LAPORAN KASUS

DIAJUKAN UNTUK MEMENUHI SYARAT MENGIKUTI UJIAN

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN SARAF

“CEPHALGIA KRONIK DENGAN LIMFOMA NON-HODGKIN

”

Diajukan Kepada:

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, MSc

Disusun Oleh:

Aurima Hanun Kusuuma H2A014011P

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

2018

1

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

“CEPHALGIA KRONIK DENGAN LIMFOMA NON-HODGKIN”

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Stase Ilmu Bagian Saraf Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh:

Aurima Hanun Kusuma

H2A014011P

Telah Disetujui Oleh Pembimbing

Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, MSc

Tanggal : Desember 2018

2

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Tanggal Lahir : 21 Juni 1951

Umur : 67 tahun 5 bulan 7 hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Agama : Islam

Alamat : Jl. Krajan II 02/03 Tegaron Banyubiru Kab. Semarang

No CM : 0947xx-20xx

Tanggal masuk RS : 28 November 2018

B. DATA DASAR

Diperoleh dari pasien serta keluarga pasien (Autoanamnesis dan

alloanamnesis), dan catatan rekam medik, dilakukan pada tanggal 1 Desember

2018, pukul 15.15 di bangsal Dahlia.

C. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluhkan nyeri kepala

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 6 bulan yang lalu pasien mengeluhkan nyeri kepala dari bagian

dahi hingga ke kepala bagian tengah, terutama di daerah kepala bagian

belakang. Nyeri kepala tumpul dan lamanya serangan tidak menentu dengan

skala VAS 3 dari 10. Keluhan dirasakan hilang timbul, dipengaruhi aktifitas

berat dan nyeri kepala hilang dengan beristirahat. Keluhan tidak disertai gejala

lain seperti mual, muntah, pusing berputar, dan posisi.

Sejak 3 hari SMRS saat di rumah pasien merasakan nyeri kepala tumpul

dari bagian dahi hingga ke kepala bagian tengah, tertutama di daerah kepala

bagian belakang dan tengkuk. Nyeri dirasakan hilang timbul dan secara tiba-

3

tiba membaik saat duduk ataupun tidur terlentang dengan skala VAS 5 dari 10.

Nyeri kepala awalnya muncul hilang timbul terutama saat posisi pasien

beraktifitas berat, dengan durasi setiap kali nyeri sekitar 1 jam. Nyeri kepala

pasien akan mereda dengan tidur tengkurap. Pasien masih dapat menahan rasa

nyeri kepala tersebut dan melakukan aktivitas di rumah seperti biasanya.

Keluhan lain seperti demam, mual disangkal, muntah disangkal, silau saat

melihat cahaya disangkal.

Sekitar 3 jam SMRS pasien merasa nyeri kepala menjadi semakin

memberat muncul terus menerus dengan skala VAS 8 dari 10. Keluhan juga

disertai pusing dan mual. Keluhan nyeri dirasakan hingga menyebabkan pasien

tidak dapat beraktifitas dan hanya bisa tidur terlentang. Keluhan lain seperti

muntah disangkal, demam disangkal, pandangan ganda disangkal, pandangan

kabur disangkal, cedera kepala disangkal, kelemahan anggota gerak disangkal,

pelo disangkal, kesulitan untuk menelan atau minum disangkal, kesemutan

pada anggota gerak disangkal, telinga berdenging disangkal, keluar cairan dari

telinga disangkal, nyeri pada telinga disangkal, pandangan silau disangkal,

keluhan penurunan berat badan yang drastis akhir-akhir ini di sangkal,

gangguan berkemih disangkal. Dikarenakan keluhan nyeri kepala tersebut

semakin memberat dan disertai mual sehingga pasien diputuskan untuk di bawa

ke IGD RSUD Ambarawa.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat keluhan serupa sebelumnya : disangkal

2. Riwayat vertigo diakui, sejak tiga tahun yang lalu dan sudah dilakukan

pengobatan secara rutin tiap minggu di RSUD Ambarawa.

3. Riwayat keganasan diakui, limfoma non hodgkin sejak 1 tahun yang lalu.

Pada tahun 2016 pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan

pusing dan pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan dibagian leher

kanan. Oleh dokter diberikan rujukan dengan diagnosa limfoma non

hodgkin, lalu pasien dilakukan tatalaksana lebih lanjut dengan pemeriksaan

dan kemoterapi di RS Dr. Kariadi Semarang.

4

4. Riwayat stroke : disangkal

5. Riwayat jatuh : disangkal

6. Riwayat trauma kepala : disangkal

7. Riwayat masalah di mata : disangkal

8. Riwayat masalah di telinga dan hidung : disangkal

9. Riwayat gigi berlubang : disangkal

10. Riwayat penyakit jantung : disangkal

11. Riwayat penyakit maag : disangkal

12. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

13. Riwayat penyakit gula : disangkal

14. Riwayat kolesterol tinggi : disangkal

15. Riwayat gangguan psikologi : disangkal

16. Riwayat alergi obat : disangkal

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Riwayat keluhan serupa : disangkal

2. Riwayat stroke : disangkal

3. Riwayat DM : disangkal

4. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

G. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien sudah tidak bekerja, pembayaran menggunakan BPJS non PBI.

Kesan ekonomi cukup. Pasien menyangkal pernah minum minuman keras.

Pasien menyangkal memakai obat-obatan terlarang, obat-obat yang dibeli di

luar resep dokter dan jamu jamuan rutin.

H. ANAMNESIS SISTEM

1. Sistem cerebrospinal : nyeri kepala dari bagian dahi hingga

ke kepala bagian tengah, tertutama

di daerah kepala bagian belakang

dan tengkuk

5

2. Sistem kardiovascular : tidak ada keluhan

3. Sistem respiratorius : tidak ada keluhan

4. Sistem gastrointestinal : mual (+)

5. Sistem neuromuskuler : tidak ada keluhan

6. Sistem urogenital : tidak ada keluhan

7. Sistem integumen : tidak ada keluhan

I. RESUME PASIEN

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis, alloanamnesis dan dari

catatan rekam medis. Pasien seorang laki-laki 67 tahun datang ke IGD RSUD

Ambarawa dengan keluhan sejak 6 bulan yang lalu pasien mengeluhkan nyeri

kepala dari bagian dahi hingga ke kepala bagian tengah, terutama di daerah

kepala bagian belakang. Nyeri kepala tumpul dan lamanya serangan tidak

menentu dengan skala VAS 3 dari 10. Keluhan dirasakan hilang timbul,

dipengaruhi aktifitas berat dan nyeri kepala hilang dengan beristirahat. Keluhan

tidak disertai gejala lain seperti mual, muntah, pusing berputar, dan posisi.

Sejak 3 hari SMRS saat di rumah pasien merasakan nyeri kepala tumpul

dari bagian dahi hingga ke kepala bagian tengah, tertutama di daerah kepala

bagian belakang dan tengkuk. Nyeri dirasakan hilang timbul dan secara tiba-

tiba membaik saat duduk ataupun tidur terlentang dengan skala VAS 5 dari 10.

Nyeri kepala awalnya muncul hilang timbul terutama saat posisi pasien

beraktifitas berat, dengan durasi setiap kali nyeri sekitar 1 jam. Nyeri kepala

pasien akan mereda dengan tidur tengkurap. Pasien masih dapat menahan rasa

nyeri kepala tersebut dan melakukan aktivitas di rumah seperti biasanya.

Keluhan lain seperti demam, mual disangkal, muntah disangkal, silau saat

melihat cahaya disangkal.

Sekitar 3 jam SMRS pasien merasa nyeri kepala menjadi semakin

memberat muncul terus menerus dengan skala VAS 8 dari 10. Keluhan juga

disertai pusing dan mual. Keluhan nyeri dirasakan hingga menyebabkan pasien

tidak dapat beraktifitas dan hanya bisa tidur terlentang. Keluhan lain seperti

muntah disangkal, demam disangkal, pandangan ganda disangkal, pandangan

6

kabur disangkal, cedera kepala disangkal, kelemahan anggota gerak disangkal,

pelo disangkal, kesulitan untuk menelan atau minum disangkal, kesemutan

pada anggota gerak disangkal, telinga berdenging disangkal, keluar cairan dari

telinga disangkal, nyeri pada telinga disangkal, pandangan silau disangkal,

keluhan penurunan berat badan yang drastis akhir-akhir ini di sangkal,

gangguan berkemih disangkal. Dikarenakan keluhan nyeri kepala tersebut

semakin memberat dan disertai mual sehingga pasien diputuskan untuk di bawa

ke IGD RSUD Ambarawa.

Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat vertigo diakui,

sejak tiga tahun yang lalu dan sudah dilakukan pengobatan secara rutin tiap

minggu di RSUD Ambarawa. Riwayat keganasan diakui, limfoma non hodgkin

sejak 1 tahun yang lalu. Pada tahun 2016 pasien datang ke IGD RSUD

Ambarawa dengan keluhan pusing dan pada pemeriksaan fisik didapatkan

benjolan dibagian leher kanan. Oleh dokter diberikan rujukan dengan diagnosa

limfoma non hodgkin, lalu pasien dilakukan tatalaksana lebih lanjut dengan

pemeriksaan dan kemoterapi di RS Dr. Kariadi Semarang.

Riwayat sosial ekonomi pasien saat ini sudah tidak bekerja, pembayaran

menggunakan BPJS non PBI. Kesan ekonomi cukup. Pasien menyangkal

pernah minum minuman keras. Pasien menyangkal memakai obat-obatan

terlarang, obat-obat yang dibeli di luar resep dokter dan jamu jamuan rutin.

J. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Diagnosis klinis : Nyeri kepala dari bagian

dahi hingga ke kepala bagian tengah, tertutama di

daerah kepala bagian belakang dan tengkuk sejak 6

bulan yang lalu

2. Diagnosis topis : Jaringan peka nyeri Ekstrakranial

3. Diagnosis etiologi :

a) Cephalgia Kronik Sekunder ec Metastase Limfoma Non-Hodgkin dd

Post Kemoterapi Limfoma Non-Hodgkin

b) Cephalgia Kronik Primer ec Tension Type Headache dd Migren dd

7

Cluster Headace dd Nyeri Kepala Lainnya

K. DISKUSI PERTAMA

Dari hasil anamnesa didapatkan seorang pasien laki-laki 67 tahun

mengeluhkan nyeri kepala dari bagian dahi hingga ke kepala bagian tengah,

tertutama di daerah kepala bagian belakang dan tengkuk sudah 6 bulan yang

lalu. Nyeri kepala timbul karena perangsangan terhadap struktur yang peka

didaerah kepala dan leher yang peka terhadap rasa nyeri. Bangunan-bangunan

peka nyeri pada kepala dibedakan menjadi dua bagian, yaitu bangunan

intrakranial meliputi sinus venosus, arteri-arteri basalis, durameter, nervus V,

IX, X, dan bangunan ekstrakranial meliputi pembuluh darah dan otot kulit

kepala, orbita, membrane mukosa sinus nasalis dan paranasalis, telinga luar

dan tengah, gigi dan gusi, nervus cervical II dan III. Perangsangan bangunan-

bangunan ekstrakranial akan dirasakan pada umumnya sebagai nyeri pada

daerah terangsang. Sedangkan nyeri kepala sebagai akibat perangsangan

bangunan intracranial akan diproyeksikan ke permukaan dan dirasakan di

daerah distribusi saraf yang bersangkutan.

Keluhan nyeri kepala dapat disebabkan oleh riwayat penyakit dahulu

berupa adanya keganasan limfoma non hodgkin nasofaring sejak 1 tahun yang

lalu. Pada limfoma non hodgkin gejala cranial terjadi bila tumor sudah meluas

ke otak dan mencapai saraf-saraf kranialis. Gejalanya antara lain sakit kepala

yang terus menerus dan rasa sakit ini merupakan metastase secara hematogen.

Pembesaran kelenjar limfa pada leher, merupakan tanda penyebaran atau

metastase dekat secara limfogen dari limfoma non hodgkin.

L. CEPHALGIA

1. Definisi

Nyeri kepala  adalah  suatu  rasa  nyeri  atau  rasa  tidak  enak  pada

daerah kepala termasuk meliputi daerah wajah dan tengkuk leher. (Sjahrir

dkk, 2013). Sedangkan, menurut Arif Mansjoer (2000) nyeri kepala atau

cephalgia adalah rasa nyeri atau rasa tidak enak di kepala, setempat atau

menyeluruh dan dapat menjalar ke wajah, gigi, rahang bawah dan leher.

8

2. Epidemiologi

Faktor resiko terjadinya sakit kepala adalah gaya hidup, kondisi

penyakit, jenis kelamin, umur, pemberian histamin atau nitrogliserin

sublingual dan faktor genetik.

Prevalensi sakit kepala di USA menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%)

atau 45 juta orang menderita sakit kepala kronik dan 20 juta dari 45juta

tersebut merupakan wanita. 75 % dari jumlah di atas adalah tipe tension

headache yang berdampak pada menurunnya konsentrasi belajar dan

bekerja sebanyak 62,7 %. Menurut IHS, migren sering terjadi pada pria

dengan usia 12 tahunsedangkan pada wanita, migren sering terjadi pada

usia diatas 12 tahun. HIS juga mengemukakan cluster headache 80-90 %

terjadi pada pria dan prevalensi sakit kepala akan meningkat setelah umur

15 tahun.

3. Etiologi

a) Penggunaan obat yang berlebihan.

Hampir semua obat sakit kepala, termasuk dan penghilang migrain

seperti acetaminophen dan triptans, bisa membuat sakit kepala parah

bila terlalu sering dipakai untuk jangka waktu lama. Menggunakan

terlalu banyak obat dapat menyebabkan kondisi yang disebut rebound

sakit kepala.

b) Stres

Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, termasuk

sakit kepala kronis. Selain itu, itu terkait dengan kecemasan dan

depresi, yang juga faktor risiko untuk berkembang menjadi sakit

kepala kronis.

c) Masalah tidur

Kesulitan tidur merupakan faktor risiko umum untuk sakit kepala

kronis. Mendengkur, yang dapat mengganggu pernapasan di malam

hari dan mencegah tidur nyenyak, juga merupakan faktor risiko.

9

Dokter tidak yakin persis mengapa, menjaga berat badan yang sehat

tampaknya dapat dihubungkan dengan penurunan risiko untuk sakit

kepala kronis. Sementara kafein telah ditunjukkan untuk meningkatkan

efektivitas ketika ditambahkan ke beberapa obat sakit kepala, terlalu

banyak kafein dapat memiliki efek yang berlawanan. Sama seperti obat

sakit kepala berlebihan dapat memperburuk gejala sakit kepala, kafein

yang berlebihan dapat menciptakan efek rebound.

d) Penyakit atau infeksi

Penyakit atau infeksi seperti meningitis, saraf terjepit di leher, atau

bahkan tumor.

e) Gangguan lain

Gangguan lain seperti cedera kepala, penyakit mata, penyakit telinga,

hidung, penyakit vascular.

4. Klasifikasi

Berdasarkan The International Classification of Headache Disorders, 2nd

Edition, dari the International Headache Society (Sjahrir dkk,  2013) 

secara  garis  besar  nyeri  kepala  diklasifikasikan  sebagai berikut:

a) Nyeri Kepala Primer

1) Migren

2) Tension-Type Headache

3) Cluster headache

4) Nyeri kepala primer lainnya

b) Nyeri Kepala Sekunder

1) Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher

2) Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler kranial

dan/atau servikalis

3) Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler

4) Nyeri kepala  yang  berkaitan  dengan  suatu  substansi  atau

proses withdrawal nya

5) Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi

10

6) Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan hemostasis

7) Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata,

telinga, hidung, sinus, gigi, mulut atau struktur fasial atau kranial

lainnya

8) Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatri

Jenis-Jenis Nyeri Kepala:

Nyeri Kepala

Sifat Nyeri Lokasi Lama Nyeri Frekuensi Gejala

Migren umum

Berdenyut

Unilateral atau Bilateral

6-48 jam Sporadik Mual, muntah, malaise, fotobia

Beberapa kali sebulan

Migren klasik

Berdenyut

Unilateral 3-12 jam Sporadik Prodromal visual, mual, muntah, malaise, fotobia

Beberapa kali sebulan

Klaster Menjemu-kan, tajam

Unilateral, orbita

15-20 menit

Serangan berkelompok dengan remisi lama

Lakrimasi ipsilateral, wajah merah, hidung tersumbat, horner

Tipe tegang

Tumpul, ditekan

Difus,  Bilateral

Terus menerus

Konstan Depresi, ansietas

Neuralgia trigeminus

Ditusuk-tusuk

Dermaton saraf V

Singkat, 15-60 detik

Beberapa kali sehari

Zona pemicu nyeri

Atipikal Tumpul Unilateral atau Bilateral

Terus menerus

Konstan Depresi, kadang-kadang psikosis

Sinus Tumpul/ tajam

Di atas sinus

Bervariasi Sporadik atau konstan

Rinore

Lesi desak ruang

Bervariasi

Unilateral (awal), Bilateral (lanjut)

Bervariasi, progresif

Bervariasi, semakin sering

Papiledema, defisit neurologik fokal, gangguan mental atau perilaku, kejang

5. Patofisiologi

Pada nyeri kepala, sensitisasi terdapat di nosiseptor meningeal dan

neuron trigeminal sentral. Fenomena pengurangan nilai ambang dari kulit

11

dan kutaneus allodynia didapat pada penderita yang mendapat serangan

migren dan nyeri kepala kronik lain yang disangkakan sebagai refleksi

pemberatan respons dari neuron trigeminal sentral. lnervasi sensoris

pembuluh darah intrakranial sebagian besar berasal dari ganglion

trigeminal dari didalam serabut sensoris tersebut mengandung neuropeptid

dimana jumlah dan peranannya adalah yang paling besar adalah CGRP

(Calcitonin Gene Related Peptide), kemudian diikuti oleh SP (substance

P), NKA (Neurokinin A), pituitary adenylate cyclase activating

peptide (PACAP), nitricoxide (NO), molekul prostaglandin E2 (PGEJ2),

bradikinin, serotonin (5-HT) dan adenosin triphosphat (ATP), mengaktivasi

atau mensensitisasi nosiseptor-nosiseptor. Khusus untuk nyeri kepala

klaster clan chronic paroxysmal headache ada lagi pelepasan VIP

(vasoactive intestine peptide) yang berperan dalam timbulnya gejala nasal

congestion dan rhinorrhea. Penanda pain-sensing nerves lain yang berperan

dalam proses nyeri adalah opioid dynorphin, sensory neuron-specific

sodium channel (Nav 1.8), purinergic receptors (P2X3), isolectin

B4(IB4), neuropeptide Y, reseptor galanin dan artemin ( GFR-α3 =

GDNF Glial Cell Derived Neourotrophic Factor family receptor-α3).

Sistem ascending dan descending pain pathway yang berperan dalam

transmisi dan modulasi nyeri terletak di batang otak. Batang otak

memainkan peranan yang paling penting sebagai dalam pembawa impuls

nosiseptif dan juga sebagai modulator impuls tersebut. Modulasi transmisi

sensoris sebagian besar berpusat di batang otak (misalnya periaquaductal

grey matter, locus coeruleus, nukleus raphe magnus dan formatio

reticularis), yang mana mengatur integrasi nyeri, emosi dan respons

otonomik yang melibatkan konvergensi kerja dari korteks somatosensorik,

hipotalamus, anterior cyngulate cortex, dan struktur sistem limbik lainnya.

Dengan demikian batang otak disebut juga sebagai generator dan

modulator dari nyeri kepala. Stimuli elektrode, atau deposisi zat besi Fe

yang berlebihan pada periaquaduct grey (PAG) matter pada midbrain dapat

mencetuskan timbulnya nyeri kepala seperti migren (migraine-like

12

headache).

Pada penelitian MRI (Magnetic Resonance Imaging) terhadap

keterlibatan batang otak pada penderita migren, CDH (Chronic Daily

Headache) dan sampel kontrol yang non sefalgik, didapat bukti adanya

peninggian deposisi Fe di PAG pada penderita migren dan CDH

dibandingkan dengan control.

Pada cephalgia, struktur di wajah yang peka terhadap rasa nyeri adalah

kulit, fasia, otot-otot, arteri ekstra serebral dan intra serebral, meningen,

dasar fosa anterior, fosa posterior, tentorium serebri, sinus venosus, nervus

V, VII, IX, X, radiks posterior C2, C3, bola mata, rongga hidung, rongga

sinus, dentin dan pulpa gigi. Sedangkan struktur yang tidak sensitif

terhadap nyeri seperti parenkim otak, ependim ventrikel, pleksus koroideus,

sebagian besar duramater, piarachnoid meningen. Pada struktur tersebut

terdapat ujung saraf nyeri yang mudah dirangsang oleh:

a) Traksi atau pergeseran sinus venosus dan cabang-cabang kortikal

b) Traksi, dilatasi, atau inflamasi pada arteri intrakranial dan ekstrakranial

c) Traksi, pergeseran atau penyakit yang mengenai saraf kranial dan

servikal

d) Perubahan tekanan intrakranial yang meningkat

e) Penyakit jaringan kulit kepala, wajah, mata, hidung, telinga dan leher

6. Manifestasi Klinis

Menurut Arif Mansjoer, dkk (2000) manifestasi klinis adanya nyeri

kepala atau cephalgia memerlukan anamnesis khusus yaitu:

a) Awitan dan lama serangan

b) Bentuk serangan; paroksismal periodik atau terus menerus

c) Lokalisasi nyeri

d) Sifat nyeri; berdenyut-denyut, rasa berat, menusuk-nusuk, dll

e) Prodromal

f) Gejala penyerta

g) Faktor presipitasi

13

h) Faktor yang mengurangi atau memberatkan nyeri kepala

i) Pola tidur

j) Faktor emosional/stress

k) Riwayat keluarga

l) Riwayat trauma kepala

m) Riwayat penyakit medik; peradangan selaput otak, hipertensi, demam

tifoid, sinusitis, glaukoma, dsb.

n) Riwayat operasi

o) Riwayat alergi

p) Pola haid bagi wanita

q) Riwayat pemakaian obat; analgetik, narkotik, penenang, vasodilator

7. Macam- Macam Penyebab Cephalgia Sekunder

Nyeri kepala sekunder merupakan sakit kepala yang disebabkan adanya

suatu penyakit tertentu (underlying disease). Pada sakit kepala kelompok

ini, rasa nyeri di kepala merupakan tanda dari berbagai penyakit.

a) Nyeri Kepala akibat Kanker

Kanker tertentu dapat menyebabkan sakit kepala, terutama jenis-jenis

ini:

1) Kanker otak dan sumsum tulang belakang

2) Tumor kelenjar pituitari

3) Kanker tenggorokan bagian atas, disebut kanker nasofaring

4) Beberapa bentuk limfoma

5) Kanker yang telah menyebar ke otak

Infeksi. Sinusitis dan meningitis dapat menyebabkan sakit kepala.

Sinusitis adalah infeksi pada sinus. Ini adalah bagian berlubang di

tulang di sekitar hidung. Dengan meningitis, selaput pelindung yang

menutupi otak dan sumsum tulang belakang membengkak.

Terapi kanker berikut dapat menyebabkan sakit kepala:

1) Beberapa jenis kemoterapi, seperti fluorouracil (5-FU, Adrucil) dan

procarbazine (Matulane)

14

2) Terapi radiasi ke otak

3) Imunoterapi, pengobatan yang meningkatkan pertahanan alami

tubuh untuk melawan kanker

Obat lainnya. Obat untuk gejala terkait kanker atau kondisi lain

dapat menyebabkan sakit kepala:

1) Antibiotik, digunakan untuk mengobati infeksi

2) Antiemetik, digunakan untuk mencegah atau mengobati muntah

3) Obat jantung

Efek samping terkait kanker atau kondisi lainnya. Gejala atau efek

samping yang berkaitan dengan kanker atau perawatan kanker juga

dapat menyebabkan sakit kepala:

1) Anemia, jumlah darah merah rendah

2) Hiperkalsemia, kadar kalsium yang tinggi

3) Trombositopenia, jumlah trombosit yang rendah

4) Dehidrasi, hilangnya terlalu banyak air dari tubuh. Ini mungkin

disebabkan oleh muntah hebat atau diare.

Faktor lain. Stres, kelelahan, kecemasan, dan masalah tidur juga bisa

menyebabkan nyeri kepala.

Nyeri kepala adalah salah satu komplikasi paling umum dari

perawatan kanker. Pasien dengan riwayat nyeri kepala sebelum

perawatan mungkin lebih rentan. Namun semua pasien berisiko

mengalami nyeri kepala. Mekanisme nyeri kepala sebagian besar tidak

diketahui, tetapi nyeri kepala lebih sering terjadi pada agen yang

menembus sawar darah otak, terutama temozolomide, nelarabine, dan

intratekal (IT) atau methotrexate intravena dosis tinggi.

b) Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan / atau

leher.

Nyeri kepala pasca trauma dapat merupakan nyeri akut atau kronik.

Nyeri akut dapat terjadi setelah trauma yang menyebabkan trauma

ringan atau berat. Trauma berat dapat menyebabkan perdarahan otak,

15

perdarahan subdural atau epidural. Nyeri kepala setelah trauma biasanya

merupakan bagian dari sindrom pasca trauma yang meliputi dizziness,

kesulitan konsentrasi, gelisah , perubahan kepribadian , dan insomnia.

Penatalaksanaan sesuai jenis nyeri kepala yang muncul pada pasca

trauma.

c) Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler cranial atau

servikal

1) Nyeri kepala pada tekanan darah tinggi (hipertensi)

Tekanan darah tinggi dapat menimbulkan keluhan nyeri kepala.

Semua penderita nyeri kepala harus mengetahui tekanan darahnya.

Minum obat sakit kepala tanpa menurunkan tekanan darah dapat

berbahaya, karena 'hipertensi' merupakan ancaman bagi terjadinya

kerusakan organ target hipertensi (ginjal, otak, jantung dan

pembuluh darah).

2) Nyeri kepala SAH (Subarachnoid Hemorhage)

Nyeri kepala terjadi mendadak, seluruh kepala, hebat, disertai

muntah proyektil dan kadang – kadang kesadaran menurun dan

pada pemeriksaan neurologis didapatkan tanda–tanda rangsangan

meningeal.

d) Nyeri Kepala Yang Berkaitan Dengan Kelainan Non Vaskuler

Intrakranial

Nyeri kepala karena peningkatan tekanan intrakranial atau

hidrosefalus yang disebabkan oleh tumor otak. Berdasarkan lokasinya,

tumor otak dapat terjadi supratentorial atau infratentorial. Supratentorial

menunjukan gejala nyeri kepala, kelumpuhan, kejang, sedangkan tumor

infratentorial sering menunjukan gejala saraf otak dan gejala serebelum.

Analisa terhadap 200 anak dengan tumor otak menunjukan gejala sakit

kepala (41%), muntah (12%) , ketidak-seimbangan (11%), gangguan

visual (10%), gangguan prilaku (10%), dan kejang (9%). Nyeri kepala

karena tumor otak biasanya tidak berdenyut, bersifat progresif yaitu

makin lama makin sering dan makin berat. Seringkali disertai muntah.

16

Lokasinya sering menetap disuatu daerah. Nyeri sering terjadi pada saat

bangun tidur pagi hari, dan diperburuk oleh maneuver valsa berupa

batuk, bersin atau mengejan. Nyeri juga diperburuk dengan aktivitas

fisik.

e) Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawalnya

Nyeri kepala juga bisa terjadi karena terlalu lama (lebih dari 15

hari) minum obat sakit kepala, kemudian ketika 'putus obat' malah

menimbulkan keluhan nyeri kepala.

f) Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi

1) Nyeri kepala karena infeksi susunan saraf pusat terutama

meningitis

Pada meningitis bakterialis, nyeri kepala ditandai gejala infeksi,

gejala rangsang meningeal dan gejala serebral berupa kejang atau

kelumpuhan. Meningitis tuberkulosa dapat menunjukkan gejala

nyeri kepala berat sebelum munculnya gejala serebral lain dan

gejala rangsang meningeal. Berbeda dengan peninggian tekanan

intrakranial lain, pada meningitis tuberkulosa sering ditemukan

atrofi papil N. II karena saraf otak ke II terkena langsung. Gejala

abses otak mirip dengan tumor otak ditambah gejala infeksi.

2) Nyeri Kepala Pada Arthritis Servikal

Nyeri kepala disertai nyeri leher dan timbul dalam mengerakan

kepala.

3) Nyeri Kepala Pada Abses Otak

Nyeri baru dirasakan, hilang-timbul, bersifat ringan sampai berat,

dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala Sebelumnya penderita

mengalami infeksi telinga, sinus atau paru-paru atau penyakit

jantung rematik atau penyakit jantung bawaan.

g) Nyeri kepala atau nyeri vaskuler berkaitan dengan kelainan

17

kranium, leher, mata, telinga, hidung, gigi, mulut, atau struktur

facial atau kranial lainnya.

1) Nyeri kepala karena sakit gigi

Keluhan sakit gigi (nyeri gigi) dapat disebabkan karena berbagai

penyakit pada gigi sehingga kelainan / penyakit pada  gigi perlu

dicari dan diatasi oleh dokter gigi.

2) Nyeri kepala pada Hidung

i. Sinusitis

Nyeri kepala ringan hingga berat dirasakan di daerah muka, pipi

atau dahi, biasanya disertai juga dengan keluhan 'THT' (telinga,

hidung dan tenggorakan) yang lain, misalnya berdahak, hidung

mampet, hidung meler dan lain-lain.

ii. Rhinitis

Nyeri kepala dan gangguan hidung (hidung tersumbat, rinore, rasa

sesak atau terbakar) berulang, diakibatkan bendungan dan edema

membran mukosa hidung. Nyeri kepala terutama pada bagian

anterior, ringan sampai sedang dalam intensitasnya. Penyakit ini

biasanya merupakan bagian dari reaksi individu selama stress.

Seringkali disebut ‘rinitis vasomotor’.

3) Nyeri kepala pada kelainan mata

Kelainan mata seperti Iritis, glaukoma dan gangguan retina,

dapat menimbulkan nyeri kepala dan bagian sekitarnya. Mata dapat

tampak memerah atau disertai dengan gangguan penglihatan.

h) Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik

Nyeri Kepala Karena Waham, Keadaan Konversi Atau

hipokondria. Nyeri kepala pada penyakit-penyakit ini dimana gangguan

klinis umum berupa suatu reaksi waham atau konversi dan tidak

ditemukan suatu mekanisme nyeri prefer. Yang juga erat kaitannya

adalah reaksi hipokondri, dimana gangguan perifer sehubungan dengan

nyeri kepala adalah minimal. Penyakit-penyakit ini disebut juga nyeri

kepala‘psikogenik’

18

8. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang disarankan menurut Basuki Pramana (2007) adalah:

a) Foto Rontgen terhadap tengkorak

b) Pemeriksaan kadar Lemak darah (kolesterol, Trigliuseride HDL dan

LDL)

c) Kadar Hemoglobin darah ( Hb ) dll pemeriksaan

Lebih lanjut menurut Arif Mansjoer, dkk, (2000) pemeriksaan khusus pada

cephalgia meliputi palpasi pada tengkorak untuk mencari kelainan bentuk,

nyeri tekan dan benjolan. Palpasi pada otot untuk mengetahui tonus dan

nyeri tekan daerah tengkuk. Perabaan arteri temporalis superfisialis dan

arteri karotis komunis. Pemeriksaan leher, mata, hidung, tenggorok,

telingan, mulut dan gigi geligi perlu dilakukan. Pemeriksaan neurologis

lengkap, ditekankan pada fungsi saraf otak termasuk funduskopi, fungsi

motorik, sensorik serta koordinasi.

Beberapa nyeri kepala menunjukkan tanda bahaya dan memerlukan

evaluasi penunjang adalah:

1) Nyeri kepala hebat pertama kali yang timbul mendadak

2) Nyeri kepala yang paling berat yang pernah dialami

3) Nyeri kepala yang berat progresif selama beberapa hari atau minggu

4) Nyeri kepala yang timbul bila latihan fisik, batuk, bersin, membungkuk

atau nafsu seksual meningkat

5) Nyeri kepala yang disertai penyakit umum atau demam, mual, muntah

atau kaku kuduk

6) Nyeri kepala yang disertai gejala neurologis seperti afasia, koordinasi

buruk, kelemahan fokal atau rasa baal, mengantuk, fungsi intelek

menurun, perubahan kepribadian dan penurunan visus.

Pemeriksaan penunjang tersebut antara lain:

1) CT-Scan atau resonansi magnetik (MRI) otak hanya dilakukan pada

nyeri kepala yang menunjukkan kemungkinan penyakit intrakranial,

seperti tumor, perdarahan subaraknoid, AVM, dll.

19

2) Elektroensefalogram dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran

menurun, trauma kepala atau presinkop.

3) Foto sinus paranasal untuk melihat adanya sinusitis dan foto servikal

untuk menetukan adanya spondiloartrosis dan fraktur servikal.

M. LIMFOMA NON-HODGKIN

1. Definisi

Limfoma Non-Hodgkin (LNH) adalah kelompok keganasan prirner

limfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T, dan sangat jarang

berasal dari sel NK ("natural killer") yang berada dalam sistem lirnfe;

yang sangat heterogen, baik tipe histologis, gejala, perjalanan klinis,

respon terhadap pengobatan, maupun prognosis1.

Limfoma non-Hodgkin (LNH) atau non-Hodgkin Lymphomas

merupakan penyakit yang sangat heterogen dilihat dari segi patologi dan

klinisnya. Penyebarannya juga tidak seteratur penyakit Hodgkin serta

bentuk ekstra-nodal jauh lebih sering dijumpai3.

2. Epidemiologi

Limfoma maligna merupakan salah satu kanker yang dapat

disembuhkan dengan kemoterapi atau dengan kombinasi radioterapi.

Insiden penyakit ini khususnya LNH terlihat terus mengalami

peningkatan sekitar 3,4% setiap tahunnya. The American Cancer Society

memperkirakan terdapat 65.980 kasus baru setiap tahun dan 19.500 di

antaranya meninggal dunia akibat LNH pada tahun 2009.

Di Indonesia, LNH menduduki peringat ke-6 kanker terbanyak,

bahkan Badan Koordinasi Nasional Hematologi Onkologi Medik

Penyakit Dalam Indonesia (BAKORNAS HOMPEDIN) menyatakan,

insiden Limfoma lebih tinggi dari leukemia dan menduduki peringkat

ketiga kanker yang tumbuh paling cepat setelah melanoma dan paru2.

3. Etiologi dan Faktor Risiko

20

Etiologi terjadinya sebagian besar LNH sampai saat ini belum

diketahui. Ada beberapa faktor risiko terjadinya LNH yaitu1,3,4:

a. Imunodefisiensi: diketahui sekitar 25% kelainan herediter langka yang

berhubungan dengan terjadinya LNH antara lain adalah severe

combined immunodeficiency, hypogamma globulinemia, common

variable immunodeficiency, Wiskott-Aldrich syndrome, dan ataxia-

telangiectasia. Limfoma yang berhubungan dengan kelainan-kelainan

tersebut seringkali dihubungkan pula dengan Epstein-Barr virus

(EBV) dan jenisnyaberagam, mulai dari hiperplasia poliklonal sel B

hingga limfoma monokional.

b. Agen Infeksius: EBV DNA ditemukan pada95% limfoma Burkit

endemik, dan lebih jarang ditemukan pada limfoma Burkit sporadik.

Karena tidak pada semua kasus limfoma Burkit ditemukan EBV,

hubungan dan mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma Burkit

belum diketahui. Sebuah hipotesis menyatakan bahwa infeksi awal

EBV dan faktor lingkungan dapat meningkatkan jumlah prekursor

yang terinfeksi EBV dan meningkatkan risiko terjadinya kerusakan

genetik. EBV juga dihubungkan dengan posttranspIant

lymphoproIifer ative disorders (PTLDs) dan AIDS-associat ed

lymphomas.

Selain EBV DNA, HTLV-1 juga merupakan agen penyebab

leukimia/limfoma sel T dewasa/ imunodefisiensi (herediter atau

didapat) yang merupakan faktor pencetus untuk terjadinya limfoma

sel B. Pada sindrom defisiensi imun didapat (AIDS) terdapat

peningkatan insidensi limfoma di tempat-tempat yang tidak umum,

misalnya di sistem saraf pusat. Limfoma tersebut biasanya berasal dari

sel B dan secara histologi berderajat tinggi atau sedang.

Enteropati yang diinduksi gluten serta limfadenopati

angioimunoblastik merupakan faktor pemcetus terjadinya limfoma sel

T, dan beberapa limfoma jaringan limfoid yang terkait dengan mukosa

(mucosa-assosiated lymphoid tissue, MALT) di lambung, faktor

21

pencetusnya dikaitkan dengan infeksi Helicobacter. Infeksi hepatitis

C juga telah diajukan sebagai faktor risiko terjadinya limoma non-

Hodgkin.

c. Paparan Lingkungan dan Pekerjaan: Beberapa pekerjaan yang sering

dihubungkan dengan risiko tinggi adalah petemak sefta pekerja hutan

dan peftanian. Hal ini disebabkan adanya paparan herbisida dan

pelarut organik.

d. Diet dan Paparan Lainnya: risiko LNH meningkat pada orang yang

mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani, merokok. dan yang

terkena paparan ultraviolet.

4. Klasifikasi dan Histopatologik

Klasifikasi histopatologik merupakan topik yang paling

membingungkan dalam studi limfoma maligna karena perkembangan

klasifikasi ini demikian cepat dan dijumpai berbagai jenis klasifikasi yang

satu sama lain tidak kompatibel. Pada tahun 1994 telah dikeluarkan

klasifikasi Revisied American European Lymphoma (REAL) dan

diterapkan secara luas. Klasifikasi REAL/WHO mencakup semua

keganasan limfoid dan limfoma dan lebih berdasarkan klinis

dibandingkan dengan skema-skema klasifikasi sebelumnya. Secara umum

terjadi pergeseran pembagian limfoma yang awalnya hanya berdasarkan

penampilan histologik menjadi lebih ke arah sindrom dengan gambaran

morfologik, imunofenotipe, genetik, dan klinis yang khas. Klasifikasi ini

juga berguna untuk mempertimbangkan kemungkinan asal keganasan

masing-masing limfoid berdasarkan fenotipe dan status penataan ulang

imunoglobulinnya3.

Tabel 1. Klasifikasi Revisied American European Lymphoma (REAL) untuk neoplasma limfoid

Sel B (85%) Sel T dan sel NK (15%)

22

Neoplasma prekursor sel B Limfoma/leukimia limfoblastik

prekursor B (ALL-B/LBL)

Neoplasma sel B matur (perifer) Leukimia limfositik kronik sel

B/ Limfoma limfositik kecil Leukimia prolimfositik sel B Limfoma limfoplasmasitik Limfoma sel B zona marginal

limpa (limfosit vilosa) Leukimia sel berambut Myeloma sel plasma/

plasmasitoma

Limfoma sel B zona marginal ekstranodal tipe MALT

Limfoma sel mantel Limfoma folikular Limfoma sel B zona marginal

nodal Limfoma sel B besar difus Limfoma Burkitt

Neoplasma prekursor sel T Limfoma/leukimia limfoblastik

prekursor T (ALL-T/LBL)

Neoplasma sel T matur (perifer) Leukimia prolimfositik sel T Leukimia limfositik granular sel T Leukimia sel NK agresif Leukimia/Limfoma sel T dewasa

(HTLV-1)

Limfoma sel T/NK ekstranodal, tipe nasal

Limfoma sel T jenis enteropati Mycosis fungoides/ sindrom

Sezary Limfoma sel besar anaplastik, tipe

kutaneus primer

Limfoma sel T perifer, tidak dispesifikasi

Limfoma sel T angioimunoblastik Limfoma sel besar anaplastik, tipe

sistemik primer

5. Patogenesis Limfoma Non Hodgkin

Prekursor limfosit dalam sumsum tulang adalah limfoblas.

Perkembangan limfosit terbagi dalam dua tahap, yaitu tahap yang tidak

tergantung antigen (antigent independent) dan tahap yang tergantung

anrigent (antigent dependent).

Pada tahap I, sel induk limfoid berkembang menjadi sel pre-B,

kemudian menjadi sel B imatur dan sel B matur, yang beredar dalam

sirkulasi, dikenal sebagai naive B-cell. Apabila sel B terkena rangsangan

antigen, maka proses perkembangan akan masuk tahap 2 yang terjadi

dalam berbagai kopartemen folikel kelenjar getah bening, dimana terjadi

immunoglobuline gene rearrangement. Pada tahap akhir menghasilkan sel

23

plasma yang akan pulang kembali ke sumsum tulang.

Normalnya, ketika tubuh terpajan oleh zat asing, sistem kekebalan

tubuh seperti sel limfosit T dan B yang matur akan berproliferasi menjadi

suatu sel yang disebut imunoblas T atau imunoblas B. Pada LNH, proses

proliferasi ini berlangsung secara berlebihan dan tidak terkendali. Hal ini

disebabkan akibat terjadinya mutasi pada gen limfosit tersebut. Proliferasi

berlebihan ini menyebabkan ukuran dari sel limfosit itu tidak lagi normal,

ukurannya membesar, kromatinnya menjadi lebih halus, nukleolinya

terlihat, dan protein permukaan selnya mengalami perubahan.

Terdapat bukti bahwa pada respons imun awal sebagian naiv B cell

dapat langsung mengalami transformasi menjadi immunoblast kemudian

menjadi sel plasma. Sebagian besar naiv B cell dapat langsung mengalami

transformasi menjadi immunoblast kemudian menjadi sel plasma.

Sebagian besar naiv B cell mengalami transformasi melalui mantle cell,

follicular B-blast, centroblast, centrocyte, monocyte B cell dan sel plasma.

Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan

akibat terjadinya mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok sel

limfosit tua yang tengah berada dalam proses transformasi menjadi

imunoblas (terjadi akibat adanya rangsangan imunogen). Proses ini terjadi

di dalam kelenjar getah bening, dimana sel limfosit tua berada dlluar

"centrum germinativum" sedangkan imunoblast berada di bagian paling

sentral dari "centrum germinativum" Beberapa perubahan yang terjadi

pada limfosit tua antara lain: 1). Ukurannya makin besar; 2). Kromatin inti

menjadi lebih halus; 3). Nukleolinya terlihat; 4). Protein permukaan sel

mengalami perubahan reseptor1.

Penataan ulang kromosom yang salah merupakan mekanisme

mutasi yang penting terhadap LNH sel B. Memahami mekanisme dasar

yang berkontribusi terhadap proses ini relevan dengan pembahasan

epidemiologi saat ini. Sedikit yang diketahui tentang agen yang

mempengaruhi penyusunan ulang kromosom abnormal, namun pada

pertemuan ini Kirschhas telah memberikan bukti bahwa paparan kerja

24

pestisida dapat meningkatkan laju pembentukan rekombinasi yang salah

[misalnya, inv (7) PL3, Q35)] antara gen reseptor sel T. Sementara inversi

ini tidak terkait dengan aktivasi onkogen, ini menunjukkan bahwa faktor-

faktor eksogen dapat mempengaruhi proses rekombinasi dalam sel. telah

dijelaskan penyusunan ulang kromosom, termasuk translokasi stabil dalam

aplikator fumigan (pengasapan) terpajan fosfin9. Gen Ig di B-sel (dan T-sel

reaktivitas gen dalam sel-T) mengalami perubahan struktural yang luas

selama perkembangan normal. Ada dua proses penataan ulang terpisah: V-

(D)-J penyusunan ulang yang terjadi selama tahap pro-B/pre-B awal dan

berat rantai isotipe beralih yang terjadi di matang perifer B-sel. Dalam

setiap proses DNA rusak dan bergabung kembali, enzim yang berbeda

mungkin terlibat dalam kedua proses. V-(D)-J gen menata ulang langkah

melibatkan gen Ig dalam tiga lokus kromosom yang berbeda: DHJH,

VH DHJH pada kromosome (chr) 14; VKJK pada kromosom 2, dan

V λJλ pada kromosom 229.

Disamping itu, BCL-6 represor transkripsi yang sering mengalami

translokasi dalam limfoma, mengatur deferensiasi germinal center sel B

dan peradangan. Skrining mikroangiopati DNA mengidentifikasi gen-gen

yang ditekan oleh BCL-6, termasuk banyak gen aktivasi limfosit,

menunjukkan bahwa BCL-6 memodulasi sinyal reseptor sel B. BCL-6

represi dari dua gen kemokin, MIP-1alpha dan IP-10, juga mungkin

meminimalkan respon inflamasi. Blimp-1, BCL-6 target lain, sangant

penting untuk diferensiasi plasmacytic. Sejak ekspresi BCL-6 tidak ada

dalam sel plasma, represi balon-1 oleh BCL-6 dapat mengontrol

diferensiasi plasmacytic. Memang, penghambatan BCL-6 fungsi

melakukan perubahan indikasi diferensiasi plasmacytic, termasuk

penurunan ekspresi c-Myc dan peningkatan ekspresi siklus inhibitor

p27KIP1 sel. Data ini menunjukkan bahwa transformasi maligna oleh

BCL-6 melibatkan penghambatan diferensiasi dan penigkatan

proliferasi10,11.

Selain mutasi gen, penuaan mungkin merupakan faktor penting

25

dalam patogenesis Kelompok I LNH sel B, karena tumor ini terjadi

terutama di kelompok usia yang lebih tua, dan peningkatan angka kejadian

dalam setiap kelompok usia lebih dari 55 tahun. Penjelasan biologis

bagaimana penuaan berpengaruh terhadap limfoma genesis belum

dipahami dengan baik. Efek penuaan pada sistem kekebalan tubuh telah

dipelajari selama beberapa tahun. Konsep bahwa penuaan adalah keadaan

imunodefisiensi mungkin peryataan yang terlalu umum. Pada pemeriksaan

sumsum tulang ditemukan Clonotypes baru. Hasil yang didapatkan oleh

peneliti sebelumnya yaitu adanya disregulasi dari sistem kekebalan tubuh.

Pertama, diketahui bahwa timus berinvolusi sehingga sel T bergantung

lebih banyak pada kolam perifer. Selain itu, proliferasi sel T dan produksi

IL-2 mengalami penurunan. Sel T autoreaktif muncul dengan

bertambahnya usia. Dalam garis keturunan sel B respon humoral terhadap

antigen asing menurun sementara produksi antibodi autoreaktif meningkat.

Perubahan dalam repertoar B-sel pada tikus terjadi dengan penuaan yang

mungkin berubah yaitu gen V, D,dan J. sel B manusia dari individu yang

berusia tua mengalami proliferasi 50% kurang efisien dibandingkan dari

usia muda, perbedaan ini mungkin karena gangguan dalam komponen

jalur transduksi sinyal tertentu dalam sel-B. Penuaan juga berhubungan

dengan ketidakseimbangan dalam T-dan B-repertoar. Pengaturan ukuran

dan aktifitas proliferasi clonotypes B-sel tertentu pada orang tua mungkin

kurang dikontrol dengan baik karena perubahan dalam kompartemen sel-

T. Ini ditambah dengan peningkatan frekuensi autoreaktif clonotypes,

dapat menghasilkan populasi B-sel yang kurang patuh pada peraturan oleh

sel T, sehingga meningkatan risiko untuk mengalami pertumbuhan

otonom9.

Selain itu LNH sel B memiliki hubungan dengan keadaan

immunodeficiency, yang paling sering adalah oligoclonal atau poliklonal,

dan ini telah mengangkat isu bahwa beberapa limfoma ini lebih kepada

lymphoproliferative daripada gangguan neoplastik. Banyak limfoma

timbul dalam berbagai bentuk immunodeficiency seperti EBV+,

26

menunjukkan peran partisipatif gen EBV dalam proses lymphomagenic.

Mekanisme dasar untuk limfomagenesis pada immunodeficiency diduga

melibatkan gangguan pengawasan imunologi dan kemampuan sel-T untuk

menghilangkan sel-sel mengekspresikan antigen permukaan sel atipikal.

Dalam sel B virus dipertahankan sebagai plasmid dalam sitoplasma sel

yang beristirahat, sehingga sejumlah besar sel B terinfeksi. Kondisi ini

akan mempengaruhi pertumbuhan sel B menjadi sel ganas. Sel B yang

baru terinfeksi (nonneoplastic) dan baris sel lymphoblastoid yang

dibiakkan dari darah orang yang terinfeksi terus-menerus

mengekspresikan beberapa protein virus EBNAs 1, 2a, 3a, 3b, 3c dan

EBNA-LP, LMP1, 2A, 2B tapi menghasilkan sangat sedikit virus. Protein

membran merupaka target antigen untuk sitotoksik T-sel9.

Sel yang berubah menjadi sel kanker seringkali tetap

rnempertahankan sifat "dasar"nya. Misalnya sel kanker dari limfosit tua

tetap mempertahankan sifat mudah masuk aliran darah namun dengan

tingkat mitosis yang rendah, sedangkan sel kanker dari imunobias amat

jarang masuk ke dalam aliran darah, namun dengan tingkat mitosis yang

tinggi1.

6. Klasifikasi Limfoma Non-Hodgkin

Secara umum klasifikasi LNH dibuat berdasarkan kemiripan sel-

sel pada suatu tipe LNH dengan limfosit normal dalam berbagai

kompartemen diferensiasi. Klasifikasi histopatologik harus disesuaikan

dengan kemampuan patologis serta fasilitas yang tersedia. Dua jenis

klasifikasi yang paling umum dipakai adalah klasifikasi Kiel dan Working

formulation. Dibawah ini di uraikan klasifikasi Rappaport yang

merupakan awal klasifikasi LNH modern, Working formulation, serta

klasifikasi terbaru REAL3,4.

Tabel 2. Klasifikasi Rappaport

1. Lymphocytic, poorly differentiateda. Nodular (NLPD)

27

b. Diffuse (DLPD)2. Lymphocytic, well differentiated

a. Diffuse (DLWD)3. Mixed lymphocytic histiocytic

a. Nodular (NMLH)b. Diffuse (DMLH)

4. Undifferentiateda. Diffuse (DU)

Burkitt type Non-Burkitt (lymphoblastic) type

Klasifikasi Rappaport memakai dasar bentuk morfologik, makin

mendekati bentuk limfosit kecil dianggap sel yang berdiferensiasi baik,

sedangkan sel yang lebih besar dianggap berdiferensiasi tidak baik.

Sehubungan dengan itu, dilihat susunan sel, apakah noduler, atau difus.

Klasifikasi Kiel

Klasifikasi Kiel membagi LNH menjadi 2 golongan besar, yaitu:

a. LNH dengan derajat keganasan rendah

b. LNH dengan derajat keganasan tinggi

Klasifikasi Kiel sudah menyesuaikan dengan kompartemen dari

kelenjar getah bening, serta membedakan asal sel, apakah dari limfosit B

atau limfosit T

Tabel 3. Klasifikasi KielSel BLow grade malignancyLymphocyticLymphoplasmacyticPlasmacyticCentroblastic/centrocyticFollicularDiffuseCentrocytic

High grade malignancyCentroblasticImmunoblasticLarge cell anaplastic (Ki-1+)

Sel THigh grade malignancyLymphocyticSmall cerebriform cellMycosis funguidesSezary’s syndromeLymphoepitheloid (Lenner’s lymphomas)Angioimmunoblastic T zonePleomorphic small cell

High grade malignancyPleomorphic medium and large cellImmunoblasticLarge cell anaplastic (Ki-1+)

28

Burkitt’s lymphomaLymphoblastic

Rare types

LymphoblasticRare types

Perumusan Praktis untuk Penggunaan Klinis

Perumusan praktis untuk penggunaan klinik (working formulation

for clinical usage) merupakan klasifikasi yang banyak dipakai. Sebetulnya

klasifikasi ini merupakan jembatan antar berbagai klasifikasi yang ada.

Klasifikasi yang baru dibuat berdasarkan perkembangan limfosit

yang dengan demikian dapat dihubungkan dengan letak sel pada

kompartemen kelenjar getah bening normal. Maka secara umum klasifikasi

limfoma berasal dari sel B adalah:

1. Precursor B-cell lymphoma

Limfoma dianggap berasal dari limfoblast. Dapat terjadi dalam bentuk

leukemia ataupun limfoma, yang keduanya identik atau disebut

lymphoblastic leukemia/lymphoma.

2. LNH yang berasal dari naive B-cell

LNH ini disebut sebagai small lymphocytic lymphoma (SLL) yang

identik dengan bentuk chronic lymphocytic leukemia (CLL).

3. LNH berasal dari germinal center dari suatu folikel limfoid. LNH dari

germinal center dibagi menjadi 2 golongan besar, yaitu:

a. Follicular lymphoma: terdiri dari sel yang sangat mirip dengan sel

dari germinal center normal. LNH jenis ini biasanya bersifat indolen,

tetapi incurable. Follicular lympoma sering disertai translokasi

kromosom 14 dan 18 {t(14;18)} yang menyebabkan juxtaposisi bcl-

2 gene yang mengatur apoptosis dengan Ig heavy chain gene.

b. Large cell lymphoma: terdiri dari sel-sel besar yang terdapat dalam

folikel normal (centroblast). Jenis ini sering bersifat difus karena itu

disebut sebagai diffuse large cell lymphoma. LNH jenis ini bersifat

agresif, tetapi sangat responsif terhadap kemoterapi.

4. LNH yang berasal dari mantle zone

29

LNH jenis ini disebut sebagai mantle zone lymphoma. Secara

imunofenotipe mirip dengan SLL, tetapi menunjukkan CD5 positif.

Perjalanan klinis slowly progressive dan incurable dengan standard

chemotherapy.

5. LNH yang berasal dari marginal zone atau parafollicular

Termasuk dalam golongan ini adalah: B-cell monocytoid lymphoma,

low-grade mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma dan

splenic marginal zone lymphoma. Terdiri dari sel-sel limfosit kecil yang

menempati zone marginal atau prafolikuler dari folikel limfoid normal.

7. Gambaran Klinis Limfoma Non-Hodgkin

a. Gejala klinik limfoma non-hodgkin

1. Limfadenopati superfisial. Sebagian besar pasien datang dengan

pembesaran kelenjar getah bening asimetris yang tidak nyeri pada

satu atau lebih regio kelenjar getah bening perifer.

2. Gejal konstutisional. Demam, keringat pada malam hari, dan

penurunan berat badan lebih jarang terjadi pada penyakit Hodgkin.

Dapat terjadi anemia dan infeksi dengan jenis yang ditemukan pada

penyakin Hodgkin

3. Gangguan orofaring. Pada 5-10% pasein, terdapat penyakit di

struktur orofaringeal (cincin Waldeyer) yang dapat menyebabkan

timbulnya keluhan sakit tenggorok atau nafas berbunyi atau

tersumbat.

4. Anemia, netropenia dengan infeksi, atau trombositopeni dengan

purpura merupakan gambaran pada penderita penyakit sumsum

tulang difus. Sitpenia juga dapat disebabkan oleh autoimun.

5. Penyakit abdomen. Hati dan limpa seringkali membesar dan

kelenjar getah bening retroperitonela atau mesentrika sering

terkena. Saluran gastrointestinal adalah lokasi ekstranodal yang

paling sering terkena setelah sumsum tulang, dan pasien bisa

datang gejala nyeri abdomen akut.

30

6. Gejala pada organ lain. kulit, otak, testis, atau tiroid sering terkena.

Kulit juga secara primer terkena pada dua jenis limfoma sel T yang

tidak umum dan terkait erat: mikosis fungoides dan sindrom

Sezary.

b. Kelainan Hematologi

Pada pemeriksaan hematologi seorang LNH dapat dijumpai kondisi

sebagai berikut:

1. Biasanya ditemukan anemia normositik normokrom, tetapi hemolitik

autoimun juga dapat terjadi3.

2. Pada penyakit lanjut yang disertai dengan keterlibatan sumsum tulang,

mungkin terdapat netropenia, trombositopenia (khususnya jika limpa

membesar), atau gambaran leukoeritroblastik.

3. Dapat dijumpa sel sel limfoma (misalnya sel zona selubung, sel

limfoma folikuler berbelah, atau blast) dengan kelainan inti yang

bervariasi, dapat ditemukan dalam darah tepi beberapa pasien.

4. Biopsi trephin sumsum tulang menunjukkan lesi fokal pada 20%

kasus. keterlibatan sumsum tulang lebih sering ditemukan pada

limfoma maligna derajat rendah. Pada pemeriksaan petanda

imunologik dengan teknik fluorensi atau peroksidase dapat

mendeteksi keterlibatan minimal (misalnya suatu populasi klonal sel B

yang terbatas) yang mudah dikenali dengan mikroskop konvensional7.

c. Petanda imunologik

Pemeriksaan petanda imunologik (immunological marker) untuk

melihat ekspresi antigen pada permukaan sel sangat penting untuk

menentukan jenis sel (sel B atau sel T) serta tingkat perkembangannya.

Antigen diferensiasi kelompok yang berguna dalam penegakan

diagnosis limfoma dapat dilihat pada tabel.

Tabel 4. Antigen diferensiasi kelompok (cluster differentiation, CD)

Sel T Sel B Petanda aktivasi Antigen umum leokosit

CD2CD3

CD19CD20

CD23CD25

CD45

31

CD5CD7

Subset sel TCD4CD8

CD22CD24

Sel B langkaCD5

CD30

Berbagai subtipe limfoma non-hodgkin dikaitkan dengan translokasi

kromosom khas yang mempunyai nilai diagnostik dan prognostik.

Kalainan yang sangat khas adalah t(8;4) pada limfoma Butkitt, t(14;18)

pada limfoma folikular, t(11;14) pada limfoma sel selubung, t(2;5) pada

sel besar anaplastik.

d. Kimia Darah

Dapat terjadi peningkatan asam urat serum. Uji fungsi hati yang

abnormal mengesankan adanya penyakit diseminata. Kadar LDH serum

meningkat pada penyakit yang lebih cepat berproliferasi dan kuas serta

dapat digunakan sebagai suatu petanda prognostik.

9. Stadium Penyakit

Penentuan stadium didasarkan pada jenis patologi dan tingkat

keterlibatan. Jenis patologi (tingkat rendah, sedang atau tinggi)

didasarkan pada formulasi kerjayang baru. Tingkat keterlibatan

ditentukan sesuai dengan klasifikasi Ann Arbor.

a. Formulasi kerja yang baru5

Tingkat rendah:

1. Limfositik kecil

2. Sel folikulas, kecil berbelah

3. Sel folikulas dan campuran sel besar dan kecil berbelah

Tingkat sedang:

1. Sel folikulis, besar

2. Sel kecil berbelah, difus

3. Sel campuran besar dan kecil, difus

4. Sel besar, difus

32

Tingkat tinggi:

1. Sel besar imunublastik

2. Limfoblastik

3. Sel kecil tak berbelah

b. Tingkat keterlibatan ditentukan sesuai dengan klasifikasi Ann Arbor1

Stadium I:

Keterlibatan satu daerah kelenjar getah bening (I) atau keterlibatan satu

organ atau satu tempat ekstralimfatik(IIE)

Stadium II:

Keterlibatan 2 daerah kelenjar getah bening atau lebih pada sisi diafragma

yang sama. II2: pembesaran 2 regio KGB dalam 1 sisi diafragma. II3:

pembesaran 3 regio KGB dalam 1 sisi diafragma. IIE: pembesaran 1 regio

atau lebih KGB dalam 1 sisi diafragma dan 1 organ ekstra limfatik tidak

difus / batas tegas.

Stadium III:

Keterlibatan daerah kelenjar getah bening pada kedua did diafragma (III),

yang juga dapat disertai dengan keterlibatan lokal pada organ atau tempat

ekstralimfatik (IIIE) atau keduanya (IIIE+S)

Stadium IV:

Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi secara difus.

10. Diagnosis

a. Anamnesis

Umum:

Pemebesaran kelenjar getah bening dan malaise umum

- Berat badan menurun 10% dalam waktu 6 bulan

- Demam tinggi 380C 1 minggu tanpa sebab

- Keringan malam

Keluhan anemia

Keluhan organ (misalnya lambung, nasofaring)

Penggunaan obat (Diphantoine)

33

Khusus:

Penyakit autoimun

Kelainan darah

Penyakit infeksi (toksoplasma, mononukleosis, tuberkulosis)

b. Pemeriksaan Fisik

PembesaranKGB

Kelainan/pembesaran organ

Performace status: ECOG atau WHO/Kamofsky

c. Pemeriksaan Diagnostik

a. Laboratorium

Rutin

Hematologi:

- Darah perifer lengkap

- Gambaran darah tepi

Urinalisa:

- Urin lengkap

Kimia klinik:

- SGOT, SGPT, LDH, protein total, albumin, asam

urat.

- Alkali fosfatase

- Gula darah puasa dan 2 jam pp

- Elektrolit: Na, K, Cl, Ca, P

Khusus

- Gamma GT

- Cholinesterase (CHE)

- LDH/fraksi

- Serum Protein Elektroforesis (SPE)

- Imuno Elektroforese (IEP)

- Tes coombs

- B2 Mikroglobulin

b. Biopsi

34

Biopsi KGB dilakukan hanya I kelenjar yang paling

representatif, superfisial, dan perifer. Jika terdapat kelenj ar

perifer/superfi sial yang representatif, maka tidak perlu biopsi

intra abdominal atau intratorakal. Spesimen kelenjar diperiksa:

- Rutin

Histopatologi: REAL-WHO dan Working

Formulation

- Khusus

Imunoglobulin permukaan dan Histo/sitokimia

Diagnosis ditegakkan berdasarkan histopatologi dan sitologi.

FNAB dilalrukan atas indikasi tertentu.

Tidak diperlukan penentuan stadium laparatomi.

c. Aspirasi sumsum tulang (BMP) dan biopsi sumsum tulang dari 2

sisi spina iliaca dengan hasil spesimen sepanjang 2 cm.

d. Radiologi

Rutin:

- Toraks foto PA dan lateral

- CT scan seluruh abdomen (atas dan bawah)

Khusus:

- CT scan toraks

- USGAbdomen

- Limfografi,limfosintigrafi

e. Cairan tubuh lain: cakan pleura, asites, cairan serebrospinal j ika

dilakukan punksi/aspirasi diperiksa sitologi dengan cara cytospin, di

samping pemeriksaan rutin lainnya.

f. Immunophenotyping: Parafinpanel: CD 20, CD 3.

Diagnosis LNH harus ditegakkan dari pemeriksaan histologi biopsi

seksisi kelenjar getah bening atau jaringan ekstranodal. Pemeriksaan dari

hasil aspirasi jarum tidak memadai untuk diagnosis komfirmatif.

Dilakukan klasifikasi histopatologik menurtu klasifikasi yang lazim

35

dipakai (di Indonesia umumnya gabungan working formulation dan Kiel).

Kemudian dilakukan prosedur penderajatan penyakit sehingga derajat

penyakit dapat ditentukan.

11. Penatalaksanaan

Terapi untuk LNH terdiri atas terapi spesifik untuk membasmi sel

limfoma dan terapi suportif untuk meningkatkan keadaan umum penderita

atau untuk menanggulangi efek samping kemoterapi atau radioterapi.

Terapi spesifik untuk LNH dapat diberikan dalam bentuk berikut:

1. Radioterapi

a. Untuk penyakit yang terlokalisir (derajat I)

b. Untuk ajuvan pada bulky disease

c. Untuk tujuan paliatif pada stadium lanjut

2. Kemoterapi

a. Kemoterapi tunggal (singel agent)

Chlorambucil atau siklofosfamid untuk LNH derajat keganasan

rendah

b. Kemoterapi kombinasi dibagi menjadi 3, yaitu:

i. Kemoterapi kombinasi generasi I terdiri atas:

CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine,

prednison)

CHOP-Bleo/Bacop (CHOP + bleomycine)

COMLA (cyclophosphamide, vincristine, methotrexate with

leucovorin rescue)

CVP/COP (cyclophosphamide, vincristine, prednison)

C-MOPP (cyclophosphamide, mechlorethamine, vincristine,

prednison, procarbazine)

ii. Kemoterapi kombinasi generasi II terdiri atas:

COP-Blam (cyclophosphamide, mechlorethamine, vincristine,

prednison, bleomycin, doxorubicine, procarbazine).

36

Pro-MACE-MOPP (prednison, methotrexate with leucovorin

rescue, doxorubicine, cyclophosphamide, etoposide,

mechlorethamine, vincristine, procarbazine).

M-BACOD (methotrexate with leucovorin rescue, bleomycin,

doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine, dexamethasone).

iii. Kemoterapi kombinasi generasi II terdiri atas:

COPBLAM III (cyclophosphamide, infusional vincristine,

prednison, infusional bleomycin, doxorubicine, procarbazine).

ProMACE-CytaBOM (prednison, methotrexate with

leucovorin rescue, doxorubicine, doxorubicine,

cyclophosphamide, etoposide, cytarabine, bleomycin,

vincristine, methotrexate with leucovorin rescue).

MACOP-B (methotrexate with leucovorin rescue,

doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine, prednison,

bleomycin).

Dari perkembangan terapi sampai saat ini ternyata kemoterapi kombinasi

CHOP terbukti paling efektif dibandingkan kemoterapi kombinasi lain.

penambahan jenis kemoterapi ataupun lama pemberian tidak menambah

angka kesembuhan. Oleh karena itu, kemoterapi generasi kedua dan ketiga

jarang digunakan. (hemato merah).

1. Transplantasi sumsum tulang dan transplantasi sel induk merupakan

terapi baru dengan memberikan harapan kesembuhan jangka panajang.

2. Kemoterapi dosis tinggi dengan rescue memakai peripheral blood stem

cell transplantasi.

3. Terapi dengan imunomodulator

Terapi dengan interferon diberikan untuk indolent lymphoma,

dikombinasikan dengan kemoterpai atau diberikan setelah kemoterapi

untuk memperpanjang masa remisi. Tetapi hasilnya sampai sekarang

masih kontroversial.

4. Targeted therapy

37

Antibodi monoklonal: rituximab suatu chimeric monoclonal antibody

ditujukan untuk antigen CD20 yang diekspresikan oleh semua sel limfosit

B. Pemberian rituximab intravena setiap minggu selama 4 minggu

memberikan remisi parsial pada 50% LNH indolen. Sekaran gcenderung

digabung dengan kemoterapi (CHOP) dan juga dicobakan pada LNH

agresif.

Regimen kemoterapi yang paling umum dipakai adalah CHOP:

1. Cyclophosphamide 750 mg/m2 i.v. hari 1

2. Hydroxydaunomycine (adriamycine) 50 mg/m2 i.v. hari 1

3. Oncovin (vincristine) 2 mg/m2 i.v. hari 1 dan 5

Siklus diulangi setiap 3 minggu, sampai terjadi remisi komplit,

kemudian ditambah 2 siklus lagi. Jika sampai siklus ke-6 tidak terjadi

remisi komplit, sebaiknya diganti regimen lain. Data terbaru menunjukkan

bahwa penambahan anti-CD20 (Rituximab) pada terapi CHOP

memperbaiki tingkat remisi DLCL8.

12. Prognosis

LNH dapat dibagi kedalam 2 kelompok prognostik yaitu Indolent

Lymphoma dan Agresif Lymphoma. LNH Indolen memiliki prognosis

yang relatif baik, dengan median survival I 0 tahun, tetapi biasanya tidak

dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Sebagian besar tipe Indolen adalah

noduler atau folikuler. Tipe limfoma agresif memiliki perjalanan alamiah

yang lebih pendek, namun lebih dapat disembuhkan secara signifikan

dengan kemoterapi kombinasi intensif. Risiko kambuh lebih tinggi pada

pasien dengan gambaran histologis "divergen" baik pada kelompok Indolen

maupun Agresif.

International Prognostik Index (IPI) digunakan untuk memprediksi

outcome pasien dengan LNH Agresif Difus yang mendapatkan kemoterapi

regimen kombinasi yang mengandung Antrasiklin, namun dapat pula

digunakan pada hampir semua subtipe LNH. Terdapat 5 faktor yang

mempengaruhi prognosis, yaitu usia, serum LDH, status performans,

38

stadium anatomis, dan jumlah lokasi ekstra nodal.

Setiap faktor memiliki efek yang sama terhadap outcome, sehingga

abnormalitas dijumlahkan untuk mendapatkan indeks prognostik. Skor

yang didapat arfiara 0-5. Pada pasien usia <60 “ (age adjusted lPl), indeks

yang digunakan lebih sederhana yaitu hanya meliputi faktor stadium

anatomis, serum LDH, dan status “performance”, tanpa status ekstra nodal.

Gambar 1. Indeks Prognostil Pasien LNH

Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V

N. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Sabtu, 1 Desember 2018 pukul 15.15 di

bangsal Dahlia.

Status generalisata

a) Keadaan umum : Tampak sakit

b) Kesadaran : Composmentis / GCS = E4M6V5= 15

c) VAS : 7 dari 10

d) Vital sign

TD : 90/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 19 x/menit

39

Suhu : 36,40 C (axiller)

SpO2 : 99%

e) Status internus

1) Kepala : Kesan mesocephal, tidak ada kelainan

2) Mata :

OD = pupil bulat ø 3mm, reflek direk (+), reflek

indirek (+), reflek kornea (+), Ptosis (-),

Eksoftalmus (-)

OS = pupil bulat ø 3mm, reflek direk (+), reflek

indirek (+), reflek kornea (+), Ptosis (-),

Eksoftalmus (-)

3) Hidung : Rhinorea (-)

4) Wajah : Simetris, nyeri tekan maxillaris (-)

5) Mulut : Mukosa tidak hiperemis (-)

6) Gigi : gigi karies (-)

7) Telinga : Otorhea (-), tinitus (-)

8) Leher : Nyeri tekan trakea (-), pembesaran limfonodi (-/-),

Pembesaran

9) Thorax

Pulmo

Dextra Sinistra

Depan

1. Inspeksi

Bentuk dada

Retraksi ICS

Hemithorak

2. Palpasi

Nyeri tekan

Ekspansi dada

Taktil fremitus

AP < L

(-)

Simetris

(-)

Tidak ada yang

tertinggal

Dextra = sinistra

AP < L

(-)

Simetris

(-)

Tidak ada yang

tertinggal

Dextra = sinistra

40

3. Perkusi

Sonor seluruh

lapang paru

4. Auskultasi

Suara dasar

Suara tambahan

+

Vesikuler

-

+

Vesikuler

-

Belakang

1. Inspeksi

Bentuk dada

Retraksi ICS

Hemithorak

2. Palpasi

Nyeri tekan

Ekspansi dada

Taktil fremitus

3. Perkusi

Sonor seluruh

lapang paru

4. Auskultasi

Suara dasar

Suara tambahan

AP < L

(-)

Simetris

(-)

Tidak ada yang

tertinggal

Dextra = sinistra

+

Vesikuler

-

AP < L

(-)

Simetris

(-)

Tidak ada yang

tertinggal

Dextra = sinistra

+

Vesikuler

-

Cor

Inspeksi : ictus cordis tampak, ICS normal.

Palpasi : ictus cordis teraba, kuat angkat (+), teraba 1-2 cm

medial ICS V linea midclavikularis sinistra

Perkusi :

Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra

Kiri bawah : ICS V 1-2 medial midclavicularis

sinistra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

41

Kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Auskultasi : Suara jantung murni: Suara I dan Suara II regular,

murmur (-), gallop (-).

10) Abdomen : datar, timpani, BU (+) normal, hepar & lien tidak

teraba, nyeri tekan epigastrik (-)

11) Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

12) Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral dingin

Oedem

Sianosis

Gerak

motorik

nyeri

Hiperemis

-/-

-/-

-/-

Dalam batas normal

5/5/5

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

Dalam batas normal

5/5/5

-/-

-/-

1. Status psikiatri

a) Tingkah laku : Normoaktif

b) Perasaan hati : Normotimik

c) Orientasi : Baik

d) Kecerdasan : Normal

e) Daya ingat : Normal

2. Status neurologis

a) Sikap tubuh : Lurus dan simetris

b) Gerakan abnormal : Tidak ada

c) Kepala : nyeri kepala tumpul dari bagian dahi hingga ke

kepala bagian tengah, tertutama di daerah kepala bagian belakang dan

tengkuk

d) Nervus cranialis :

N. I (OLFAKTORIUS) Lubang hidung Lubang hidung

42

Kanan Kiri

Daya Pembau Normal Normal

N. II (OPTIKUS) Mata Kanan Mata Kiri

Daya Penglihatan Normal Normal

Pengenalan Warna Normal Normal

Lapang pandang Normal Normal

N.III (OKULOMOTORIS) Mata Kanan Mata Kiri

Ptosis - -

Gerak Mata Ke Atas + +

Gerak Mata Ke Bawah + +

Gerak Mata Ke Media + +

Ukuran Pupil 3mm 3mm

Bentuk Pupil Isokor Isokor

Reflek Cahaya Langsung + +

Reflek Cahaya Konsesuil + +

Strabismus Divergen - -

Diplopia - -

N.IV (TROKHLEARIS) Mata Kanan Mata Kiri

Gerak Mata Lateral Bawah - +

Strabismus Konvergen - -

Diplopia - -

N. V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Mengigit Normal Normal

Membuka Mulut Normal Normal

Sensibilitas Muka Atas Normal Normal

Sensibilitas Muka Tengah Normal Normal

43

Sensibilitas Muka Bawah Normal Normal

Reflek Kornea + +

N. VI (ABDUSEN) Mata Kanan Mata Kiri

Gerak Mata Lateral Normal Normal

Starbismus Konvergen - -

Diplopia - -

N. VII (FASIALIS) Kanan Kiri

Kerutan Kulit Dahi Normal Normal

Kedipan Mata Normal Normal

Lipatan Nasolabial Normal Normal

Sudut Mulut Normal Normal

Mengerutkan Dahi Normal Normal

Mengangkat Alis Normal Normal

Menutup Mata Normal Normal

Meringis Normal Normal

Tik Fasial - -

Lakrimasi - -

Daya Kecap 2/3 Depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VIII (AKUSTIKUS) Kanan Kiri

Mendengar Suara Berbisik Normal Normal

Mendengar Detik Arloji Normal Normal

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.IX (GLOSSOFARINGEUS) KETERANGAN

Arkus Faring Simetris

44

Daya Kecap 1/3 Belakang Tidak dinilai

Reflek Muntah (+)

Sengau (-)

Tersedak (-)

N. X (VAGUS) KETERANGAN

Arkus faring Simetris

Reflek muntah (+)

Bersuara Normal

Menelan Normal

N. XI (AKSESORIUS) Keterangan

Memalingkan Kepala Normal

Sikap Bahu Normal

Mengangkat Bahu Tidak dapat dinilai

Trofi Otot Bahu Eutrofi

N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan

Sikap lidah Normal

Artikulasi Normal

Tremor lidah (-)

Menjulurkan lidah Normal

Trofi otot lidah (-)

Fasikulasi lidah (-)

e) Fungsi motorik

Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan 555 555

Tonus + +

45

f) Refleks Fisiologis

Kanan Kiri

Refleks Biceps Normal Normal

Refleks Triceps Normal Normal

Refleks Ulna dan Radialis Normal Normal

Refleks Patella Normal Normal

Refleks Achilles Normal Normal

g) Refleks Patologis

Kanan Kiri

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Mendel Bachterew - -

Rosollimo - -

Gonda - -

Hofman Trommer - -

h) Fungsi Sensorik

Kanan Kiri

Eksteroseptif Terasa Terasa

Rasa nyeri Terasa Terasa

Rasa raba Terasa Terasa

Rasa suhu Terasa Terasa

Propioseptif Terasa Terasa

Rasa gerak dan sikap Terasa Terasa

Rasa getar Terasa Terasa

Diskriminatif Terasa Terasa

46

Rasa gramestesia Terasa Terasa

Rasa barognosia Terasa Terasa

Rasa topognosisa Terasa Terasa

i) Pemeriksaan rangsal meningeal

Kaku kuduk -

Kernig sign -

Brudzinski I -

Brudzinski II -

Brudzinski III -

Brudzinski IV -

Tes Lermit -

j) Pemeriksaan fungsi luhur dan vegetatif

Fungsi luhur : baik

Fungsi vegetatif : BAK lancar dan selama perawatan belum BAB

O. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium, tanggal 30 November 2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

DARAH LENGKAP

Hemoglobin 11,9 11,7 – 15,5 g/dl

Leukosit

Limfosit

Monosit

Eosinofil

Basofil

Neutrofil

Limfosit %

Monosit %

Eosinofil %

9.760

0,85 (L)

0,54

0,23

0,02

8,28 (H)

8,6 (L)

5,4

2,3

3600 – 11.000

1,0 – 4,5 x 103/mikro

0,2 – 1,0 x 103/mikro

0,04 – 0,8 x 103/mikro

0 – 0,2 x 103/mikro

1,8 – 7,5 x 103/mikro

25 – 40%

2 – 8%

2 – 4%

47

Basofil %

Neutrofil %

0,2

83,6 (H)

0 – 1%

50 – 70%

Eritrosit 6,57 H 3,8 – 5,2 juta

Hematokrit 35,8 35 – 47 %

Trombosit 219 150 – 400 ribu

MCV 81,3 (L) 82 – 98 fL

MCH 26,9 (L) 27 – 32 pg

MCHC 31,0 (L) 32 – 37g/dl

RDW 17,5 (H) 10 – 15 %

MPV 7,2 7 – 11 mikro m3

KIMIA KLINIK

GDP 99 82 – 115 mg/dl

SGOT 27 0 – 35 U/L

SGPT 39 0 – 35 U/L

Ureum 35 10 – 50 mg/dl

Kreatinin (1,5) H 0,62 – 1,1 mg/dl

HDL

HDL Direct

LDL Cholesterol

36

109

37 – 92 mg/dl

<150 mg/dl

Asam urat 8,6 (H) 2 – 7 mg/dl

Cholesterol 163 <200 mg/dl

Trigliserida 89 70 – 140 mg/dl

P. DIANOSIS AKHIR

1. Diagnosis klinis : Nyeri kepala bagian dahi hingga kepala bagian

tengah, tertutama di daerah kepala bagian belakang dan tengkuk sejak 6

bulan yang lalu disertai mual

2. Diagnosis topis : Jaringan peka nyeri Ekstrakranial

3. Diagnosis etiologi : Cephalgia Kronik Sekunder ec Metastase Limfoma

Non Hodgkin dd Post Kemoterapi Limfoma Non Hodgkin

48

Q. DISKUSI KEDUA

Dari hasil pemeriksaan diatas tidak didapatkan kelainan pada status

neurologi, nervus cranialis lainnya tidak didapatkan adanya kelainan. Pada

pemeriksaan fungsi motorik, fungsi sensorik dan reflek fisiologis tidak

ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan hasil lab didapatkan hasil

peningkatan pada neutrofil, RDW, Kreatinin, dan Asam Urat walaupun tidak

signifikan.

Sebagian besar pasien dengan nyeri kepala pada pemeriksaan fisiknya

ditemukan normal. Hanya sebagian kecil saja yang tidak normal. Apabila

ditemukan ketidaknormalan pada pemeriksaan fisik pasien dengan nyeri

kepala, maka hal ini merupakan tanda bahaya (red flags). Red flags adalah

tanda bahaya atau kondisi yang harus diwaspadai. Beberapa hal yang

terkategori sebagai red flags pada kasus nyeri kepala adalah.

Kemudian

pada anamnesis

pasien

49

didapatkan data bahwa pasien memiliki riwayat Limfoma Non Hodgkin sejak 1

tahun yll, hal ini dapat sebagai pencetus dari terjadinya keluhan nyeri kepala

yang terus menurus pada pasien yaitu berdasarkan terjadinya metastase dari

kanker tersebut yang menyebar ke otak dan saraf-saraf kranialis secara

hematogen, walaupun harus dilakukan pemeriksaan penunjang lebih lanjut

seperti CT-scan untuk memastikannya, Menurut perdossi (2006) Nyeri kepala

karena adanya gangguan structural seperti HIV, kanker, meningitis, tumor

metastasis, gangguan intra kranial lain dikategorikan dalam nyeri kepala

sekunder. Nyeri kepala dapat disebabkan multifaktorial, kanker dalam bentuk

limfoma dan adanya metastasis di otak dapat menyebabkan gejala klinis ini.

Nyeri kepala juga dapat disebabkan karena pengobatan kanker, seperti

kemoterapi. Penggunaan seperti fluorouracil dan procarbazine memiliki efek

samping seperti nyeri kepala. Dalam hal ini kemoterapi berhubungan dengan

neurotoksitas pada sistem saraf pusat serta sistem saraf tepi neurotoksitas dapat

menyerang neuron dan glia secara langsung. Neurotiksitas juga berhubungan

dengan peningkatan mediator inflamasi sitokin. Pengobatan menggunakan

kemoterapi dapat menginduksi proses intrakranial dengan hasil gejala klinis

berupa nyeri kepala.

R. TERAPI

Pada pasien ini diberikan terapi :

1. Infus Asering 20 tpm

2. Inj. Piracetam 3 x 3 gr

3. Inj. Citicolin 2 x 250mg

4. P.O Ranitidin 2 x 1

5. P.O Diazepam 2 x 2mg

6. P.O Paracetamol 2 x 650 mg

7. P.O Flunarizin 2 x 5 gr

S. INNITIAL PLAN

50

1. Pemeriksaan Penunjang

a) CT – Scan

b) MRI

c) Pemeriksaan Serologis

2. Tatalaksana

a) Radioterapi

b) Kemoterapi

c) Operasi

d) Imunoterapi

DISKUSI 3

1. Piracetam berperanan meningkatkan energi (ATP) otak, meningkatkan

aktifitas adenylat kinase (AK) yang merupakan kunci metabolisme energi

dimana mengubah ADP menjadi ATP dan AMP, meningkatkan sintesis dan

pertukaran cytochrome b5 yang merupakan komponen kunci dalam rantai

transport elektron dimana energi ATP diproduksi di mitokondria (James,

2004). Piracetam juga digunakan untuk perbaikan defisit neurologi khususnya

kelemahan motorik dan kemampuan bicara pada kasus-kasus cerebral iskemia,

dan juga dapat mengurangi severitas atau kemunculan post traumatik /

concussion sindrom.

2. Citicolin berperan untuk perbaikan membran sel saraf melalui peningkatan

sintesis phosphatidylcholine dan perbaikan neuron kolinergik yang rusak

melalui potensiasi dari produksi asetilkolin. Citicoline juga menunjukkan

kemampuan untuk meningkatkan kemampuan kognitif, Citicoline diharapkan

mampu membantu rehabilitasi memori pada pasien dengan luka pada kepala

dengan cara membantu dalam pemulihan darah ke otak. Studi klinis

menunjukkan peningkatan kemampuan kognitif dan motorik yang lebih baik

pada pasien yang terluka di kepala dan mendapatkan citicoline. Citicoline juga

meningkatkan pemulihan ingatan pada pasien yang mengalami gegar otak.

3. Ranitidine merupakan antagonis reseptor H2 (AH2) yang bekerja

menghambat sekresi asam lambung. Perangsangan reseptor H2 akan

51

merangsang sekresi asam lambung, dengan pemberian ranitidine maka

reseptor tersebut akan dihambat secara selektif dan reversible sehingga sekresi

asam lambung dihambat. Ranitidine diberikan sebagai gastroprotektor dan

mencegah efek samping dan interaksi obat lain.

4. Diazepam merupakan turunan bezodiazepin. Kerja utama diazepam yaitu

potensiasi inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai

mediator pada sistem syaraf pusat. Diazepam diberikan sebagai muscle

relaxant pada kasus ini.

5. Paracetamol adalah jenis obat yang termasuk kelompok analgesik atau pereda

rasa sakit. Paracetamol juga bisa dipakai untuk menurunkan demam.

Paracetamol bekerja mengurangi rasa sakit dengan cara mengurangi produksi

zat dalam tubuh yang disebut prostaglandin. Prostaglandin adalah unsur yang

dilepaskan tubuh sebagai reaksi terhadap rasa sakit. Paracetamol menghalangi

produksi prostaglandin.

6. Flunarizine adalah penghambat selektif masuknya kalsium dengan cara

ikatan calmodulin dan aktivitas hambatan histamin H1. Flunarizine dapat

mencegah terjadinya kerusakan sel akibat overload kalsium dengan

menghalangi secara selektif masuknya kalsium ke dalam jaringan sel.

Flunarizine juga terbukti dapat menghambat kontraksi otot polos pembuluh

darah, melindungi kekakuan sel-sel darah merah serta mampu melindungi sel-

sel otak dari efek hipoksia (kekurangan oksigen pada jaringan tubuh yang

terjadi akibat pengaruh perbedaan ketinggian)

T. PROGNOSIS

Death : dubia ad bonam

Disease : dubia ad bonam

Disability : dubia ad bonam

Discomfort : dubia ad bonam

Dissatisfaction : dubia ad bonam

Destitution : dubia ad bonam

52

FOLLOW UP

S

O

A

P

Kamis, 29 November 2018

Pasien mengeluhkan nyeri kepala, pusing (+) dan cekot-cekot.

Mual (+), muntah (-), riwayat limfoma non hodgkin

GCS : E4M6V5

VAS : 8 dari 10

TD : 130/80 mmHg

N : 68 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,5 0C

Cephalgia Kronis

1. Infus Asering 20 tpm

2. Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

3. Inj. Piracetam 3 x 3 gr

4. Inj. Citicolin 2 x 500 mg

S

O

A

P

Jumat, 30 November 2018

Pasien mengeluhkan nyeri kepala, pusing (+). Mual (-), muntah (-)

GCS : E4M6V5

VAS : 7 dari 10

TD : 100/80 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36 0C

Cephalgia kronis

1. Infus Asering 20 tpm

2. Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

3. Inj. Piracetam 3 x 3 gr

4. Inj. Citicolin 2 x 500 mg

5. Inj. Mecobalamin 1x1

6. P.O Renadinac 3 x 2 tab

7. P.O Diazepam 2 x 1 mg

53

8. P.O Ranitidin 2 x 1 tab

S

O

A

P

Sabtu, 1 Desember 2018

Pasien mengeluhkan nyeri kepala, pusing (+). Mual (-), muntah (-)

GCS : E4M6V5

VAS : 5 dari 10

TD : 90/70 mmHg

N : 82 x/menit

RR : 18 x/menit

T : 36,4 0C

Cephalgia kronis

1. Infus Asering 20 tpm

2. Inj. Piracetam 3 x 3 gr

3. Inj. Citicolin 2 x 500 mg

4. P.O Renadinac 3x2 tab

5. P.O Diazepam 2 x 1 mg

6. P.O Ranitidin 2 x 1 mg

7. P.O Diazepam 2 x 2mg

8. P.O Paracetamol 2 x 650 mg

9. P.O flunarizin 2 x 5 g

S

O

A

P

Minggu, 2 Desember 2018

Sudah membaik, Mual (-), muntah (-)

GCS : E4M6V5

VAS : 3 dari 10

TD : 90/70 mmHg

N : 82 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,8 0C

Cephalgia kronis

1. Infus Asering 20 tpm

2. Inj. Citicolin 2 x 500 mg

54

3. P.O Renadinac 3x2 tab

4. P.O Diazepam 2 x 1 mg

5. P.O Paracetamol 2 x 650 mg

6. P.O flunarizin 2 x 5 g

7. P.O Fluoxetin 1 x 10 mg

8. P.O allopurinol 1 x 10 mg

S

O

A

P

Senin, 2 Desember 2018

Tidak ada keluhan

GCS : E4M6V5

VAS : 1 dari 10

TD : 100/80 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36 0C

Cephalgia kronis

1. Infus Asering 20 tpm

2. Inj. Mecobalamin 1x1

3. P.O Renadinac 3x2 tab

4. P.O Diazepam 2 x 1 mg

5. P.O Paracetamol 2 x 650 mg

6. P.O flunarizin 2 x 5 g

7. P.O Fluoxetin 1 x 10 mg

8. P.O allopurinol 1 x 10 mg

55

DAFTAR PUSTAKA

1. Gilroy, J. Basic neurology. 3rd ed. Michigan: McGraw-Hill. 2000. p 123-126.

2. Srivasta S. Pathophysiology and treatment of migraine and related headache.

[Internet]; 2010 Mar 29 [cited 2013 February 14]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1144656-overview.

3. Katzung, Bertram. Basic and Clinical Pharmacology. 10th edition. Boston:

McGraw Hill. 2007. p 289

4. Chawla J. Migraine Headache: Differential Diagnoses & Workup. [Internet];

2010 Jun 3 [cited 2013 February 14]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1142556-diagnosis.

5. Brunton, LL. Goodman and Gilman’s Pharmacology. Boston: McGraw-Hill.

2006.

6. Gladstein. Migraine headache-Prognosis. [Internet]; 2010 Jun 3 [cited 2013

February 14]. Available from:

http://www.umm.edu/patiented/articles/how_serious_migraines_000097_2.htm

7. Blanda, M. Migraine headache. [Internet]; 2010 Jul 12 [cited 2013 February

14]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/792267-overview

8. Chawla J. Migraine headache: Follow-up. [Internet]; 2010 Jun 3 [cited 2013

February 14]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/1142556-followup

9. Baehr M, Frotscher M. Diagnosis Topik Neurologi DUUS Anatomi, Fisiologi,

Tanda, Gejala. Edisi 4. Jakarta: EGC, 2010. Hal: 358-370.

10. Brunton, LL. Goodman and Gilman’s Pharmacology. Boston: McGraw-Hill.

2006.

11. Eccher M, Suarez JI. 2004. Cerebral Edema and Intracranial Dynamics. In :

Suarez JI, ed. Critical Care Neurology and Neurosurgery. New Jersey :

Humana Press.

12. Ginsberg, L. 2008. Lecture Notes: Neurologi. Edisi-8. Erlangga Medical

Series. Jakarta. 74-75

13. Goadsby, J Peter. 2009. Treatment of Cluster Headache. Headache Group.

56

Department of Neurology University of California. San Francisco. Diunduh

dari : http://www.americanheadachesociety.org.

14. Kapita Selekta Neurologi. Gajah Mada University Press. Yogyakarta.

15. Lumbantombing, SM. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2004.

16. Pertemuan Nasional III Nyeri, Nyeri Kepala & Vertigo PERDOSSI, Solo, 4-6

Juli 2008.

17. Price Sylvia. Patofisiologi. Edisi 6. Volume 1. EGC: Jakarta. 2006. hal : 231-

236 & 485-90.

18. Rasad, Sjahriar. 2009. Radiologi Diagnostik. Jakarta. Balai Penerbit FKUI.

Halaman 359.

19. Vaughan, Daniel G. Asbury, Taylor. 2000. Oftalmologi umum (General

ophthalmology) edisi 17. EGC: Jakarta. p. 12-199.

20. Khurana. Diseases of retina in comprehensive ophthalmology 4th edition. New

Age International Limited Publisher: India. p. 249- 279.

21. Setioyohadi, B. 2009. Limfona Non-Hodgkin. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid II. Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 1251-1260.

22. Sutrisno, H. 2010. Gambaran Kualitas Hidup Pasien Kanker Limfoma Non-

Hodgkin Yang Dirawat Di Rsup Sanglah Denpasar. Jurnal Penyakit Dalam

volume 2; 96-102

23. Hoffbrand A.V. 2005. Limfoma maligna. Kapita Selekta Hematologi Edisi 4.

Jakarta: EGC; 185-198

24. Bakta IM. 2007. Limfoma maligna. Hematologi klinik ringkas. Cetakan I.

Jakarta: EGC;.p.192- 219.

25. Santoso, M., Krisfu, C. 2004. Diagnostik dan Penatalaksanaan LNH. Dexa

media: No. 4(17).

26. Emmanouillides C, Casciato DA. 2004. Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma.

In Manual of clinical oncology, 5th Ed. Lippincot Williams & Wilkins : 435-

56.

27. Bruce D. Cheson. 2007. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma.

Journal Of Clinical Oncology. Volume 25(5); 581

57

28. Forspointner R, Dreyling M, Repp R, et all. 2004. The summary: The addition

of rituximab to a combination of fludarabine, cyclophosphamide,

mitoxantrone (FCM) significantly increases the response rate and prolongs

survival as compared to FCM alone in patients with relapsed and refractory

follicular and mantle cell lymphomas. Results from a prospective randomized

study of the German Low Grade Lymphoma Study Group (GLSG). Blood (4);

3061-7l.

29. Potter M. 1992. Pathogenetic Mechanisms in B-Cell Non-Hodgkin's

Lymphomas in Humans. Cancer Research. 52: 5525s-5528s.

30. Pasqualucci, at al. 2003. Molecular Pathogenesis of Non-Hodgkin's

Lymphoma: the Role of Bcl-6. Institute for Cancer Genetics, Columbia

University. Vol 44 (S3) S5-S12.

31. Shaffer AL, at al. 2000. BCL-6 represses genes that function in lymphocyte

differentiation, inflammation, and cell cycle control. 13(2):199-212.

58