Presentasi Tutorial Presentasi Tutorial Pemicu 1Pemicu 1Kelompok B3Kelompok B3

Blok Tropical MedicineBlok Tropical Medicine

PemicuPemicu• S, seorang anak perempuan, usia 6 tahun berat badan 22

kg, masuk ke Rumah Sakit dengan penurunan kesadaran disertai keluhan tangan dan kaki dingin yang sudah dialami sejak ½ jam sebelum masuk Rumah Sakit. S terlihat gelisah sejak 1 jam yang lalu. Riwayat demam dijumpai sejak 4 hari yang lalu, demam tinggi tidak turun dengan obat penurun panas, namun dalam satu hari ini tidak dijumpai lagi demam. Riwayat muntah dialami sejak S sejak 4 hari yang lalu, frekuensi 3x/hari, volume 20-50cc/x muntah, isi apa yang dimakan dan diminum. Riwayat mimisan dijumpai 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Riwayat sakit kepala dan nyeri sendi juga dijumpai. Penurunan nafsu makan dijumpai sejak 4 hari yang lalu. BAB tidak dijumpai sejak 4 hari yang lalu. BAK terakhir 6 jam sebelum masuk Rumah sakit.

• Apakah yang terjadi pada S ?

Identifikasi MasalahIdentifikasi Masalah

• Penurunan kesadaran disertai tangan dan kaki dingin sejak ½ jam sebelum masuk RS.

• Riwayat demam sejak 4 hari yang lalu, demam tinggi, tidak turun dengan obat antipiretik, tapi satu hari ini tidak demam lagi.

• Muntah sejak 4 hari yang lalu, frekuensi 3x/hari, volume 20-50cc/x muntah.

• Mimisan 3 hari sebelum masuk RS.• Riwayat sakit kepala dan nyeri sendi.• Penurunan nafsu makan sejak 4 hari lalu.• BAB tidak ada sejak 4 hari lalu.• BAK terakhir 6 jam sebelum masuk RS.

HipotesaHipotesa

• S mengalami penurunan kesadaran disertai riwayat demam tinggi akibat Dengue Shock Syndrome.

More Info 1More Info 1

• Dari pemeriksaan fisik dijumpai sensorium: apatis temperatur 36,6°C, mata: refleks cahaya +/+, pupil isokor Ki=Ka, konjungtiva palpebra superior dijumpai edema, pernapasan cuping hidung dijumpai, FJ=160x/i, reguler, tidak dijumpai desah, FP=52x/i, reguler, suara pernapasan paru kanan bawah menghilang. Abdomen distensi, peristaltik normal, hepar dan lien sulit dinilai. FN=160x/i, reguler, tekanan/volume kurang, tekanan darah tidak terukur, capillary refill time > 3”, akral dingin, urine output < 1 cc/kgBB/jam. Apakah kemungkinan diagnosa S ? serta pemeriksaan tambahan apalagi yang dibutuhkan untuk S ?

More Info 2More Info 2

• Pemeriksaan laboratorium:• Hb:12,5 gr/dl, Ht:43,4 %, leukosit: 8900mm3,

trombosit: 12000/mm3.• KGD ad random: 87/dl, ureum: 35, kreatinin: 0,4,

Na: 125 mEq/L, K: 5,1 mEq/L, Cl: 104 mEq/L, pH: 7,159, pCO2: 50,6, pO2: 32, HCO3: 17,6, total CO2: 19,6, BE: -11,1, Sat O2: 47%

• Pemeriksaan radiologi:– Foto thorax (AP)= Efusi pleura kanan

• Bagaimana kesimpulan anda sekarang ?

We Don’t KnowWe Don’t Know

• Tipe-tipe demam

• Tatalaksana Dengue Shock Syndrome

Learning IssueLearning Issue

1. Tipe-tipe demam dan penatalaksanaannya secara farmakologi

2. Demam Berdarah Dengue– Definisi, etiologi, faktor risiko, gejala klinis, derajat

keparahan, patofisiologi, DD, pemeriksaan fisik & lab, penatalaksanaan, pencegaha, pelaporan DBD, komplikasi, prognosis

3. Jenis-jenis syok

4. Sindrom Syok Dengue– Tanda-tanda, penatalaksanaan, komplikasi

Learning Issue 1Learning Issue 1

TIPE-TIPE DEMAMTIPE-TIPE DEMAM• Demam (pireksia) adalah keadaan suhu tubuh di

atas normal akibat peningkatan pusat pengatur suhu di hipotalamus yang dipengaruhi oleh IL-1.

• Pola-pola demam:1. Demam kontinu: variasi suhu sepanjang hari tidak

berbeda lebih dari satu derajat. Seperti pada: pneumonia tipe lobar, infeksi kuman Gram negatif, dll.

2. Demam intermiten: suhu badan turun ke tingkat yg normal slma bbrp jam dalam 1 hari. Sprti pda: endokarditis bakterialis, malaria, bruselosis.

3. Demam remiten: suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu tubuh normal. Sprti pd: demam tofoid fase awal & brbagai infrksi virus.

4. Pola demam tersiana dan kuartana, demam intermiten yg ditandai dgn periode demam yg diselang dgn periode normal. Pada demam tersiana, demam terjadi pada hari ke 1 dan ke 3. pada demam kuartana pada hari ke 1 dan ke 4.

5. Demam saddleback/ pelana (bifasik), beberapa hari demam disusul oleh penurunan suhu, lebih kyrang satu hari, kemudian demam tinggi kembali. Spt: dengue, yellow fever, dll.

6. Demam intermiten hepatik (demam Charcot): episode demam sporadis, terdapat penurunan temperatur yg jelas, dan kekambuhan demam. Spt pada: kolangitis.

7. Demam Pel-Ebstein: periode demam setiap mnggu atau lbh lama, dan periode afebril yg sama durasinya, siklus berulang. Spt pada: Hodgkin, bruselosis.

8. Kebalikan pola demam diurnal, dengan kenaikan temperatur tertinggi pd pagi hari, bukan selama senja atau di awal malam.. Spt pada: TB milier, salmonelosis, abses hepatik.

9. Reaksi Jarisch-Herxheimer.10.Relapsing fever11.Factitious fever.

Description of temperature Description of temperature measurementmeasurement

1. Lowest border (death) approx. 250C2. Hypothermia (subnormal) 360C3. Undefinierter-wert (not define) 36,10C-36,30C4. Afebril (standard temp.) 36,40C-370C5. Subfebril (increased temp.) 37,10C-37,80C6. Febril (easy, moderate fever) 37,90C-

38,40C7. High fever 38,50C-400C8. Hyperpyreti fever over 40,10C

Tatalaksana demamTatalaksana demam

Indikasi antipirIndikasi antipireetiktik

• Demam lebih dari 39c yg berhubungan dengan gejala nyeri atau tidak nyaman, biasa timbul pada keadaan otitis media atau mialgia

• Demam 40,5c

• Demam dengan kebutuhan metabolisme

• Anak dengan riwayat kejang atau delirium karena demam

paracetamolparacetamol• Cara kerja: menghambat sintesa

protaglandin di hipotalamus.

• Dosis : 10-15 mg/kgbb setiap jam

• Keuntungan :

Tersedia dalam berbagai bentuk sedian sehingga memudahkan dalam pemberian obat pada anak-anak.

• Kerugian :

Banyak sekali pelaporan terjadinya toksik akibat penggunaan berlebihan paracetamol.

ibuprofenibuprofen

• Ibuprofen memiliki kemampuan antipiretik,antiinflamasi,dan analgesik

• Cara kerja: memblok sintesis PGE2 melalui penghambatan siklooksigenase.

• Dosis: 10 mg/kgbb/hari

• Keuntungan: memiliki tingkat toksisitas yg rendah, tersedia dalam sediaan syrup, memiliki reaksi anti inflamasi

salisilatsalisilat

• Salisilat atau yang lebih dikenal dengan aspirin lebih efektif sebagai analgesik.

• Cara kerja: menghambat sintesis prostaglandin.• Menurut penelitian dengan adanya hubungan

sindroma reye dengan pemberian aspirin pada anak maka bebebrapa tahun terakhir ini aspirin tidak lagi dapat di perbolehkan untuk anak dibawah usia 12 tahun.

• Dosis: 10-15 mg/kgbb diberikan4-5 kali per hari.

Learning Issue 2Learning Issue 2

DEFINISIDEFINISI

• Demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue

• Etiologi:Virus dengue• Family Flaviviridae• 4 Serotype• Single stranded RNA• Diameter ± 50 nmVektorAedes Aegypti

Faktor ResikoFaktor Resiko

Vektor- Perkembangbiakan vektor, kebiasaan mengigit,

kepadatan vektor di lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain

Penjamu- Terdapatnya penderita di lingkungan/ keluarga,

mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin ;lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.

PatogenesisPatogenesis

Infeksi Primer

Virus Dengue masuk ke aliran darah

Sel fagosit mononuklear menuju ke virus Dengue

Virus Dengue menetap dalam sel fagosit

mononuklear

Antibodi (neutralisasi dan non neutralisasi)

Limfosit keluarkan interferon

Infeksi Sekunder

Antigen non neutralisasi sebagai reseptor spesifik

(Mekanisme aferen)

Terbentuk kompleks imun

Virus Dengue bereplikasi dalam sel

fagosit yg tak terinfeksi

Sel monosit menyebar ke usus, hati, limpa, dan sumsum tulang (mekanisme eferen)

Sel monosit interaksi humoral + komplemen

Mediator permeabilitas kapiler dan aktivasi sistem

konjugasi

Limfosit T CD4+ berproliferasi

IFNα sel terinfeksi

Bersama CD8+,

monosit lisis dan keluarkan

mediator

Kebocoran Plasma dan Perdarahan

Manifestasi klinisManifestasi klinis

• Phase febril– Facial flushing– Skin erythema, – Myalgia– Arthralgia– Sakit kepala– Suara serak, infeksi sal nafas– Petechiae dan perdarahan mukosa

• Phase kritis– Hari ketiga – kelima– Peningkatan permeabilitas kapiler– Berkeringat, lemas, pemanjangan waktu

pengisian kapiler– Tekanan darah ↗– Nyeri abdomen – Muntah– Pembesaran hatiu

• Fase recovery– Nafsu makan membaik– Simptoms pencernaan mereda– Haemodynamic status stabil– Pruritus, bradycardia– Perubahan ECG

Derajat DBD (WHO,1975Derajat DBD (WHO,1975))

Derajat Keparahan Gejala yang Timbul

Derajat I Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan yaitu uji Torniquet (+)

Derajat II Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan/atau perdarahan lain

Derajat III Ditemukannya tanda kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun ( 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab, dan pasien menjadi gelisah

Derajat IV Syok berat, nadi tidak teraba, dan tekanan darah tidak dapat diukur

DIAGNOSADIAGNOSA

• KRITERIA KLINIK

A. Demam, datang tiba-tiba, tinggi, terus menerus

dan berakhir pada hari ke 2 - 7

B. - Hemorrhagic manifestasi : Tourniquet ( + ) VE

- Petechie, purpura, ecchymosis

- Epistaxis, perdarahan gusi

- Hematemesis atau dan melena

C. Pembesaran hepar ( 90 - 95% ) pada anak

D. Shock : pols cepat dan lemah

• KRITERIA KLINIK

A. Demam, datang tiba-tiba, tinggi, terus menerus

dan berakhir pada hari ke 2 - 7

B. - Hemorrhagic manifestasi : Tourniquet ( + ) VE

- Petechie, purpura, ecchymosis

- Epistaxis, perdarahan gusi

- Hematemesis atau dan melena

C. Pembesaran hepar ( 90 - 95% ) pada anak

D. Shock : pols cepat dan lemah

• KRITERIA LABORATORIUM

A. Trombositopenia ( 100.000 / mm3 atau )

B. Hemokonsentrasi ( Ht meninggi, >20% )

“ Jika dijumpai 2 gejala klinik pertama ( A & B )

dengan trombositopenia dan Ht meninggi DHF”

• KRITERIA LABORATORIUM

A. Trombositopenia ( 100.000 / mm3 atau )

B. Hemokonsentrasi ( Ht meninggi, >20% )

“ Jika dijumpai 2 gejala klinik pertama ( A & B )

dengan trombositopenia dan Ht meninggi DHF”

DDiagnosa bandingiagnosa banding DBD DBD• Berikut ini 5 diagnosis banding penyakit dengan gejala demam :• Demam Berdarah. Demam terus menerus 2-7 hari, disertai tanda perdarahan seperti: petekie

(bintik merah pada kulit), epistaksis (mimisan), atau berak darah (melena). Hasil pemeriksaan laboratorium: jumlah trombosit menurun (trombositopenia), kadar hematokrit meningkat (hemokonsentrasi), hasil tes serologis positif antigen virus dengue.

• Demam Chikungunya. Demam dirasakan 3-5 hari, dengan keluhan nyeri otot, sakit kepala seperti rasa tegang, Dengan pemeriksaan serologis (tes darah) akan diketahui antigen penyebabnya dari strain golongan virus chikungunya

• Demam Influenza. Biasanya diawali keluhan pilek, batuk, demam 1-2 hari, sakit kepala, dangangguan saluran pernafasan lainnya seperti sesak nafas, hidung tersumbat, sakit menelan. Dari hasil pemeriksaan darah hanya ada sedikit peningkatan jumlah leukosit (sel darah putih), kriteris darah lengkap lainnya umumnya dalam batas normal.

• Demam Malaria. Perasaan demam dialami 2-7 hari berturut-turut, disertai keluhan nyerikepala, otot-otot, seluruh badan, menggigil dan berkeringat dingin. Pemeriksaan darah lengkap khususnya tes darah tepi menunjukkan hasil positif terhadap salah satu parasit plasmodium yang menginfeksi.

• Demam Tifoid. Panas badan bisa lebih dari 7 hari, mual, muntah, diare, dan gangguanpencernaan lainnya. Melalui tes darah Widal, diketahui titer antigen penyebab yakni Salmonellatyphosa atau paratyphosa akan menunjukkan tanda peningkatan postitif.

TABEL

MANIFESTASI DENGUE CHIKUNGUNYA DHF FEVER

Demam ++++ ++++ ++++Tourniquet Test ++ +++ ++++Ptechiae / ecchymosis + ++ ++Confluent ptechiae - - +Hepatomegali - +++ ++++Maculopapulo rash ++ + +Myalgia / Arthralgia +++ ++ +Lymphadenopathy ++ ++ ++Leucopenia ++++ ++++ ++Thrombocytopenia ++ + ++++Shock - - ++Perdarahan GI - - +

TABEL

MANIFESTASI DENGUE CHIKUNGUNYA DHF FEVER

Demam ++++ ++++ ++++Tourniquet Test ++ +++ ++++Ptechiae / ecchymosis + ++ ++Confluent ptechiae - - +Hepatomegali - +++ ++++Maculopapulo rash ++ + +Myalgia / Arthralgia +++ ++ +Lymphadenopathy ++ ++ ++Leucopenia ++++ ++++ ++Thrombocytopenia ++ + ++++Shock - - ++Perdarahan GI - - +

Pemeriksaan Pemeriksaan LaboratoriumLaboratorium

1. COMPLETE BLOOD COUNT- Hematokrit dapat meningkat lebih dari 20%.- Leukopenia, sering dengan limfopenia, dapat diamati pada

akhir febrile phase. Limfositosis, dengan atypical lymphocytes , umumnya terjadi pada sebelum masa penurunan demam atau shock.

- Trombositopenia, terjadi sebelum masa defervescence dan shock.

Usia Hb (gr/dl) Ht (%) Leukosit

rerata rentang rerata rentang

6 bln- 6 thn 12 10,5-14 37 33-42 6000-15000

7 thn-12 thn 13 11-16 38 34-40 4500-13500

Pria dewasa 16 14-18 47 42-52 5000-10000

Wanita dewasa

14 12-16 42 42-52 5000-10000

2. Golongan darah dan crossmatch.3. Elektrolit. Hiponatremia merupakan gangguan elektrolit

yang plg umum pada pasien DHF atau DSS.4. Ureum dan kreatinin5. SGOT/SGPT dapat meningkat.6. Protein, dapat terjadi hipoalbuminemia7. Coagulation studies: PT dan APTT memanjang.

Fibrinogen dan FDP yang rendah merupakan tanda dari DIC.

8. Imunoserologi. a. IgM, terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai

minggu ke-3, hilang setelah 60-90 hari. b. IgG, pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada

hari ke-14. Pada infeksi sekunder mulai pada hari ke-2.9. Uji HI, dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama

serta saat pulang.10. Radiologi11. Analisa gas darah

• Na+ = 135 – 150 mEq/L

• K + = 3.5 – 5,5 mEq/L

• Cl- = 100 mEq/L

• Ca++ = 10 mEq/L

• HCO3 = 20 – 25 mEq/L

• pH = 7.35 – 7.45

• pCO 2 = 27 – 40 mmHg

H2CO3 (mM/L)= pCO 2 x 0.03

• Total CO2

= 25-28 mM/l

Normal value of electrolyte, oncotic/osmotic Normal value of electrolyte, oncotic/osmotic pressure & plasma pHpressure & plasma pH

37

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

Demam tinggi, mendadak, terus menerus < 7hr tidak disertai infeksi saluran napas bag.atas, badan lemah & lesu

Tersangka DBD

Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan

Periksa uji torniquet

Torniquet (+) Torniquet (-)

Tanda syok, muntah terus-menerus, kejang, kesadaran menurun, muntah darah, berak hitam

Rawat jalan Parasetamol, kontrol tiap hari sampai demam hilang

Jumlah trombosit ≤ 100.000/µl

Jumlah trombosit > 100.000/µl

Rawat inap Rawat jalanMinum byk 1,5-2 ltr/hr parasetamol,kontrol tiap hari sampai demam turun, periksa Hb, Ht, trombosit tiap kali Perhatian utk orang tua Pesan

bila timbul tanda syok, yaitu gelisah, lemah,kaki/tangan dingin,sakit perut,berak hitam,

Segera bawa ke RS

Nilai tanda klinis, periksa trombosit & Ht bila demam menetap setelah hari sakit ke-3

Penggantian Volume PlasmaPenggantian Volume Plasma

Berat waktu masuk (kg) Jumlah cairan ml/kg berat badan per hari

< 7 220

7 – 11 165

12 – 18 132

> 18 88

Tabel Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang (defisit cairan 5-8%)

Tabel Kebutuhan Cairan Rumatan

Berat badan (kg)Jumlah cairan (ml)

10 100 per kg BB

10-20 1000 + 50 x kg (di atas 10 kg)

> 20 1500 + 50 x kg (di atas 20 kg)

PENCEGAHAN PRIMERPENCEGAHAN PRIMER• Manajemen Lingkungan

– Modifikasi Lingkungan: perbaikan persediaan air, tanki anti-nyamuk

– Manipulasi Lingkungan: drainase instalasi persediaan air, pot/vas bunga, dll

• Perlindungan Diri– Vaksin tetravalen– Pakaian pelindung– Obat nyamuk & aerosol– Penolak serangga– Insektisida utk kelambu– Tidak travelling ke

daerah endemis

• Pengendalian Biologis– Ikan pemakan larva– Bakteri– Siklopoids– Perangkap telur

autosidal• Pengendalian Kimiawi

– Pemberian larvasida kimiawi

– Butiran pasir temefos 1%

– Insect growth regulators

PENCEGAHAN SEKUNDERPENCEGAHAN TERSIER

Utk mencegah kematian akibat DBD dan rehabilitasi

• Transfusi darah• Stratifikasi Daerah

Rawan DBD– Endemis– Sporadis– Potensial– Bebas

DOKTER/UNIT YANKES KELUARGA

PUSKESMASEPIDEMIOLOGIS DESA PENYELIDIKAN

DINAS KESEHATAN

KOMPLIKASI

• Neurologik– Kejang, spastisitas,

perubahan kesadaran, ensefalitis, ensefalopati, neuropati, Guillain-Barre Syndromes, tranverse myelitis, efusi subdural

• Kardiovaskular– Myocarditis, cardiomyopathy

• Hati– Gagal hati

• Ginjal– Gagal ginjal akut, sindrom

uremik hemolitik

• Hemolisis intravaskur• Overhidrasi/intoks. Air• Transmisi vertikal dari ibu

hamil yang terinfeksi ke bayi

PROGNOSIS

• Prognosis baik– Pasien dengan terapi

adekuat, tidak ada sekuele

• Prognosis buruk– Pasien DBD dengan

penyeakit komorbiditas signifikan, hasil lab abnormal (albumin, PT, PTT), infeksi bakteri sekunder

Learning Issue 3Learning Issue 3

Jenis-jenis syokJenis-jenis syok1. Syok hipovolemik: berkurang volume intravaskular

perfusi jaringan menurun hipoksia jaringan.2. Syok kardiogenik: kegagalan fungsi pompa jantung

sehingga Cardiac Output berkurang.3. Syok distributif

– Syok septik: terjadi akibat infeksi yang menyebar secara sistemik.

– Syok anafilaktik: akibar reaksi alergi.– Syok neurogenik: vasodilatasi pemb.darah akibat kehilangan

tonus simpatis karena cedera medula spinalis.

4. Syok obstruktif– Tamponade jantung: cairan terakumulasi di rongga

perikardium, penyebab: keganasan, perikarditis, trauma.

Learning Issue 4Learning Issue 4

Sindrom Syok DengueSindrom Syok Dengue

Tanda-tanda syok pada anak:Tanda-tanda syok pada anak:

• Kulit pucat, dingin, lembab terutama pada ujung jari kaki, tangan, dan hidung, sedangkan kuku menjadi biru.

• Penurunana kesadaran; anak yang semula rewel, cengeng, dan gelisah lambat laun menjadi apatis, sopor, dan koma.

• Perubahan nadi; nadi cepat dan lembut sampai tidak dapat diraba.

• Tekanan nadi menurun menjadi ≤ 20 mmHg.• Tekanan sistol menurun menjadi ≤ 80 mmHg.• Oliguria, anuria

KomplikasiKomplikasi

• Ensefalopati dengue :

Penyebab : syok berkepanjangan; ggn metabolik; perdarahan; trombosis pembuluh darah otak

• Gagal ginjal• Gagal hati• Efusi pleura

Kesimpulan Kesimpulan

• S mengalami Dengue Shock Syndrome disertai komplikasi asidosis dan efusi pleura.

TERIMA KASIHTERIMA KASIH