1.3.drnico rekam medis pcc okt2015

Upload: alimuminharahap

Post on 21-Feb-2018

252 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    1/72

    dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes.

    Dalam Std Akreditasi RS v 2012

    WS IMPLEMENTASI DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)

    DAN CASE MANAJER DALAM AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 20121 2 Oktober 2015

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    2/72

    4 FondasiPPA dlm

    Asuhan pasien

    Pelayanan

    Fokus Pasien

    (Patient Centered

    Care)

    Manajemen

    Risiko RS

    Risiko

    Klinis

    Asuhan Medis Asuhan Keperawatan

    Asuhan Gizi Asuhan Obat Asuhan ..

    Evidence Based Medicine Value Based Medicine

    (Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

    EBM

    VBM

    Etik

    Kebutuhan

    Pasien

    Mutu

    Patient

    Safety

    Safety is a

    fundamental principle

    of patient care and a

    critical component of

    Quality Management.

    (World Alliance for Patient

    Safety, Forward

    Programme

    ,

    WHO, 2004)

    KARS Dr.Nico Lumenta

    Konsep Filosofis Asuhan Pasien

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    3/72

    Perawat/Bidan Apoteker

    NurisionisDietisien

    PsikologiKlinis

    DPJP

    Lainnya

    KARS Dr.Nico Lumenta

    Profesional

    Pemberi Asuhan

    TerapisFisik

    Teknisi MedisPenata Anestesi

    Profesional Pemberi Asuhan :

    mereka yg secara langsung memberikan

    asuhan kpd pasien, a.l. dokter, perawat,

    bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis,

    penata anestesi, terapis fisik dsb

    PPA

    Tugas Mandiri,

    Tugas Kolaboratif,Tugas Delegatif

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    4/72

    Dignity

    Respect

    Infor-

    mation

    Sharing

    Partici-

    pation

    Collaboration

    Patient Centered CareCore Concept

    (Nico Lumenta, 2015)

    Profesional Pemberi Asuhan :

    mereka yg secara langsung

    memberikan asuhan kpd pasien, a.l.

    dokter, perawat, bidan, ahli gizi,

    apoteker, psikolog klinis, penataanestesi, terapis fisik dsb

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    5/72

    KARS Dr.Nico Lumenta

    Pengertian : Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dandokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan

    dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes 269 /2008 ttg Rekam Medis)

    Rekam medis merupakan bukti tertulis maupun terekam tentang proses

    asuhan yang diberikan oleh dokter dan nakes professional pemberiasuhan lainnya lainnya kepada pasien yang merupakan cerminan

    kerjasama tim PPA untuk menyembuhkan pasien

    Rekam kesehatan adalah kumpulan data keadaan kesehatan individu

    yang mendapat pelayanan kesehatan, meliputi data sosial pasien,

    catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit danpengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan kesehatan(Health Information Management, Edna K Huffman, 1999)

    REKAM MEDIS

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    6/72

    KARS Dr.Nico Lumenta

    1. Aspek Administrasi : Karena isi RM menyangkut tindakan berdasarkan

    wewenang & tanggung jawab sbg nakes PPA dlm mencapai tujuan yan kes.

    2. Aspek Medis : Karena catatan/rekaman tsb dipergunakan sbg dasar utk

    merencanakan pengobatan/asuhan yg harus diberikan kpd seorang pasien.

    3. Aspek Hukum : Karena menyangkut masalah adanya jaminan kepastian

    hukum atas dasar keadilan, dlm rangka usaha menegakkan hukum serta

    penyediaan bahan tanda bukti utk menegakkan keadilan.

    4. Aspek Keuangan : Karena mengandung data/informasi yg dpt dipergunakansbg dasar pembiayaan.

    5. Aspek Penelitian : Krn menyangkut data/informasi yg dpt dipergunakan sbg

    dasar penelitian & pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan .

    6. Aspek Pendidikan : Krn menyangkut data/informasi ttg perkembangan

    kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran

    dibidang kesehatan.

    7. Aspek Dokumentasi : Krn menyangkut sumber ingatan yang harus

    didokumentasikan dan dipakai sbg bahan pertanggungjawaban & laporan RS.

    ASPEK REKAM MEDIS

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    7/72

    KARS Dr.Nico Lumenta

    1. Sebagai alat komunikasi antara PPA yang memberikan asuhan pasien

    (communication).2. Sebagai dasar dlm perhitungan biaya pelayanan kpd pasien (financial

    biling).

    3. Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian

    dan pendidikan (research & education).

    4. Sebagai dasar untuk merencanakan asuhan yang harus diberikan kepada

    pasien (assessment).

    5. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian dan evaluasi

    terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien (audit klinis)

    6. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan

    pertanggungjawaban dan pelaporan.

    7. Sebagai bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan,

    perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat

    di RS.

    8. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, RS maupun PPA (legal

    documentation).

    KEGUNAAN REKAM MEDIS

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    8/72

    Komisi Akreditasi Rumah Sakit

    ASUHAN

    PASIEN

    ASESMEN

    PASIEN

    (Periksa Pasien )

    IAR

    PEMBERIAN-

    PELAYANAN/

    IMPLEMENTASI-

    RENCANA

    MONITORING

    Profesional

    Pemberi

    Asuhan

    1

    2

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    9/72

    PPA :

    Dokter

    Perawat

    Bidan

    ApotekerNutrisionis

    Dietisien

    Teknisi

    Medis

    (Penata-Anestesi)

    Terapis Fisik

    Asesmen Pasien

    (Skr ining, Periks a Pasien)

    1. Informasi dikumpulkan :

    Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /penunjang, dsb

    2. Analisis informasi :

    Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi

    Untu k mengi dent if ikasi Kebutu han Yan Pasien

    3. Rencana Asuhan/Plan of Care :

    Merumuskan rencana dan sasaran terukurUntuk memenuhi Kebutu han Yan Pasien

    Pemberian Pelayanan

    Implementasi Rencana

    Monitoring

    Proses Asuhan Pasien

    Patient Care

    1

    2

    Diagram

    IAR

    Asesmen

    Awal

    AsesmenUlang

    SOAP

    Asesmen Ulang

    I

    A

    R

    Pencatatan:

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    10/72

    10

    Proses Asuhan Pasien

    2 blok proses, oleh masing2 PPA

    1. Asesmen Pasien

    R

    1. INFORMASI DIKUMPULKAN: anamnesa, pemeriksaan

    fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb

    Std AP 1

    2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l.

    Masalah, Kondisi, Diagnosis,untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien

    Std APK 1, 1.1.1,

    1.1.2, 3, 4, AP 1.3,1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9,

    1.11, 4.1, PP 7.

    3. MEMBUAT RENCANA PELAYANAN / Care Plan,

    untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien

    Std PP 2 EP 1, PP

    2.1, 5, Std AP 2,

    PAB 5, 7, 7.4.

    2. Implementasi

    Monitoring

    Pemberian pelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta

    monitoringnya

    Std PP 2, EP 2, PP

    5 EP 2 & 3, PAB 3

    EP 5, 5.3, 6, 7.3,

    S

    O

    A

    P

    I

    A

    R

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    11/72

    SOAP : Subjective, Objective,

    Assessment, Plan

    ADIME : Assessment, Diagnosis,

    Intervention (+ Goals), Monitoring,

    Evaluation

    DART : Description, Assessment,

    Response, Treatment

    Beberapa metode pencatatan asesmen

    KARS, Nico A. Lumenta 11

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    12/72

    JENIS FORM REKAM MEDIS

    (CPPT = Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    13/72

    Isi Minimal Asesmen Awal (IAR) :

    1. Riwayat kesehatan, Pemeriksaan fisik,

    Diagnosis/Masalah, Rencana Asuhan (AP 1.2, IAR)

    2. Alergi (APK 3.3.)

    3. Asesmen Psikologis, Sosial, Ekonomi (AP 1.2.)

    4. Asesmen Nyeri (AP 1.7, PP 6)

    5. Status fungsional (AP 1.6)

    6. Risiko Jatuh, Asesmen fungsional (AP 1.6)

    7. Risiko Nutrisional (AP 1.6, PP 5)

    8. Kebutuhan edukasi (APK 1.2, HPK 2.1, PPK 1, 2, 2.1)

    9. Discharge Planning/Perencanaan Pulang Pasien

    (APK 3, AP 1.11)

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    14/72

    14

    U

    H

    N

    P

    E

    N

    PEMBERIAN

    PELAYANAN

    IMPLEMENTASI

    RENCANA

    MONITORING

    Asesmen awal

    Asesmen ulang CPPT

    Asesmen pra Sedasi/Anestesi

    Konsultasi medis

    Asesmen ulang nyeriAsesmen pasien terminal

    Integrated Clinical Pathway (Template)

    .

    Nurses Note

    Catatan tindakan keperawatan

    Pengawasan khusus (a.l. infus, intake

    cairan, output cairan, transfusi)

    Integrated Clinical Pathway (Aktual)

    Monitoring anestesi

    Laporan operasiForm gizi lanjutan

    Masalah medis

    Discharge planning

    Asuhan pasien terminal

    Case manager

    ..

    Overview Form Asuhan Pasien

    Form2 tambahan AP 1.8

    I

    A

    R

    ASESMEN

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    15/72

    15

    Std AP 1.5. EP 2

    Urutan baku lembar RM1/2

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    16/72

    16

    2/2

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    17/72

    17

    1/2

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    18/72

    18

    2/2

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    19/72

    19

    ONTO

    Asesmen Pasien

    IGD

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    20/72

    Asesmen IGD

    KARS, Nico A. Lumenta 20

    IAR

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    21/72

    KARS, Nico A. Lumenta 21

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    22/72

    KARS, Nico A. Lumenta 22

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    23/72

    KARS, Nico A. Lumenta 23

    Asesmen IGD

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    24/72

    KARS, Nico A. Lumenta 24

    (DIISI OLEH PERAWAT)

    (DIISI OLEH PERAWAT)

    Asesmen IGD

    1/2

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    25/72

    KARS, Nico A. Lumenta 25

    (DIISI OLEH PERAWAT)

    (DIISI OLEH PERAWAT)

    2/2

    (DIISI OLEH DOKTER)

    Asesmen IGD

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    26/72

    26

    ONTO

    Asesmen Pasien

    Rawat Jalan

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    27/72

    KARS Nico A. Lumenta

    Asesmen Rawat Jalan

    1/2 2/2

    Dokter

    IAR

    Perawat

    IAR

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    28/72

    KARS Nico A. Lumenta

    1/2

    2/2

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    29/72

    Tgl Klinik / Nama Dr Diagnosis Terapi Ket

    2/3/10 Dr A SpKK Furunkel Ciprofloxacin

    2X500mg

    28/3/11 Dr B SpPD Pasca Demam

    Tifoid, Gastritis

    Ranitidin 2x150 mg

    11/7/13 Dr C SpB PascaApendektomi -

    6/8/13 Dr D SpS Polineuropati Methycobal 3x250mcg

    FORM RESUME RAWAT JALAN

    STANDAR APK 3.3

    Alergi

    2/3/10 Amoxycillin

    Rawat Inap Operasi

    16-21/3/11 Demam Tifoid

    1-4/7/13 Apendektomi

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    30/72

    30

    ONTO

    Asesmen Pasien

    Rawat Inap

    A A l M di 1/2

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    31/72

    Asesmen Awal Medis-1/2

    KARS, Nico A. Lumenta 31

    Asesmen Awal Medis-2/2

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    32/72

    Asesmen Awal Medis-2/2

    KARS, Nico A. Lumenta 32

    Asesmen Awal Pwt-1/6

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    33/72

    Asesmen Awal Pwt-1/6

    KARS, Nico A. Lumenta 33

    Asesmen Awal Pwt-2/6

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    34/72

    KARS, Nico A. Lumenta 34

    Asesmen Awal Pwt 2/6

    Asesmen Awal Pwt-3/6

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    35/72

    KARS, Nico A. Lumenta 35

    LanjutPengkajian

    Nyeri Komprehensif

    Asesmen Awal Pwt-4/6

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    36/72

    KARS, Nico A. Lumenta 36

    Asesmen Awal Pwt-5/6

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    37/72

    KARS, Nico A. Lumenta 37

    Asesmen Awal Pwt-6/6

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    38/72

    KARS, Nico A. Lumenta 38

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    39/72

    KARS, Nico A. Lumenta 39

    As Awal

    Ranap - PD

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    40/72

    KARS, Nico A. Lumenta 40

    As Awal

    Ranap - Bedah

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    41/72

    41

    *Standar AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di skrining

    untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa

    nyeri.

    Elemen Penilaian 1.7

    1. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1)

    2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal,pasien dirujuk atau RS melakukan asesmen lebih

    mendalam, sesuai dengan umur pasien dan pengukuran

    intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,

    kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.3. Asesmen dicatat sedmk shg memfasilitasi asesmen

    ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg

    dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    42/72

    42

    PENGELOLAAN RASA NYERI

    *Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa

    nyeri secara efekif.

    Elemen Penilaian PP.6

    1. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai prosedur

    untuk identifikasi pasien yg kesakitan. (lih.juga AP.1.7, EP 1 danAP.1.8.2, EP 1)

    2. Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman

    pengelolaan nyeri.

    3. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses

    untuk berkomunikasi dan mendidik pasien & keluarga ttg rasasakit. (lih.juga PPK.4, EP 4)

    4. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses

    mendidik staf tentang rasa sakit.(lih.juga KPS.3, EP 1)

    Asesmen Nyeri

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    43/72

    Asesmen Nyeri

    KARS, Nico A. Lumenta 43

    Asesmen Ulang Nyeri

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    44/72

    Asesmen Ulang Nyeri

    KARS, Nico A. Lumenta 44

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    45/72

    45

    *Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan

    fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut & pengobatan

    apabila dibutuhkan.

    Elemen Penilaian 1.61. Staf yg kompeten(qualified) mengembangkan kriteria utk

    mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.

    2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen

    awal.

    3. Pasien dgn risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendptasesmen gizi.

    4. Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk mengidentifikasi

    pasien yg memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut. (lih.juga

    Sasaran Keselamatan Pasien VI, E 1, terkait asesmen risiko jatuh)

    5. Pasien disaring utk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjutsbg bagian dari asesmen awal.(lih.juga Sasaran Keselamatan Pasien VI,

    EP 2)

    6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk

    asesmen tsb.

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    46/72

    KARS Nico A. Lumenta

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    47/72

    KARS Nico A. Lumenta

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    48/72

    Tgl, JamProfesional

    Pemberi

    Asuhan

    HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN

    (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis

    Nama, beri Paraf pada akhir catatan)

    Instruksi PPA

    Termasuk Pasca

    Bedah

    (Instruksi ditulis

    dgn rinci dan

    jelas)

    REVIEW &

    VERIFIKASI

    DPJP

    (Tulis Nama, beri

    Paraf, Tgl, Jam)

    (DPJP harus

    membaca/merevi

    ew seluruh

    Rencana

    Asuhan)2/2/2015

    Jm 8.00

    2/2/2015Jm 8.30

    Perawat

    Dokter

    S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam

    O : skalanyeri VAS : 7TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m

    A : Nyeri akut arthritis gout

    P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    49/72

    KARS, Nico A. Lumenta 49

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    50/72

    50

    1/2

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    51/72

    51

    2/2

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    52/72

    52

    2/2

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    53/72

    KARS Nico A. Lumenta

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    54/72

    Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket

    Nama Tgl Mulai Tgl Akhir Nama Tgl Mulai Tgl Akhir

    DMT2 Dr A

    SpPD

    1/2/14

    Sinusitis Dr B

    SpTHT

    3/2/14 Dr A SpPD 3/2/14 10/2/14

    Ateroma Dr C SpB 6/2/14 8/2/14

    Stroke H Dr D SpS 9/2/14

    Dr D SpS 10/2/14 12/2/14

    (Masuk

    ICU 12-2-14)

    Dr E SpAn,

    KIC

    12-2-14

    FORM DAFTAR DPJP

    STANDAR APK 2.1.

    Form Anestesi 1/4

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    55/72

    KARS, Nico A. Lumenta 55A

    Monitoring Durante Sedasi/Anestesi

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    56/72

    KARS, Nico A. Lumenta 56

    2/4

    A

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    57/72

    KARS, Nico A. Lumenta 57

    3/4

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    58/72

    KARS, Nico A. Lumenta 58

    4/4

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    59/72

    59

    ONTO

    Form Lain

    Bagian dari

    Form Asesmen Awal

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    60/72

    KARS Nico A. Lumenta

    Form Asesmen Awal

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    61/72

    KARS Nico A. Lumenta

    Asesmen Ulang Nyeri. AP 1.7.

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    62/72

    KARS, Nico A. Lumenta 62

    h. 1/2 h. 2/2

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    63/72

    KARS Nico A. Lumenta

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    64/72

    64

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    65/72

    65

    RUMAH SAKIT ANAK DAN BUNDA HARAPAN KITA JAKARTA

    CATATANNo. Rekam Medis:

    Nama Lengkap : _____________, ______________(Nama Keluarga)

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    66/72

    No. Masalah Keperawatan Tindakan KeperawatanTanggal ........................................................

    Jam

    1 Gangguan sistem per- Mengisap lendir

    napasan: Melakukan inhalasi/f isioterapi dada*

    (pilih & lingkari: a, b, c atau

    d) Mendengarkan bunyi paruMenilai gawat napas (Score Downe)

    a. Bersihan jalan napas Mengatur posisi pasien: sedikit ekstensi, fowler/semi fowler*

    tidak efektif. Memberikan O2..Liter/menit, Metode

    Memantau SpO2b. Pola napas tidak Melakukan RJP/Resusitasi Bayi Baru Lahir (neonatus)*

    adekuat Memasang NCPAP

    Mengobservasi adanya sianosis/retraksi/napas cuping hidung*

    c. Gangguan pertukaran Mengambil darah arteri untuk pemeriksaan AGD

    gas Kolaborasi pemasangan ETT

    Kolaborasi pemberian koreksi asam/basad. Risiko gawat janin Memantau Bunyi Jantung Janin

    Memantau gerakan janin

    ...........

    ...........

    2 Gangguan cairan, Menimbang Berat Badan/Mengukur Tinggi/Panjang badan*

    elektrolit & nutrisi: Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi

    (pilih & lingkari: a, b, c atau

    d) Memberi makan/minum melalui oral/NGT*

    Memasang OGT/NGT*

    a. Kekurangan/kelebihan* Menghitung produksi urin/diuresis

    volume cairan tubuh Memantau/mencatat intake-outputMenghitung balance cairan

    b. Gangguan Memasang infus/iv catheter/Melepas infus/Merawat infus*

    keseimbangan cairan Mengukur tanda-tanda vital

    dan elektrolit Mengkaji refleks isap

    Menilai residu

    c. Perubahan nutrisi: Menyendawakan bayi

    kurang/lebih* dari Melakukan konseling menyusui

    kebutuhan tubuh Membantu ibu menyusui bayinya

    Memantau adanya perdarahan

    d. Risiko/aktual* Menilai kontraksi uterus pasca persalinanperdarahan ...........

    ...........

    66

    TINDAKAN

    KEPERAWATAN

    (Nama Keluarga)

    Tanggal Lahir : _____________, Jenis Kelamin: L/P

    Ruang :

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    67/72

    67KARS, Nico A. LumentaAsesmen Ps Terminal

    AP 1.9. & PP 7, 7.1

    Asesmen Ps Terminal

    h. 1/2

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    68/72

    68KARS, Nico A. Lumenta

    h. 2/2

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    69/72

    KARS, Nico A. Lumenta 69

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    70/72

    KARS, Nico A. Lumenta 70

    CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    71/72

    KARS, Nico A. Lumenta 71

    Tgl

    jam

    Uraian Penjelasan/

    Isi Komunikasi

    Pemberi

    Penjelasan

    Pasien/Keluarga

    Nama Paraf Nama Paraf

    Nama pasien No MR

    Ruangan

  • 7/24/2019 1.3.DrNico Rekam Medis PCC Okt2015

    72/72

    dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

    Komisi Akreditasi Rumah Sakit

    erim k sih