PORTOFOLIO

Kasus 1 : Medik

Topik: Demam Berdarah Dengue (DBD) Derajat IITanggal (Kasus) : 30 Maret 2015 Presenter : dr. Mtha Yuniaty Tanggal Presentasi : 14 April 2015 Pendamping : dr. Ervinna D. HarahapTempat Presentasi : Ruang Rapat CSSD RSU Nurdin Hamzah Objektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi : Seorang anak perempuan, 10 tahun, demam tinggi mendadak dan terus

menerus. Tujuan : Untuk mengetahui gambaran klinis, diagnosis banding dan diagnosis DBD

Derajat IIBahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data Os : Nama : An. D Umur : 10 tahun Pekerjaan : Pelajar SDAlamat : Kampung Laut Agama : Islam Bangsa : Indonesia

No. Reg : 052049

Nama RS: RSU Nurdin Hamzah Telp : Terdaftar sejak : 30 Maret 2015Data utama untuk bahan diskusi:1. Diagnosis / Gambaran Klinis: DBD Derajat II2. Riwayat Pengobatan :

Os sudah berobat ke Puskesmas Kampung Laut tetapi tidak ada perubahan.3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :

Riwayat penyakit dengan keluhan sama disangkalRiwayat transfusi sebelumnya disangkalRiwayat berpergian ke daerah endemis malaria disangkalRiwayat sakit malaria sebelumnya disangkalRiwayat penyakit paru, penyakit kelainan darah, infeksi saluran kemih, alergi obat, asma, dan penyakit jantung, sebelumnya disangkal

4. Riwayat Keluarga : Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.5. Riwayat Pekerjaan : Os masih sebagai pelajar SD6. Lain-lain : -Daftar Pustaka:

1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue Dalam: Sudoyo, A. et.al. (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI, 2009 : 2773-9.

2. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention, and Control. World Health Organization, 2009. (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf, , Diakses 1April 2015).

3. Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tata Laksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Jakarta: Depkes RI Dirjen Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan, 2004.

4. SPTLHasil Pembelajaran1. Mengetahui Gambaran Klinis DBD2. Mengetahui Diagnosis Banding DBD3. Mengetahui Diagnosis DBD

1. Subjektif

Keluhan Utama : demam tinggi mendadak sejak 3 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 3 hari SMRS, os mengeluh demam. Demam timbul mendadak tinggi dan terus menerus, tidak disertai menggigil dan berkeringat. Mual (+), muntah (-), nyeri menelan (-), dan nafsu makan berkurang. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Sejak 2 hari SMRS, os masih demam tinggi. Os juga mengalami mimisan. Nyeri kepala (+), nyeri di belakang bola mata (+), nyeri di bagian ulu hati (+), mual (+), kurang nafsu makan, dan minum sedikit. Badan terasa pegal-pegal (+), nyeri pada otot badan dan sendi dirasakan pasien tetapi tidak begitu hebat. Muncul bintik-bintik merah di badan (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.

1 hari SMRS, os masih mengalami keluhan yang sama. Os juga mengeluh muntah bercampur darah. Muntah ini terjadi 3 kali dalam sehari, darah berwarna merah kehitaman dan kental, jumlahnya ± 2 sendok makan. Keluhan ini baru pertama kali dialami, dan tidak ada riwayat batuk lama. Lalu os dibawa berobat ke Puskesmas Kampung Laut dan diberi 5 macam obat (infuse cairan RL 10 tetes per menit, parasetamol tablet, kalnex tablet dan antasida sirup). Setelah minum obat, panas badan menurun kemudian panas timbul kembali. Lalu pasien dirujuk ke RSU Nurdin Hamzah.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dengan keluhan sama disangkal Riwayat transfusi sebelumnya disangkal Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria disangkal Riwayat sakit malaria sebelumnya disangkal Riwayat penyakit paru, penyakit kelainan darah, infeksi saluran kemih, alergi obat,

asma, dan penyakit jantung, sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan yang sama disangkal

Riwayat Pengobatan Riwayat minum obat-obatan tertentu (sakit kepala, panas badan) dalam waktu lama

disangkal

2. Objektif Pemeriksaan Fisik:Keadaan umum Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisNadi : 112x/menitPernafasan : 22 x/menit, Suhu axilla : 38,1° C

Berat Badan : 18 kg

Keadaan SpesifikKepala : normosefal, simetris, rambut hitam tidak mudah dicabut.Mata : edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), RC (+/+) Ø 3mm/3mm, pupil bulat isokor.Telinga : normotia, sekret tidak adaHidung : deviasi, sekret, epitaksis, deformitas tidak adaTenggorokan : arkus faring simetris, tidak hiperemis, tonsil T1/T1Leher : Pembesaran KGB (-).Thorax :

Pulmo:I : Dada simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, retraksi (-).P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-)P : Sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok di dada (-).A: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Cor:I : iktus cordis tidak terlihatP : iktus cordis tidak terabaP : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan ICS V linea sternalis, batas jantung kiri ICS V linea mid klavikula sinistra

A : S1-S2 reguler, HR = 112 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar, BU(+) normal, timpani, lemas, nyeri tekan (-), tidak teraba massa, lien dan hepar tak teraba.

Ekstremitas : - Superior : Akral hangat, CRT < 2 “,Rumple leed (+), petekie (+)- Inferior : Akral hangat, CRT < 2 “

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan Darah Rutin

Hb : 12,4 g/dlHt : 39,6 %Leukosit : 4.300 / mm3

Trombosit : 29.000 / mm3

Eritrosit : 5,21 juta / mm

3. Assessment

Seorang An. D, perempuan, usia 10 tahun datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan timbul mendadak tinggi, terus menerus menerus dan hanya reda ketika minum obat penurun panas, tidak disertai menggigil dan berkeringat. 2 hari SMRS os mengalami mimisan. 1 hari SMRS os mengeluh muntah bercampur darah. Muntah ini terjadi 3 kali dalam sehari, darah berwarna merah kehitaman dan kental, jumlahnya ± 2 sendok makan. Selain itu pasien juga mengalami gejala klinis tidak khas

seperti nyeri kepala, nyeri di belakang bola mata, nyeri di bagian ulu hati, mual, kurang nafsu makan dan pegal-pegal, nyeri pada otot badan dan sendi dirasakan pasien namun tidak begitu hebat. Os baru pertama kali mengalami keluhan ini. Riwayat sakit malaria, pergi ke daerah endemis malaria disangkal. Riwayat batuk lama, penyakit kelainan darah, konsumsi obat obat-obatan tertentu (sakit kepala, panas badan) dalam waktu lama disangkal. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, nadi 112 x/menit, frekuensi pernapasan 22x/menit, suhu 38,1ºC. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan (+) epigastrium. Ekstremitas akral hangat, Rumple leed (+) pada tangan kanan, petechie (+) pada tangan kanan.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, demam pada pasien ini mengarah pada Demam Berdarah Dengue. Demam karena malaria dapat disingkirkan karena os mengeluh demam yang terus menerus, tidak disertai menggigil dan berkeringat. Riwayat sakit malaria, pergi ke daerah endemis malaria disangkal. Demam chikungunya juga bisa disingkirkan karena, masa demam os yang lebih lama, keluhan nyeri pada otot badan dan sendi tidak begitu hebat, serta tidak ditemukan ruam makulopapular dan injeksi konjungtiva. Tidak adanya riwayat batuk lama, penyakit kelainan darah, konsumsi obat obat-obatan tertentu (sakit kepala, panas badan) dalam waktu lama menunjukkan keluhan os yang mimisan dan muntah bercampur darah lebih mengarah karena DBD.

Manifestasi perdarahan merupakan akibat dari replikasi virus dengue yang menyebabkan terbentuknya kompleks virus-antibodi dalam tubuh pasien. Lalu akan mengaktivasi sistem komplemen, pelepasan C3a dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah, terjadi kebocoran plasma dan kerusakan endotel pembuluh darah, agregasi trombosit yang terganggu, terjadi koagulopati konsumtif, dan penurunan jumlah faktor pembekuan, sertaterjadi peningkatan destruksi trombosit oleh sistem retikulo endotelial yang menyebabkan trombositopenia. Seluruh mekanisme tersebut bisa mengakibatkan timbulnya manifestasi perdarahan.

Dari hasil pemeriksaan penunjang, semakin mendukung ke arah diagnosis DBD.. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin dijumpaikadar hemoglobin 12,4 g/dl, hematokrit 39,6 %, trombosit 29.000/mm3 dan leukosit : 4.300 / mm3. Pemeriksaan laboratorium sebenarnya masih belum lengkap, pemeriksaan limfosit plasma biru sebaiknya juga dilakukan untuk membuktikan etiologi DBD. Pemeriksaan faal hemostasis perlu dilakukan untuk memastikan tidak adanya kelainan pada pembekuan darah.

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan didukung oleh pemeriksaan penunjang maka pasien ini telah memenuhi 4 kriteria diagnosis DBD yang ditetapkan oleh WHO 1997. Dan berdasarkan derajat spektrum klinisnya, pada pasien ini dapat digolongkan DBD derajat II, yaitu terdapat keluhan demam disertai gejala tidak khas, uji torniquet (+) dan perdarahan spontan yaitu riwayat epitaksis dan muntah bercampur darah. Sedangkan menurut WHO 2009, pada pasien ini terdapat warning sign , yaitu berupa riwayat muntah darah, nyeri abdomen, mual persisten, dan penurunan trombosit.

Oleh karena adanya warning signs maka tatalaksana pada pasien ini termasuk dalam kelompok B (penanganan di rumah sakit/rawat inap). Pasien diberikan terapi utama yaitu terapi cairan sesuai protap (5-7 ml/kgBB/jam selama 1-2 jam). Selain itu, pasien juga diberikan terapi simtomatik, motovasi banyak minum serta dilakukan observasi tanda-tanda perbaikan ataupun perburukan pasien.

4. Plan

Diagnosis : Demam Berdarah Dengue (DBD) Derajat II

Penatalaksanaan :

Rawat inap IVFD RL 25 gtt / menit makro (5-7 ml/kgBB/jam selama 1-2 jam) Sirup Pamol 3x2 cth Sirup Psidii 3x1 cth Sirup Domperidon 3x1 cth Monitor tanda vital tiap 4 jam Cek tanda-tanda warning sign (penurunan kesadaran, letargi/lemah, perdarahan

mukosa, kebocoran vaskular (efusi pleura), muntah ≥ 3x/hari, nyeri abdomen persisten, hepatomegali > 2 cm, kenaikan hematokrit seiring dengan penurunan jumlah trombosit yang cepat)

Cek darah rutin tiap 6 jam Cek urin output tiap 4-6 jam Motivasi banyak minum.

Prognosis :Quo ad vitam : Dubia ad bonamQuo ad fungsionam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam