LIMFOMA MALIGNAZarvia Utami Sucipto Rasikun C 111 07 042

Identitas Pasien Nama : Tuan P Umur : 80 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Ruangan : Lontara 1, Lantai 1, Interna Belakang/ 7 kls 2 MRS : 15/11/11

No RM : 474700 Nama RS : Dr. Wahidin Sudirohusodo

ANAMNESISKU: Benjolan di leher kanan AT: Dialami sejak kurang lebih 15 bulan sebelum masuk RS, awalnya benjolan hanya 1 buah di leher, kecil lalu membesar namun tidak diketahui waktunya, kemudian bertambah menjadi dua dan juga timbul benjolan di perut. Benjolan terasa nyeri, ada perubahan suara sejak kurang lebih 7

bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri dan sulit untuk menelan.Pasien juga mengatakan mulai muncul benjolan kecil pada paha sebelah kanan. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-). Demam(-) riwayat demam (). Batuk (+) kadang-kadang, lender (+) warna putih, darah (-), nyeri dada (), sesak (-). Nafsu makan menurun, riwayat penurunan berat badan (+) tidak diketahui berapa kg.

BAK : Lancar, warna kuning BAB: Biasa, warna kuning Riwayat penyakit sebelumnya: Riwayat hipertensi tidak ada.

Riwayat DM tidak ada. Riwayat merokok (+) sejak lama (pasien lupa) Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-)

PEMERIKSAAN FISIS Status Present : SS/ GK /CM Berat Badan: 43kg Tinggi Badan : 165 cm IMT : 15.7 kg/m2

Tanda Vital : Tekanan Darah :130/70 mmHg Nadi : 84x/menit,irama regular

Pernafasan : 20x/menit Suhu: 36.8C (axilla)

Kepala : Konjungtiva : anemis (-) Sklera: ikterus(-) Bibir : sianosis (-) Gusi : pendarahan (-) Leher : Kel.Getah bening : tidak terdapat pembesaran DVS : R-2cm H20 Massa Tumor : (+), regio colli dextra, ukuran kurang lebih 3x3 cm Nyeri Tekan : (+), konsistensi keras permukaan rata batas tegas immobile.

Massa Tumor : (+), region colli dextra, ukuran kurang lebih 1x1 cm, konsistensi keras permukaan rata batas tegas immobile

Thoraks : Inspeksi : Simetris kiri kanan. Palpasi : tidak ada massa tumor,tidak ada nyeri tekan. Perkusi : Sonor,batas paru hepar ICS VI kanan depan Auskultasi : BP: Vesikuler, BT: rhonki -/-, wheezing -/Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus cordis tidak tampak : Iktus cordis teraba : Pekak, batas jantung kesan normal

Auskultasi : Bj I/II murni regular, bising (-)

Abdomen: Inspeksi : datar, ikut gerak napas

Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal H/L tidak teraba Palpasi : MT (+), regio lumbalis sinistra, ukuran 1,5x1,5 cm, eritema (+), NT (+) Perkusi : Tymphanii.

Ekstremitas : Edema : pretibial (-)/(-), dorsum pedis (-)/(-)

WBC RBC HGB HCT MCV MCHC

: 8,98 x 103/L: 5,00 x 106/L : 14,6 g/dL : 42,4% : 84,8 m3 : 34,4 g/dL

MCH

: 29,2 pg

PLT : 246 x 103/mm3 NEUTH : 79,5%

LYMPH MONO

: 13,1%: 7,3%

EO : 0,0% BASO HbsAg : 0,1% : (-)

Na : 137 K Cl : 3,7 : 108

CT : 600 BT : 200 PT : 8,9 kontrol 11,7

APTT GDS : 156

: 24,0 kontrol 25,5

Ur/Cr

: 74/0,9 : 34/33

GOT/GPT

Prot. Total Alb: 4,3

: 7,0

Globulin : 2,7 As. Urat : 5,9

Hasil PA : Klinik :

Benjolan dileher/ Lymfoma Maligna.

Mikroskopik

:

Sediaan hapusan terdiri dari hiperseluler sel-sel inti bulat, besar-besar, sitoplasma sedikit, inti sel bulat besar,

pleomorfik, kromatin kasar, ada inkluasi dalam inti, seltersebar diffuse dan padat dengan latar belakang bersih, tidak ada massa nekrotik, tidak ada bentukan papiler.

Kesimpulan/Pendapat

:

SUSPEK LARGE CELL LYMPHOMA MALIGNA

DIAGNOSIS SEMENTARASuspek Limfoma Maligna Non Hodgkin PENATALAKSANAAN AWAL Non-farmakologis : Istirahat Diet TKTP Farmakologis : Pasang Connecta As. Mefenamat 500 mg (k/p) RENCANA PEMERIKSAAN : EKG Foto Thoraks Echocardiografi

FOLLOW UPTANGGALPERJALANAN PENYAKITPerawatan Hari I S: - Nyeri pada benjolan di leher kanan

INSTRUKSI DOKTER

16 Nov 2011 T: 130/70mmHg N: 80x/m P: 20x/m

R/: Lapor subdiv HOM As.Mefenamat 500 mg (k/p) R. Pemeriksaan: EKG Foto Thoraks Echocardiografi

- Nyeri bila menelan - Nyeri pada benjolan di perut kanan - Nyeri perut kiri (+) O: Kepala : Anemis (-), Ikterus (-) Leher : MT (+) reg.colli D, mobile (+), NT (+) Thorax: BP: vesikuler, Rh-/-. Wh-/-. Cor : Bj I/II murni reguler Abd: datar, NT(+), hiperemis (+), MT (+) reg. lumbal D

S:

36,80C

Ext : edema -/BAK : Lancar BAB : Biasa, warna kuning A: Limfoma Maligna non Hodgkin

17 Nov 2011T: 120/70mmHg N: 80x/m P: 26x/m S: 36,50C

Perawatan Hari IIS: - Nyeri pada benjolan di perut - Nyeri bila menelan O: Kepala : Anemia (-), ikterus(-)

R/: PCT 3x500 (k/p)

R.Pemeriksaan - Foto Thoraks - Echocardiografi - Pro Kemoterapi CHOP siklus I

Leher : MT (+) reg.colli D, mobile (+), NT (+)Thorax : BP: vesikuler, Rh-/-. Wh-/-. Cor : Bj I/II murni reguler Abd: MT (+) reg. lumbal D ukuran 2x2 cm NT (+), hiperemis (+) Ext : edema -/-. BAK : Lancar BAB : Biasa, warna kuning A: Limfoma Hodgkin Maligna non

(Large cell lymphoma)

18 Nov 2011 T: 120/80mmHg N: 68x/m P: 24x/m S: 36,70C

Perawatan Hari III S: Nyeri pada benjolan di perut. O: Kepala : Anemia (-), ikterus(-) Leher : MT (+) reg.colli D, NT (+), mobile (+) Thorax : BP: vesikuler, Rh-/-. Wh-/-. Cor : Bj I/II murni reguler

R/: Pasang connecta Inj.novalgin 1 amp/12j/iv (k/p) Pro kemoterapi CHOP siklus I R. Pemeriksaan - Foto Thoraks - Kemoterapi

Abd: MT (+) reg. lumbal D ukuran 2x2 cm.NT (+), hiperemis (+) Ext : Edema -/-. BAK : Lancar BAB : Biasa warna kuning A: Limfoma Maligna (Large cell lymphoma)

19 Nov 2011 T: 130/70mmHg N: 100x/m

Perawatan Hari IV

R/: Diet biasa Inj. Novalgin 1 amp/12j /iv Pro kemoterapi CHOP siklus I (-), Pemeriksaan:

S: Nyeri pada benjolan di perut O: Kepala : Anemia ikterus(-)

P: 24x/mS: 36,40C LP: 97cm BB 55 kg

Leher : MT (+) reg.colli D, -Rencana foto thoraks. NT (+), mobile (+) - Kemoterapi Thorax : BP: vesikuler, Rh-/-. -Cychlopropramide = 700 mg/m2 : Wh-/-. 1050 mg-Hidroksidoxorubion = 50 mg/m2 = 70 mg Abd: Peristaltik (+) kesan -Oncovin/vinuristin = 1,4 mg/m2 = Normal, MT (+) ukuran 2x2 1,96 = 2 mg -Prednison 40 mg/m2 = 56 mg Regimen kemoterapi :

Cor : Bj I/II murni reguler

cm, NT (+)

Ext : Edema -/-. A: Limfoma Maligna (Large cell lymphoma)

20 Nov 2011 T: 140/90mmHg N: 62x/m P: 20x/m S: 36,70C

Perawatan Hari V

R/:

S: Nyeri pada benjolan di perut, Nuh (+)

Diet biasa Inj.Novalgin 1 amp/12j/iv O: Kepala : Anemia (-), ikterus(-) Ranitidin inj 1amp/12j/ iv Thorax : BP: vesikuler, Rh-/-. Pemeriksaan:Wh+/+

-Tunggu hasil foto thoraks

Leher : MT (+) reg.colli D, mobile -Rencana Kemoterapi (+), NT (+) Cor : Bj I/II murni reguler Abd: Peristaltik (+) kesan Normal, MT (+) ukuran 2x2 cm, NT (+) Ext : Edema -/A: Limfoma Maligna (Large cell lymphoma) ECHO : Disfungsi Diastolik LUH (+) ER 69%

22 Nov 2011 T: 130/70mmHg N: 80x/m P: 20x/m S: 36,70C

Perawatan Hari VI

R/ S: Nyeri pada benjolan di Diet biasa Inj.Novalgin perut kanan (+), Mual (+) 1amp/12j/iv O: Kepala : Anemia (-), Ranitidin 1amp/12j/iv ikterus(-) Pro kemoterapi Thorax : BP: vesikuler, Rh-/-. Pemeriksaan : Wh+/+ - Tunggu hasil CXRLeher : MT (+) reg.colli D, - Cek obat kemoterapi. mobile (+), NT (+) Cor : Bj I/II murni reguler Abd: Peristaltik (+) kesan Normal, MT (+) ukuran 2x2 cm, NT (+) Ext : Edema -/A: Limfoma Maligna (Large cell lymphoma)

23 Nov 2011 T: 130/70mmHg N: 80x/m

Perawatan Hari VII

R/:

S: Nyeri pada benjolan di perut kanan (+), Mual (+)

P: 20x/mS: 36,70C

Diet Biasa Inj.Novalgin O: Kepala : Anemia (-), 1amp/12j/iv ikterus(-) Ranitidin 1amp/12j/iv Thorax : BP: vesikuler, Rh-/-. Pro kemoterapi Pemeriksaan : Wh+/+Leher : MT (+) reg.colli D, - Cek hasil CXR mobile (+), NT (+) Cor : Bj I/II murni reguler Abd: Peristaltik (+) kesan Normal, MT (+) ukuran 2x2 cm, NT (+) Ext : Edema -/A: Limfoma Maligna (Large cell lymphoma)

- Obat kemoterapi sudah ada.

Premedikasi

Kemoterapi siklus I

CHOP

Dexamethason 1amp (iv) Delladryl 1cc (im) Ondasetron 8 mg (iv) Guyur Nacl 0,9% 250 cc Cycloprosprimide 800 mg dalam Nacl 0,9% 500 cc habis 4 jam Guyur Nacl 0,9% 250 cc

Viniristin 2 mg dalamNacl 0,9% 100 cc habis 2 jam Guyur Nacl 0,9% 250 cc Doxorubion 70 mg dalam Nacl 0,9% 100 cc habis 2 jam Guyur Nacl 0,9% 250 cc lanjut maintenance 14 tpm.

RESUMESeorang laki-laki umur 80 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan benjolan di leher kanan. Dialami sejak kurang lebih 15

bulan sebelum masuk RS, awalnya benjolan hanya 1 buah dileher, kecil lalu membesar namun tidak diketahui waktunya, kemudian bertambah menjadi dua dan juga timbul benjolan di perut. Benjolan terasa nyeri, ada perubahan suara sejak kurang lebih 7 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri dan sulit untuk menelan. Pasien juga mengatakan mulai muncul benjolan kecil pada paha sebelah kanan

Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-). Demam(-) riwayat demam (-). Batuk (+) kadang-kadang, lender (+) warna putih, darah (-), nyeri dada (-), sesak (-). Nafsu makan menurun, riwayat penurunan berat

badan (+) tidak diketahui berapa kg.BAK : Lancar, warna kuning. BAB: Biasa, warna kuning. Riwayat penyakit sebelumnya hipertensi

tidak ada, DM tidak ada, merokok (+) sejak lama.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan status present SS/ GK /CM dengan BB : 43kg, TB : 165 cm dan IMT : 15.7 kg/m2 . Dengan tanda vital yaitu tekanan darah :130/70 mmHg, nadi : 84x/menit,irama regular, pernafasan : 20x/menit, suhu: 36.8C (axilla). Dari pemeriksaan kepala tidak ditemukan kelainan. Pada leher ditemukan massa tumor regio colli dextra, ukuran kurang lebih 3x3 cm dan ukuran kurang lebih 1x1 cm konsistensi keras permukaan rata batas tegas immobile. Ditemukan pula nyeri tekan dengan konsistensi keras permukaan rata batas tegas immobile. Pada pemeriksaan thoraks dan jantung tidak ditemukan kelainan.

Pada pemeriksaan abdomen ditemukan massa tumor di regiolumbalis sinistra, ukuran 1,5x1,5 cm, eritema, dan tekan. Pada ekstremitas tidak ditemukan kelainan. nyeri

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC 8,98 x 103/L, RBC 5,00 x 106/L, HGB 14,6 g/dL, HCT 42,4%, MCV 84,8 m3, MCHC 34,4 g/dL, MCH 29,2 pg, PLT 246 x 103/mm3, NEUTH

79,5%, LYMPH 13,1%, MONO 7,3%, EO 0,0%, BASO 0,1%, HbsAg(),Na 137, K 3,7,Cl 108, CT 600,BT 200, PT 8,9, APTT 24,0, GDS156, Ur/Cr 74/0,9, GOT/GPT 34/33, Prot. Total 7,0, Alb 4,3, Globulin 2,7, As. Urat 5,9. Dari pemeriksaan patologi anatomi (PA) ditemukan secara mikroskopik yaitu sediaan hapusan terdiri dari hiperseluler sel-sel inti bulat, besar-besar, sitoplasma sedikit, inti sel bulat besar, pleomorfik, kromatin kasar, ada inkluasi dalam inti, sel tersebar diffuse dan padat dengan latar belakang bersih, tidak ada massa nekrotik, tidak ada bentukan papiler. Dengan kesimpulan SUSPEK LARGE CELL LYMPHOMA MALIGNA.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksan penunjang lainnya maka pasien ini didiagnosis Suspek Limfoma Maligna Non Hodgkin.

DISKUSI Untuk menegakkan diagnosis limfoma maligna terdapat gejala klinik yang berupa limfadenopati, kelainan limpa, kelainan hati, kelainan skeletal, destruksi kulit, kelainan system neural dan gejala sistemik. Dalam kasus ini dikatakan limfoma maligna karena ditemukan adanya massa di leher dan abdomen, beberapa gejala sistemik

misalnya demam yang mungkin terkait dengan masuknyasel ganas ke dalam sirkulasi dan penurunan BB. Dan dari hasil penunjang yang lain. Sehingga memenuhi diagnosis limfoma maligna.

Pada tahun 2002, tercatat 62.000 kasus LH di seluruhdunia. Di negara-negara berkembang ada dua tipe limfoma hodgkin yang paling sering terjadi, yaitu mixed cellularity dan limphocyte depletion, sedangkan di negaranegara yang sudah maju lebih banyak limfoma hodgkin tipe nodular sclerosis. Limfoma hodgkin lebih sering terjadi pada pria daripada wanita, dengan distribusi usia

antara 15-34 tahun dan di atas 55 tahun. Berbeda dengan LH, LNH lima kali lipat lebih sering terjadi dan menempati urutan ke-7 dari seluruh kasus

penyakit kanker di seluruh dunia. Secara keseluruhan,LNH sedikit lebih banyak terjadi pada pria daripada wanita. Rata-rata untuk semua tipe LNH terjadi pada usia di atas 50 tahun.

Di Indonesia sendiri, LNH bersama-sama dengan LH danleukemia menduduki urutan keenam tersering. Sampai saat ini belum diketahui sepenuhnya mengapa angka kejadian penyakit ini terus meningkat. Adanya hubungan

yang

erat

antara

penyakit

AIDS

dan

penyakit

ini

memperkuat dugaan adanya hubungan antara kejadian limfoma dengan kejadian infeksi sebelumnya. Ada empat kelompok gen yang menjadi sasaran kerusakan genetik pada sel-sel tubuh manusia, termasuk sel-sel limfoid, yang dapat menginduksi terjadinya keganasan. Gen-gen tersebut adalah proto-onkogen, gen supresor

tumor, gen yang mengatur apoptosis, gen yang berperandalam perbaikan DNA.

Berdasarkan gambaran histopatologisnya, limfoma dibedakan menjadi dua jenis, yaitu : Limfoma Hodgkin (LH) Limfoma Non-Hodgkin (LNH)

Perbedaan antara LH dengan LNH ditandai dengan adanya sel Reed-Sternberg yang bercampur dengan infiltrat sel radang yang bervariasi.

Terapi pada limfoma Hodgkin Stadium I II - Terapi standar: radiasi lapangan mantel dan radiasi kelenjar paraaorta dan limpa; kadang-kadang hanya lapangan mantel saja - Jika ada faktor resiko, kemoterapi dilanjutkan dengan radioterapi

- Dalam penelitian, kemoterapi terbatas dengan involvedfield radiation Stadium IIIA Kemoterapi ditambah dengan radioterapi Stadium IIIB IV Kemoterapi, ditambah dengan radioterapi

Terapi limfoma non-Hodgkin (NHL) adalahkemoterapi, terutama terhadap tingkat keganasan sedang dan tinggi.

Tujuan pengobatan pada pasien limfomamaligna untuk membantu meningkatkan rasio kesembuhan pada limfoma.

TERIMA KASIH