3x1/4 tab (PO), Prednison 3x1/2 tab (PO), Ambroxol Syr 3x1/2cth (PO) serta multivitamin guna meningkatkan daya tahan tubuh

b. Memberikan penjelasan kepada orang tua pasien tentang obat-obat yang dikonsumsi pasien termasuk efek sampingnya

c. Memberikan informasi tentang makanan yang baik dan bergizi, contoh-contoh makanan agar lebih bervariasi serta jadwal pemberian makan yang tepat

Pasien dan Orang tua

Saat pasien ke

Puskesmas

Keluhan pasien berkurang sehingga mencapai taraf kesembuhan serta meningkatkan daya tahan tubuh sehingga pasien terhindar dari penyakit dan status gizi pasien meningkat.

Aspek

Risiko

Internal

a. Membantu orang tua pasien untuk merubah pola makan pasien dengan pemberian makanan yang bergizi dan lebih bervariasi dan memberitahukan makanan apa yang seharusnya dikonsumsi pasien agar sesuai dengan kebutuhan kalori pasien dan rajin mengkonsumsi sayur dan buah

b. Menganjurkan orang tua pasien untuk menjaga kebersihan agar anak tidak mudah terserang penyakit

Pasien dan keluarga

Saat kunjugan

rumah pasien

Orang tua pasien mampu mengelola makanan yang bergizi untuk pasien, mengetahui pola makan yang baik dan bervariasi, mengerti akan pentingnya kepatuhan dalam pengobatan.

Aspek

Psikososial

Keluarga

a. Menganjurkan keluarga untuk memberi dukungan dan perhatian kepada pasien untuk dapat mengawasi dan memantau makanan, pola makan, kesehatan serta pemberian obat yang teratur.

b. Menganjurkan kepada keluarga untuk selalu membawa pasien kontrol rutin agar kesehatan,

Orang tua pasien

Saat kunjungan

rumah pasien

Keluarga lebih peduli dengan kondisi fisik pasien dan memberi perhatian serta dukungan kepada pasien agar membantu penyembuhan pasien.

17

pertumbuhan dan perkembangan pasien lebih baik.

c. Menganjurkan untuk ibu untuk selalu menjaga kebersihan rumahnya selalu membuka jendela di pagi hari sehingga udara sgar dapat masuk kedalam rumah, dan menutup pintu dan jendela karena jalanan depan rumah yang penuh dengan debu.

Aspek

Fungsional

Memberitahu orang tua pasien untuk terus memberikan obat kepada pasien serta mengkonsumsi makanan yang baik dan sehat

Pasien dan orang tua

pasien

Saat di Puskesmas, posyandu

dan kunjungan

rumah

Kondisi tubuh pasien lebih sehat dan kuat serta meningkatkan berat badan pasien.

E. Prognosis

1. Ad vitam : ad bonam

2. Ad sanasionam : ad bonam

3. Ad fungsionam : ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

COMMON COLD

Definisi

Common Cold (pilek, selesma) adalah suatu reaksi inflamasi saluran pernapasan yang

disebabkan oleh infeksi virus

18

Penyebab

Berbagai virus yang berbeda menyebabkan terjadinya common cold:

Rhinovirus

Virus influenza A, B, C

Virus Parainfluenza

Virus sinsisial pernafasan.

Semuanya mudah ditularkan melalui ludah yang dibatukkan atau dibersinkan oleh

penderita. Common cold biasanya tidak berbahaya dan kebanyakan dapat sembuh

dengan sendirinya artinya virus akan mati dengan sendirinya bila masa inkubasi telah

berakhir.

Walaupun infeksi biasanya pada saluran nafas atas namun sering menyebar ke saluran

nafas bawah menimbulkan trakeitis, bronchitis, pneumonitis.pada saluran nafas atas,

virus ini menyebabkan nekrosis dan deskuamasi epitel bersilia disertai serbukan padat

sel radang terutama lifosit. Penyebaran infeksi ke saluran nafas bawah atau paru,

menyebabkan nekrosis serta sel pelapis alveoli mengelupas. Common cold

menyebabkan komplikasi seperti pneumonia virus primer, pneumonia bacteria

sekunder dan meningkatkan tahap serangan penyakit kronik.

Periode prepatogenesis dan pathogenesis common cold

1. Prepatogenesis dimulai kurang dari 24 jam

2. Masa inkubasi virus berlangsung sekitar 1-3 hari

Biasanya gejala diawali berupa rasa tidak enak pada hidung atau tenggorokan.

Kemudian penderita mulai bersin-bersin, hidung meler dan merasa sakit ringan.

Tanda-tanda sistemik common cold mulainya mendadak dan meliputi demam,

menggigil, nyeri kepala, mialgia, nyeri lumbosakral, dan sangat lemah.

3. Patogenesis biasanya berlangsung 4-10 hari

Sesak nafas dengan/ tanpa sumbatan hidung, bersin-bersin, tenggorokan

gatal, hidung meler, batuk, suara serak, lemas, sakit kepala, demam (biasanya ringan).

Gejala biasanya akan menghilang dalam waktu 4-10 hari, meskipun batuk dengan

atau tanpa dahak seringkali berlangsung sampai minggu kedua.

Pemeriksaan penunjang

19

Pemeriksaan darah dilakukan apabila gejala sudah berlangsung selama lebih 10 hari

atau dengan demam > 37,8°C.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan tandanya.

Pengobatan

Usahakan untuk beristirahat dan selalu dalam keadaan hangat dan nyaman,

serta diusakahan agar tidak menularkan penyakitnya kepada orang lain.

Jika terdapat demam atau gejala yang berat, maka penderita harus menjalani

tirah baring di rumah.

Minum banyak cairan guna membantu mengencerkan sekret hidung sehingga

lebih mudah untuk dikeluarkan/dibuang.

Untuk meringankan nyeri atau demam dapat diberikan asetaminofen atau

ibuprofen.

Pada penderita dengan riwayat alergi, dapat diberikan antihistamin

Menghirup uap atau kabut dari suatu vaporizer bisa membantu

mengencerkan sekret dan mengurangi sesak di dada.

Mencuci rongga hidung dengan larutan garam isotonik bisa membantu

mengeluarkan sekret yang kental

Batuk merupakan satu-satunya cara untuk membuang sekret dan debris dari

saluran pernafasan.

Oleh karena itu sebaiknya batuk tidak perlu diobati, kecuali jika sangat

mengganggu dan menyebabkan penderita susah tidur.

Jika batuknya hebat, bisa diberikan obat anti batuk

Antibiotik tidak efektif untuk mengobati common cold, antibiotik hanya

diberikan jika terjadi suatu infeksi bakteri.

Pencegahan

Jagalah kebersihan diri dan lingkungan

Sebaiknya sering mencuci tangan, membuang tisu kotor pada tempatnya serta

membersihkan permukaan barang-barang

20

Vitamin C dosis tinggi (2000 mg per hari) belum terbukti bisa mengurangi

resiko tertular atau mengurangi jumlah virus yang dikeluarkan oleh seorang

penderita.

TINJAUAN PUSTAKA

KURANG ENERGI PROTEIN (KEP)

1 Pendahuluan

KEP didefinisikan sebagai keadaan kurang gizi yang disebabkan karena rendahnya

konsumsi energi dan protein yang terkandung di dalam makanan sehari-hari sehingga Angka

Kecukupan Gizi (AKG) tidak terpenuhi. KEP menjadi masalah di beberapa negara

21

berkembang. Kelompok usia yang paling banyak terkena KEP adalah 6 bulan-5 tahun.

Kondisi ini disebabkan karena asupan makanan yang kurang atau infeksi yang

menghilangkan nafsu makan, padahal pada masa ini tubuh memerlukan nutrisi untuk

pertumbuhan. Anak yang berusia 12-36 bulan merupakan kelompok usia yang paling

beresiko terkena KEP karena mereka rentan terhadap infeksi seperti gastroenteritis dan

campak.

Dari suatu penelitian di lima negara berkembang didapatkan bahwa penyebab kematian

balita terbanyak adalah malnutrisi.

KEP merupakan kasus yang harus segera diatasi. Hal ini disebabkan KEP kronis

berdampak terhadap fisik dan mental, baik jangka pendek maupun jangka panjang, misalnya

pertumbuhan yang terlambat, mudah terkena infeksi, dan meningkatkan angka mortalitas

anak.

Pemerintah dan masyarakat Indonesia berupaya menurunkan prevalensi KEP. Namun

pada saat ini karena sedang dilanda krisis ekonomi maka jumlah penderita KEP pun

mengalami peningkatan. Hal ini ditandai dengan ditemukannya penderita gizi buruk yang

sebelumnya sudah jarang ditemui.

Untuk mengantisipasi masalah diatas, diperlukan upaya pencegahan dan

penanggulangan secara terpadu di setiap tingkat pelayanan kesehatan, termasuk pada sarana

kesehatan seperti rumah sakit, puskesmas perawatan, puskesmas, balai pengobatan,

puskesmas pembantu, pos pelayanan terpadu, dan pusat pemulihan gizi yang disertai peran

aktif masyarakat.

Agar penanggulangan gizi buruk lebih efektif diperlukan peran rumah sakit yang lebih

proaktif dalam membina puskesmas. Peran proaktif yang diharapkan adalah memfasilitasi

pelayanan rujukan meliputi pengetahuan, keterampilan, dan sarana.

22

2 Epidemiologi

KEP merupakan penyakit gizi yang sangat penting pada negara yang sedang

berkembang karena prevalensinya tinggi dan hubungannya dengan angka morbiditas dan

mortalitas anak, terhambatnya pertumbuhan fisik, dan ketidakcukupan perkembangan sosial

dan ekonomi. Analisis epidemiologi dari 53 negara sedang berkembang mengindikasikan

bahwa 56% kematian pada anak-anak 6-59 bulan disebabkan oleh potensiasi malnutrisi

dengan penyakit infeksius dan malnutrisi ringan-sedang sebanyak 83% dari kematian itu.

3 Klasifikasi

KEP dapat diklasifikasikan menjadi 3 derajat, yaitu :

a. KEP ringan

Bila berat badan menurut umur (BB/U) 70-80% baku median WHO-NCHS dan/atau berat

badan menurut tinggi badan (BB/TB) 80-90% baku median WHO-NCHS

b. KEP sedang

Bila BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB 70-80% baku median

WHO-NCHS

c. KEP berat

Bila BB/U < 60% baku median WHO-NCHS dan/atau

BB/TB < 70% baku median WHO-NCHS

Secara klinis, KEP berat dibagi ke dalam 3 bentuk klinis, yaitu:

1. Marasmus

Gejala klinis yang dapat ditemukan adalah

- Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit

- Wajah seperti orang tua

- Perubahan mental (cengeng, rewel, apatis)

- Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah

pantat tampak seperti memakai celana longgar/”baggy pants”) sehingga turgor kulit

berkurang. Kulit juga tampak kering dan dingin

- Perut cekung

- Iga gombang

- Sering disertai penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)

dan diare

- Otot-otot atrofi

- Tekanan darah rendah dan tidak jarang terdapat bradikardi

23

- Frekuensi nafas berkurang

- Anemia

2. Kwashiorkor

Gejala klinis yang dapat ditemukan adalah:

- Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis)

- Penampilan seperti anak gendut

- Pertumbuhan terganggu, berat badan dibawah 60% menurut welcome-trust, begitu pula

dengan tinggi badannya bila KEP sudah berlangsung lama

- Wajah membulat dan sembab

- Pandangan mata sayu

- Rambut tipis karena mudah dicabut tanpa rasa sakit dan rontok. Pada kwashiorkor yang

lanjut terlihat rambut kusam, kering, halus, jarang. Warna hitam menjadi merah, coklat,

kelabu sampai putih.

- Perubahan status mental, rewel, banyak menangis, dan pada stadium lanjut sangat apatis

- Pembesaran hati

- Otot mengecil (hipotropi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk

- Kelainan kulit disebut crazy pavement dermatosis dimulai dengan titik merah

menyerupai petekie, berpadu menjadi bercak yang lambat laun menghitam, yang

kemudian akan mengelupas maka terdapat bagian yang merah dikelilingi oleh batas-

batas yang masih hitam. Bagian tubuh yang sering basah disebabkan terjadinya keringat

atau air kencing dan terus-menerus berupa bercak merah muda yang meluas dan

berubah warna mendapat tekanan merupakan predileksi terjadinya crazy pavement

dermatosis.

- Sering disertai penyakit infeksi, anemia, dan diare

3. Marasmik-kwashiorkor

Gambaran klinisnya merupakan campuran dari beberapa gejala klinis kwashiorkor dan

marasmus, dengan BB/U < 60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak

mencolok.

4 Etiologi

Orang yang beresiko menjadi kurang energi protein (KEP) adalah orang yang

kehilangan berat badan ketika terjadi:

24

- Intake atau asimilasi gastrointestinal untuk menghasilkan kalori tidak mencukupi

kebutuhan gizi.

- Kebutuhan energi lebih besar dibandingkan konsumsi makanan dan asimilasinya dalam

tubuh

- Metabolisme nutrisi yang tidak berfungsi baik karena adanya proses penyakit intrinsik.

Berdasarkan penyebabnya KEP dapat dibagi menjadi 2, yaitu :

a. Primer

KEP primer terjadi karena kekurangan konsumsi dan tidak tersedianya bahan makanan.

Faktor-faktor penyebab KEP akibat dari asupan makanan yang kurang atau asupan

makanan dengan kualitas nutrisi protein yang rendah diantaranya :

1. Faktor sosial dan ekonomi

Kemiskinan menyebabkan ketersediaaan makanan yang rendah, kepadatan

penduduk dan kondisi pemukiman yang tidak sehat, serta perawatan anak yang tidak

layak (penyebab sering KEP yang berakibat pada kebiasaan perawatan bayi atau anak

yang kurang), kesalahpahaman mengenai kegunaan makanan tertentu,

ketidakcukupan pemberian makan selama sakit, dan distribusi makanan yang tidak

tepat.

Masalah sosial seperti kekerasan anak, perampasan orang tua, ditinggalkan saat

lansia, alkoholisme, dan kecanduan obat dapat menyebabkan KEP. Kebiasaan budaya

dan sosial yang menentukan makanan tabu, beberapa makanan dan kebiasaan makan

terutama populer diantara dewasa dan wanita, dan perpindahan dari daerah desa

tradisional ke kota pinggiran dapat menyebabkan atau mempercepat pemunculan

KEP.

2. Faktor Biologis

Malnutrisi maternal sebelum dan/atau selama kehamilan lebih sering

menyebabkan berat badan bayi baru lahir yang rendah. Penyakit infeksius adalah

penyumbang utama sebagai penyebab KEP, seperti diare, campak, AIDS, tuberkulosis

yang menyebabkan keseimbangan negatif protein dan energi karena anoreksia

(pengurangan asupan makanan), muntah, penurunan absorpsi (kehilangan nutrien),

dan proses katabolik (peningkatan kebutuhan dan kehilangan metabolik).

Makanan-makanan dengan konsentrasi rendah protein dan energi akibat terjadinya

kelebihan air dari formula susu atau makanan dari sayuran yang sangat tinggi yang

mempunyai kepadatan nutrien yang rendah dapat menimbulkan KEP pada anak-anak.

25

Makanan yang rendah protein dan kaya akan karbohidrat terutama menimbulkan

kwashiorkor.

3. Faktor Lingkungan

Kondisi pemukiman padat/tidak sehat menimbulkan infeksi, yang juga merupakan

penyebab KEP yang sangat penting, terutama diantara orang dengan kejadian diare

yang berat dan sering. Pola pertanian, kekeringan, banjir, perang, dan perpindahan

darurat akan mengalami kekurangan makanan dan dapat menyebabkan KEP di semua

populasi.

4. Umur Host

KEP dapat mempengaruhi semua tingkat umur, namun lebih sering pada bayi dan

anak-anak yang sedang tumbuh dengan peningkatan kebutuhan nutrisi (mereka tidak

mendapat makanan sendiri dan biasanya tinggal pada kondisi higienis di bawah

rendah), sehingga sering menjadi diare atau infeksi lainnya. Bayi yang disapih lebih

awal dari ASI atau yang diberi susu formula untuk jangka panjang tanpa pemberian

makanan komplemen yang cukup akan menjadi malnutrisi karena kekurangan asupan

energi dan protein yang adekuat.

b. Sekunder

KEP sekunder disebabkan karena kekurangan kalori-protein akibat penyakit, seperti pada

penyakit ginjal, hati, jantung, dan paru-paru.

26

1.5 Patofisiologi

1. Respon Metabolik Terhadap Pemasukan Energi Inadekuat

KEP merupakan hasil dari tidak tercukupinya kebutuhan energi dan nutrisi dalam

waktu yang lama. Manifestasinya tergantung dari beberapa faktor, misalnya umur,

infeksi, status nutrisi awal dan kebiasaan mengurangi makan.

Pada keadaan puasa terjadi pengurangan lemak dan perubahan endokrin yang

mempunyai tujuan untuk menjaga fungsi vital dan bertahan hidup sampai didapatkan lagi

energi dari makanan. Akibatnya akan terjadi perubahan-perubahan yaitu berkurangnya

aktivitas, pertumbuhan yang lambat dan perubahan komposisi badan. Selain itu akan

terjadi penurunan laju metabolisme dan peningkatan total cairan tubuh terutama di

ekstaselular.

Hormon kortisol akan meningkat pada keadaan kelaparan dan stress. Sekresi insulin

akan menurun dan akan terjadi resistensi insulin di perifer. Aktivitas insulin-growth

factor 1 serta efektor metabolik pertumbuhan yang mempengaruhi hormon pertumbuhan

juga berkurang. Efek keseluruhan dari perubahan hormon ini adalah mobilisasi lemak,

degradasi protein otot, dan penurunan basal metabolic rate. Peningkatan aldosterone yang

berperan dalam kehilangan potassium sudah diikuti oleh pengurangan energi dan

penurunan sintesis adenosin trifosfat dalam sodium pump.

2. Adaptasi Terhadap Penurunan Pemasukan Protein

Selama kehilangan protein, otot skelet yang hilang akan diganti untuk menjaga enzim

yang penting dan memberikan energi untuk proses metabolisme, sehingga terjadi proses

pembentukan protein otot dan peningkatan pemecahan yang akan memberikan asam

amino essensial untuk sintesis protein dan glukoneogenesis. Di dalam hepar, terdapat

pertukaran laju sintesis dari protein yang berbeda : sintesis albumin, transferin dan

apolipoprotein B akan menurun sedangkan sintesis protein lain akan dijaga.

3. Perubahan Elektrolit

Pada marasmus dan kwashiorkor akan terjadi retensi sodium sehingga akan terjadi

peningkatan total sodium dalam tubuh, meskipun kadar serumnya rendah sedangkan total

potasium dalam tubuh akan menurun. Selain sodium dan potasium, elektrolit lain juga

akan berubah seperti fosfat , magnesium dan kalsium.

27

Hipofosfatemia ditemukan dalam anak-anak yang malnutrisi dan berhubungan dengan

tingginya angka mortalitas. Kadar fosfat yang rendah berhubungan dengan diare dan

dehidrasi. Selain hipofosfatemia, hipokalemia juga bisa menyebabkan hipotonus dan

kematian mendadak (sudden death).

4. Interaksi dengan Infeksi

Infeksi dan nutrisi saling berhubungan. Kondisi dimana pemasukan energi dan protein

yang tidak cukup berhubungan dengan kondisi peningkatan bakteri dan mikroba lain.

Produk makanan yang berasal dari daging seperti daging merah, daging unggas, ikan,

susu dan telur merupakan sumber nutrisi yang penting untuk melawan infeksi. Lemak

dibutuhkan untuk memfasilitasi penyerapan dari vitamin seperti E, D dan A serta untuk

menjaga infeksi.

Selama infeksi, terdapat perubahan metabolik yang akan meningkatkan produksi

protein fase akut. Perubahan endokrin juga berperan; hormon-hormon katabolik juga

meningkat seperti glukokortikoid, glukagon, dan epinefrin. Sebagai tambahan bahwa

perubahan efek metabolisme terhadap infeksi sesuai dengan status nutrisinya.

5. Sitokin

Sintesis sitokin dipercepat oleh infeksi, trauma, iskemi dan keadaan lain. Sitokin

berperan dalam metabolisme protein dan otot, puasa, dan cachexia pada kanker. Pada

anak yang malnutrisi berat didapatkan penurunan reaksi inflamasi dan menumpulnya

respon febrile.

6. Protein Fase Akut

Sitokin memodulasi pembentukan protein fase akut. Pembentukan protein tersebut

adalah di dalam hati dan meningkat bila ada stress seperti infeksi. Pada anak malnutrisi

berat akan terjadi penurunan protein fase akut negatif seperti albumin, prealbumin,

fibronektin dan retinol binding protein. Hal tersebut akan mengakibatkan meningkatnya

sistesis protein dalam hepar.

7. Kwashiorkor

Kwashiorkor berhubungan dengan kurangnya diet protein dan edema yang terjadi

adalah akibat dari rendahnya albumin, namun ada pendapat yang mengatakan bahwa

kwashiorkor tergantung dari intake energi bukan protein dan edema tidak tergantung dari

albumin.

8. Perubahan Organ dan Sistem

Sistem Endokrin

28

Perubahan endokrin diperantarai oleh adaptasi metabolik terhadap kelaparan. Atrofi

pankreas biasanya ditemukan pada anak sehingga akan mempengaruhi hormon

insulin, glukagon, dan arginine. Penelitian menunjukkan bahwa pada anak dengan

malnutrisi terdapat peningkatan hormon pertumbuhan namun konsentrasi yang tinggi

itu akan mengurangi berat badan. Konsentrasi kortisol yang tinggi dengan infeksi dan

peninggian kortisol ini akan mengakibatkan hipoglikemi. Fungsi kelenjar tiroid juga

mengalami perubahan.

Sistem Imun

Anak dengan KEP berat sangat rentan terkena infeksi terutama bakteri gram negatif

dan dapat meninggal karena sepsis. Pada anak dengan malnutrisi terdapat perubahan

imunitas selular, sistem komplemen dan fungsi PMN dan imunitas humoral.

Hati

Pada KEP berat, terdapat perubahan produksi protein karier dan protein akut inflamasi

relatif meningkat yang berespon terhadap infeksi atau jejas. Pada kwasiorkor terdapat

pembesaran hati dan terdapat infiltrasi lemak dan akumulasi trigliserida. Perubahan

ini akan baik bila gejala klinisnya membaik dan tidak ada bukti bahwa kwasiorkor

yang lama akan mengakibatkan kerusakan hati.

Jantung

Pada anak dengan KEP berat, curah jantung menurun. Serta dapat terjadi sinus

bradikardi. Bersamaan dengan itu terdapat defisiensi seperti hipokalemia, anemia dan

defisiensi vitamin yang akan berpengaruh terhadap jantung. Efusi perikardial juga

mungkin ada pada malnutrisi dengan edema. Selama penyembuhan, ukuran jantung

meningkat cepat. Bila pergantian/pemasukan makanan dilakukan dengan cepat

terutama bila makanannya tinggi sodium maka gagal jantung dan kematian mendadak

akan terjadi. Tindakan pertama untuk mengatasi hal tersebut adalah dengan

membatasi intake sodium dan memberikan diuretik. Keadaan tersebut terlihat atau

mirip seperti sepsis oleh karena itu kematian yang terjadi dianggap wajar. Kelainan

jantung bukan kelainan primer di jantung tetapi karena syndrome refeeding.

Saluran Pernapasan

Pengurangan massa otot berpengaruh juga pada otot pernapasan termasuk diafragma.

Hal tersebut akan menurunkan fungsi otot-otot pernapasan yang akan mempengaruhi

kapasitas vital dan inspirasi maksimal dan tekanan inspirasi. Kelemahan ini akan

mengakibatkan abnormalitas elektrolit seperti rendahnya fosfat dan hipokalemia.

Ventilasi berespon terhadap hipoksia tetapi tidak berespon terhadap hiperkapni.

29

Karena perubahan tersebut, takipnea dan retraksi sub costal dapat berguna sebagai

tanda untuk mendiagnosis pneumoni pada malnutrisi.

Saluran Pencernaan

Diare dan malnutrisi biasanya terjadi bersamaan. Malnutrisi meningkatkan risiko

terjadinya diare persisten (>14 hari). Pada KEP berat, pengaruh terhadap saluran

pencernaan adalah penurunan produksi asam lambung, penipisan mukosa usus halus,

hilangnya villi dan sel kripta. Perubahan tersebut akan mengganggu fungsi mukosa,

peningkatan permeabilitas dan malabsorpsi. Meskipun ada gangguan fungsi saluran

pencernaan makanan tetap harus diberikan.

Hematologi

Anemia biasanya terjadi pada malnutrisi dan mungkin berhubungan dengan defisiensi

besi dan atau penurunan produksi sel darah merah untuk adaptasi dari pengecilan

massa tubuh. Rendahnya transferin berhubungan dengan peningkatan resiko kematian

di rumah sakit pada anak dengan KEP.

Kulit dan Rambut

Pada marasmus, kulit kering akibat hilangnya lemak subkutan. Hal tersebut

mengakibatkan meningkatnya area permukaan, menurunnya proteksi terhadap suhu

sehingga gampang terjadi hipotermi. Rambut menjadi lebih tipis serta tumbuhnya

lambat dan mudah rontok.

Pada kwasiorkor, beberapa perubahan mirip dengan acrodematitis enteropatika

dan akan membaik dengan pemebrian salep seng. Hal tersebut mendukung adanya

defisiensi seng. Defisiensi nutrisi lain seperti EFA, vitamin B dan asam amino yang

berpengaruh terhadap perubahan kulit. Rambut juga terpengaruh, terjadi depigmentasi

(tanda klasik).

Fungsi Otak dan Perkembangan

Anak dengan KEP berat pada umur-umur awal mungkin terdapat penurunan

pertumbuhan otak, myelinasi saraf, produksi neurotransmitter dan kecepatan konduksi

saraf. Dalam jangka panjang, bila lingkungan tidak mendukunk, terjadi perubahan

dari perilaku dan kognitif anak.

Tulang

Anak dengan KEP berat biasanya akan stunted setelah sembuh. Pada malnutrisi

terdapat laju turnover tulang yang rendah dan tinggi pada fase penyembuhan.

Demineralisasi tulang disebabkan oleh defisiensi fosfat. Defisiensi nutrisi lain oleh

vitamin D yang menyebabkan riketsia dan osteomalasia, vitamin C menyebabkan

30

scurvy dan perubahan bentuk tulang karena defisiensi tembaga mungkin dapat

ditemukan.

DIAGNOSIS DAN MANIFESTASI KLINIS

2.1 Diagnosis

Diagnosis KEP didapatkan dari anamnesa makanan, gambaran klinis termasuk

antropometri serta pemeriksaan laboratorium. Karakteristik klinik, biokimia, dan fisiologis

dari KEP bervariasi berdasarkan kehebatan penyakit, umur pasien, keberadaan defisit nutrisi

lain dan infeksi, dan predominan defisiensi energi atau protein.

2.1.1 Anamnesis

Di dalam anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut :

a. Intake makanan dan cairan saat ini

b. Diet sebelum sakit

c. Menyusui

d. Durasi dan frekuensi diare dan muntah

e. Tipe diare (berair/berdarah)

f. Hilangnya nafsu makan

g. Lingkungan keluarga untuk mengetahui latar belakang sosial anak

h. Batuk kronis

i. Kontak dengan penderita tuberkulosis

j. Kontak dengan penderita campak

k. Diketahui atau suspek menderita infeksi HIV

2.1.2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dilihat adanya:

a. Berat badan dibawah garis merah

31

b. Tanda dehidrasi atau syok

c. Tanda kepucatan pada palmar yang berat

d. Tanda defisiensi vitamin A pada mata : konjungtiva atau kornea kering (Bitot’s spot)

ulkus kornea, dan keratomalasia.

e. Tanda infesi, seperti infeksi telinga dan tenggorokan, infeksi kulit, atau pneumonia

f. Pitting Edema

g. Tanda infeksi HIV

h. Demam atau hipotermi

i. Ulkus pada mulut

j. Perubahan kulit pada kwashiorkor; hipo atau hiperpigmentasi, deskuamasi, ulserasi,

lesi eksudatif yang sering dengan infeksi sekunder (candida).

2.1.3 Pemeriksaan Penunjang

a. Darah : Hb, Leukosit, Eritrosit, Nilai Absolut Eritrosit, Hematokrit, Apus

Darah Tepi, Albumin, Protein Total, Ureum, Kreatinin, Kolesterol, HDL,

32

Trigliserida, Fe, TIBC, Transthyretin Serum, Elektrolit, Glukosa, Bilirubin,

Indeks Protrombin dan Biakan

b. Urin : Kultur, Urea N, Hidroksiprolin

c. Apus Rektal

Ciri-ciri biokimia dan histopatologis dari KEP berat

Penemuan biokimia umum sebagai berikut :

1. Konsentrasi total protein serum dan terutama albumin secara nyata berkurang pada KEP

edematus, dan normal atau rendah pada marasmus.

2. Hemoglobin dan hematokrit biasanya rendah, terlebih pada kwashiorkor daripada

marasmus.

3. Rasio asam amino nonesensial dan esensial plasma meningkat pada kwashiorkor dan

biasanya normal pada marasmus.

4. Level Free Fatty Acid (FFA) serum meningkat, terutama pada kwashiorkor.

5. Level glukosa darah normal atau rendah setelah puasa 6 atau lebih.

6. Eksresi urin kreatinin, hidroksiprolin, 3-metil histidin, dan urea nitrogen rendah.

Banyak perubahan biokimia lain yang sudah diterangkan pada KEP berat, meskipun

mempunyai sedikit pengaruh pada diagnosis penyakit.

Penelitian histopatologis menunjukkan atrofi nonspesifik, terutama pada jaringan dengan

angka turnover sel yang besar seperti mukosa usus, sumsum tulang merah, dan epitel

testikular, sedangkan pada vili usus dan enterosit kehilangan penampakan columnarnya.

Perubahan kulit terdiri atas atrofi dermal, ekimosis, ulserasi, dan deskuamasi hiperkeratosis,

terlihat pada daerah yang iritasi. Hepar pada kwashiorkor besar dengan infiltrasi lemak;

lemak periportal terlihat pertama dan berlanjut sejalan dengan meningkatnya kehebatan

penyakit.

2.2 Manifestasi Klinis

Penurunan berat badan dan lemak di bawah kulit merupakan gambaran fisik yang

paling konsisten pada KEP ringan sampai sedang pada orang dewasa. Anak-anak dengan

KEP memberikan gambaran tambahan yang berhubungan dengan keterlambatan

perkembangan fisik seperti bentuk tubuh kerdil (tinggi badan tidak sesuai dengan umur) atau

kurus kering (berat badan yang sangat rendah, tidak sesuai dengan tinggi badan) dan

keterlambatan pubertas. KEP juga menyebabkan keterlambatan perkembangan kognitif dan

psikososial anak.

33

2.2.1 Marasmus

Seiring adanya kegagalan dalam kenaikan berat badan akan diikuti kehilangan berat

badan, dengan kehilangan turgor kulit yang menjadi keriput dan longgar karena lemak

subkutan menghilang. Karena lemak hilang terakhir dari pipi, maka muka bayi dapat

bertahan relatif normal untuk beberapa saat sebelum menjadi lisut/berkerut dan keriput.

Atrofi otot pun terjadi dengan hipotonia.

Suhu biasanya subnormal, denyut nadi menjadi lambat dan BMR berangsur

berkurang. Awalnya, bayi akan bertingkah namun kemudian menjadi lesu tanpa gairah,

dan makannya berkurang. Bayi menjadi konstipasi namun tipe starvasi dari diare nampak,

dengan stool kecil mengandung mucus.

Kehilangan otot dan lemak subkutan memberi karakteristik KEP nonedematus berat

sebagai penampakan “tulang-kulit”. Pasien marasmus anak-anak memiliki keterlambatan

pada pertumbuhan longitudinal yang nyata. Rambut tipis dan kering, tanpa kilau normal,

mudah dicabut tanpa rasa sakit. Kulit kering dan tipis, dengan sedikit elastisitas dan

mudah keriput.

Beberapa pasien anoreksia, lapar, tetapi jarang menyesuaikan dengan makanan

jumlah besar dan mereka mudah muntah. Diare dapat terjadi dengan tanda-tanda lemah,

dan anak-anak sering tidak dapat berdiri tanpa pertolongan. Denyut jantung, tekanan

darah dan suhu tubuh rendah namun takikardi dapat terjadi. Hipoglikemia dapat terjadi,

terutama setelah puasa 6 jam atau lebih, dan sering disertai dengan hipotermia 35,5oC

atau kurang. Terjadi distensi abdomen dan nodus limfatikus mudah teraba.

Ciri-ciri pelengkap umum antara lain gastroenteritis akut, dehidrasi, infeksi

respiratori, dan lesi mata disebabkan hipovitaminosis A. Infeksi sistemik menimbulkan

syok septik atau perdarahan intravaskular dengan angka mortalitas tinggi.

Gejala singkat dari marasmus :

- Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit

- Wajah seperti orang tua ataupun monyet

- Cengeng, rewel

- Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah pantat

tampak seperti memakai celana longgar/”baggy pants”)

- Perut cekung

- Iga menonjol

- Sering disertai : - penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)

34

- diare

2.2.2 Kwashiorkor

Bukti klinik awal dari malnutrisi protein adalah tidak jelas tetapi termasuk letargi,

apati, atau iritabilitas. Pada keadaan berlanjut, menyebabkan pertumbuhan yang

terhambat, kurang stamina, hilangnya jaringan otot, peningkatan kemungkinan infeksi,

dan edema. Imunodefisiensi sekunder adalah satu dari banyak manifestasi serius dan

konstan.

Infeksi, baik akut maupun kronik (TB dan HIV), dan infestasi parasit sangat umum

terjadi, sedangkan anoreksia, muntah dan diare berlanjut. Otot menjadi lemah, tipis, dan

atrofi, tetapi kadang-kadang ada kelebihan lemak subkutan. Perubahan mental umumnya

terjadi, terutama iritabilitas dan apatis.

Ciri-ciri predominan dari kwashiorkor adalah edema tanpa rasa sakit, biasanya pada

kaki, tetapi pemanjangan sampai perineum, ekstrimitas atas dan muka pada kasus yang

berat. Kebanyakan pasien mempunyai lesi kulit (sering membingungkan dengan penyakit

pellagra) pada daerah edema, tekanan berlanjut, atau iritasi yang sering. Kulit dapat

eritematus, dan berkilau pada daerah edematus dengan zona yang kering, hiperkeratosis,

dan hiperpigmentasi. Lemak subkutan dipertahankan dan ada pengurangan otot. Defisit

berat badan, setelah dihitung terhadap berat edema biasanya tidak seberat pada marasmus.

Tinggi badan mungkin normal atau kurang, tergantung dari kekronikan dan riwayat

nutrisi lampau.

Rambut kering, rapuh, dan tanpa kemilau normal dan mudah dicabut tanpa sakit.

Rambut keriting menjadi lurus, dan pigmentasi biasanya berubah tidak mengkilap coklat,

merah, atau putih kekuning-kuningan. Mereka apatis dan iritabel, mudah menangis, dan

memiliki ekspresi sengsara dan sedih. Anoreksia (kadang-kadang perlu pemberian makan

lewat NGT), muntah setelah makan, dan diare umumnya terjadi. Kondisi ini meningkat

tanpa pengobatan gastrointestinal spesifik sebagai kemajuan kesembuhan nutrisi.

Hepatomegali disebabkan oleh infiltrasi lemak berat, perut sering menonjol keluar karena

distensi lambung dan loop intestinal, peristaltik tidak beraturan dan sering lambat, tonus

dan kekuatan otot secara besar dikurangi, serta terjadi takikardi. Hipotermia dan

hipoglikemia dapat terjadi setelah waktu puasa pendek.

Diferensial diagnosis harus dibuat dari kasus lain edema dan hipoproteinemia serta

dari KEP sekunder yang disebabkan oleh kelemahan dalam absorpsi atau metabolisme

protein. Infeksi fatal dapat terjadi, tanpa demam, takikardi, distres respiratori, atau

35

leukositosis yang tepat. Kasus meninggal umumnya akibat edema paru dengan

bronchopneumonia, septikemis, gastroenteritis, dan ketidakseimbangan air dan elektrolit.

Gejala singkat dari kwashiorkor :

- Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis)

- Wajah membulat dan sembab

- Pandangan mata sayu

- Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa

sakit, rontok

- Perubahan status mental, apatis, dan rewel

- Pembesaran hati

- Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk

- Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi

coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis)

- Sering disertai : - penyakit infeksi, umumnya akut

- anemia

- diare

2.2.3 Marasmik-Kwashiorkor

Bentuk marasmik-kwashiorkor adalah kombinasi karakteristik klinik KEP marasmus

dan kwashiorkor (edematus). Ciri-ciri utama adalah edema dari kwashiorkor dengan atau

tanpa lesi kulit dan pengurangan otot dan penurunan lemak subkutan dari marasmus. Saat

edema hilang selama pengobatan awal, penampakan pasien menyerupai marasmus. Ciri-

ciri biokimia dari marasmus dan kwashiorkor terlihat, namun perubahan defisiensi protein

berat biasanya predominan.

Gejala singkat dari marasmik-kwashiorkor:

Gambaran klinik merupakan gabungan/campuran dari beberapa gejala klinik marasmus dan

kwashiorkor.

PENATALAKSANAAN

Pasien dengan KEP tidak kompleks seharusnya diobati di luar rumah sakit sejauh

memungkinkan. Perawatan rumah sakit meningkatkan resiko infeksi silang dan situasi yang

tidak umum, meningkatkan apatis dan anoreksia pada anak-anak, sehingga makannya akan

36

sulit. Anak-anak dengan malnutrisi berat dengan tanda dari prognosis buruk atau komplikasi

lain dan tinggal di lingkungan sosial menyedihkan yang tidak mempunyai sarana medis dan

nutrisional cukup, harus dirawat.

Strategi pengobatan dibagi ke dalam 3 tingkat (Penny, 2004; WHO, 1999):

a) Fase inisial atau akut (2-10 hari), pada fase ini diusahakan mengatasi komplikasi berupa

dehidrasi, hipoglikemia dan infeksi, bersamaan dengan dimulainya terapi nutrisi.

b) Fase pemulihan atau rehabilitasi (2-6 minggu). Pada fase ini, terjadi peningkatan jumlah

masukan nutrisi dan terjadi peningkatan berat badan. Selain itu stimulasi emosi dan fisik

ditingkatkan, sedangkan ibu atau pengasuh dilatih untuk melanjutkan pengasuhan di

rumah hingga persiapan anak dipulangkan.

c) Fase tindak lanjut (6-26 minggu). Fase ini anak telah dipulangkan. Anak dan keluarga

dipantau untuk mencegah adanya kekambuhan serta menilai adanya perkembangan fisik,

mental dan emosi anak.

3.1 TATA LAKSANA RAWAT INAP KEP BERAT/GIZI BURUK

Pada tata laksana rawat inap penderita KEP berat/Gizi buruk di rumah sakit terdapat 5

(lima) aspek penting, yang perlu diperhatikan :

A. Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat/Gizi buruk (10 langkah utama).

B. Pengobatan penyakit penyerta.

C. Kegagalan pengobatan.

D. Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas.

E. Tindakan pada kegawatan.

3.1.1 PRINSIP DASAR PENGOBATAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK

Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah penting yaitu :

1. Mengatasi/mencegah hipoglikemia

2. Mengatasi/mencegah hipotermia

37

3. Mengatasi/mencegah dehidrasi

4. Mengkoreksi gangguan keseimbangan elektrolit

5. Mengobati/mencegah infeksi

6. Mulai pemberian makanan

7. Fasilitasi tumbuh-kejar (“catch up growth”)

8. Mengkoreksi defisiensi nutrien mikro

9. Melakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental

10. Menyiapkan dan merencanakan tindak lanjut setelah sembuh.

Dalam proses pengobatan KEP berat/ Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase inisial

(berupa fase stabilisasi dan fase transisi), fase rehabilitasi dan fase tindak lanjut. Petugas

kesehatan harus terampil memilih langkah mana yang cocok untuk setiap fase. Tata laksana

ini digunakan pada semua penderita KEP berat/Gizi buruk (kwashiorkor, marasmus maupun

marasmik-kwashiorkor).

Tabel 3.1 Jadwal Pengobatan KEP berat

38

3.1.1.1 Fase Inisial

3.1.1.1.1 Langkah ke-1 : Pengobatan /Pencegahan Hipoglikemia

Semua anak dengan malnutrisi berat berisiko mengalami hipoglikemia (kadar gula

darah <54mg/dl atau 3 mmol/l) yang merupakan faktor penting penyebab kematian dalam 2

hari pertama perawatan. Hipoglikemia dapat disebabkan infeksi sistemik berat atau dapat

terjadi pada anak malnutrisi berat yang tidak diberi makan selama 4-6 jam (WHO,1999).

Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, sebagai tanda adanya infeksi.

Pemberian makanan yang sering yaitu paling kurang tiap 2-3 jam siang maupun malam

penting untuk mencegah kedua kondisi tersebut (WHO,1999). Tanda hipoglikemia termasuk

hipotermia (<36.5 °C), letargi, penurunan kesadaran.

Apabila telah dicurigai adanya hipoglikemia, pengobatan harus segera diberikan

secepatnya tanpa menunggu konfirmasi hasil laboratorium. Bila pasien masih sadar dan dapat

minum, segera berikan 50 ml glukosa atau sukrosa 10%, atau berikan F-75 melalui mulut.

Bila memungkinkan, berikan larutan tersebut setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali

berikan ¼ bagian dari jatah untuk 2 jam). Namun bila tidak bisa, berikan sekaligus semuanya.

Pasien harus diperhatikan dengan ketat hingga pasien benar-benar sadar. Terapi dilanjutkan

diberikan tiap 2-3 jam baik siang maupun malam (WHO,1999).

Bila pasien mengalami penurunan kesadaran, tidak bisa dibangunkan atau mengalami

kejang, berikan 5ml/kgbb glukosa 10% steril melalui intravena, kemudian diikuti dengan 50

ml glukosa atau sukrosa 10% (1 sdt dalam 3½ sdm air) melalui NGT. Bila glukosa IV tidak

bisa diberikan segera, berikan dulu lewat NGT. Bila pasien mulai sadar, segera mulai terapi

dengan diet F-75 atau larutan glukosa (60g/l). Setiap anak dengan dugaan hipoglikemia harus

diterapi juga dengan antibiotik spektrum luas (WHO,1999).

Pemantauan

39

Bila kadar glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan darah dari

ujung jari atau tumit setelah 30 menit. Sekali diobati, kebanyakan anak akan stabil dalam 30

menit. Bila gula darah turun lagi sampai < 50 mg/dL, ulangi pemberian 50 mL (bolus) larutan

glukosa 10% atau sukrosa, dan teruskan pemberian setiap 30 menit sampai stabil. Ulangi

pemeriksaan gula darah bila suhu aksila < 36 C dan atau kesadaran menurun.

Gambar 3.1 Tempat yang baik untuk penusukan pemeriksaan darah bagi bayi (WHO,1999)Pencegahan

Mulai segera pemberian makanan setiap 2 jam (langkah 6), sesudah dehidrasi yang

ada dikoreksi. Selalu memberikan makanan sepanjang malam.

Catatan

Bila tidak dapat memeriksa kadar glukosa darah, anggaplah setiap anak KEP berat

menderita hipoglikemia dan atasi segera.

3.1.1.1.2 Langkah ke-2 : Pengobatan/Pencegahan Hipotermia

Bila suhu ketiak < 360C

Periksalah suhu rektal dengan menggunakan termometer suhu rendah. Bila tidak

tersedia termometer suhu rendah dan suhu anak sangat rendah pada pemeriksaan dengan

termometer biasa, anggap anak menderita hipotermi.

Bila suhu dubur < 360C

o Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu)

o Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala. Letakkan dekat

lampu atau pemanas (jangan menggunakan botol air panas) atau peluk anak di dada ibu

dan selimuti.

40

o Berikan antibiotik (langkah 5)

Pemantauan

Periksa suhu dubur setiap 2 jam smapai suhu mencapai > 36,5 C, bila memakai

pemanas ukur setiap 30 menit. Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu,

terutama malam hari. Raba suhu anak. Bila ada hipotermia, periksa kemungkinan

hipoglikemia.

Pencegahan

Segera beri makan/formula khusus setiap 2 jam (langkah 6). Sepanjang malam selalu

beri makan. Selalu selimuti dan hindari basah. Hindari paparan langsung dengan udara

(mandi atau pemeriksaan medis terlalu lama)

3.1.1.1.3 Langkah ke-3 : Pengobatan/Pencegahan Dehidrasi

Jangan menggunakan jalur intravena untuk rehidrasi kecuali pada keadaan

syok/renjatan. Lakukan pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan perlahan-lahan untuk

menghindari beban sirkulasi dan jantung (penanganan kegawatan)

Cairan rehidrasi oral standar WHO mengandung terlalu banyak Na dan kurang K

untuk penderita KEP berat. Sebagai pengganti, berikan larutan garam khusus yaitu Resomal

atau penggantinya. Tidaklah mudah untuk memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat

dengan menggunakan tanda-tanda klinis saja. Jadi, anggap semua anak KEP berat dengan

diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi cairan resomal/pengganti sebanyak 5

mL/kgbb setiap 30 menit selama 2 jam p.o. atau lewat pipa nasogastrik. Selanjutnya beri 5-10

mL/kgbb/jam untuk 4-10 jam berikutnya; jumlah tepat yang harus diberikan tergantung

berapa banyak anak menginginkannya dan banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan

muntah. Ganti resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus

sejumlah, bila keadaan rehidrasi menetap/stabil. Selanjutnya mulai beri formula khusus

41

(langkah 6). Selama pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik, dan anak

mulai kencing.

Tabel 3.2 Komposisi oral rehidration salts solution for severely malnourished (ReSoMal)

Pemantauan

Penilaian atas kemajuan proses rehidrasi setiap ½-1 jam selama 2 jam pertama

kemudian tiap jam untuk 6-12 jam, dengan memantau denyut nadi, pernafasan, frekuensi

kencing dan frekuensi diare/muntah. Adanya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan

ubun-ubun besar yang berkurang, perbaikan turgor kulit, merupakan tanda bahwa rehidrasi

telah berlangsung, tetapi pada KEP berat perubahan ini sering kali tidak terlihat, walaupun

rehidrasi sudah tercapai. Pernafasan dan denyut nadi yang cepat dan menetap selama

rehidrasi menunjukkan adanya infeksi atau kelebihan cairan.

Tanda kelebihan cairan : frekuensi pernafasan dan nadi meningkat, edema dan

pembengkakan kelopak mata bertambah. Bila ada tanda-tanda tersebut, hentikan segera

pemberian cairan dan nilai kembali setelah 1 jam.

Pencegahan

Bila diare encer berlanjut, teruskan pemberian formula khusus (langkah 6). Ganti

cairan yang hilang dengan Resomal/pengganti sebagai pedoman, berikan Resomal/penganti

sebanyak 50-100mL setiap kali buang air besar cair. Bila masih mendapat ASI teruskan.

42

3.1.1.1.4 Langkah ke-4 : Koreksi Gangguan Keseimbangan Elektrolit

Pada semua KEP berat terjadi kelebihan Na tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.

Defisiensi K dan Mg sering terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu, untuk pemulihan.

Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan dalam terjadinya edema (jangan obati edema

dengan pemberian diuretik). Berikan K 2-4 mEq/kgbb/hr (150-300 mg KCL/kgbb/hr), Mg

0,3-0,6 mEq/kgbb/hr (7,5-15 mg MgCl2/kgbb/hr). Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah Na

(resomal/pengganti). Siapkan makanan tanpa diberi garam. Tambahan K dan Mg dapat

disiapkan dalam bentuk larutan yang ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20

mL larutan pada 1 L formula, dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg.

3.1.1.1.5 Langkah ke-5 : Pengobatan dan Pencegahan Infeksi

Pada KEP berat, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi seperti demam

seringkali tidak tampak, karenanya pada semua KEP berat beri secara rutin antibiotika

spektrum luas. Vaksinasi campak bila usia anak > 6 bulan dan belum pernah diimunisasi (bila

keadaan anak sudah memungkinkan, paling lambat sebelum anak dipulangkan). Ulangi

pemeberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik. Beberapa ahli memberikan

metronidazol (7,5 mg/kgbb, setiap 8 jam selama 7 hari) sebagai tambahan pada antibiotika

spektrum luas guna mempercepat perbaikan mukosa usus dan mengurangi risiko kerusakan

oksidatif dan infeksi sistemik akibat pertumbuhan bakteri anaerob dalam usus halus.

Pilihan antibiotika spektrum luas, bila tanpa penyulit Kotrimoksazol 5 mL suspensi

pediatri p.o. 2x/hari selama 5 hari (2,5 mL bila berat badan < 4 kg). Bila anak sakit berat

(apatis, letargi) atau ada penyulit (hipoglikemia, hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau

saluran kencing), berikan Ampisillin 50mg/kgbb im/iv setiap 6 jam selama 2 hari, kemudian

p.o. amoksisilin 15mg/kgbb setiap 8 jam selama 5 hari. Bila amoksisilin tidak ada, teruskan

ampisilin 50 mg/kgbb setiap 6 jam p.o. dan Gentamisin 7,5 mg/kgbb/i.m./i.v. sekali sehari

43

selama 7 hari. Bila dalam 48 jam tidak terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloamfenikol 25

mg/kgbb/i.m/i.v. setiap 6 jam selama 5 hari. Bila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik,

tambahkan antibiotik spesifik yang sesuai. Tambahkan obat malaria bila pemeriksaan darah

untuk malaria positif. Bila anoreksia menetap setelah 5 hari pengobatan antibiotika, lengkapi

pemberian hingga 10 hari. Bila masih tetap ada, nilai kembali keadaan anak secara lengkap,

termasuk lokasi infeksi, kemungkinan adanya organisme yang resisten serta apakah vitamin

dan mineral telah diberikan dengan benar.

3.1.1.1.6 Langkah ke-6 : Mulai pemberian Makanan

Pada awal fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat hati-hati karena keadaan faali

anak sangat lemah dan kapasitas homeostasis berkurang. Pemberian makanan harus segera

dimulai setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein

cukup untuk memenuhi metabolisme basal saja.

Formula khusus seperti F WHO 75 yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan

harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut di atas (tabel pemberian

diet dan cairan). Berikan formula dengan cairan/gelas. Bila anak terlalu terlalu lemah, berikan

dengan sendok/pipet. Pada anak dengan selera makan baik tanpa edema, jadwal pemberian

makanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja (1 hari untuk setiap

tahap).

Bila masukan makanan < 80 Kkal/kgbb/hr, berikan sisa formula nasogastrik. Jangan

memberikan makanan lebih dari 100 Kkal/kgbb/hr pada fase stabilisasi ini. Pantau dan catat

jumlah yang diberikan dan sisanya, muntah, frekuensi buang air besar dan konsistensi tinja

dan berat badan harian. Selama fase stabilisasi, diare secara perlahan-lahan berkurang dan

berat badan mulai naik, tetapi pada penderita dengan edema, berat badannya akan menurun

dulu bersamaan dengan menghilangnya edema, baru kemudian BB mulai naik. Bila diare

44

berlanjut atau memburuk walaupun pemberian nutrisi sudah berhati-hati, lihat bab diare

persisten.

3.1.1.1.7 Langkah ke-7 : Perhatikan Tumbuh Kejar

Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagi pendekatan secara gencar agar tercapai

masukan makan yang tinggi dan pertambahan berat badan lebih dari 10 gram/kgbb/hari.

Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1-2 minggu, setelah

dirawat.

Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal jantung yang

dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.

Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula

khusus awal ke formula khusus lanjutan.

o Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0,9-1 g per 100 ml)

dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2,9 g per 100 ml)

dalam jangka waktu 48 jam.

o Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan

energi dan protein yang sama.

o Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa,

biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (=200 ml/kgBB/hari).

Pemantauan pada masa transisi

o Frekuensi nafas

o Frekuensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 x/ menit dan denyut nadi > 25 x/ menit dalam

pemantauan setiap 4 jam berturut-turut, kurangi volume pemberian formula.

45

Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.

Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi

o Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering

o Energi 150-220 Kkal/kgBB/hari

o Protein 4-6 g/kgBB/hari

Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula karena energi dan

protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh kejar.

Pemantauan setelah periode transisi

o Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan

o Timbang anak setiap pagi sebelum anak diberi makan

o Setiap minggu, kenaikan BB dihitung (g/kgBB/hari)

o Bila kenaikan BB

o Kurang (< 5 g/kgBB/hr) perlu re-evaluasi menyeluruh

o Sedang (5-10 g/kgbb/hr), evaluasi apakah masukan makanan mencapai target atau

apakah infeksi telah dapat diatasi.

3.1.1.1.8 Langkah ke-8 : Koreksi Defisiensi Nutrien-mikro

Semua KEP berat, menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun anemia

biasa dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu sampai

anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah minggu ke-2). Pemberian

besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya.

Berikan setiap hari multivitamin, asam folat 1 mg/hr 95 mg pada hari pertama), seng

(Zn) 2 mg/kgbb/hr, tembaga (Cu) 0,25mg/kgbb/hr. Bila berat badan mulai naik : Fe 3

mg/kgbb/hr atau sulfas ferrosus 10 mg/kgbb/hr.

Vitamin A oral pada hari ke-1

46

Anak > 1 tahun : 200.000 SI

6-12 bulan : 100.000 SI

0-5 bulan : 50.000 SI (jangan berikan bila pasti sebelumnya

anak sudah mendapat vitamin A)

3.1.1.1.9 Langkah ke-9 : Berikan Stimulasi Sensorik dan Dukung Emosional

Anak dengan KEP berat memiliki keterlambatan perkembangan mental dan prilaku

yang bila tidak diobati akan menjadi masalah serius jangka panjang. Stimulasi fisik dan

emosional yang dilalukan melalui program yang dimulai sejak rehabilitasi hingga pasien

pulang, akan mengurangi risiko retardasi mental dan gangguan emosional.

Wajah anak jangan ditutup; anak harus bisa melihat dan mendengar apa yang terjadi

disekelilingnya. Anak jangan dibungkus kain atau diikat untuk mencegah ia berpindah dari

tempat tidurnya.

Sangat penting keberadaan ibu atau pengasuh anak ini di rumah sakit dan ia didorong

untuk terus memberi makan, menjaga aak agar tetap nyaman dan terus bermain dengannya

jika memungkinkan. Setiap orang dewasa disekelilingnya harus berbicara berinteraksi,

tersenyum kepada anak. Bial ada prosedur medis yang tidak nyaman (setelah penyuntikan

atau pemasangan infus) sebaiknya orang tua atau pengasuhnya mendukung anak pada posisi

yang nyaman.

Lingkungan

Suasana rumah sakit yang biasa tidak menunjang untuk pengobatan anak KEP.Ruang rawat

inap yang dihias dengan dinding berwarna warni akan menarik perhatian anak. Jikalau

memungkinkan staf dan pegawai ruang rawat tidak memakai seragam melainkan pakaian

seharian.Apron yang berwarna boleh dipakai untuk melindungi baju mereka. Musik dari

radio yang mengiringi dapat menambah susasana ceria di ruang rawat. Mainan yang

47

aman,mudah dicuci dan sesuai berdasarkan usia dan perkembangan anak harus selalu

tersedia.Pada dasarnya suasana di ruang rawat inap harus santai, ceria, dan menarik.

Kegiatan main anak

Anak yang kekurangan gizi perlu berinteraksi dengan anak-anak lain pada saat rehabilitasi

Setelah fase awal rehabilitasi,anak-anak ini perlu menghabiskan waktu yang lama dengan

bermain dengan anak-anak lain sambil diawasi oleh ibu atau play guide. Aktivfitas ini tidak

meninggikan resiko infeksi silang namun memberi keuntungan yang besar pada anak.Perawat

atau sukarelawan harus bertanggungjawab menyediakan kurikulum untuk aktifitas main

anak-anak. Aktifitas yang dijalankan bertujuan mengembangkan skill motorik dan bahasa.

Waktu 15-30menit disediakan tiap hari untuk bermain dengan setiap anak secara

individual.Skill baru harus didemonstrasikan terlebih dahulu oleh yang bersangkutan diikuti

oleh anaknya.Effort dari anak harus selalu dipuji..

3.1.1.1.10 Langkah ke -10 : Tindak Lanjut di Rumah

Bila anak berat badannya sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh.

Pola pemberian makanan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah setelah

penderita dipulangkan.

Peragakan kepada orang tua pemberian makan yang sering dengan kandungan energi

dan nutrien yang padat. Serta terapi bermain yang terstruktur.

Sarankan agar membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur, pemberian

suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster) serta pemberian vitamin A setiap 6 bulan.

3.1.1.2 Fase Rehabilitasi

48

Seorang anak dianggap memasuki fase rehabilitasi bila nafsu makannya telah

membaik. Sebaliknya bila pemberian makannya masih tetap melalui NGT maka ia belum

bisa memasuki fase rehabilitasi (WHO, 1999).

3.1.1.2.1 Prinsip Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan fase rehabilitasi adalah:

o Mendorong anak untuk makan yang banyak

o Memulai atau medukung proses menyusui bila memungkinkan

o Menstimulasi perkembangan fisik dan emosi

o Mempersiapkan ibu atau pengasuh untuk merawat anak setelah pemulangan dari

rumah sakit

Kriteria pemindahan terapi nutrisi anak ke fase rehabilitasi:

o Nafsu makan baik

o Status mental membaik: tersenyum, dapat menerima rangsangan, tertarik terhadap

lingkungan

o Duduk, merangkak, berdiri atau berjalan (sesuai usia)

o Suhu tubuh normal (36.5–37.5 °C)

o Tidak ada muntah dan diare

o Tidak ada edema

o Peningkatan berat badan > 5gr/kgbb/hari

3.1.1.2.1 Penyuluhan mencegah rekurensi

Orang tua harus diberi pengetahuan bagaimana cara mencegah rekurensi dari

malnutrisi.Sebelum anak dipulangkan orang tua harus memahami penyebab dan cara

mencegah malnutrisi yang meliputi feeding yang benar,dan stimulasi mental dan emosional

yang berterusan.Pengetahuan tentang cara mengobati diare dan infeksi lain harus adequate

49

sehingga penyuluhan harus diberi kepada orang tua. Aktifitas main (play activity) yang sesuai

untuk anaknya juga harus diajarkan kepada ibunya.

3.1.1.2.2 Kriteria memulangkan pasien

Seorang anak dikatakan sembuh dan dapat dipulangkan apabila BB/U > 80% atau BB/TB

>90% menurut standard NCHS/WHO. Pada saat tertentu anak dapat dipulangkan sebelum

mencapai standard diatas tetapi dipantau terus sebagai outpatient.

3.1.1.2.3 Diet

Sewaktu rehabilitasi anak harus terus diberi makanan minimal 5kali sehari.Setelah sampai 1

SD dari nilai median NCHS/WHO anak diberi makan 3x sehari di rumah.

.

3.1.1.2.4 Immunization

50

Sebelum dipulangkan pasien harus diimunisasi mengikut ketentuan di Negara masing-

masing.Orang tua harus diinformasikan untuk membawa anaknya untuk imunisasi ulang dan

booster.

3.1.1.2.5 Follow-up

Pasien diinformasikan untuk kontrol seminggu sejak tanggal dia dipulangkan. Follow up

lebih baik dilakukan di klinik yang khusus untuk anak kekurangan gizi daripada klinik

pediatrik biasa. Bilamana mugkin volunteer diatur untuk melakukan homevisit dan mencari

solusi mengatasi masalah sosial dan ekonomi keluarga pasien selain kounseling

3.1.2 PENGOBATAN PENYAKIT PENYERTA

Pengobatan ditujukan pada penyakit yang sering menyertai KEP berat, yaitu :

defisiensi vitamin A, dermatosis, parasit/cacing, diare melanjut, dan tuberkulosis (khusus

tuberkulosis, pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi)

dan Rö-foto toraks. Bila positif, sangat mungkin tuberkulosis (TB), obati sesuai pedoman

pengobatan TB).

3.1.2.1 Defisiensi vitamin A

Bila terdapat defisiensi vitamin A pada mata maka berikan vitamin A pada hari ke-1,

2 dan 14 p.o dengan dosis :

o Usia > 1 thn : 200.000 SI/x

o 6-12 bulan : 100.000 SI/x

o 0-5 bulan : 50.000 SI/x

Bila terdapat ulserasi pada mata maka tambahkan perawatan lokal untuk mencegah

prolaps lensa berupa :

o Tetes mata kloramfenikol atau salep mata tetrasiklin setiap 2-3 jam selama 7-10 hari

51

o Tetes mata atropin, 1 tetes, 3 kali sehari selama 3-5 hari

o Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali

3.1.2.2 Dermatosis

Dermatosis (ditandai hipo/hiperpigmentasi, deskuamasi/ kulit mengelupas, lesi

ulserasi eksudatif yang menyerupai luka bakar dan sering disertai infeksi sekunder antara lain

oleh kandida; umumnya terdapat defisiensi Zn).

Setelah suplementasi Zn dan dermatosis membaik maka penyembuhan akan lebih

cepat bila :

o Kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KMnO4 1% selama 10 menit.

o Salep/krim (Zn dengan minyak kastor)

o Usahakan daerah perineum tetap kering

3.1.2.3 Parasit/cacing

Pengobatan dilakukan dengan memberikan Mebendazol 100 mg p.o. 2x sehari selama

3 hari

3.1.2.4 Diare berlanjut

Diare berlanjut (diare biasa menyertai KEP berat tetapi akan berkurang dengan

sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. Intoleransi laktosa tidak jarang sebagai

penyebab diare. Diobati hanya bila diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum)

o Berikan formula bebas/rendah laktosa

o Metronidazol 7,5 mg/kgBB p.o setiap 8 jam, selama 7 hari

o Sering kerusakan mukosa usus dan giardiasis merupakan penyebab lain berlanjutnya

diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik.

3.1.3 KEGAGALAN PENGOBATAN

52

Kegagalan pengobatan tercermin pada angka kematian dan kenaikan berat badan :

1. Tingginya angka kematian

Bila mortalitas >5%, perhatikan saat terjadi kematian :

Dalam 24 jam pertama : kemungkinan hipoglikemia, hipotermia, sepsis yang

terlambat/ tidak terdeteksi, atau proses rehidrasi kurang tepat.

Dalam 72 jam : diperiksa apakah volume formula terlalu banyak atau pemilihan

formula tidak tepat.

Malam hari : kemungkinan terjadi hipotermia karena selimut kurang memadai, tidak

diberi makan, perubahan konsentrasi formula terlalu cepat.

2. Kenaikan berat badan tidak adekuat pada fase rehabilitasi

Penilaian kenaikan BB : - baik : > 10 g/kgBB/hr

- sedang : 5-10 g/kgBB/hr

- kurang : <5 g/kgBB/hr

Kemungkinan penyebab kenaikan BB < 5gram/kgBB/hari antara lain:

pemberian makanan tidak adekuat

defisiensi nutrien tertentu, seperti vitamin, mineral

infeksi yang tidak terdeteksi, sehingga tidak diobati.

masalah psikologis.

3.1.3 PENANGANAN PASIEN PULANG SEBELUM REHABILITASI TUNTAS

Rehabilitasi dianggap lengkap dan anak siap dipulangkan bila gejala klinis sudah

menghilang, berat badan/umur > 80% atau berat badan/tinggi badan >90%. Anak KEP berat

yang pulang sebelum rehabilitasi tuntas, di rumah harus diberi makanan tinggi energi (150

Kkal/kgBB/hari) dan tinggi protein (4-6 gram/kgBB/hari):

53

o Memberi makanan untuk anak yang sesuai (energi dan protein) dengan porsi paling

sedikit 5 kali sehari.

o Memberi makanan selingan diantara makanan utama.

o Mengupayakan makanan selalu dihabiskan.

o Memberi suplementasi vitamin dan mineral atau elektrolit.

o Meneruskan ASI.

3.1.4 TINDAKAN PADA KEGAWATAN

3.1.4.1 Syok (renjatan) :

Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakan

keduanya secara klinis. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian

cairan intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. Hati-hati terhadap terjadinya

overhidrasi.

Pedoman pemberian cairan :

Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaC1 0,9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadar

dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam 1 jam pertama.

Evaluasi setelah 1 jam :

o Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernafasan) dan status

hidrasi/syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti diatas untuk 1 jam

berikutnya, kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti, per

oral/nasogastrik, 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam, selanjutnya mulai berikan formula

khusus (F-75/pengganti).

o Bila tidak ada perbaikan klinis pada anak menderita syok septik. Dalam hal ini,

berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi darah sebanyak

54

10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian mulailah pemberian

formula (F-75/pengganti).

3.1.4.2 Anemia berat

Transfusi darah diperlukan bila :

o Hb <4 g/dl

o Hb 4-6 g/dl disertai distres pernafasan atau tanda gagal jantung.

Transfusi darah :

o Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam.

Bila ada tanda gagal jantung, gunakan ‘packed red cells’ untuk transfusi dengan

jumlah yang sama.

o Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v. pada saat transfusi dimulai.

Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok).

Bila pada anak dengan distres nafas setelah transfusi Hb tetap <4 g/dl atau antara 4-6

g/dl, jangan mengulangi pemberian darah.

3.2 TATA LAKSANA DIET PADA BALITA KEP BERAT/GIZI BURUK

Tata laksana diet pada balita KEP berat/gizi buruk ditujukan untuk memberikan makanan

tinggi energi, tinggi protein serta cukup vitamin dan mineral secara bertahap, guna mencapai

status gizi optimal.

Ada 4 kegiatan penting dalam tata laksana diet, yaitu pemberian diet, pemantauan dan

evaluasi, penyuluhan gizi, serta tindak lanjut.

3.2.1 Pemberian diet

Pemberian diet pada KEP berat/gizi buruk harus memenuhi syarat sebagai berikut :

1. Melalui 3 periode yaitu periode stabilisasi, periode transisi, dan periode rehabilitasi.

2. Kebutuhan energi mulai dari 80 sampai 200 kalori per kg BB/hari.

55

3. Kebutuhan protein mulai dari 1 sampai 6 gram per kg BB/hari.

4. Pemberian suplementasi vitamin dan mineral bila ada defisiensi atau pemberian bahan

makanan sumber mineral tertentu, sebagai berikut :

Bahan makanan sumber mineral khusus :

Sumber Zn : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah, telur ayam.

Sumber Cuprum : tiram, daging, hati

Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai

Sumber Magnesium : daun seledri, bubuk coklat, kacang-kacangan, bayam,

Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang-kacangan, kentang, apel, alpukat, bayam,

daging tanpa lemak.

5. Jumlah cairan 130-200 ml per kg BB/hari, bila terdapat edema dikurangi.

6. Cara pemberian : per oral atau lewat pipa nasogastrik (NGT).

7. Porsi makanan kecil dan frekuensi makan sering.

8. Makanan fase stabilisasi hipoosmolar/isoosmolar dan rendah laktosa dan rendah serat

(lihat tabel formula WHO dan modifikasi).

9. Meneruskan pemberian ASI.

10. Membedakan jenis makanan berdasarkan berat badan, yaitu:

BB<7 kg diberikan kembali makanan bayi dan BB >7 kg dapat langsung diberikan

makanan anak secara bertahap.

11. Mempertimbangkan hasil anamnesis riwayat gizi.

3.2.2 Evaluasi dan pemantauan pemberian diet

1. BB sekali seminggu: Bila tidak naik, kaji penyebab antara lain: masukkan zat gizi tidak

adekuat, defisiensi zat tertentu, misalnya iodium, adanya infeksi, adanya masalah

psikologis.

56

2. Pemeriksaan laboratorium: Hb, Gula darah, feses (adanya cacing), dan urin

3. Masukan zat gizi: bila kurang, modifikasi diet sesuai selera

4. Kejadian diare: gunakan formula rendah atau bebas laktosa dan hiperosmolar, misal: susu

rendah laktosa, tempe, dan tepung-tepungan

5. Kejadian hipoglikemi: beri minum air gula atau makan setiap 2 jam

3.2.3 Penyuluhan gizi di rumah sakit

1. Menggunakan leaflet khusus yang berisi: jumlah, jenis, dan frekuensi pemberian makanan

2. Selalu memberikan contoh menu

3. Mempromposikan ASI

4. Memperhatikan riwayat gizi

5. Mempertimbangkan sosial-ekonomi keluarga

6. Memberikan demonstrasi atau praktek memasak makanan balita untuik ibu

3.2.4 Tindak lanjut

1. Merujuk ke puskesmas

57

2. Merencanakan dan mengikuti kunjungan rumah

3. Merencanakan pemberdayaan keluarga

DAFTAR PUSTAKA

Behrman, Richard E., MD., et. al. 2000. Nelson Textbook of Pediatrics 16th ed.

Pennsylvania : W. B. Saunders Company.

Braunwald, Eugene, M.D., et al. Harrison’s Principles Of Internal Medicine 15th ed.

Volume 1. McGraw Hill Medical Publishing Division.

Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Pedoman Kekurangan Energi Protein (KEP).

Http:// www. nhd_brochure_centre.pdf

Http:// www.protein_malnutrition.pdf

Mahan, L. Kathleen, MS, RD, CDE., Escott-Stump, Sylvia, MA, RD. 1996. Krause’s

Food, Nutrition and Diet Therapy 9th ed. Pennsylvania : W. B. Saunders Company.

Penny, Mary E.,MB, ChB. 2004.Nutrition in Pediatric: Protein-Energy Malnutrition:

Pathophysiology, Clinical Consequences, and Treatment. Pennsylvania : Lippincott

Williams & Wilkins.

Shils, Maurice E., M.D., Sc.D., et. al. 1999. Modern Nutrition in Health and Disease 9th ed.

Volume 1 & 2. Pennsylvania : Lippincott Williams & Wilkins.

WHO. 1999. Initial treatment in Management of Severe Malnutrition: A Manual For

Physicians and Other Senior Health Workers. Geneva. World Health Organization

58

59