FORM- 03 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:Nama Asesor : Ns,Km.Ayu Ida Agustini,S.Kep Tempat Asesmen:Sumber pembanding ( SPO dll ) : - Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi Ketercapaian

NO. KUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak

1.2 Bagaimana cara menganalisa data yang telah teridentifikasi ?

Perawat mampu menganalisa masalah yang telah teridentifikasi dengan cara : 5 W+1 H , yaitu :Apa masalahnya?Siapa klien/pasiennya?Dimana masalah ini terjadi?Mengapa masalah ini terjadi?Bagaimana masalah bisa diatasi?

1.3 Bagaimana cara menetapkan masalah kesehatan bersama klien/pasien

Perawat bersama pasien mampu menetapkan masalah dengan cara : perawat mengungkapkan masalah kesehatan pasien sesuai hasil analisa kemudian pasien menetapkan masalah kesehatannya

2.1 Bagaimana cara memprioritaskan masalah kesehatan yang telah ditetapkan bersama sesuai kebutuhan?

Mampu memprioritaskan masalah kesehatan yang telah ditetapkan bersama berdasarkan : - pentingnya masalah untuk diatasi-Kelayakan teknologi-sumber daya yang tersedia untuk mengatasi masalahKemudian di skor ,nilai 1(tdk penting nlai 5 sangat penting)

2.2 Bagaimana menspesifikasikan hasil yang

Klien/pasien sepakat dengan asesi tentang spesifikasi hasil yang diharapkan termasuk waktu

diharapkan termasuk waktu pencapaian?

pencapaian, kriteria waktu pencapaian jangka pendek,maupun jangka panjang

2.3 Apakah masalah-masalah kesehatan yang harus ditangani dengan intervensi keperawatan, atau yang dapat ditangani oleh klien/pasien dan keluarganya, atau yang sebaiknya dirujuk pada anggota tim kesehatan lain?

Intervensi keperawatan mencakup kebutuhan bio,psiko,sosio dan spiritual pasienDirujuk apabila memerlukan tindakan kolaboratif , misalnya pemberian obat – obatan

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................