ASESMEN RISIKO JATUH HARIANbulan:skortanggaltanggaltanggaltanggal

faktor risiko (berikan tanda cek () pada keluhan yang dimiliki pasien)

usia > 70 tahun1

lingkungan asing (tidak familiar)1

gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer3

mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir3

delirium/disorientasi2

gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak3

inkontinensia uri3

adanya pingsan atau hipotensi ortostatik2

riwayat gangguan pola tidur1

gangguan penglihatan / pendengaran1

berjalan dibantu orang lain3

keterbatasan aktivitas1

tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur2

mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini:2

TOTAL SKOR

Beri tanda cek () mengenai obat yang dikonsumsi:

Psikotropika

Diuretic

Antihipertensi

anti-Parkinson

Opioid

Hipnotik

Kardiovaskular

anti-ansietas

Laksatif

Kebutuhan alat: (beri tanda cek () pada alat yang dibutuhkan)

*walker/wheeled walker (R, S, T)

*tongkat / quad cane(R, S, T)

wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T)

dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)

karpet / tikar anti-licin (R, S, T)

Lap buddy (S, T)

alarm tempat tidur (S, T)

gait belt (S, T)

Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)

Inisial Petugas

NAMA:___________________________________________ KAMAR: _____________

Kategori risiko jatuh:0 4= risiko rendah (R)5 8= risiko sedang (S) 9= risiko tinggi (T)