1.3.drnico rekam medis pcc okt2015
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
1/72
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes.
Dalam Std Akreditasi RS v 2012
WS IMPLEMENTASI DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)
DAN CASE MANAJER DALAM AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 20121 2 Oktober 2015
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
2/72
4 FondasiPPA dlm
Asuhan pasien
Pelayanan
Fokus Pasien
(Patient Centered
Care)
Manajemen
Risiko RS
Risiko
Klinis
Asuhan Medis Asuhan Keperawatan
Asuhan Gizi Asuhan Obat Asuhan ..
Evidence Based Medicine Value Based Medicine
(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)
EBM
VBM
Etik
Kebutuhan
Pasien
Mutu
Patient
Safety
Safety is a
fundamental principle
of patient care and a
critical component of
Quality Management.
(World Alliance for Patient
Safety, Forward
Programme
,
WHO, 2004)
KARS Dr.Nico Lumenta
Konsep Filosofis Asuhan Pasien
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
3/72
Perawat/Bidan Apoteker
NurisionisDietisien
PsikologiKlinis
DPJP
Lainnya
KARS Dr.Nico Lumenta
Profesional
Pemberi Asuhan
TerapisFisik
Teknisi MedisPenata Anestesi
Profesional Pemberi Asuhan :
mereka yg secara langsung memberikan
asuhan kpd pasien, a.l. dokter, perawat,
bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis,
penata anestesi, terapis fisik dsb
PPA
Tugas Mandiri,
Tugas Kolaboratif,Tugas Delegatif
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
4/72
Dignity
Respect
Infor-
mation
Sharing
Partici-
pation
Collaboration
Patient Centered CareCore Concept
(Nico Lumenta, 2015)
Profesional Pemberi Asuhan :
mereka yg secara langsung
memberikan asuhan kpd pasien, a.l.
dokter, perawat, bidan, ahli gizi,
apoteker, psikolog klinis, penataanestesi, terapis fisik dsb
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
5/72
KARS Dr.Nico Lumenta
Pengertian : Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dandokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes 269 /2008 ttg Rekam Medis)
Rekam medis merupakan bukti tertulis maupun terekam tentang proses
asuhan yang diberikan oleh dokter dan nakes professional pemberiasuhan lainnya lainnya kepada pasien yang merupakan cerminan
kerjasama tim PPA untuk menyembuhkan pasien
Rekam kesehatan adalah kumpulan data keadaan kesehatan individu
yang mendapat pelayanan kesehatan, meliputi data sosial pasien,
catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit danpengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan kesehatan(Health Information Management, Edna K Huffman, 1999)
REKAM MEDIS
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
6/72
KARS Dr.Nico Lumenta
1. Aspek Administrasi : Karena isi RM menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang & tanggung jawab sbg nakes PPA dlm mencapai tujuan yan kes.
2. Aspek Medis : Karena catatan/rekaman tsb dipergunakan sbg dasar utk
merencanakan pengobatan/asuhan yg harus diberikan kpd seorang pasien.
3. Aspek Hukum : Karena menyangkut masalah adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan, dlm rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti utk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan : Karena mengandung data/informasi yg dpt dipergunakansbg dasar pembiayaan.
5. Aspek Penelitian : Krn menyangkut data/informasi yg dpt dipergunakan sbg
dasar penelitian & pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan .
6. Aspek Pendidikan : Krn menyangkut data/informasi ttg perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran
dibidang kesehatan.
7. Aspek Dokumentasi : Krn menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sbg bahan pertanggungjawaban & laporan RS.
ASPEK REKAM MEDIS
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
7/72
KARS Dr.Nico Lumenta
1. Sebagai alat komunikasi antara PPA yang memberikan asuhan pasien
(communication).2. Sebagai dasar dlm perhitungan biaya pelayanan kpd pasien (financial
biling).
3. Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan (research & education).
4. Sebagai dasar untuk merencanakan asuhan yang harus diberikan kepada
pasien (assessment).
5. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien (audit klinis)
6. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan pelaporan.
7. Sebagai bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat
di RS.
8. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, RS maupun PPA (legal
documentation).
KEGUNAAN REKAM MEDIS
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
8/72
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
ASUHAN
PASIEN
ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien )
IAR
PEMBERIAN-
PELAYANAN/
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING
Profesional
Pemberi
Asuhan
1
2
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
9/72
PPA :
Dokter
Perawat
Bidan
ApotekerNutrisionis
Dietisien
Teknisi
Medis
(Penata-Anestesi)
Terapis Fisik
Asesmen Pasien
(Skr ining, Periks a Pasien)
1. Informasi dikumpulkan :
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /penunjang, dsb
2. Analisis informasi :
Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Untu k mengi dent if ikasi Kebutu han Yan Pasien
3. Rencana Asuhan/Plan of Care :
Merumuskan rencana dan sasaran terukurUntuk memenuhi Kebutu han Yan Pasien
Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Monitoring
Proses Asuhan Pasien
Patient Care
1
2
Diagram
IAR
Asesmen
Awal
AsesmenUlang
SOAP
Asesmen Ulang
I
A
R
Pencatatan:
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
10/72
10
Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA
1. Asesmen Pasien
R
1. INFORMASI DIKUMPULKAN: anamnesa, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb
Std AP 1
2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l.
Masalah, Kondisi, Diagnosis,untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien
Std APK 1, 1.1.1,
1.1.2, 3, 4, AP 1.3,1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9,
1.11, 4.1, PP 7.
3. MEMBUAT RENCANA PELAYANAN / Care Plan,
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
Std PP 2 EP 1, PP
2.1, 5, Std AP 2,
PAB 5, 7, 7.4.
2. Implementasi
Monitoring
Pemberian pelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta
monitoringnya
Std PP 2, EP 2, PP
5 EP 2 & 3, PAB 3
EP 5, 5.3, 6, 7.3,
S
O
A
P
I
A
R
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
11/72
SOAP : Subjective, Objective,
Assessment, Plan
ADIME : Assessment, Diagnosis,
Intervention (+ Goals), Monitoring,
Evaluation
DART : Description, Assessment,
Response, Treatment
Beberapa metode pencatatan asesmen
KARS, Nico A. Lumenta 11
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
12/72
JENIS FORM REKAM MEDIS
(CPPT = Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
13/72
Isi Minimal Asesmen Awal (IAR) :
1. Riwayat kesehatan, Pemeriksaan fisik,
Diagnosis/Masalah, Rencana Asuhan (AP 1.2, IAR)
2. Alergi (APK 3.3.)
3. Asesmen Psikologis, Sosial, Ekonomi (AP 1.2.)
4. Asesmen Nyeri (AP 1.7, PP 6)
5. Status fungsional (AP 1.6)
6. Risiko Jatuh, Asesmen fungsional (AP 1.6)
7. Risiko Nutrisional (AP 1.6, PP 5)
8. Kebutuhan edukasi (APK 1.2, HPK 2.1, PPK 1, 2, 2.1)
9. Discharge Planning/Perencanaan Pulang Pasien
(APK 3, AP 1.11)
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
14/72
14
U
H
N
P
E
N
PEMBERIAN
PELAYANAN
IMPLEMENTASI
RENCANA
MONITORING
Asesmen awal
Asesmen ulang CPPT
Asesmen pra Sedasi/Anestesi
Konsultasi medis
Asesmen ulang nyeriAsesmen pasien terminal
Integrated Clinical Pathway (Template)
.
Nurses Note
Catatan tindakan keperawatan
Pengawasan khusus (a.l. infus, intake
cairan, output cairan, transfusi)
Integrated Clinical Pathway (Aktual)
Monitoring anestesi
Laporan operasiForm gizi lanjutan
Masalah medis
Discharge planning
Asuhan pasien terminal
Case manager
..
Overview Form Asuhan Pasien
Form2 tambahan AP 1.8
I
A
R
ASESMEN
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
15/72
15
Std AP 1.5. EP 2
Urutan baku lembar RM1/2
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
16/72
16
2/2
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
17/72
17
1/2
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
18/72
18
2/2
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
19/72
19
ONTO
Asesmen Pasien
IGD
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
20/72
Asesmen IGD
KARS, Nico A. Lumenta 20
IAR
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
21/72
KARS, Nico A. Lumenta 21
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
22/72
KARS, Nico A. Lumenta 22
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
23/72
KARS, Nico A. Lumenta 23
Asesmen IGD
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
24/72
KARS, Nico A. Lumenta 24
(DIISI OLEH PERAWAT)
(DIISI OLEH PERAWAT)
Asesmen IGD
1/2
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
25/72
KARS, Nico A. Lumenta 25
(DIISI OLEH PERAWAT)
(DIISI OLEH PERAWAT)
2/2
(DIISI OLEH DOKTER)
Asesmen IGD
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
26/72
26
ONTO
Asesmen Pasien
Rawat Jalan
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
27/72
KARS Nico A. Lumenta
Asesmen Rawat Jalan
1/2 2/2
Dokter
IAR
Perawat
IAR
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
28/72
KARS Nico A. Lumenta
1/2
2/2
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
29/72
Tgl Klinik / Nama Dr Diagnosis Terapi Ket
2/3/10 Dr A SpKK Furunkel Ciprofloxacin
2X500mg
28/3/11 Dr B SpPD Pasca Demam
Tifoid, Gastritis
Ranitidin 2x150 mg
11/7/13 Dr C SpB PascaApendektomi -
6/8/13 Dr D SpS Polineuropati Methycobal 3x250mcg
FORM RESUME RAWAT JALAN
STANDAR APK 3.3
Alergi
2/3/10 Amoxycillin
Rawat Inap Operasi
16-21/3/11 Demam Tifoid
1-4/7/13 Apendektomi
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
30/72
30
ONTO
Asesmen Pasien
Rawat Inap
A A l M di 1/2
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
31/72
Asesmen Awal Medis-1/2
KARS, Nico A. Lumenta 31
Asesmen Awal Medis-2/2
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
32/72
Asesmen Awal Medis-2/2
KARS, Nico A. Lumenta 32
Asesmen Awal Pwt-1/6
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
33/72
Asesmen Awal Pwt-1/6
KARS, Nico A. Lumenta 33
Asesmen Awal Pwt-2/6
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
34/72
KARS, Nico A. Lumenta 34
Asesmen Awal Pwt 2/6
Asesmen Awal Pwt-3/6
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
35/72
KARS, Nico A. Lumenta 35
LanjutPengkajian
Nyeri Komprehensif
Asesmen Awal Pwt-4/6
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
36/72
KARS, Nico A. Lumenta 36
Asesmen Awal Pwt-5/6
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
37/72
KARS, Nico A. Lumenta 37
Asesmen Awal Pwt-6/6
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
38/72
KARS, Nico A. Lumenta 38
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
39/72
KARS, Nico A. Lumenta 39
As Awal
Ranap - PD
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
40/72
KARS, Nico A. Lumenta 40
As Awal
Ranap - Bedah
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
41/72
41
*Standar AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di skrining
untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa
nyeri.
Elemen Penilaian 1.7
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal,pasien dirujuk atau RS melakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien dan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.3. Asesmen dicatat sedmk shg memfasilitasi asesmen
ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg
dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
42/72
42
PENGELOLAAN RASA NYERI
*Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa
nyeri secara efekif.
Elemen Penilaian PP.6
1. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai prosedur
untuk identifikasi pasien yg kesakitan. (lih.juga AP.1.7, EP 1 danAP.1.8.2, EP 1)
2. Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman
pengelolaan nyeri.
3. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien & keluarga ttg rasasakit. (lih.juga PPK.4, EP 4)
4. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit.(lih.juga KPS.3, EP 1)
Asesmen Nyeri
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
43/72
Asesmen Nyeri
KARS, Nico A. Lumenta 43
Asesmen Ulang Nyeri
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
44/72
Asesmen Ulang Nyeri
KARS, Nico A. Lumenta 44
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
45/72
45
*Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan
fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut & pengobatan
apabila dibutuhkan.
Elemen Penilaian 1.61. Staf yg kompeten(qualified) mengembangkan kriteria utk
mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen
awal.
3. Pasien dgn risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendptasesmen gizi.
4. Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yg memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut. (lih.juga
Sasaran Keselamatan Pasien VI, E 1, terkait asesmen risiko jatuh)
5. Pasien disaring utk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjutsbg bagian dari asesmen awal.(lih.juga Sasaran Keselamatan Pasien VI,
EP 2)
6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk
asesmen tsb.
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
46/72
KARS Nico A. Lumenta
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
47/72
KARS Nico A. Lumenta
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
48/72
Tgl, JamProfesional
Pemberi
Asuhan
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis
Nama, beri Paraf pada akhir catatan)
Instruksi PPA
Termasuk Pasca
Bedah
(Instruksi ditulis
dgn rinci dan
jelas)
REVIEW &
VERIFIKASI
DPJP
(Tulis Nama, beri
Paraf, Tgl, Jam)
(DPJP harus
membaca/merevi
ew seluruh
Rencana
Asuhan)2/2/2015
Jm 8.00
2/2/2015Jm 8.30
Perawat
Dokter
S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam
O : skalanyeri VAS : 7TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m
A : Nyeri akut arthritis gout
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
49/72
KARS, Nico A. Lumenta 49
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
50/72
50
1/2
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
51/72
51
2/2
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
52/72
52
2/2
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
53/72
KARS Nico A. Lumenta
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
54/72
Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket
Nama Tgl Mulai Tgl Akhir Nama Tgl Mulai Tgl Akhir
DMT2 Dr A
SpPD
1/2/14
Sinusitis Dr B
SpTHT
3/2/14 Dr A SpPD 3/2/14 10/2/14
Ateroma Dr C SpB 6/2/14 8/2/14
Stroke H Dr D SpS 9/2/14
Dr D SpS 10/2/14 12/2/14
(Masuk
ICU 12-2-14)
Dr E SpAn,
KIC
12-2-14
FORM DAFTAR DPJP
STANDAR APK 2.1.
Form Anestesi 1/4
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
55/72
KARS, Nico A. Lumenta 55A
Monitoring Durante Sedasi/Anestesi
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
56/72
KARS, Nico A. Lumenta 56
2/4
A
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
57/72
KARS, Nico A. Lumenta 57
3/4
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
58/72
KARS, Nico A. Lumenta 58
4/4
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
59/72
59
ONTO
Form Lain
Bagian dari
Form Asesmen Awal
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
60/72
KARS Nico A. Lumenta
Form Asesmen Awal
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
61/72
KARS Nico A. Lumenta
Asesmen Ulang Nyeri. AP 1.7.
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
62/72
KARS, Nico A. Lumenta 62
h. 1/2 h. 2/2
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
63/72
KARS Nico A. Lumenta
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
64/72
64
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
65/72
65
RUMAH SAKIT ANAK DAN BUNDA HARAPAN KITA JAKARTA
CATATANNo. Rekam Medis:
Nama Lengkap : _____________, ______________(Nama Keluarga)
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
66/72
No. Masalah Keperawatan Tindakan KeperawatanTanggal ........................................................
Jam
1 Gangguan sistem per- Mengisap lendir
napasan: Melakukan inhalasi/f isioterapi dada*
(pilih & lingkari: a, b, c atau
d) Mendengarkan bunyi paruMenilai gawat napas (Score Downe)
a. Bersihan jalan napas Mengatur posisi pasien: sedikit ekstensi, fowler/semi fowler*
tidak efektif. Memberikan O2..Liter/menit, Metode
Memantau SpO2b. Pola napas tidak Melakukan RJP/Resusitasi Bayi Baru Lahir (neonatus)*
adekuat Memasang NCPAP
Mengobservasi adanya sianosis/retraksi/napas cuping hidung*
c. Gangguan pertukaran Mengambil darah arteri untuk pemeriksaan AGD
gas Kolaborasi pemasangan ETT
Kolaborasi pemberian koreksi asam/basad. Risiko gawat janin Memantau Bunyi Jantung Janin
Memantau gerakan janin
...........
...........
2 Gangguan cairan, Menimbang Berat Badan/Mengukur Tinggi/Panjang badan*
elektrolit & nutrisi: Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
(pilih & lingkari: a, b, c atau
d) Memberi makan/minum melalui oral/NGT*
Memasang OGT/NGT*
a. Kekurangan/kelebihan* Menghitung produksi urin/diuresis
volume cairan tubuh Memantau/mencatat intake-outputMenghitung balance cairan
b. Gangguan Memasang infus/iv catheter/Melepas infus/Merawat infus*
keseimbangan cairan Mengukur tanda-tanda vital
dan elektrolit Mengkaji refleks isap
Menilai residu
c. Perubahan nutrisi: Menyendawakan bayi
kurang/lebih* dari Melakukan konseling menyusui
kebutuhan tubuh Membantu ibu menyusui bayinya
Memantau adanya perdarahan
d. Risiko/aktual* Menilai kontraksi uterus pasca persalinanperdarahan ...........
...........
66
TINDAKAN
KEPERAWATAN
(Nama Keluarga)
Tanggal Lahir : _____________, Jenis Kelamin: L/P
Ruang :
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
67/72
67KARS, Nico A. LumentaAsesmen Ps Terminal
AP 1.9. & PP 7, 7.1
Asesmen Ps Terminal
h. 1/2
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
68/72
68KARS, Nico A. Lumenta
h. 2/2
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
69/72
KARS, Nico A. Lumenta 69
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
70/72
KARS, Nico A. Lumenta 70
CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
71/72
KARS, Nico A. Lumenta 71
Tgl
jam
Uraian Penjelasan/
Isi Komunikasi
Pemberi
Penjelasan
Pasien/Keluarga
Nama Paraf Nama Paraf
Nama pasien No MR
Ruangan
-
7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015
72/72
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
erim k sih