OPERASI KELAINAN

BAWAAN GINEKOLOGI

MELALUI VAGINA

Dr Suskhan Djusad, SpOG (K)

dr. Suskhan Djusad, SpOG (K)Divisi Uroginekologi dan RekonstruksiDepartemen Obstetri dan Ginekologi

FKUI/RSCM

• Kasus kasus kelainan bawaan ginekologi

yang dapat dilakukan operasi melalui vagina

umumnya:

1. Himen Imperforata

2. Septum Vagina

3. Agenesis Vagina

GEJALA / TANDA KLINIK

1. Obstruksi pada aliran darah mentruasi

2. Nyeri abdomen terus menerus

3. Kesulitan buang air kecil

4. Pembengkakan abdomen bagian

bawah

5. Membran menonjol pada introitus atau

tidak ada vagina ( hanya titik)

Kriptomenorea/ Hematometra dan

Hematokolpos

Himen

Imperforata

Septum

Vagina

Agenesis

Vagina

Hematokolpos/

Kriptomenorea

Himen

Menonjol

Adanya

vagina

Septum vagina

Transversal komplit Himen ImperforataAgenesis

Vagina

Dilakukan USG/MRI/supresi menstruasi

Pengobatan

Definitif

Ya

TidakYa

Tidak

HIMEN

IMPERFORATA

DEFINISI

• Tidak terjadinya kanalisasi himen.

• Himen dapat terkanalisasi tidak

sempurna,membentuk himen

kribiformis atau berseptum.

ANGKA KEJADIAN

• 1 kasus dari 2000 wanita.

• Pada suatu studi 147 anak

perempuan premenarch, ditemukan

1 (< 1%) himen imperforata dan 3

(2%) himen septum.

• Himen imperforata dapat

ditemukan sebelum masa remaja

dalam pemeriksaan rutin, namun

jarang.

• Biasanya remaja wanita (usia

15‐16 tahun) dengan

pertumbuhan seksual sekunder,

namun belum haid

• Dapat disertai nyeri perut

bulanan, dan perut yang

membesar

PRESENTASI KLINIS

Pada himen berseptum atau kribiformis keluhan bukan amenore, melainkan kesulitan memasukkan tampon atau berhubungan seksual.

DIAGNOSA

Pemeriksaan fisik

USG panggul (transabdominal, transperineal,atau trans rektal): penampakanhematometra,hematokolpos, atau bahkanhematosalping

MRI: Jika diagnosa himen imperforata belumjelas melalui USG, maka dilakukan MRI agar lebih jelas menilai anatomi panggul danmenyingkirkan kelainan mullerian lain

TATALAKSANA

Medis:

• Pemberian kontrasepsi oral untuk

menghambat menstruasi selama

melakukan pemeriksaan lebih lanjut

• Analgesik untuk mengurangi nyeri

TATALAKSANABedah:

• Himenotomi.

• Dilakukan saat remaja (pasca pubertas).

• Suatu prosedur yang harus segera dilakukan, tapi

tidak boleh dilakukan sebelum pemeriksaan dan

diagnosa lengkap.

Dapat dilakukan bersamaan dengan laparoskopi bila

dinilai terdapat endometriosis, hematosalping atau

perlekatan.

HIMENEKTOMI

• Himen imperforata: menyebabkanmukokolpos, hematokolpos atauhematometra saat menarche.

• Himen perforasi dgn himen hipertrofi yang mengakibatkan obstruksi intercourse (terkaitdengan perdarahan jika arteri pudenda lateral mengalami laserasi bersama denganrobeknya himen saat upaya intercourse awal.

• Himenektomi: membuka himen untukmembuat patent introitus (introitus lancarmengalirkan cairan).

HIMENEKTOMI

• Dapat dilakukan dalam narkose maupuninfiltrasi dengan anastesi lokal long acting(bupivacaine 0.25%)

• Hematokolpos yang besar dapatbertekanan tinggi dan menyemburkandarah saat insisi pertama

• Darah harus dibersihkan dari vagina danuterus dengan menggunakan suctionsebelum operasi dilanjutkan

HIMENEKTOMI

Orifisium himen diperbesar dengan insisi sirkuler mengikuti garis konfigurasi himen.

Insisi cruciate dapat digunakan sebagai alternatif dari anterior--‐posterior untuk menghindari cedera uretra dan dapat diperbesar dengan cara membuang sisa jaringan himen.

HIMENEKTOMI

Luka insisi himenektomi dilakukanpenjahitan satu-satu dengan vicril No 3-0 benang yang lambat diserap.

POST OPERASI

• Pemberian krim estrogen berguna untukrevaskularisasi dan wound healing

• Pasien disarankan kembali bila mengalamikram yang berlebihan atau demam

• Kontrol 1‐2 minggu setelah operasi; periksaakan adanya peradangan atau infeksi

• Antibiotika profilaksis tidak perlu diberikanapabila yakin proses tindakan bersih

SEPTUM VAGINA

SEPTUMLONGITUDINAL• Septum vagina longitudinal

timbul saat embriogenesis,dimana kedua duktus Mulleriantidak bergabung sempurna.

• Mengakibatkan terjadinya doublevagina

• Terkadang dapat ditemukandouble cervix, septum uterusatau uterus didelphys

• Terjadi penutupan pada salahsatu ujung dari vagina sehinggaterjadinya hematometra dankolpos

SEPTUM VAGINAL TRANSVERSAL

• Septum transversal terjadi pada

embriogenesis ketika duktus mullerian tidak

menyatu sempurna dengan sinus

urogenital

• Septum transversal komplit dapat

menyebabkan amenore primer

EPIDEMIOLOGI

• 1 dari 18000--‐30000 wanita.

• 46% di proksimal vagina, 35%--‐40% di medial vagina,15--‐20% di distal vagina.

GEJALA KLINIS

• Septum vagina transverse parsial : dispareunia.

• Septum vagina transverse komplitpada remaja : amenore, karakteristikseksual sekunder normal, nyeriabdomen siklik, hematometra, hematokolpos.

DIAGNOSA

USG : memastikan adanyahematometra, hematokolpos.

MRI : ketebalan dan posisi anatomisseptum.

TATALAKSANA

• Dapat mengalirkan darah

menstruasi dari kanalis vagina

tanpa obstruksi.

• Mencapai fungsi vagina yang

normal.

TATALAKSANA

• Pada septum vagina inkomplit, dilakukan eksisi

per vaginam.

• Pada septum vagina komplit, dilakukan eksisi

drainase, jika lokasi septumnya pada distal

vagina dapat per vaginam.

• Jika lokasinya pada proksimal vagina dibutuhkan

pendekatan kombinasi per abdominam dan per

vaginam dgn melakukan histerotomi dan

memandu eksisi vagina dgn dorongan busi.

Eksisi Septum

Vagina Transversum

EKSISI SEPTUM VAGINATRANSVERSUM

• Pasien berada dalam posisi dorsal

litotomi. Perineum dipersiapkan

dan dilakukan retraksi vagina

secukupnya hingga septum terlihat.

• Septum diambil dengan klem Allis

dan dibuat suatu insisi vertikal

untuk membagi dua septum.

EKSISI SEPTUM VAGINATRANSVERSUM

• Septum diambil dengan forsep

jaringan, dilakukan traksi dan

septum dilepaskan dari mukosa

vagina menggunakan skalpel.

• Mukosa vagina di aproksimasi

dengan jahitan sintetis absorbable

3‐0 sepanjang sirkumferennya

Tampilan sagital view

menunjukkan penutupan

defek pada mukosa vagina

KOREKSI DOUBLE-BARRELED VAGINA (SEPTUM VAGINA LONGITUDINAL)

• Duktus Mullerian dikatakanmembentuk 1/3 proksimal dari vagina.

• Kegagalan fusi dapat menyebabkanseptum vagina horizontal longitudinal yang dapat terjadi mulai dari proksimalvagina sampai dengan vagina distal (outlet). Kondisi ini, disebut dengan“double-barreled vagina,”

KOREKSI DOUBLE-BARRELED VAGINA (SEPTUM VAGINA LONGITUDINAL)

• Bagi para ahli bedah hal ini membutuhkantatalaksana yang sesuai untuk kelainan dariduktus Mullerian ini, seperti serviks danuterus.

• Beberapa pasien dengan abnormalitas duktusMullerian disertai dengan abnormalitastraktus urinarius, sehingga pemeriksaan IVP perlu dilakukan.

• Prosedur terbaik untuk menatalaksanaseptum longitudinal adalah tindakan eksisi.

KOREKSI DOUBLE-BARRELED VAGINA (SEPTUM VAGINA LONGITUDINAL)

• Tujuan dari operasi adalahmembuat liang vagina dan disaatyang sama menghindaridispareunia.

• Membuat liang vagina, ahli bedahharus berhati-hati agar tidakmengangkat mukosa vagina secaraberlebihan.

• Pasien dalam posisi dorsal litotomi, pasien disiapkan, kandung kemihdikosongkan.

• Kanalis vaginalis ditampakkan denganmenggunakan retraktor. Septum longitudinal dijepit dengan klem atauforceps jaringan dan sedikit ditarik.

• Traksi secara kuat pada dinding vagina anterior harus dihindari. Batas septum longitudinal

Batas septum longitudinal dan mukosa vagina harus dieksisi dengan gunting. Prosedur yang sama dilakukan pada dinding vagina posterior.

Dibuat defek pada dinding vagina anterior danposterior dan jangan terlalu dalam agar tidakkena fasia puboservikalis pada dinding vagina anterior dan fasia peri rektal pada dindingvagina posterior.

• Repair dilakukan dengan menutup defek denganjahitan satu-satu benang absorbable sintetik.

• Teknik yang sama dilakukan untuk merepair dindingvagina posterior.

• Setelah repair selesai, jangan meninggalkan kassadalam vagina, dan tidak diperlukan kateter untukdrainase.

• Pasien dapat dipulangkan dalam 1-2 hari paskatindakan operasi dan boleh melakukan hubunganseksual setelah 1 bulan paska tindakan.

AGENESIS

VAGINA

DEFINISI

• Agenesis vagina dikarakterisasikan oleh

tidak adanya vagina atau hipoplasia uterus,

vagina proksimal, dan terkadang juga tuba

falopi.

• Disebut juga mullerian agenesis

• Aplasia Mullerian dapat terjadi parsial atau

lengkap.

DEFINISI

• Aplasian mullerian komplit (sindrom MRKH)

paling sering ditemukan; tidak ada vagina

ataupun uterus pada 90 - 95% kasus.

• Tuba falopi, ovarium, serta fungsi endokrin dan

oosit normal.

• Aplasia mullerian parsial lebih jarang; terdapat

uterus normal dan kantong vagina distal dari

serviks.

EPIDEMIOLOGI

Mullerian agenesis terjadi pada 1

dalam 5000 bayi wanita.

FUNGSI VAGINA

Pengeluaran darah haid.

Bersanggama.

Jalan lahir.

Untuk Pemeriksaan Ginekologi.

EMBRIOLOGI

UTEROVAGINAL

Saluran Mullerian

Sinus urogenitalis

Tubercle Muller

KELAINAN UTERO VAGINAL DAPAT

BERUPA

Kegagalan perkembangan saluran Muller dan sinus

urogenitalis secara komplit sehingga tidak terdapatnya vagina,

uterus dan tuba.

Kegagalan perkembangan saluran Muller secara komplit akan

tetapi sinus urogenitalis tidak sehingga terdapat agenesis

vagina atau dengan vagina bagian bawah masih ada.

Kegagalan dalam perkembangan vagina bawah (sinus

urogenitalis) dapat berupa atresia vagina dan atresia himenalis.

Kegagalan dalam kanalisasi kembali dalam saluran Muller dan

sinus urogenitalis yang tak sempurna sehingga terdapat

septum logitudinal atau tranversa yang kadang-kadang disertai

dengan himen inferfotrata.

Figure 10.1. Examples of malformations resulting from absence, hypoplasia or atresia of both mullerian ducts. The ovaries areusually present and functional as shown in each of the figures. (A) Complete absence of all the mullerian derivatives and also of theurogenital sinus component of the vagina. (B) As (A) but the urogenital sinus part of the vagina, with the hymen below, is normallyformed; this is more common than (A). (C) Only the proximal parts of the mullerian ducts are developed so only the fimbrialextremities of the tubes are present. (D) Failure of the distal parts of the mullerian ducts to develop or to canalize. A hypoplasticuterus is therefore present but the vagina is absent. (E) As (D) but the uterus is well enough developed to menstruate with aresulting haematometra. This is a theoretical concept and I doubt whether it occurs. In practice, whenever there is a functionaluterus there is invariably a small compartment of the upper vagina present as well (see text and Figure 10.11). (F) Imperforate vaginawith haematocolpos and haematometra. The hymen is normal and is situated below the obstructing membrane. (G) Congenital atresia ofthe cervix with haematometra; in this condition the vagina below is usually normal as shown here. (H) A congenital incompletemembrane or stricture in the upper vagina - 'phimosis of the cervix’

A B C D

E F G H

SEKTUM VAGINA TRANVERSA

Figure 10.3. Some examples of müllerian duct malfusion deformities. (A) Uterus didelphys and septate vagina. (B) Uterus bicornis bicollis with septate vagina. (C) Uterus bicornis unicollis with normal vagina. (D) Uterus bicornisunicollis wilh septate vagina. (E) Normal Uterus with septate vagina. (F) Uterus subseptus of minor degree. (G) Planiform,. Arcuate or anvil uterus. (H) Normal uterus with subseptate vagina (I) Unicornute uterus. (J) Uterus bicornisunicollis with one uterine horn rudimentary. (K) As (J) but failure of the rudimentary horn to communicate with the cervix results in haematometra. (L) Uterus bicornis bicollis with septate vagina, one half of the vagina being imperforate to cause a unilaleral haematlocolpos, haematometra and haematosalpinx (see Figure 10.5)

ETIOLOGI

1. Autosommal resesif.

2. Transmitted sex-linked autosommal

domina.

3. Agent : thalidomide, nutrisi, enzim.

ETIOLOGI

4. Berkaitan dengan varian enzim galactose‐1-

phosphate uridyltransferase (GALT); tingginya

pajanan terhadap galaktosa menyebabkan

perkembangan vagina abnormal.

5. Analisa gen GALT tidak menunjukkan mutasi

atau polimorfisme yang berhubungan dangan

agenesis muller.

6. Penemuan serupa didapatkan juga pada gen

yang mengkode fibrosis kistik.

DIAGNOSIS

1. Amenorea primer

2. Tumor intra abdominal (hematometra)

3. Hematokolpos dengan hymen inferforata

4. Pemeriksaan ginekologi

5. Khromosom dan sex khromatin

6. Intra venus pielografi (IVP)

DIAGNOSIS

7. USG: tidak adanya uterus & tuba falopi disertai

adanya ovarium.

8. MRI: dapat menilai tidak adanya vagina dan

uterus, dan juga dapat menilai kelainan ginjal

jika ada

9. Profil hormon normal

10. Laparoskopi hanya dilakukan bila diagnosa

tidak dapat ditentukan berdasarkan analisa lain.

PENGOBATAN

• Hymen inferforata eksisi

• Septum vagina eksisi

• Agenesis vagina :

Konservatif

operative

FAKTOR EMOSI DARI PENDERITA DAN

KELUARGANYA1

• Perlu diterangkan kepada penderita bahwa ia adalah

wanita seperti wanita lainnya, hanya vagina yang tidak

ada. Dan tidak adanya vagina ini bukanlah suatu penyakit

yang dapat menimbulkan gangguan kesehatan fisik

lainnya.

• Menerangkan tujuan pengobatan yang akan diberikan

kepada penderita dan familinya bila tindakan operasi

pembentukan neo-vagina dilakukan.

• Kemungkinan penderita dapat haid, dapat hamil setelah

tindakan pengobatan.

FAKTOR EMOSI DARI PENDERITA DAN

KELUARGANYA2

• Perlu atau tidaknya penderita menjalani suatu tindakan

pembedahan. Perlu disadari oleh para dokter bahwa

tindakan pembentukan vagina pada penderita agenesis

hanya dilakukan bila ia membutuhkan neovagina, dan

penderita cukup kooperative untuk melakukan dilatasi

atau melakukan busi pada neovaginanya setelah tindakan

operative sampai penderita telah menikah.

• Oleh karena itu bila penderita tidak kooperatif maka

tindakan pembentukan neovagina pada penderita akan

memberikan hasil yang tidak memuaskan dan lebih baik

ditunda dulu.

WAKTU OPERASI

• 1 bulan sebelum menikah.

• Adanya hematokolpos atau

hematometra dan penderita telah

menikah dan membutuhkan neo-

vagina.

OPERATIVE

• Frank

• Wharton

• McIndoe (skin graft)

• Williams

• Bold

• Junizaf (Selaput ketuban graft)

CARA PEMBUATAN NEO VAGINA

(VAGINAPLASTIK)

1. Teknik Frank, yaitu melakukan pembentukan neo vagina tanpa

operasi, yaitu dengan melakukan dilatasi dengan alat busi yang

dilakukan sendiri oleh penderita. Beberapa sarjana berpendapat

tindakan ini akan berhasil bila agenesis hanya disebabkan oleh

kelainan saluran Muller sedangkan vagina bagian bawah normal.

2. Williams teknik, yaitu dengan menggunakan jaringan labia yang

terkenal dengan vulvovaginoplasty.

3. Teknik Wharton, neo vagina dibuat dengan melakukan

pembedahan yaitu melakukan insisi dan membuat ruangan antara

kandung kencing dan rektum. Disini diharapkan epetilisasi

dinding neo vagina akan terbentuk sendiri dalam waktu yang

lama.

CARA PEMBUATAN NEO VAGINA

(VAGINAPLASTIK)

4. McIndoe teknik, seperti pada Wharton akan tetapi disini

dilakukan penutupan dinding neovagina baru dengan skin graf

yang diambil dari kulit paha atau bokong.

5. Cara Junizaf, disini dinding vagina ditutupi dengan selaput

amnion dan telah dilakukan sejak tahun 1990 sampai sekarang,

hasilnya cukup memuaskan.

6. Cara Bold adalah dengan menempelkan usus atau peritoneum

pada dinding neo vagina baru.

TEKNIK VAGINOPLASTI PADA AGENESIS VAGINA

DENGAN MENGGUNAKAN SELAPUT AMNION

1. Persiapkan terlebih dulu mould yang ditutupi dengan kondom dan selaput amnion

2. Pasien dalam posisi litotomi

3. Infiltrasi lapisan antara kandung kemih dan rectum dengan cairan NACL (40 cc) + 10

tetes norepenifrin, dengan menyuntikan melalui vestibulum vagina kearah proksimal

4. Insisi vestibulum vagina secara horizontal + 2-3 cm, kemudian lapisan antara

kandung kemih dan rectum dipisahkan secara tumpul dengan jari telunjuk sampai +

7-8 cm ke proksimal kemudian lubang vagina ini dilebarkan dengan menggunakan 2

spekulum vagina yang kecil dengan pelan-pelan, sehingga terbentuklah lubang

vagina yang lebar dan cukup panjang.

5. Perdarahan dirawat kemudian mold dimasukan kedalam lubang vagina dan mold

dipertahankan dengan mendekatkan labia mayora kanan dan kiri dengan jahitan 2-3

buah jahitan, sebelumnya kateter transuretra no 12 dipasang lebih dulu.

6. Pasien dirawat 10 hari dan pada hari ke-10 mold dikeluarkan dan kateter diangkat.

TEKNIK VAGINOPLASTI PADA AGENESIS

VAGINA

7. Lubang vagina (neovagina) dibersihkan dengan kapas yang dibasahi dengan cairan betadine

8. Kemudian penderita diajarkan memasang mold, bila pasien telah dapat memasang mold

sendiri, pasien dapat dipulangkan.

9. Dirumah pasien dianjurkan agar melakukan busi dengan mold 2-3 kali dalam satu hari.

10. Satu minggu kemudian pasien konterol kembali, dan bila vagina tetap lubangnya tidak

berubah dan pasien tidak ada keluhan kecuali masih ada darah sedikit pasien dianurkan

untuk melakukan sanggama disamping melakukan busi dengan mold bila tidak melakukan

sanggama dalam satu hari.

11. Businasi atau sering bercampur dianjurkan sangat lebih sering sampai 3 bulan pasca

pembuatan nio vagina.

12. Penderita juga diberikan antibiotika untuk satu minggu.