LAPORAN KASUSLIMFOMA MALIGNA

Oleh:

Nurrakhmadaniyah, S. Ked

032010101065

SMF BEDAH RSU. dr. SOEBANDI JEMBERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

2009

DAFTAR ISI

1

Judul.......................................................................................................................i

Daftar isi..................................................................................................................ii

Daftar gambar ……………………………………………………………………iii

Daftar tabel.............................................................................................................iv

BAB I. PENDAHULUAN......................................................................................1

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA............................................................................2

2.1 Anatomi Sistem Limfatik.......................................................................2

2.2 Definisi...................................................................................................4

2.3 Epidemiologi..........................................................................................4

2.4 Patogenesis.............................................................................................6

2.5 Etiologi...................................................................................................7

2.6 Gejala Klinis..........................................................................................9

2.7 Klasifikasi.............................................................................................10

2.8 Diagnosa...............................................................................................16

2.9 Stadium Klinik.....................................................................................18

2.10Penatalaksanaan..................................................................................19

2.11 Efek samping terapi............................................................................23

2.12 Prognosa.............................................................................................24

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................26

DAFTAR GAMBAR

2

Gambar 2.1 Struktur kelenjar limfe………………………………………………2

Gambar 2.1.1 Anatomi sistem limfatik……………………………………………3

Gambar 2.4 Transformasi limfosit B dan T koncep Lukes………………………..6

Gambar 2.6 Limfoma pada lipatan paha……………………………………..........9

Gambar 2.6.1 Limfoma pada soft tissue…………………………………………10

Gambar 2.8 Needle Biopsy………………………………………………………17

DAFTAR TABEL

3

Tabel 2.3 Insiden limfoma………………………………………………………..5

Tabel 2.5 Agen infeksi dan keganasan limfoma…………………………………..8

Tabel 2.7 Tipe limfoma…………………………………………………………..13

Tabel 2.7.1 Perbedaan HL dan NHL……………………………………………..15

Tabel 2.9 Stadium HL dan NHL…………………………………………………18

Tabel 2.10 Regimen kemoterapi penyakit Hodgkin……………………………..22

Tabel 2.10.1 Regimen kemoterapi NHL…………………………………………22

Tabel 2.12 Angka harapan hidup HL…………………………………………….24

BAB I

4

PENDAHULUAN

Limfoma adalah suatu tipe kanker sel-sel sistem imun yaitu limfosit dan

sel-sel limfatik tubuh, yang merupakan garis pertahanan tubuh dari serangan

penyakit8,19. Kelenjar limfatik berkelompok di leher, lengan bawah, lipat paha, dan

abdomen. Ada dua tipe dari keganasan limfoma yaitu Hogkin's Lymphoma dan

Non-Hogkin lymphoma. Limfoma akan terjadi jika beberapa sel sistem limfatik

tumbuh abnormal dan diluar kontrol bahkan dapat membentuk tumor yang dapat

tumbuh menjadi sel-sel kanker, sel-sel ini akan tumbuh dan merusak sistem pada

tubuh. Karena sistem limfatik ada sepanjang tubuh maka sel-sel ini dapat menjalar

ke organ-organ lain bahkan ke sumsum tulang6.

Penyebab pasti limfoma belum diketahui, beberapa faktor dapat

meningkatkan resiko berkembangnya limfoma. Gejala-gejala yang ditimbulkan

juga tidak spesifik, yang berarti dapat tampak kondisi-kondisi yang tidak

berhubungan dengan kanker. Pencegahan terhadap limfoma belum diketahui.

Standar yang direkomendasikan adalah mencegah faktor resiko terjadinya

penyakit19.

Limfoma maligna termasuk salah satu dari lima penyakit keganasan

tersering di Amerika. Pada dua puluh tahun terakhir insiden Non-Hogkin

Lymphoma meningkat sedangkan insiden dari Hogkin Lymphoma menurun.

Dalam beberapa dasawarsa yang lalu, kemajuan dalam metode penatalaksanaan

limfoma telah menghasilkan perbaikan kelangsungan hidup lebih dari lima kali

lipat, dan lebih dari 85 persen yang menderita penyakit Hogkin saat ini bertahan

hidup lebih dari lima tahun14.

BAB II

5

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Sistem Limfatik

Sistem limfatik merupakan bagian dari tubuh yang terdiri dari organ-

organ, duktus, dan jaringan yang menyaring bahan-bahan berbahaya dari cairan

yang mengelilingi jaringan tubuh. Organ limfatik utama terdiri dari timus dan

sumsum tulang. Organ-organ limfatik sekunder terdiri dari lien, appendik, tonsil,

adenoid, limfonodi, dan peyer’s patches pada usus halus15. Sistem limfatik

merupakan sistem kedua dari pembuluh-pembuluh yang berbeda secara anatomi

dan fungsi dari pembuluh darah kapiler sistem sirkulasi. Pembuluh terkecil sistem

limfatik disebut kapiler limfatik yang dapat ditemukan pada hampir semua organ

tubuh, tetapi tidak ditemukan pada lapisan kulit superficial, sistem saraf pusat, dan

tulang. Kapiler limfatik bertemu pada pembuluh limfe yang lebih besar yang

disebut nodus lmfe, kemudian masuk kedalam duktus limfe. Duktus limfe masuk

ke sistem sirkulasi melalui vena subklavia kanan maupun kiri. Limfe dari kepala,

lengan, dan dada sebelah kanan masuk ke vena subklavia kanan sedangkan yang

dari tubuh bagian bawah, kepala, lengan dan dada sebelah kiri masuk ke vena

subklavia kiri12. Pembuluh limfe berisi cairan bening yang berisi sel limfosit dan

merupakan sarana yang mengalirkan sel limfosit keseluruh tubuh.

Gambar.2.1 Struktur kelenjar limfe

Gambar 2.1 memperlihatkan bagan struktur pembuluh limfe, yang terbagi dalam

6

tiga bagian utama yaitu : kortek, para kortek, dan medulla. Didalam kortek

didapati folikel-folikel yang berbentuk sferis, yang terisi penuh limfosit B. Di

tengah folikel-folikel ini dapat ditemukan daerah yang berwarna agak pucat yang

dinamakan pusat germinal (‘centrum germinativum’) yang didalamnya dapat

ditemukan sel blast, sel besar dan makrofag. Daerah parakortek berisi limfosit T,

sedang daerah medulla pada dasarnya dihuni oleh sel B17. Sistem limfatik

mempunyai bermacam-macam peran pada kesehatan tubuh manusia, antara lain7,12

:

Membangkitkan dan menyimpan sel-sel darah putih untuk menyerang

infeksi

Menyerap lemak dari usus

Mengembalikan cairan yang bocor dari kapiler dan ruang interstisial

kembali ke sistem sirkulasi melalui vena

7

Gambar.2.1.1 Anatomi Sistem Limfatik

2.2 Definisi

Limfoma maligna adalah suatu penyakit keganasan pada sel limfosit yang

terdapat terutama pada jaringan limfoid3,8,10,12,13,19,22. Organ-organ limfoid utama

terdiri dari timus dan sumsum tulang sedangkan organ-organ limfoid sekunder

terdiri dari cincin Waldeyer's, limfonodi, lien, appendik, tonsil, adenoid, lamina

propia, Peyer’s patch, kelenjar limfoid urogenital.

2.3 Epidemiologi

Limfoma maligna termasuk lima penyakit keganasan tersering di Amerika.

Pada 20 tahun terakhir angka kejadian limfoma meningkat terutama Non-Hodgkin

Limfoma sedangkan untuk Hodgkin Limfoma angka kejadiannya justru menurun.

Menurut the American Cancer Society pada tahun 2005 terdapat 63.740 kasus

8

limfoma yang terdiagnosa, 11,5% adalah Hodgkin Limfoma dan 88,5% Non-

Hodgkin Limfoma, 80% dari NHL adalah kelompok derivat Cell B limfoma dan

7,6% limfoma Cell T matur. Prevalensi limfoma maligna non hodgkin lebih

banyak daripada limfoma maligna hodgkin, laki-laki lebih banyak daripada

wanita, status perfomannya terbanyak ECOG 3, gambaran PA terbanyak high

grade, derajat penyakitnya adalah stadium III22. Tipe tumor Cell B matur terjadi

pada umur dekade 6-7 tahun tetapi limfoma Cell B mediastinum terjadi pada umur

73 tahun, limfoma Burkitt's dan limfoma Cell B sering terjadi pada anak-anak14.

Negara yang memiliki angka kejadian terbanyak untuk penyakit Hodgkin adalah

Amerika Selatan dan untuk Limfoma Burkitt's adalah afrika13. Kelenjar yang

paling sering terkena adalah kelenjar getah bening leher. Penanganannya lebih

banyak dengan kemoterapi dengan penyebab kematian terbanyak adalah syok

septik22.

Tabel.2.3 Insiden Limfoma1

9

2.4 Patogenesis

Gambar.2.4 Transformasi limfosit B dan T menurut koncep Lukes17

Berbeda dengan sel hematopoeitik yang lain, limfosit kecil (matang)

bukan merupakan sel tahap akhir dari perkembangannya, akan tetapi merupakan

permulaan limfopoiesis baru yang timbul sebagai reaksi terhadap rangsangan

antigen. Sel limfosit dalam kelenjar limfe berasal dari sel-sel induk multipotensial

di dalam sumsum tulang. Sel induk multipotensial pada tahap awal

bertransformasi menjadi sel progenitor limfosit yang kemudian berdiferensiasi

melalui dua jalur. Sebagian mengalami pematangan dalam kelenjar timus untuk

menjadi sel limfosit T, dan sebagian menuju kelnjar limfe atau tetap berada dalam

sumsum tulang dan berdiferensiasi menjadi sel limfosit B. Apabila ada

rangsangan antigen maka limfosit T maupun B akan bertransformasi menjadi

bentuk aktif dan berproliferasi. Limfosit T aktif menjalankan fungsi respon

imunitas seluler, sedangkan limfosit B aktif menjadi imunoblas yang kemudian

menjadi sel plasma yang membentuk immunoglobulin. Terjadi perubahan

morfologi yang mencolok pada perubahan ini, dimana sitoplasma yang sedikit

pada limfosit B matang menjadi bersitoplasma banyak pada sel plasma,

sedangkan limfosit T aktif berukuran lebih besar dibanding limfosit T matang.

Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat mutasi gen

pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit matang yang tengah berada dalam

proses transformasi menjadi imunoblas (terjadi akibat rangsangan imunogen).

10

Beberapa perubahan yang terjadi pada limfosit matang antara lain17 :

Ukurannya menjadi besar

Kromatin inti menjadi lebih halus

Nukleolinya bertambah

Protein permukaan sel mengalami perubahan

Gambaran umum kerusakan limforetikuler19 :

● Sebagai multiplikasi sel yang abnormal limfoma terdapat pada satu atau

lebih limfonodi atau jaringan limfoid lain seperti lien.

● Sebagai sel yang multiplikasi secara terus-menerus, limfoma membentuk

suatu massa yang disebut sebagai tumor.

● Tumor sering meliputi jaringan dengan menginvasi, merampas kebutuhan

oksigen dan nutrisi yang dibutuhkan untuk tetap bertahan dan berfungsi

secara normal.

● Pertumbuhan yang tidak terkontrol maka pada limfoma dapat mencapai

jaringan disekitarnya atau organ lain yang jauh.

● Pada limfoma, limfosit yang abnormal berjalan dari satu nodus limfe ke

nodus limfe lain dan kadang mencapai organ-organ dalam tubuh melalui

sistem limfatik.

● Limfoma yang berkembang diluar sistem limfatik disebut extranodal

disease.

2.5 Etiologi

Penyebab limfoma belum diketahui dengan pasti, studi epidemiologi

menyatakan beberapa faktor dipertimbangkan berperan penting pada gangguan

ini. Faktor-faktor resiko tersebut antara lain3,13,19 :

● Faktor herediter

Famili dan ras cenderung untuk terjadinya limfoma tertentu.

● Umur

Umumnya resiko NHL meningkat pada usia lanjut, HL pada usia tua

dihubungkan dengan prognosis yang jelek dibandingan pada usia muda.

● Defisiensi imun

11

Defisiensi imun kongenital :

- Sindrome Klinefelter's

- Sindrom Chediak-Higashi

- Sindrome Ataxia telangiectasia

- Sindrome Wiscott-Aldrich

Defisiensi imun didapat :

- Iatrogenik imunosupressan

- Infeksi HIV

- Hipogammaglobulinemia

● Gangguan autoimun

Rheumatoid artthritis, systemic lupus erythematosus (SLE) dan sindroma

Sjogren adalah contoh gangguan imun yang dihubungkan dengan

perkembangan limfoma.

● Terekspose bahan-bahan kimia

Pestisida, herbisida, phenitoin, radiasi, pewarna rambut warna hitam.

● Infeksi

AGEN INFEKSI KEGANASAN LIMFOID

Epstein-Barr virus Limfoma Burkitt;s

Hodgkin limfoma

Limfoma sel T

HTLV-1 Limfoma Sel T pada dewasa

HIV Limfoma Sel B diffuse

Limfoma Burkitt's

Virus Hepatitis C Limfoma Limfoplasmasitik

Helicobakter pilori Limfoma gaster

Herpes Virus Primary Effusion Limfoma

12

Tabel. 2.5 Agen Infeksi dan Keganasan Limfoid13

Faktor-faktor resiko tersebut pada akhirnya berperan pada terjadinya tumor

dengan merangsang abnormalitas genetik termasuk onkogen. Adanya faktor

resiko tersebut tidak berarti seseorang tersebut benar-benar terjadi limfoma.

2.6 Gejala Klinis

Pada awalnya kebanyakan penderita limfoma tampak seperti orang yang

sehat dengan pembesaran satu atau sekelompok nodus tanpa rasa nyeri. Kadang-

kadang keterlibatan ekstranodus telah ada dan gejala-gejala yang dapat diacu

sebagai hepatosplenomegali merupakan keluhan pertama sekitar 25% penderita10.

Beberapa gejala dan tanda lain 12:

o Pembesaran limfonodi tidak nyeri pada leher, ketiak, atau

lipatan paha

Gambar 2.6 Limfoma pada lipatan paha

o Demam, terutama malam hari

o Dingin

o Berat badan turun tanpa sebab yang jelas

o Nafsu makan berkurang

o Batuk menetap

o Sesak napas

13

o Gatal menetap seluruh tubuh tanpa sebab yang jelas

o Kelelahan

o Pembesaran tonsil

o Sakit kepala

o Pembesaran limfonodi menyebabkan penekanan pada vena

atau pembuluh limfatik sehingga terjadi pembengkakkan

pada lengan atau kak; penekanan pada saraf menyebabkan

nyeri, matirasa.

o Pembesaran lien menyebabkan nyeri atau ketidaknyamanan

pada perut.

Gambar.2.6.1 Limfoma pada soft tissue

2.7 Klasifikasi

2.7.1 Evolusi dari Klasifikasi Limfoma5 :

Awal abad 20 : Gianf follicular lymphoma; retikulum cell sarcoma

Pertengahan abad 20 : Rappaport pattern of growth, cell differentiation

Tahun 1970 : Kiel (Lennert) : incorporate immunology

Tahun1980 : Working Formulation : kembali ke Rappaport dengan beberapa

revisi

14

Tahun 1990 : REAL Classification : genetik, histologik, immunophenotypic,

dan klinis

Akhir tahun 1990 – abad 21 : WHO Clssification terdapat 35 nama termasuk

semua tumor limfoid.

Word Health Organization Classification of Lymphoid Tumors

B-Cell Neoplasms

Precursor B-cell neoplasm

Precursor B lymphoblastic leukemia/lymphoma

Mature B-cell neoplasms

Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma

B-cell prolymphocytic leukemia

Lymphoplasmacytic lymphoma

Splenic marginal zone lymphoma

Hairy cell leukemia

Plasma cell myeloma

Solitary plasmacytoma of bone

Extraosseous plasmacytoma

Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated

lymphoid tissue (MALT lymphoma)

Nodal marginal zone B-cell lymphoma

Follicular Lymphoma

Mantle cell lymphoma

Diffuse large B-cell lymphoma

Mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma

Intravascular large B-cell lymphoma

Primary effusion lymphoma

Burkitt lymphoma/leukemia

B-cell proliferations of uncertain malignant potential

Lymphomatoid granulomatosis

Post-transplant lymphoproliferative disorder, polymorphic

T-Cell and NK-Cell Neoplasms

15

Precursor T-cell neoplasms

Precursor T lymphoblastic leukemia/lymphoma

Blastic NK cell lymphomatoid

Mature T-cell and NK-cell neoplasms

T-cell prolymphocytic leukemia

T-cell large granular lymphocytic leukemia

Aggressive NK cell leukemia

Adult T-cell leukemia/lymphoma

Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type

Enteropathy-type T-cell lymphoma

Hepatosplenic T-cell lymphoma

Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma

Mycosis fungoides

Sezary syndrome

Prymary cutaneous anaplastic large cell lymphoma

Peripheral T-cell lymphoma, unspecified

Angioimmunoblastic T-cell lymphoma

Anaplastic large cell lymphoma

T-cell proliferation of uncertain malignant potential

Lymphomatoid papulosis

Hodgkin Lymphoma

Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphom

Classical Hodgkin lymphoma

Nodular sclerosis classical Hodgkin lymphoma

Lymphocyte-rich classical Hodgkin lymphoma

Mixed cellularity classical Hodgkin lymphoma

Lymphocyte-depleted classical Hodgkin lymph

16

Tabel.2.7 Tipe Limfoma21

2.7.2 Tipe Limfoma

Ada dua tipe dari keganasan sistem limfatik4,8,21:

● Hodgkin limfoma

● Non-Hodgkin limfoma

Hodgkin limfoma

Hodgkin limfoma termasuk tipe dari limfoma. Limfoma Hodgkin’s adalah

keganasan jaringan limfoid yang ditemukan pada limfonodi, lien, hepar dan

sumsum tulang. Diberi nama Hodgkin limfoma karena orang yang

mendokumentasikan pertama adalah Dr. Thomas Hodgkin. Pada akhir abad 19

dan awal abad 20 dua ilmuan Reed dan Sternberg menyelidiki limfoma Hodgkin

dibawah mikroskop dan menemukan partikel sel yang disebut sel Reed

Sternberg15 . HL dimulai pada nodus limfe tunggal yang diikuti dengan

penyebaran ke nodus terdekat dan kemudian ke organ lain. Klinis yang tampak

adalah pembesaran dari nodus yang terkena (misalnya nodus limfe axilla,

cervical) tanpa gejala lain. HL sering terjadi pada usia 15 – 35 tahun dan pada usia

50 – 70 tahun. Beberapa gejala pada HL antara lain 20:

o Pembengkakan limfonodi tidak nyeri pada leher, ketiak,

atau paha.

o Lemah

o Panas dingin

17

o Keringat malam

o Berat badan turun

o Nafsu makan menurun

o Gatal seluruh tubuh

o Keringat berlebih

o Kulit kemerahan

o Nyeri pada leher

o Rambut rontok

o Nyeri pada pinggul

o Clubbing finger atau toe

o Splenomegali.

Non-Hodgkin Limfoma

Ada banyak perbedaan tipe dari NHL. Beberapa tipe timbul sangat cepat

dan ada yang tumbuh lambat3. Menurut golongan histologisnya limfoma dibagi

atas 3 kelompok besar yaitu9:

NHL derajat keganasan rendah

NHL deajat keganasan menengah

NHL derajat keganasan tinggi

NHL disebut derajat keganasan tinggi jika sel-sel tampak membelah

sangat cepat. Yang termasuk dalam NHL derajat keganasan tinggi antara lain

diffuse large B-cel limfoma, limfoma Burkitt's, limfoblastik limfoma. NHL

derajat keganasan tinggi ini sering terjadi pada usia diatas 50 tahun, tetapi dapat

terjadi pada semua umur. NHL disebut derajat keganasan rendah jika sel-sel

tampak membelah dengan pelan. Yang termasuk dalam NHL derajat keganasan

rendah antara lain limfoma follicular, limfoma limfoplasmositik, dan MALT

derajat rendah. NHL derajat keganasan rendah sering terjadi pada usia lebih tua,

tetapi dapat terjadi pada usia muda3. Gejala dan tanda pada NHL berbeda-beda

tiap individu tergantung tipe limfoma dan lokasi tumor.

18

Beberapa tanda dan gejala NHL antara lain2 :

o Sakit perut

o Konstipasi

o Nafsu makan menurun

o Kesulitan menelan

o Batuk

o Nyeri dada

o Pembengkakan limfonodi tidak nyeri

o Panas dingin, atau keringat malam

o Gatal pada kulit

o Berat badan turun tanpa sebab yang jelas

o Kelelahan

o Nyeri pada tulang atau sendi

o Infeksi berulang

PERBEDAAN KLINIK ANTARA LIMFOMA HODGKIN DAN LIMFOMA

NON-HODGKIN4,10 :

HODGKIN NON-HODGKIN

Kejadiannya stabil Kejadian meningkat

Usia : pertengahan 29 tahun Kejadian meningkat sesuai umur

Tempat : nodul, supradiafragmatik Tempat : nodul atau extranodul, banyak

tempat

Gambaran klinis : massa mediastinal,

gatal, alkohol merangsang nyeri

Gambaran klinis tidak spesifik

Prognosa : 70-80% sembuh Tergantung tipe, sering tidak bisa

disembuhkan

Penyebaran bertahap perkontinuitatum Penyebaran perkontinuitatum

19

HODGKIN NON-HODGKIN

Nodus mesenterium dan cincin

Waldeyer jarang terlibat

Sering melibatkan nodus mesenterium

dan cincin Waldeyer

Tabel.2.7.1 Perbedaan HL dan NHL

2.8 Diagnosa

Jika terdapat pembengkakan atau gejala-gejala seperti yang telah

dijelaskan, maka pertimbangkan untuk menanyakan tentang kapan mulai terjadi,

riwayat penyakit sekarang maupun riwayat penyakit dahulu, riwayat pengobatan,

tempat kerja, riwayat kesehatan, riwayat keluarga, tingkah laku dan gaya hidup.

Pertanyaan tersebut diikuti dengan pemeriksaan. Untuk klarifikasi lebih jauh

dapat dilakukan3,19 :

● Blood test

Darah digunakan untuk bermacam-macam tes. Beberapa tes ini dilakukan

evaluasi fungsi dan dayaguna dari sel darah dan organ-organ penting,

misalnya hati dan ginjal. Bahan-bahan kimia darah atau enzim-enzim

(laktat dehydrogenase/LDH) diperiksa. Kadar yang tinggi dari LDH

pada beberapa kasus dapat menyebabkan limfoma.

● Biopsy

Jika ada pembengkakan, contoh jaringan yang mengalami pembengkakan

diambil untuk pemeriksaan. Beberapa metode dapat digunakan untuk

memperoleh biopsi massa.

massa yang terlihat dan terasa dibawah kulit relatif mudah untuk dilakukan

biopsi. Jarum berlubang dapat dimasukkan kedalam massa dan dengan

jarum diambil sampel kecil (disebut core needle biopsi). Biopsi dilakukan

dengan menggunakan lokal anestesi.

Core needle biopsi tidak selalu memperoleh hasil yang bagus, untuk itu

dapat dilakukan pengambilan pada daerah nodus limfe yang membengkak

dengan insisi kecil pada kulit. Prosedur tersebut dilakukan dengan lokal

20

anestesi, dapat juga dilakukan dengan general anestesi.

Pada massa yang terletak pada bagian tubuh yang dalam dapat dilakukan

laparoskopi.

Gambar.2.8 Needle Biopsy

● Biopsi Sumsum Tulang

Biopsi sumsum tulang sering digunakan untuk melihat apakah ada sel

limfoma pada sumsum tulang.

● X-ray

Pada bagian tubuh tertentu misalnya, x-ray dada digunakan untuk

mengetahui apakah ada pembesaran nodus limfe pada dada.

● CT scan

Tes tersebut memperlihatkan gambaran tiga dimensi dan lebih detail

mendeteksi pembesaran nodus limfe dan massa lain dalam tubuh.

● MRI

Hampir sama dengan CT scan, tetapi memberikan penjelasan yang lebih

baik pada bagian tubuh tertentu terutama otak dan medula spinalis.

● Lymphangiogram

Memberikan gambaran sistem limfatik dengan sedikit bahan yang

bergerak melalui sistem, pada dasarnya telah digunakan salah satu dari CT

scan, MRI atau PET.

● Gallium scan

Limfoma cenderung untuk mengumpulkan sebuah bahan yang disebut

21

Gallium. Untuk tes ini, sedikit kandungan dari radioaktif gallium

disuntikkan kedalam tubuh. Scan digunakan untuk menemukan gallium

dikumpulkan. Kumpulan dari gallium mendukung suatu tumor.

● Positron-emission tomographic (PET) scan

Sedikit kandungan dari bahan radioaktif disuntikkan kedalam tubuh dan

kemudian diikuti PET scan. Tempat dari radiokatif pada scan

menunjukkan daerah dengan aktivitas metabolik yang meningkat, yang

menandakan sebuah tumor.

● Lumbal pungsi

Jika sistem saraf pusat telah dipengaruhi limfoma maka pada cairan

serebrospinal akan mengandung sel-sel limfoma.

● Tes fungsi organ

Tes ini biasanya dikerjakan sebelum memulai terapi untuk meyakinkan

bahwa suatu organ cukup sehat untuk menahan efek samping terapi.

Misalnya echocardiogram atau MUGA scan untuk tes fungsi hati dan paru.

2.9 Stadium Klinik

Daftar stadium klinik yang dikembangkan untuk penyakit Hodgkin

seringkali digunakan untuk NHL. Tetapi kurang bermanfaat, karena korelasi

antara tingkat anatomi penyakit dan prognosisnya kurang pasti3,10,19.

Stadium klinik limfoma Hodgkin dan NHL (Klasifikasi Ann Arbor) :

STADIUM PENYEBARAN PENYAKIT

I Keterlibatan daerah nodus limfe tunggal (I) atau

keterlibatan alat tubuh atau daerah ekstralimfatik

II Keterlibatan dua atau lebih daerah nodus limfe pada sisi

yang sama dari diafragma sendiri (II) atau dengan

keterlibatan jaringan atau alat tubuh ekstralimfatik yang

bersambungan terbatas (IIE)

III Keterlibatan daerah-daerah nodus limfe pada kedua sisi

22

STADIUM PENYEBARAN PENYAKIT

diafragma (III) yang mungkin mencakup limfa (IIIs),

jaringan dan alat tubuh ekstralimfatik yang bersambung

secara terbatas (IIIES)

IV Fokus multipel atau menyebar pada satu atau lebih jaringan

atau alat tubuh ektralimfatik, dengan atau tanpa

keterlibatan limfatik.

Tabel.2.9 Stadium HL dan NHL

Catatan : Akhiran “A” atau”B” menunjukkan adanya atau tidak adanya gejala dari

penyakit umum; A, tidak adanya gejala penyakit umum; B, adanya gejala

penyakit umum : kehilangan lebih dari 10 persen berat badan yang tidak dapat

diterangkan, demam lebih dari 38oC yang tidak dapat dijelaskan, keringat malam.

E menunjukkan tumor telah menyebar secara langsung dari nodus limfe kedalam

organ atau organ tunggal diluar sistem limfatik yang tidak tampak keterlibatan

limfatik.

2.10 Penatalaksanaan

Tujuan terapi medis pada limfoma adalah remisi komplit. Yang berarti

tanda-tanda dari penyakit tidak tampak setelah terapi. Remisi tidak sama dengan

hilang. Pada remisi, pada tubuh masih mempunyai sel-sel limfoma tetapi tidak

terdeteksi dan menyebabkan tidak ada gejala. Pada remisi limfoma dapat kembali,

yang disebut juga rekuren. Lamanya remisi tergantung tipe, stadium, dan derajat

dari limfoma. Remisi yang sangat lama disebut durable remission dan ini adalah

tujuan terapi. Semakin lama remisi prognosisnya semakin baik. Remisi dapat juga

parsial. Ini berarti tumor menyusut setengah dari ukuran sebelum terapi. Istilah-

istilah yang digunakan untuk menggambarkan respon terhadap terapi limfoma

antara lain 19:

Improvemen : limfoma menyusut tetapi masih lebih dari setengah ukuran

aslinya.

23

Stable disease : limfoma masih sama

Progression : limfoma menjadi lebih buruk selama terapi

Refractory disease : limfoma resisten terhadap terapi

Pertimbangan sebelum memilih terapi 3:

Tipe atau klasifikasi limfoma

Stadium

Umur

Kesehatan secara umum

Laki-laki atau perempuan

Bagian tubuh yang terkena

Radioterapi

Terapi radiasi menggunakan sinar energi tinggi untuk membunuh sel

kanker. Dipertimbangkan untuk lokal terapi, yang berarti terapi radiasi seharusnya

digunakan untuk target area pada tubuh termasuk massa tumor. Sasaran radiasi

dipengaruhi daerah nodus limfe dan organ. Kadang-kadang daerah terdekat

tersinari sehingga membunuh banyak sel yang kemungkinan penyebarannya tidak

terdeteksi. Tergantung bagaimana dan dimana radiasi diberikan dapat

menyebabkan efek samping tertentu misalnya lemah, nafsu makan berkurang,

mual, diare dan masalah kulit. Radiasi pada daerah nodus limfe menghasilkan

supresi pada sistem imun dengan derajat yang berbeda-beda. Radiasi diberikan

pada jangka pendek selama lima hari dalam seminggu selama beberapa minggu.

Setiap terapi digunakan dosis rendah untuk membantu mencegah atau mengurangi

efek samping1.

Transplantasi sumsum tulang dan stem sel

Pada beberapa kasus, limfoma diterapi dengan kemoterapi dosis tinggi,

atau kadang kemoterapi dan radioterapi. Karena dosis tinggi ini menyebabkan

kerusakan sumsum tulang sehingga diperlukan sumsum tulang yang tidak rusak

dan stem sel dapat dikembalikan kedalam tubuh. Sering digunakan sebagai terapi

untuk HL yang relap atau NHL derajat tinggi3.

Immunoterapi

24

Imunoterapi yang sering digunakan adalah rituximab (MabThera). Digunakan

untuk beberapa tipe dari NHL. Dapat diberikan sendiri atau kombinasi dengan

kemoterapi. Imunoterapi tidak mempunyai efek samping seperti kemoterapi.

Imunoterapi diberikan selama empat minggu melalui drip3. Dosis baku rituximab

375 mg/m2 IV setiap minggu selama 4 sampai 8 minggu dan dosis maksimum

yang bisa ditoleransi masih belum ditentukan. Terapi ulang dapat memberikan

respon 40%. Efek samping berupa demam dan menggigil biasa dijumpai terutama

pada infus pertama. Efek samping yang fatal (seperti anafilaksis, ARDS dan

sindrom lisis tumor) pernah dilaporkan terutama pada sel limfoma dalam sirkulasi

atau CLL17.

Kemoterapi

Kemoterapi menggunakan obat-obat yang sangat kuat untuk membunuh

sel-sel kanker. Kemoterapi adalah terapi sistemik, yang berarti melalui sirkulasi

darah dan mempengaruhi semua bagian tubuh. Efek samping kemoterapi sebagian

tergantung pada obat-obat dan dosis yang digunakan1. Obat sitotoksik menyerang

sel-sel kanker yang sifatnya cepat membelah. Namun, terkadang obat ini juga

memiliki efek pada sel-sel tubuh normal yang juga mempunyai sifat cepat

membelah seperti rambut, mukosa, sumsum tulang, kulit, dan sperma. Obat ini

juga dapat bersifat toksik pada beberapa organ seperti jantung, hati, ginjal, dan

sistem saraf17.

25

Tabel.2.10 Regimen Kemoterapi Penyakit Hodgkin17

Tabel.2.10.1 Regimen Kemoterapi NHL16

2.11 Efek samping terapi

26

Efek samping kemoterapi tergantung obat yang digunakan sedangkan efek

samping radioterapi tergantung pada bagian tubuh mana yang diterapi. Efek

samping yang sering terjadi antara lain3,17 :

Resiko infeksi dan kandungan darah

Efek samping tersering dari kemoterapi adalah efek pada sumsum

tulang. Sumsum tulang bertanggung jawab terhadap produksi sel-sel

darah. Termasuk sel darah putih yang membantu menyerang infeksi,

sel darah merah yang membawa oksigen dan platelet yang

membantu pembekuan perdarahan. Trombositopenia, anemia, dan

leucopenia adalah efek samping yang terjadi pada kemoterapi.

Mual dan muntah

Mual dan muntah terjadi karena peradangan dari sel-sel mukosa yang

melapisi saluran cerna. Muntah dapat terjadi secara akut, dalam 0-24

jam setelah kemoterapi, atau tertunda, 24-96 jan setelah kemoterapi.

Kadang terjadi pada radioterapi pada daerah perut.

Rambut rontok

Beberapa kemoterapi dapat menyebabkan rambut rontok, terjadi

kurang lebih 2 minggu sejak terapi diberikan, akibat efek letal obat

terhadap sel-sel folikel rambut.

Mukositis

Mukositis dapat terjadi pada rongga mulut (stomatitis), lidah

(glossitis), tenggorok (esofagitis), usus (enteritis), dan rectum

(proktitis). Umumnya mukositis terjadi pada hari ke- 5-7 setelah

kemoterapi. Mukositis dapat menyebabkan infeksi sekunder, asupan

nutrisi yang buruk, dehidrasi, penambahan lama waktu perawatan,

dan peningkatan biaya perawatan.

Kulit kering

Perubahan rasa dan problem diet

Lemah

Infertilitas

Spermatogenesis dan pembentukan folikel ovarium merupakan hal

27

yang rentan terhadap efek oksik obat antikanker.

2.12 Prognosis

Beberapa faktor resiko telah secara sungguh-sungguh dievaluasi dan

menunjukkan peran penting pada hasil terapi. Untuk HL, International Prosnostic

Index meliputi 7 faktor resiko :

1. Jenis kelamin laki-laki

2. Umur 45 tahun atau lebih tua

3. Stadium IV

4. Albumin kurang dari 4.0 g/dL

5. Hemoglobin (kadar sel darah merah) kurang dari 10,5 g/dL

6. Peningkatan jumlah sel darah putih (WBC) 15,000/mL

7. Jumlah limfosit rendah kurang dari 600/mL atau kurang dari 8% dari total

WBC

Tanpa faktor resiko diatas menunjukkan kontrol limfoma Hodgkin mencapai

84%, jika terdapat beberapa faktor resiko kontrol penyakit ini mencapai 77%, 5

atau lebih faktor resiko kontrol hanya mencapai 42%2. Lebih dari 80% orang

dengan limfoma Hodgkin stadium I dan II mampu bertahan hidup kurang lebih 10

tahun. Pada stadium lanjut angka harapan hidup 5 tahun hanya sekitar 60%. Data

statistik untuk angka harapan hidup 5 tahun berdasarkan stadium limfoma

Hodgkin yaitu16:

Stadium Angka harapan hidup selama 5 tahun

I 90% - 95%

II 90% – 95%

III 85% - 90%

IV 80% - 85%

Tabel.2.12 Angka harapan hidup HL

International prognostic Index pada NHL meliputi19 :

1. Umur lebih tua dari 60 tahun

2. Stadium III atau IV

3. LDH tinggi

28

4. Lebih dari satu daerah extranodal

5. Keadaan umum jelek (diukur dari kesehatan menyeluruh)

Dari faktor tersebut dapat diidentifikasi menurut kelompok resiko :

Resiko Rendah : 0-1 faktor resiko, five years survival 70%

Resiko Menengah : 2-3 faktor resiko, five years survival 49-50%

Resiko Tinggi : 4 faktor resiko, five years survival 26%

LAPORAN KASUS

29

I. Anamnesis

Identitas penderita

Nama : Ny T

Umur : 64 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Sukogidri, Ledokombo Jember

Suku Bangsa : Madura

Agama : Islam

No. RM : 256480

Tanggal Pemeriksaan (MRS) : 13 Juli 2009

Tanggal KRS : 16 juli 2009

Keluhan Utama

Benjolan di leher, ketiak dan selangkangan, dan badan terasa lemah

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 6 bulan yang lalu pasien mengeluh timbul benjolan di leher pasien. 1

benjolan di sebelah kiri sebesar ibu jari dan 2 buah benjolan di sebelah kanan

sebesar kelereng. Benjolan tersebut tidak nyeri, tidak merah, tidak panas, dan

tidak mengeluarkan cairan. Tidak ada demam, tidak batuk, tidak sesak, tidak

mimisan, tidak nyeri tenggorokan, suara tidak sengau, tidak ada kesulitan

menelan, tidak ada nyeri telan, tidak ada luka di mulut yang tidak sembuh-

sembuh.

Sejak 4 bulan yang lalu timbul benjolan yang serupa di ketiak kiri pasien

sebanyak 1 buah sebesar ibu jari, ketiak kanan 2 buah sebesar kelereng,

selangkangan kiri 3 buah dan selangkangan kanan 3 buah sebesar kelereng. Badan

terasa sering kelelahan, badan terasa kedinginan, kadang demam terutama pada

malam hari, tidak ada keringat malam, sering batuk dan pilek, batuk tidak ada

dahak, tidak ada batuk darah, perut makin membesar, sering terasa kembung dan

sulit BAB yaitu sering BAB 2 hari sekali, dan tidak nafsu makan. Pasien juga

mengeluh gatal-gatal pada perut bagian atas, kaki dan tangan. Pakaian terasa

30

makin longgar.

Sejak 2 bulan yang lalu benjolan-benjolan tersebut makin membesar 2- 3

kalinya, badan makin terasa lelah dan tidak kuat untuk bekerja. Kadang

tenggorokan terasa nyeri dan sulit menelan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat sakit diare dan infeksi terus-menerus selama 6 bulan lebih sebelumnya

disangkal

Riwayat sakit batuk lama atau batuk darah disangkal

Riwayat sakit tumor atau keganasan disangkal

Riwayat sering mimisan, sulit menelan, nyeri telan, suara sengau, hidung terasa

tersumbat dan luka di mulut yang tidak sembuh-sembuh sebelumnya disangkal.

Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit dengan gejala yang sama

Riwayat sakit batuk lama atau batuk darah disangkal

Riwayat sakit tumor atau keganasan disangkal

Riwayat Pengobatan

Belum pernah berobat sebelumnya.

Riwayat penggunaan obat kortikosteroid lama disangkal

II. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Status gizi :

BB: 42 kg

TB : 148 cm

BMI : 42/(148)2 = 19% (status gizi cukup)

Vital sign : Tensi: 120/80 mmHg N : 86 x/menit

31

RR : 24 x/menit t : 36.80 C

Status generalis

Kepala

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : tidak ada secret/bau/perdarahan

Telinga: tidak ada secret/bau/perdarahan

Mulut : bibir tidak sianosis, tidak ada pigmentasi, mukosa tidak pucat,

tidak ada eritroplakia, tidak ada leukoplakia, tidak ada ulkus. Pembesaran

tonsil T1/T2

Thorax

Cor : I: ictus cordis tak tampak

P: ictus cordis teraba di ICS IV MCL sinistra

P: batas jantung ICS IV PSL dekstra sampai ICS VI MCL sinistra

A: S1S2 tunggal, regular, tidak ada suara tambahan

Pulmo: I: simetris, tidak ada retraksi

P: Fremitus raba normal

P: Sonor +/+

A: vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

I : cembung

A : Bising Usus normal

P :hepatomegali (3 cm di bawah arcus costae), splenomegali

(schuffner 2), nyeri tekan (-)

P : timpani (pekak pada hepar dan lien)

Ekstremitas

Akral hangat di keempat ekstremitas

Oedem tidak ada di keempat ekstremitas

Status lokalis

Regio colli dekstra (trigonum cervicale posterior)

I: terdapat massa 2 buah, tidak merah, tidak keluar cairan, tidak ada ulkus,

transiluminasi (-)

32

P: massa dengan diameter 2x1 cm dan 2x 2 cm, konsistensi padat kenyal,

batas tidak jelas, tidak mudah digerakkan, melekat pada dasar, tidak

melekat pada kulit, tidak hangat, tidak nyeri.

Regio colli sinistra (trigonum cervicale posterior) :

I: terdapat massa 1 buah, tidak merah, tidak keluar cairan, tidak ada

ulkus, transiluminasi (-)

P: massa dengan diameter 4x3 cm, konsistensi padat kenyal, batas tidak

jelas, tidak mudah digerakkan, melekat pada dasar, tidak melekat pada

kulit, tidak hangat, tidak nyeri.

Regio aksilla dekstra

I: terdapat massa 1 buah, tidak merah, tidak keluar cairan, tidak ada ulkus,

transiluminasi (-)

P: massa dengan diameter 5x2 cm, konsistensi padat kenyal, batas tidak

jelas, tidak mudah digerakkan, melekat pada dasar, tidak melekat pada

kulit, tidak hangat, tidak nyeri.

Regio aksilla sinistra

I: terdapat massa 2 buah, tidak merah, tidak keluar cairan, tidak ada ulkus,

transiluminasi (-)

P: massa dengan diameter 2x2 cm dan 1x1 cm, konsistensi padat kenyal,

batas tidak jelas, tidak mudah digerakkan, melekat pada dasar, tidak

melekat pada kulit, tidak hangat, tidak nyeri.

Regio inguinal dekstra

I: terdapat massa 3 buah, tidak merah, tidak keluar cairan, tidak ada ulkus,

transiluminasi (-)

P: massa dengan diameter masing-masing 1x1 cm, konsistensi padat

kenyal, batas tidak jelas, tidak mudah digerakkan, melekat pada dasar,

tidak melekat pada kulit, tidak hangat, tidak nyeri.

Regio inguinal sinistra

I: terdapat massa 3 buah, tidak merah, tidak keluar cairan, tidak ada ulkus,

transiluminasi (-)

P: massa dengan diameter 1x1 cm, 1x1 cm dan 2x2 cm, konsistensi padat

33

kenyal, batas tidak jelas, tidak mudah digerakkan, melekat pada dasar,

tidak melekat pada kulit, tidak hangat, tidak nyeri.

III. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Hb : 7.0 gr/dl

Lekosit : 39.4 x 109/L

Hematokrit : 24%

Trombosit : 88 x 109/L

SGOT : 35 U/L

SGPT : 17U/L

Kreatinin : 1.0 mg/dl

Urea : 31 mg/dl

Bun : 14 mg/dl

GDA : 86 mg/dl

Gula darah 2 jam pp : 123 mg/dl

Pemeriksaan FNAB tanggal 11 juli 2009

Makroskopis : pembesaran kelenjar getah bening multiple, di leher kanan dan kiri,

padat kenyal, diameter 1x1 cm sampai 2x 2.5 cm.

Mikroskopis: sel-sel limfoid yang kecil-kecil monoton, inti bulat berlekuk

berkromatin kasar, anak inti tidak jelas.

Diagnosis patologis: malignant lymphoma, small cleaved cell

Pemeriksaan radiologis (thorax photo)

Gambaran jantung dan paru dalam batas normal

Massa mediastinal (-)

IV. Diagnosis

Limfoma Maligna + anemia

V. Planning

Transfusi PRC sampai 3 kolf (Hb > 10 gr%)

34

Pro kemoterapi

Diet TKTP

Cek DL setelah transfusi darah

VI. Follow Up

Tanggal Pemeriksaan 14 Juli 2009

S : badan lemah, demam (-)

O : KU: sedang kesadaran: Compos mentis

VS : T : 110/70 RR : 18 x/mnt

N : 84x/mnt t : 37 0C

St. Generalis

K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

Thoraks : cor : S1S2 tunggal, regular

Pulmo: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : cembung, bising usus normal, hepatomegali (3 cm di bawah arcus

costae), splenomegali (schuffner 2)

Ekstremitas : akral hangat di keempat ekstremitas

Oedem tidak ada di keempat ekstremitas

Status Lokalis: tetap

A : Limfoma maligna

P : Transfusi PRC sudah masuk 3 kolf

Pro kemoterapi

Diet TKTP

Hasil laboratorium tanggal 13 juli 2009

Hb :12,5 gr/dl

LED : 90/105

Lekosit : 36,6 x 109 U/L

Hematokrit : 40%

Trombosit : 78 x 109 U/L

35

Tanggal Pemeriksaan 15 Juli 2009

S : badan lemah,

O : KU: sedang kesadaran: Compos mentis

VS : T : 120/80 RR : 20 x/mnt

N : 76 x/mnt t : 37 0 C

St. Generalis

K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

Thoraks : cor : S1S2 tunggal, regular

Pulmo: vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing +/+

Abdomen : cembung, bising usus normal, hepatomegali (3 cm di bawah arcus

costae), splenomegali (schuffner 2)

Ekstremitas : akral hangat di keempat ekstremitas

Oedem tidak ada di keempat ekstremitas

Status Lokalis: tetap

A : Limfoma maligna

P : Kemoterapi regimen CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine,

prednisone)

Diet TKTP

Tanggal Pemeriksaan 16 juli 2009

S : badan lemah,

O : KU: sedang kesadaran: Compos mentis

VS : T : 110/80 RR : 20 x/mnt

N : 80x/mnt t : 36.70 C

St. Generalis

K/L : a/i/c/d : -/-/-/-

Thoraks : cor : S1S2 tunggal, regular

Pulmo: vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing +/+

Abdomen : cembung, bising usus normal, hepatomegali (3 cm di bawah arcus

costae), splenomegali (schuffner 2)

Ekstremitas : akral hangat di keempat ekstremitas

Oedem tidak ada di keempat ekstremitas

36

Status Lokalis: tetap

A : Limfoma maligna

P : Kemoterapi regimen CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine,

prednisone)

Kontrol poli

Diet TKTP

DAFTAR PUSTAKA

37

1. Dominik Berthold, MD. Tretment of malignant lymphoma. 2004.

www.smw.ch

2. Donna Patton, MD. Non-Hodgkin’s Lymphoma. 2004.

www.kidshealth.org

3. Gilmour Hamilton, Catriona. Lymphomas. 2006. www.lymphoma.org.uk

4. GM, Mead. ABC of clinical haematology : Malignant lymphomas and

chronic lymphocytic leukemia. 1997. www.BMJ.com

5. Longo, Dan L. Order Out of Chaos in the Classification of Lymphoma.

2007.www.accessmedicine.com

6. Lymphoma Foundation Canada. About Lymphoma. 2007.

www.lymphoma.ca

7. Marcelle Pick, OG/GYN NP. The lymph system and your health. 1998-

2007.www.womentowomen.com

8. Mark Oren, MD. FACP. Lymphomas. 2007. www.iVTotalHealth.com

9. Reksodiputro, AH. Prinsip Penatalaksanaan Limfoma Non Hodgkin. 2006.

www.kalbe.co.id

10. Robbins dan Kumar. Buku Ajar PATOLOGI II. EGC. Jakarta.1995. Hal

89-108

11. Sabiston. Buku Ajar BEDAH bagian 2. EGC. Jakarta. . Hal 216-219.

12. Sally C. McFarlane-Parrott. Lymphatic System. Gale Encyclopedia of

Nursing and Allied Health.2002

13. Serhan Alkan, MD. Pathology of Lymphoma. 2000. www.yahoo.com

14. Spender,Dennis W, MD. 2006 Survival Study Malignant

Lymphoma.2000-2005. Michigan Departemen of Community Health

15. Thomson Gale, Detroit. Lymphatic System. Gale Encyclopedia of

Chilhood and Adolescence.1998

16. Tim FKUI. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi III jilid II. Gaya

baru : Jakarta.

17. Tim FKUI. 2006. Buku Ajar “Ilmu Penyakit Dalam”. Edisi IV jilid II.

Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI L: Jakarta

38

18. VF Murphy. The Lymphatic System. 2004. www.medicalengineer.com

19. Wendy Hu, MD. Lymphoma. 2007. www.eMedicineHealth.com

20. William Matsui, MD. Hodgkin's lymphoma. 2006. www.lifespn.org

21. Wilmot, James P. Lymphoma.www.stronghealth.com

22. Wirama D, Ketut Suega, Tjok Gde Dharmayuda, I Made Bakta. Profil

Penderita Limfoma Maligna. 2002.www.trigonum.or.id

39

40