drnico-persiapanakredlengkap 27april2012
DESCRIPTION
persiapan akreditasi 2012 lengkap untuk rumah sakit indonesiaTRANSCRIPT
1
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMKomisi Akreditasi Rumah Sakit
“Persiapan akreditasi hanyalah sebagian dari rangkaian perjalanan akreditasi”.
PERSIAPAN AKREDITASI RUMAH SAKIT
CURRICULUM VITAENama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Lahir : Magelang, 5 Nov 1943 Status : Menikah, 1 anak Alamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt TimurPendidikan : Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta
• Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982, Pernefri (Perhimpunan Nefrologi Indonesia)
• Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.Jabatan RS : RS Mediros : Ketua Komite Medis, Koordinator KSM PD.Ginjal-Hipertensi
Organisasi:• Ketua KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 05 • KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang
Akreditasi 2011-2014, Surveior / Pembimbing Akreditasi• Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Khusus, 2009-2012• Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International, 2009, 2010, 2012• PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med, 2010-2011
Penghargaan: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi Manajemen PPM
Lain-lain :• Sekretaris Jendral PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996• Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 – 1993• Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 – 1991 • Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995 • Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
3
RumahSakit
Standar
Elemen Pokok Akreditasi Rumah Sakit
Survei Akreditasi RS
Memenuhi / Menerapkan / Comply
(Standard : a statement that defines the performance expectations, sructures, or processes that must be in place for an organization to provide safe and high-quality care, treatment, and service. JCI, 2008)
(Standar : suatu pernyataan yg mendefinisikan harapan terhadap kinerja, struktur, proses di RS untuk memberikan pelayanan & asuhan yg bermutu dan aman)
• PCC : Yan Fokus pd Pasien• PS : Keselamatan Pasien• Manajemen• MDG’s
Standar Prosedur
Operasional1 2 3
Standar “Spesifik”Rumah Sakit
Standar Akreditasi
RS
4
Standar
Pelayanan
Rumah
Sakit(UU 44 / 2009 ttg RS)
Terdiri dari 3 kelompok
5
1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP)2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)5. Sasaran MDG’s6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10.Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)11.Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12.Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)13.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14.Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)15.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)
Jumlah Bab
6
I. FONDASI AWALa. Evaluasi komitmen dari pimpinan (Pemilik, Dir RS, dan
Pimpinan klinis) thd perjalanan yg tak pernah berakhirb. Asesmen thd kemurnian tujuan : menjadi suatu RS yg
aman, bermutu tinggic. Perlu suatu pemahaman yg jelas bhw proses akan
membutuhkan kepemimpinan yg signifikan. Penugasan akreditasi hanya kepada suatu Komite Mutu tidaklah akan berhasil
d. Buat daftar semua (a) kendala, halangan/barier dan (b) kekuatan, menuju keberhasilan
e. Tentukan strategi utk (a) & (b) masing-masingf. Pahami implikasi sumber daya dana & manusia,
termasuk peningkatan fasilitas, pelatihan, rekrutmen staf baru, dan redesain sistem.Siapkan Champions
g. Susun jadwal/ kerangka wkt yang realistis utk persiapan.
7
II. SUMBER & REFERENSI
Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012
Panduan Penilaian Survei
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
.....Materi-materi KARS berbasis web.....
UU & Peraturan, Standar Nasional, Standar Profesi, dsb
Workshop Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012
Bimbingan Akreditasi
Simulasi Survei
Referensi lain : JCI, JCR, ISQua
Lain-lain
8
III. EDUKASI
Lakukan edukasi/pendidikan bagi pimpinan dan manajer RS dan kemudian untuk semua staf.
Perlu re-edukasi, dan berulang.
Perkenalan kepada falsafah dan pendekatan akreditasi
Diskusi tentang akreditasi sebagai suatu peningkatan mutu berfokus-pasien dan strategi pengurangan risiko
Review standar dan elemen penilaian
Diskusi tentang proses survei dan apa yg diharapkan
Buat rencana kegiatan dan langkah-langkah selanjutnya
9
IV. ASESMEN AWAL / BASELINE Ukur kepatuhan RS thd standar & elemen penilaian. Tugaskan Pokja atau Konsultan Jabarkan temuan dan rekomendasi spesifik Ikut-sertakan / masukkan semua unit/pelayanan dalam
asesmen Pertimbangkan melaksanakan asesmen terhadap budaya
RS terkait mutu dan keselamatan pasien Buat analisis dan kumpulkan data mutu yang disyaratkan
dalam PMKP (Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien) Mulailah mengkombinasikan aktivitas manajemen risiko,
manajemen mutu, keamanan/ safety fasilitas, dsb ke dalam suatu perangkat data yang komprehensif.
Contoh: medication errors, tingkat infeksi nosokomial (hospital associated), penggunaan antibiotik, pasien jatuh, tumpahnya bahan berbahaya, komplikasi bedah, dst
10
V. PERENCANAAN KEGIATAN Gunakan temuan asesmen awal utk menyusun suatu
rencana kegiatan rinci, dgn kejelasan penangungg-jawab, materi yg akan dihasilkan, dan kerangka waktu.
Contoh : Revisi kebijakan informed consent, kembangkan suatu
pernyataan informed consent baru, edukasi staf selesai pd tgl xx bulan yy, Penanggung jwb : cukup satu orang
Para pimpinan& staf dijaga akuntabilitas nya thd rencana
TIP PERENCANAAN AKSI Gunakan struktur-proses-outcome dlm urutan
implementasi, karenanya kembangkan lbh dulu kebijakan Mulai suatu implementasi yg butuh waktu terlama agar
dapat berfungsi penuh seperti sistem monitoring mutu pd indikator PMKP
Perhatikan “rekam jejak”, persyaratan sistem sudah harus berjalan 4 bulan pada saat survei pertama
11
VII. POKJA
Bentuk 15 pokja sesuai Bab, para Champions menjadi “motor” Pokja, jumlah anggota sesuai dgn kebijakan RS. Bila perlu bentuk Pokja khusus utk Dokumen (Regulasi, Bukti dsb). NB. Bila perlu SKP bisa dg 6 subpokja, juga MDGs.
Tempatkan para Champion /Penggerak/Motor, mereka yg berketrampilan baik, ketrampilan manajemen waktu, ketrampilan membentuk konsensus. Tip: Libatkan mereka yg mungkin skeptis thd proses
Angkat Koordinator, mis. 4 koordinator, sesuai kelompok standar, utk koordinasi-monev. Agar ada kepemimpinan yg signifikan, misalnya para Wakil Direktur
Masing2 Pokja melakukan pendalaman, penguasaan materi Bab (ybs) dlm Standar Akreditasi v.2012 secara intensif & rinci
Fungsi Pokja ........
12
VII. POKJA........
Fungsi Pokja adalah sbg Konsultan/Edukator bagi unit/ komite/ panitia, dan sbg Penilai melakukan Telusur (Asesmen Mandiri/Self Assessment)
Gap Analysis : Pokja meninjau, mempelajari/identifikasi gap Strk-Pro-Outc thd standar, melakukan edukasi & diskusi dgn unit/komite/panitia : a.l. Rawat Inap, Rawat Jalan, Farmasi, IGD, Laboratorium, Radiologi, Gizi, Fisioterapi. Pokja melakukan gap analysis: delta standar dan kenyataan.
Pokja membantu, menuntun kegiatan perbaikan, melengkapi, menambah kegiatan/ proses/implementasi yg diperlukan sesuai standar2 tsb.
Bersiap terhadap perubahan penugasan saat timbul Champion baru dan beberapa staf/anggota drop out
13
VIII. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR• Pimpinan/Manajemen bersama seluruh Pokja mereview
Kebijakan, Pedoman, SPO, Program. Melengkap, merevisi, mengembangkan dokumen2 tsb sesuai standar akreditasi.
• Buat kompilasi / daftar dari semua kebijakan dan prosedur yg dipersyaratkan yg butuh pengembangan atau revisi.
• Mungkin perlu lebih banyak waktu untuk menyusun, melakukan review organisasi, dan mendapatkan persetujuan atas kebijakan
• Kebijakan RS harus mencerminkan proses aktual RS. Dmk pula yg akan dilakukan Surveior dlm mengevaluasi RS
• Rencanakan waktu untuk edukasi bagi kebijakan baru. Ujilah pemahaman dan kepatuhan dalam implementasinya
• Ciptakan, sempurnakan dan atau ujilah sistem pengelolaan dokumen (Kebijakan atas kebijakan-kebijakan)
14
IX. STRATEGI MID POINT
Lanjutkan monitoring kemajuan dalam memenuhi standar; lakukan evaluasi-kecil untuk setiap bab dengan interval secara teratur
Bila perlu lakukan penyesuaian dalam rencana kegiatan. Perubahan-perubahan dalam proses seringkali perlu lebih banyak waktu
Lanjutkan melibatkan sebanyak mungkin staf dalam proses. Buatlah akreditasi suatu tujuan mutu RS yg diperjuangkan pencapaiannya secara bersama-sama
Pertahankan agar staf tetap termotivasi
15
X. PERSPEKTIF/SUDUT PANDANG DOKTER
Komitmen Dokter terhadap proses akreditasi adalah penting bagi keberhasilan.
Para Dokter harus memandang standar akreditasi sebagai kerangka kerja dimana proses organisasi akan ditingkatkan agar mendukung pelayanan medis yang baik, melalui Good Clinical Governance & Patient Centred Care
Akreditasi bukan suatu proses peer review sebagaimana dicurigai kebanyakan dokter
Akreditasi mendukung penggunaan good clinical science dan best practice
16
XI. STRATEGI Edukasi – reedukasi Implementasi implementasi implementasi Kembangkan/revisi kebijakan dan prosedur serta format-
format yg didasarkan atas standar dan elemen penilaian Libatkan semua staf termasuk para pimpinan dalam
kegiatan rutin Laksanakan periodik (bulanan) Telusur Pasien dan Telusur
Sistem :o Fokus penelusuran pada edukasi standar dan
kembangkan ketrampilan wawancarao Latihlah pertanyaan-pertanyaan kpd staf dlm cara yg
beragam dan bervariasi utk mendapatkan bukti kepatuhan
o Praktekkan penelusuran dengan staf, bukan praktek manajemen
Buat review rekam medis terbuka .........
17
XI. STRATEGI.......... Buat review rekam medis terbuka / open medical
recordo Libatkan staf dalam review rekam medis terbuka tsbo Gunakan bukti rekam medis saat melakukan Telusuro Gunakan data audit internal utk menunjukkan
perkembangan / progres atau area fokus Latih staf dalam proses asuhan, kebijakan dan
prosedur, dan kelengkapan dokumentasi Belajar dari apa yg telah dilakukan dgn baik oleh RS
lain dan gunakan sesuai dgn kebutuhan RS anda
18
XII. POTENSI HAMBATAN
Ada pemimpin yg basa-basi /memberikan “lip service” thd proses, tetapi tidak realistis dlm hal apakah yg diperlukan utk memenuhi akreditasi, baik dari segi waktu maupun sumber daya
Staf merasa bahwa akreditasi adalah kerja tambahan, serta tidak akan mendapatkan penghargaan atau pengakuan
Ada manajer yg terlalu bersemangat, namun membuat seluruh proses akreditasi sebagai beban atau hukuman, bukannya sebagai alat untuk memotivasi
19
XIII. BIMBINGAN
Bimbingan Akreditasi
Simulasi Survei
XIV. SURVEI AKREDITASI
Aplikasi
Survei
Kategori dan cakupan Surveior
20
SurveiorSurveior Administrasi : HPK
MPOPMKPTKP
MFK*KPS*MKI
Surveior Medis : APKAPPP
PAB*KPS*MKI
Surveior Perawat : PPKPPISKP
MDGs*KPS*MKI
1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP)2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)5. Sasaran MDG’s6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan
(TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)
21
XV. PENUTUP
Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan tanpa akhir !!
Dengan berfokus pada pasien
Dengan budaya dan semangat Continuous improvement
Sehingga membentuk RS dgn pelayanan yang bermutu dan aman (Quality & Safety)
Pastikan bahwa persiapan akreditasi hanyalah sebagian dari rangkaian perjalanan ini.
Diagram Persiapan .....
6 - 24 Bulan
Survei
Mulai
PROSES PERSIAPAN AKREDITASI
Asesmen
Organisasi
Evaluasi kinerja
RS
terhadap standar
akred, Buat re
ncana
perbaikan thd
pemenuhan standar
Tambah ProsesKembangkan-implementasi
kebijakan, SPO, program baru
Monitor – Evaluasi – Perbaiki Evaluasi efektivitas proses, perbaiki bila
perlu
Review
Dokumen &
Proses
Lakukan asesmen
thd dokumen,
proses, data, th
d
kepatuhan standar
akreditasi
Kembangkan
Kebijakan &
SPO
Kembangkan,
lengkapi
Kebijakan& SPO
sesuai standar
akreditasi
•Bimbingan
•Simulasi S
urvei
- Bim
bingan utk
persistensi proses &
masalah yg sulit
Terima kasih atas perhatiannya
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMKARS