Diagnosis dan Penatalaksanaan Pasien dengan Limfoma MalignumKelompok F-5Ketylne Lawra Hutajulu 10.2009. 22Ayu Anas Silvya 10.2010.072Maria Natalia MFL - 10.2011.052Tegar Gemilang Watari 10.2011.114 Julianti D Ranbayar - 10.2011.167 Raditia Kurniawan 10.2011.219Olivia 10.2011.232Jelita Septiwati Sitanggang 10.2011.385Bio Swadi Ghutama 10.2011.388

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510No. Telp (021) 5694-2061Fax: (021) 563-1731

Pendahuluan

Sistem limfe adalah jaringan tubuli tubuli yang amat tipis bercabang cabang seperti pembuluh darah. Pembuluh limfe berisi cairan bening yang berisi sel limfosit dan merupakan sarana yang mengalirkan sel limfosit ke seluruh tubuh. Struktur kelenjar limfe terbagi menjadi tiga bagian utama yaitu korteks, para korteks dan medulla. Di dalam korteks didapati folikel folikel berbentuk sferis, yang terisi penuh limfosit B. di tengah tengah folikel ini dapat ditemukan daerah yang berwarna agak pucat yang dinamakan pusat germinal (central germinativum) yang didalamnya dapat ditemukan sel blast, sel besar dan makrofag yang memberigambaran seperti langit berbintang . Daerah parakorteks berisi limfosit T, sedangkan daerah medulla dihuni oleh sel B.1

AnamnesisPada pemeriksaan klinis, hal yang pertama dilakukan seorang dokter adalah anamnesis pada pasien. Dimana dari hasil anamnesis yang baik dan terarah akan sangat membantu nantinya dalam menentukan diagnosis kerja. Anamnesis sendiri di bagi menjadi dua yaitu alloanamnesis dan autoanamnesis. Hal hal yang perlu ditanyakan pada pasien adalah yang terutama adalah identitas,yang terdiri dari nama , usia, pekerjaan. Lalu keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga dan riwayat sosial ekonomi.2 Keluhan utama : rasa sakit yang menyebabkan pasien datang berobat. a. Apa yang menjadi keluhan utamanya atau apa yang menyebabkan pasien untuk datang berobat : ada benjolan pada leher.b. Tanyakan berapa lama keluhan ini telah diderita, sejak kapan? 2 bulan yang laluc. Tanyakan karakteristik dari benjolan. Apakah ada rasa nyeri, konsistensi nya, mobile atau imobile. Riwayat penyakit sekarang a. Apakah ada keluhan sistemik, seperti demam, mual, muntah, sakit kepala. Pasien mengatakan bahwa ada demam dan disertai keringat malam. Riwayat penyakit dahulua. Apakah sebelumnya pernah mengalami sakit seperti ini? Apakah sudah sembuh atau belum? Riwayat keluargaa. Apakah ada anggota keluarga mengeluhkan hal yang sama ? Riwayat sosial ekonomib. Bagaimana dengan lingkungan tempat tinggal, kebersihan lingkungannya, bagaimana kebiasaan makan, bagaimana kebiasaan kebersihan. Bagaimana dengan pekerjaannya. Riwayat obat-obatana. Apakah pasien sedang mengkonsumsi obat yang secara teratur dihidupnya ?b. Apakah pasien sudah pernah meminum obat untuk menghilangkan benjolannya ? jika ya, obat apa yang diminum dan apakah ada perkembangan setelah meminum obat ?

Pemeriksaan fisikPertama kita nilai keadaan umum pasien kemudian lakukan pemeriksaan tanda tanda vital. Kemudian dilanjutkan pemeriksaan fisik di daerah sekitar leher.

1. InspeksiKelenjar getah bening leher terletak di sepanjang bagian anterior dan posterior dari leher tepat di bagian bawah dagu. Jika kelenjar getah bening cukup besar, dapat terlihat adanya pembengkakan di bawah kulit dan lebih mudah lagi jika pembesarannya asimetris (akan lebih mudah untuk melihat adanya pembesaran kelenjar getah bening jika hanya satu bagian saja yang membesar). Hal-hal yang harus diperhatikan pada inspeksi: Pembesaran kelenjar getah bening Skar bekas operasi (cancer exision) Massa yang jelas2. PalpasiPalpasi kelenjar getah bening harus menggunakan empat ujung-ujung jari karena ujung jari adalah bagian yang paling sensitif. Palpasi dilakukan dengan membandingkan antara bagian kiri dan kanan secara simultan, dari atas ke bawah dan dengan sedikit tekanan.4Palpasi kelenjar limfe submental dan submandibular yaitu pemeriksa berada dibelakang penderita kemudian palpasi dilakukan dengan kepala penderita condong ke depan sehingga ujung-ujung jari-jari meraba di bawah tepi mandibula. Kepala dapat dimiringkan dari satu sisi ke sisi yang lain sehingga palpasi dapat dilakukan pada kelenjar yang superficial maupun yang profunda. Juga dapat dilakukan dengan palpasi bimanual.3Palpasi kelenjar jugularis dapat dimulai di superficial dengan melakukan penekanan ringan dengan menggerakkan jari-jari sepanjang musculus sternokleidomastoideus. Pada palpasi yang lebih dalam, ibu jari ditekan di bawah musculus Sternokleidomastoideus pada kedua sisi sehingga dapat di palpasi kelenjar yang terdapat di sub atau retro dari muskulus ini. Bila pemeriksaan ini negatif atau meragukan, maka pemeriksa harus berdiri di belakang penderita kemudian ibu jari digunakan untuk menggeser musculus Sternokleidomastoideus ke depan.

Melakukan inspeksi dan palpasi pada bagian toraks dan abdomen dengan tujuan mengetahui adanya kemungkinan metastase. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium1. Pemeriksaan hematologiDilakukan pemeriksaan darah lengkap (complete blood count). Pada limfoma sering terdapat anemia normositik normokrom, anemia sering kali disebabkan menurunnya produksi dan meningkatnya destruksi. Granulosit sering meningkat hingga timbul leukositosis.1Radiologi USG Toraks foto PA lateral Ct scan seluruh abdomen Ct scan toraks Limfografi

Biopsi Biopsi KGB hanya 1 kelenjar yang paling representatif,superficial dan perifer. Spesimen kelenjar diperiksa histopatologi nya. Kemudian dinilai berdasarkan sel apa yang ditemukan.1

Aspirasi sumsum tulangDari sini akan ditemukan hiperproliferasi granulosit, sering disertai peningkatan histiosit dan sel plasma, sehingga myerupai gambaran sumsum tulang infeksius.1

Diagnosis Banding

Tumor MetastatikMetastasis tumor di kelenjar limfe leher berasal dari karsinoma di kepala dan leher, seperti karsinoma nasofaring, tiroid, tonsil, lidah dan sinus maksilaris. Kelenjar supraklavikuler kiri menerima metastasis melalui duktus torasikus, terutama dari karsinoma lambung, ovarium, dan bronkus. Kelenjar teraba keras dan tidak nyeri, mulanya soliter, kemudian dapat multiple unilateral atau bilateral dan bila berlanjut, akan melekat dengan jaringan sekitar. Bila saling melekat, akan terjadi massa yang masif dan sulit digerakkan dengan tanda penekanan disekitarnya, misalnya sesak napas, disfagia, bendungan venadan peresis pleksus servikobrakialis. Diagnosis ditegakkan melalui biopsi kelenjar setelah mencari tumor primernya. Tumor metastatik dengan angka kejadian terbesar yang menyerang kelenjar limfe adalah keganasan pada nasofaring.2

Karsinoma nasofaringKarsinoma nasofaring banyak didapatkan di Afrika utara, Cina Selatan, dan Asia Tenggara termasuk Indonesia. Angka kejadian karsinoma nasofaring mencapai lebih dari separuh semua kejadian karsinoma di daerah kepala dan leher. Insiden yang tinggi ini dihubungkan dengan kebiasaan makan, lingkungan, virus Epstein-Barr dan genetik. Masakan daging dan ikan asin dapat menghasilkan nitrosamin yang dapat mempengaruhi mukosa nasofaring ke arah perubahan keganasan. Tumor ini jarang didapatkan di Eropa dan Amerika. Ada tiga tipe karsinoma nasofaring, yaitu tipe 1 Keratinizing squamous cell cancer, tipe 2 non keratinizing squamous cell cancer dan tipe 3 undifferentiated carcinoma yang merupakan tipe terbanyak. Tipe 1 mempunyai ciri pertumbuhan lokal yang tidak terkontrol tetapi jarang metastasis, sedangkan tipe 2 dan tipe 3 lebih sering bermetastasis ke kelenjar getah bening.3

LimfadenitisPeradangan seluruh kulit, maupun struktur dalam kepala dan leher dapat menyebabkan limfadenitis akut dileher yang akan berkurang bila radangnya berkurang, tetapi hilangnya pembengkakan kelenjar limfe lama. Dapat mengenai satu kelenjar limfe atau satu kelompok kelenjar limfe, bisa unilateral atau bilateral.2

Limadenitis non spesifikBiasanya disebabkan oleh drainase mikrobiologik langsung, terjadi paling sering di daerah servikal karena infeksi gigi atau tonsil. Secara makroskopis, kelenjar tampak membengkak, berwarna abu abu kemerahan, dan membesar. Secara histologis terdapat pusat germinal besar yang memperlihatkan sejumlah gambaran mitosis. Bila keadaan tersebut disebabkan oleh organisme piogenik, maka tampak infiltrat neutrofilik di sekitar folikel dan di dalam sinus limfoid, bagian tengah folikel dapat mengalami nekrosis. Gambaran klinis biasanya terlihat dari kelenjar yang terkena terasa nyeri dan bila pembentukan abses meluas, terdapat fluktuasi. Kulit diatasnya sering menjadi merah dan penetrasi infeksi ke dalam kulit dapat mengakibatkan drainase sinus sinus. Dengan mengobati infeksi, kelenjar limfe dapat kembali pada keadaan normal jaringan parut dapat terjadi pada kasus yang lebih destruktif.4

Limadenitis spesifikDisebabkan oleh infeksi bakteri Mycobacterium tuberkulosis. Bakteri TBC bisa masuk melalui makanan ke rongga mulut dan melalui tonsil mencapai kelenjar limfe di leher, sering tanpa tanda TBC paru. Kelenjar yang sakit akan membengkak, dan mungkin sedikit nyeri. Mungkin secara berangsur kelenjar didekatnya satu demi satu terkena radang yang khas dan dingin ini.selain itu, dapat terjadi juga perilimfadenitis sehingga beberapa kelenjar melekat satu sama lain membentuk massa. Yang dikeluhkan pasien sebagai benjolan di kelenjar limfe nya. Bila mengenai kulit, kulit akan meradang, merah, bengak, mungkin sedikit nyeri. Kulit akhirnya menipis dan jebol, mengeluarkan bahan seperti keju.3

Diagnosis Kerja

Limfoma Limfoma merupakan keganasan sistem limfatik. Terjadi kelainan dalam proses proliferasi sel, dimana menghasilkan sel yang bersifat mirip dengan sel aslinya. Pembentukan tumor awal pada jaringan limfatik sekunder misal kelenjar getah bening atau lien tempat limfosit abnormal menggantikan struktur normal. Dua kategori besar limfoma dilakukan atas dasar histopatologi mikroskopik dari kelenjar getah bening yang terlibat. Kategori tersebut adalah Limfoma Non-Hodgkin dan Limfoma Hodgkin. Wlaupun memiliki tan dan gejala yang sama kedua penyakit ini harus tetap dibedakan karena memiliki cara terapi yang berbeda. Maka suatu hal yang penting untuk menegakkan diagnosis secara tepat. Limfoma Non Hodgkin dan Limfoma Hodgkin dibedakan berdasarkan jenis sel yang terdapat didalam kelenjar getah bening serta penyebarannya. Sel sel tersebut bisa tersebar dalam bentuk nodular atau difus. Sel sel itu merusak arsitektur normal kelenjar getah bening.2 Limfoma Non Hodgkin

Limfoma jenis ini biasanya diderita oleh pasien 50an. Klasifikasi dari LNH sampai saat ini masih belum diresmikan. Tapi klasifikasi yang masih dipergunakan sampai saat ini adalah klasifikasi Rappaport yang didasarkan pada sitologi dan susunan arsitektur limfosit maligna dalam kelenjar limfe. Klasifikasi ini membagi limfoma menjadi (1) jenis nodular ; sel sel neoplastik berkelompok dalam agregat kohesif yang merangsang folikel limfoid dan (2) jenis difus ; pada jenis ini tidak terjadi agregasi.kemajuan ilmu pengetahuan dalam bidang imunologi dan fisiologi limfosit, memberikan klasifikasi yang lebih pasti dari LNH. Seperti klasifikasi dari Lukes dan Collins, yang memperlihatkan 70% Limfoma ditemukan berasal dari sel B. Klasifikasi yang lebih baru mengklasifikasikan berdasarkan pada imunologi, fisiologi limfosit, dan morfologi serta tingkah laku biologi pada limfoma. Tiga kategori prosnostik telah diidentifikasi : Limfoma derajat rendah, derajat menengah dan derajat tinggi.Seorang pasien dengan limfoma derajat rendah, jaringan limfoid terkait mukosa yang berbatasan dengan lambung dianggap terkait dengan infeksi Helicobacter pylori dan memberikan respon terhadap antibiotik. Sampai saat ini, belum tersedia obat penyembuhan limfoma derajat rendah. Harapan hidup median adalah 8-10 tahun tapi kematian bervariasi.Pasien dengan limfoma derajat sedang, jenius limfositik noduler, pada awalnya cenderung berada pada stadium yang lebih lanjut, dengan sekitar 60% insiden metastasis ke sum sum tulang. Jaringan limfatik tonsiler pada orofaring dan nasofaring juga merupakan tempat yang paling sering diserang.Limfoma Burkitt dan imunoblastik merupakan limfoma derajat tinggi dan mempunyai kecenderungan mengenai SSP. SSP juga merupakan daerah yang sering terkena pada pasien relaps dengan penyakit stadium IV bersama dengan daerah lain yang sebelumnya terkena.2Limfoma non Hodgkin pada anak seringkali mempunyai gambaran yang difus dan dimasukkan dalam 3 kategori gambaran histologik sebagai berikut:1) Limfoblastik Burkitts (K) atau small non cleaved (WF)2) Limfoblastik (WF) non Burkitts (K)3) Imunoblastik dan sentroblastik (K) atau large cell (WF)Dua kelompok yang pertama paling banyak ditemukan yaitu mencapai 70-90% dari kasus yang terdiagnosis.Penyebab pasti limfoma non Hodgkin tidak diketahui, namun LNH dapat disebabkan oleh abnomalitas sitogenik, seperti translokasi kromosom dan infeksi virus. Translokasi kromosom dan perubahan molekular sangat berperan penting dalam patogenesis limfoma, dan berhubungan dengan histologi dan imunofenotiping. Translokasi t(14;18)(q32;q21) adalah translokasi kromosomal abnormal yang paling sering dihubungkan dengan LNH. Beberapa infeksi virus berperan dalam patogenesis LNH, seperti virus Epstein Barr yang merupakan penyebab paling seringa pada limfoma Burkitt,limfoma pada pasien dengan imunocompremised dan penyakit Hodgkin.6

Faktor resiko limfoma non Hodgkin

Terdapat beberapa faktor resiko yang diketahui berpengaruh pada LNH, walaupun demikian, faktor-faktor resiko ini tidak diperhitungkan melebihi bagian kecil dari jumlah seluruh kasus limfoma non Hodgkin. Pada kebanyakan pasien dengan limfoma non Hodgkin, tidak ada penyebab penyakit yang dapat ditemukan. Lebih jauh lagi, banyak orang yang terpapar pada salah satu faktor resiko yang diketahui tidak menderita limfoma non Hodgkin.7 Beberapa faktor resiko tersebut seperti infeksi, imunosupresi,dan faktor lingkungan.Beberapa infeksi virus telah memperlihatkan adanya hubungan dengan peningkatan limfoma non Hodgkin. Hal ini mungkin berhubungan dengan kemampuan virus dalam menginduksi stimulasi antigen kronik dan disregulasi sitokin yang menyebabkan stimulasi, proliferasi, dan limfomagenesis yang tidak terkontrol dari sel B dan sel T. Beberapa virus tersebut antara lain: Human immunodeficiency virus (HIV/AIDS) Human T cell leukemia-lymphoma virus-1 (HTLV-1) Epstein-Barr virus (EBV) Limfoma non Hodgkin indolen kadang-kadang dikenal sebagai limfoma non Hodgkin tumbuh lambat atau level rendah. Sesuai dengan namanya, limfoma non Hodgkin indolen tumbuh sangat lambat. Secara tipikal ia pada awalnya tidak menimbulkan gejala, dan mereka sering tetap tidak terdeteksi untuk beberapa saat. Tentunya, mereka sering ditemukan secara kebetulan, seperti ketika pasien mengunjungi dokter untuk sebab lainnya. Dalam hal ini, dokter mungkin menemukan pembesaran kelenjar getah bening pada pemeriksaan fisik rutin. Kadangkala, suatu pemeriksaan, seperti pemeriksaan darah, atau suatu sinar-X, dada, mungkin menunjukkan sesuatu yang abnormal, kemudian diperiksa lebih lanjut dan uditemukan terjadi akibat limfoma non Hodgkin. Akan tetapi, beberapa pasien limfoma non Hodgkin indolen berobat ke dokter karena gejalanya.6Gejala yang paling sering adalah pembesaran kelenjar getah bening, yang kelihatan sebagai benjolan, biasanya di leher, ketiak dan lipat paha. Pada saat diagnosis pasien juga mungkin mempunyai gejala lain dari limfoma non Hodgkin. Limfoma non Hodgkin indolen tumbuh lambat dan sering tanpa menyebabkan stadium banyak diantaranya sudah dalam stadium lanjut saat pertama terdiagnosis.6

Limfoma HodgkinPenyakit hodgkin termasuk dalam keganasan limforetikular dimana secara histopatologi penyakit hodgkin ditemukan sel Reed stemberg. Penyakit Hodgkin adalah kanker yang berawal dari sel-sel sistem imun. Penyakit Hodgkin berawal saat sel limfosit yang biasanya adalah sel B (sel T sangat jarang) menjadi abnormal. Sel limfosit yang abnormal tersebut dinamakan sel Reed Sternberg.5Sel Reed Sternberg tersebut membelah untuk memperbanyak dirinya. Sel Reed Sternberg yang terus membelah membentuk begitu banyak sel limfosit abnormal. Sel-sel abnormal ini tidak mati saat waktunya tiba dan mereka juga tidak melindungi tubuh dari infeksi maupun penyakit lainnya. Pembelahan sel abnormal yang terus menerus ini menyebabkan terbentuknya massa dari jaringan yang disebut tumor. 5Jaringan limfatik banyak terdapat dalam banyak bagian tubuh, sehingga penyakit Hodgkin dapat berawal dari mana saja. Biasanya penyakit Hodgkin pertama kali ditemukan pada nodus limfatikus di atas diafragma, pada otot tipis yang memisahkan rongga thoraks dan rongga abdomen. Tetapi penyakit Hodgkin mungkin juga dapat ditemukan di kumpulan nodus limfatikus.Limfoma jenis ini adalah yang terutama yang ditemukan pada orang dewasa muda antara umur 18 dan 35 tahun dan pada orang diatas umur 50 tahun. Penyebab sampai saat ini belum diketahui tapi banyak pendapat yang mengakatan bahwa infeksi Epstein-Barr virus memiliki pengaruh yang cukup besar. Sel Reed-Sternberg yang merupakan sel berinti dua atau banyak, besar, maligna yang mengandung dua atau lebih nukleioli besar merupakan gambaran khas pada penyakit Hodgkin. Cara penyebaran umum penyakit ini adalah menyerang dari tempat tempat yang berdekatan. LNH adalah kelompok keganasan primer limfosit yang bisa berasal dari dari limfosit B, limfosit T dan kadang tetapi jarang berasak dari sel NK( natural killer ) yang berada dalam sistem limfe : yang sangat heterogen, baik tipe histologis, gejala, perjalanan penyakit, respon terhadap pengobatan maupun prognosis. Pada LNH sebuah sel limfosit berproliferasi secara tak terkendaliyang mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH berasal dari satu sel limfosit, sehingga semua sel memiliki imuniglobulin yang sama pada permukaan sel nya.2Faktor RisikoBeberapa penelitian menunjukkan faktor-faktor tertentu yang dapat meningkatkan kemungkinan seseorang dapat mengidap penyakit Hodgkins: 71) Virus tertentuTerinfeksi virus Epstein Barr (EBV) atau human immunodeficiency virus (HIV) dapat meningkatkan risiko penyakit Hodgkin. Bagaimanapun juga, limfoma tidak menular, sehingga tidak mungkin mendapatkan limfoma dari orang lain.2) Sistem imun lemahRisiko mengidap penyakit Hodgkin meningkat dengan sistem imun yang lemah (seperti keadaan sedang mengkonsumsi obat-obatan penekan imun pasca transplantasi organ).3) UsiaPenyakit Hodgkin umumnya terdapat pada usia remaja dan dewasa muda berumur 15-35 tahun, juga pada dewasa berumur 50 tahun.4) Riwayat keluargaAnggota keluarga khususnya kakak atau adik dari seseorang dengan penyakit Hodgkin atau limfoma lainnya, dapat meningkatkan kemungkinan seseorang mengidap penyakit Hodgkin.Gambaran Patologik dan KlasifikasiKetepatan diagnosis hanya mungkin dilakukan dengan pemeriksaan patologi yang benar, bahan pemeriksaan yang berasal dari biopsi jarum dan irisan beku segar pada jaringan kurang dapat menggambarkan struktur dan stroma sel secara baik. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan jaringan limfonodi secara mikroskopis dan ditemukan adanya sel Reed Sternberg yang spesifik. Sel Reed Sternberg merupakan sel limfoid yang besar dengan banyak nukleus yang mengelilingi nuklei sehingga memberikan gambaran seperti halo.1 Sel Reed Sternberg secara konsisten menghasilkan antigen CD15 dan CD30. CD15 adalah marker dari sel granulosit, monosit, dan sel T teraktifasi yang normalnya tidak dihasilkan oleh garis keturunan sel B. CD30 adalah marker dari aktifasi limfosit yang dihasilkan oleh sel limfosit reaktif dan malignan dan pada awalnya diidentifikasi sebagai antigen permukaan sel-sel Reed Sternberg.Klasifikasi patologi yang diterima secara umum adalah klasifikasi dari Rye yang membagi penyakit Hodgkin menjadi 4 subtipe:61) Limfositik predominan/LP2) Sel campur/MC3) Deplesi limfositik/LD4) Nodul sklerosis/NSPrognosis dari tiga yang pertama berhubungan dengan perbandingan antara sel limfosit abnormal dengan sel normal.1Penyakit Hodgkin merupakan suatu tumor ganas yang berhubungan erat dengan limfoma malignum. Oleh karena itu untuk membahas mengenai patologi dari penyakit Hodgkin ada baiknya kita mengetahui tentang klasifikasi dari penyakit-penyakit tersebut.Klasifikasi patologis yang sering dipakai sekarang ini adalah menurut Lukas dan Butler sesuai keputusan simposium penyakit Hodgkin dan Ann Arbor. Menurut klasifikasi ini penyakit Hodgkin dibagi menjadi 4 tipe, yaitu: 51. Tipe Lymphocyte PredominantPada tipe ini gambaran patologis kelenjar getah bening terutama terdiri dari sel-sel limfosit yang dewasa, beberapa sel Reed Sternberg. Biasanya didapatkan pada anak muda. Prognosisnya baik. 2. Tipe Mixed CellularityMempunyai gambaran patologis yang pleimorfik dengan sel plasma, eosinofil, neutrofil, limfosit dan banyak didapatkan sel Reed Sternberg. Dan merupakan penyakit yang luas dan mengenai organ ekstra nodul. Sering pula disertai gejala sistemik seperti demam, berat badan menurun dan berkeringat. Prognosisnya lebih buruk. 3. Tipe Lymphocyte DepletedGambaran patologis mirip diffuse histiocytic lymphoma, sel Reed Sternberg banyak sekali dan hanya ada sedikit sel jenis lain. Biasanya pada orang tua dan cenderung merupakan proses yang luas (agresif) dengan gejala sistemik. Prognosis buruk.4. Tipe Nodular SclerosisKelenjar mengandung nodul-nodul yang dipisahkan oleh serat kolagen. Sering dilaporkan sel Reed Sternberg yang atipik yang disebut sel Hodgkin. Sering didapatkan pada wanita muda/remaja. Sering menyerang kelenjar mediastinum. Namun ada bentuk-bentuk yang tumpang tindih (campuran), misalnya golongan Nodular Sclerosis (NS) ada yang limfositnya banyak (Lymphocyte Predominant NS=LP-NS), ada yang limfositnya sedikit (Lymphocyte-Depleted NS=LD-NS) dan sebagainya. Demikian pula golongan Mixed Cellularity (MC), ada yang limfositnya banyak (LP-MC), ada yang sedikit (LD-MC). Penyakit ini mula-mula terlokalisasi pada daerah limfonodus perifer tunggal dan perkembangan selanjutnya dengan penjalaran di dalam sistem limfatik. Mungkin bahwa sel Reed Sternberg yang khas dan sel lebih kecil, abnormal, bersifat neoplastik dan mungkin bahwa sel radang yang terdapat bersamaan menunjukkan respon hipersensitivitas untuk hospes. Setelah tersimpan dalam limfonodus untuk jangka waktu yang bervariasi, perkembangan alamiah penyakit ini adalah menyebar ke jaringan non limfatik.5Berdasarkan klasifikasi dari WHO penyakit Hodgkin dibagi menjadi 5 tipe, 4 tipe merupakan tipe-tipe seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya, keempat tipe ini sering disebut sebagai penyakit Hodgkin klasik, sedangkan tipe ke-5 adalah nodular lymphocyte predominant Hodgkins disease (NLPHD).5. Tipe Nodular lymphocyte predominant Hodgkin disease (NLPHD)Nodular lymphocyte predominant Hodgkin disease (NLPHD) menyumbang 5% dari kasus penyakit Hodgkin. Berbeda dengan subtipe histologis lain, sel Reed Sternberg yang khas jarang atau bahkan tidak ada pada NLPHD. Sebaliknya yang paling banyak justru adalah sel limfositik atau histiositik (L&H), atau yang sering disebut sel popcorn karena inti mereka yang berbentuk menyerupai jagung meledak, yang terlihat sebagai latar belakang sel-sel inflamasi, terutama sel limfosit yang jinak. Tidak seperti sel Reed Sternberg, sel L&H positif untuk antigen sel B, seperti CD19 dan CD20, dan negatif untuk CD15 dan CD30. 5 Stadium Penyakit HodgkinPada penyakit ini dibedakan 2 macam staging:5 Clinical staging Staging dilakukan secara klinis saja tentang ada tidaknya kelainan organ tubuh. Pathological stagingPenentuan stadium juga didukung dengan adanya kelainan histopatologis pada jaringan yang abnormal. Pathological staging ini dinyatakan pula pada hasil biopsi organ, yaitu: hepar, paru, sumsum tulang, kelenjar, limpa, pleura, tulang, kulit. Staging yang dianut saat ini adalah staging menurut Ann Arbor yang di modifikasi sesuai konferensi Cotswald.

Etiologi Etiologi dari limfoma sebenarnya belum diketahui secara pasti. Namun disebutkan bahwa ada beberapa faktor resiko yang dapat mengakibatkan terjadinya limfoma. Imunodefisiensi. Diperkirakan 25% kelainan herediter langka yang sering dikaitkan dengan limfoma, seperti penyakit hipogamma globulinemia. Agen infeksius. Infeksi awal Epstein-Barr virus dan faktor lingkungan dapat meningkatkan resiko terjadinya kerusakan genetik. Paparan lingkungan dan pekerjaan. Paparan lingkungan yang dimaksud adalah terkena paparan sinar ultraviolet. Beberapa pekerjaan yang sering dihubungkan dengan resiko tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organik. Diet. Diperkirakan orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani dan merokok memiliki kemungkinan lebih besar menderita limfoma dibandingkan dengan orang yang lebih banyak mengkonsumsi sayuran.1

Epidemiologi

Limfoma Non-Hodgkin (LNH)Pada tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 54.900 kasus baru dan 26.100 orang meninggal karena LNH. Di Amerika Serikat terjadi 5% kasus LNH baru terjadi pada pria setiap tahunnya dan 4% pada wanita pertahunnya. Saat ini angka pasien LNH di Amerika semakin meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan populasi. Dengan kenaikan 4-5% per tahunnya. Di Perancis penyakit ini menduduki peringkat keganasan ke tujuh. Di indonesia sendiri LNH bersama sama dengan leukimia dan penyakit Hodgkin menduduki urutan ke enam tersering. Masih belum diketahui secara jelas mengapa setiap tahunnya penderita LNH di Indonesia selalu mengalami kenaikan. Adanya hubungan yang erat dengan AIDS memperkuat dugaan antara LNH dan infeksi.1

Limfoma Hodgkin Di Amerika Serikat terdapat 7500 kasus baru penyakit Hodgkin setiap tahunnya. Perbandingan angka kejadian antara laki laki dan perempuan adala 1,4 : 1. Terdapat distribusi umur dimana sering terjadi pada usia 13-34 tahun dan lebih dari 55 tahun.1

PatogenesisSel limfosit kecil atau matang mampu mengadakan perubahan morfologi dan berproliferasi sebagai reaksi terhadap rangsangan lectin nabati. Seperti sel darah lainnya, sel limfosit dalam kelenjar limfe juga berasal dari sel sel induk multipotensial didalam sumsung tulang. Sel induk multipotensial pada tahap awal bertransformasi menjadi sel pregenitor limfosit yang kemudian berdiferensiasi melalui dua jalur. Sebagian mengalami pematangan dalam kelenjar timus untuk menjadi sel limfosit T, dan sebagian lagi menuju kelenjr limfe atau tetap berada dalam sumsum tulangdan berdiferensiasi menjadi sel Limfosit B. apabila ada rangsangan dari antigen yang sesuai maka limfosit T dan B akan bertransformasi menjadi bentuk aktif dan berproliferasi. Limfosit T aktif menjalankan fungsi respon imunitas seluler, sedangkan limfosit B aktif menjadi imunoblas yang kemudian menjadi sel plasma yang membentuk imunoglonulin. Terjadi perubahan morfologi yang mencolok pada perubahan ini, dimana sitoplasma yang kecil pada limfosit B tua menji barsitoplasma yang banyak pada sel plasma. Perubahan ini terjadi pada sel limfosit B disekitar atau dalam centrum germinativum, sedangkan sel limfosit T aktif berukuran sedikit lebih besar dibandingkan limfosit T tua.1Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat terjadinya mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua yang tengah berada dalam proses transformasi menjadi imunoblas terjadi akibat adanya rangsangan dari imunogen. Hal yang perlu diketahui ini adalah proses ini terjadi didalam kelenjar getah bening, dimana sel limfosit tua berada diluar centrum germintivum sedangkan imunoblas berada dibagian paling sentral dari centrum germinativum.beberapa perubahan yang terjadi pada limfosit tua antara lain ukurannya menjadi lebih besar, krimatin inti menjadi lebih halus, nukleiolinya terlihat dan protein permukaan sel mengalami perubahan. Hal mendasar lain yang perli diingat adalah bahwa sel yang berubah menjadi sel kanker seringkali tetap mempertahankan sifat dasarnya. Misalnya sel kanker dari limfosit tua tetap mempertahankan sifat mudah masuk aliran darah namun dengan tingkat mitosis yang rendah, sedangkan sel kanker dari imunoblas sangat jarng masuk kedalam aliran darah, namun dengan tingkat mitosis yang tinggi.1

Manifestasi klinis1. LimfadenopatiYang tampil dengan gejala pembesaran kelenjar limfe superfisial menempati 60% lebih kasus limfoma. Pembesaran kelenjar limfe sring kali asimetris, konsistensi padat dan kenyal, tidak nyeri, pada stadium dini tidak saling melekat. 2. Kelainan limpa Umumnya ditemukan pada limfoma Hodgkin, dapat timbul splenomegali, hipersplenisme.3. Kelainan hati Terjdi pada stadium lanjut, hepatomegali dan gangguan fungsi hati. Sebagian pasien dapat menderita ikterus obstruktif akibat limadenopati portal atau akumulasi cairan empedu intrahepatik.4. Kelainan skeletalKelainan tulang rangka menenpati sekitar 0-15%, paling sering ditemukan di vertebra torakal dan lumbal, lalu kosta dan kranium. Manifestasi berupa nyeri tulang, fraktur tulang. Pada Limfoma Hodgkin lebih sering ditemukan invasi sum sum tulang.5. Destruksi kulit Kelainan kulit ada yang spesifik dan non spesifik. Kelainan spesifik adalah invasi kulit limfoma malignum, tampil bervariasi, massa, nodul, plakat, ulkus, papel, makula, ada kalanya berupa eritroderma maligna. Yang non spesifik hanya transformasi dari dermatitis biasa , gejalanya berupa pruritus, prurigo, herpes zoster.6. Kelainan sistem neuralYang sering ditemukan adalah paralisis neural, sefalgia, serangan epileptik, peninggian tekanan intrakranial, kompresi spinal.7. Gejala sistemik Demam , dapat berupa semam irreguler atau demam rekuren periodik spesifik, kausa demam mungkin terkait dengan masuknya sel ganas ke dalam sirkulasi. Keringat malam. Penurunan berat badan, dalam setahun terjadi penurunan kira kira 10% lebih tanpa sebab yang jelas.5Penetapan stadium penyakit harus selalu dilakukan sebelum pengobatan dan setiap lokasi jangkitan harus didata dengan cermat. Hal ini sangat penting dalam menilai hasil pengobatan. Berikut adalah pembagian stadium berdasarkan kesepakatan Ann Arbor : Stadium I : Pembesaran KGB hanya di 1 regio. IE, jika hanya terkena 1 organ ekstra limfatik tidak difus / batas tegas. Stadium II : Pembesaran 2 regio KGB atau lebih, tetapi masih satu sisi diafragma.II 2 : pembesaran 2 regio KGB dalam 1 sisi diafragma.II 3 : pembesaran 3 regio KGB dalam 1 sisi diafragma.II E : pembesaran 1 regio atau lebih KGB dalam 1 sisi difragma dan 1 organ ekstra limfatik yidak difus / batas tegas. Stadium III : Pembesaran KGB di 2 sisi diafragma. Stadium IV : Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi secara difus.1

Penatalaksanaan Penatalaksanaan limfoma maligna dapat dilakukan melalui berbagai cara, yaitu:a. PembedahanTata laksana dengan pembedahan atau operasi memiliki peranan yang terbatas dalam pengobatan limfoma. Untuk beberapa jenis limfoma, seperti limfoma gaster yang terbatas pada bagian perut saja atau jika ada resiko perforasi, obstruksi, dan perdarahan masif, pembedahan masih menjadi pilihan utama. Namun, sejauh ini pembedahan hanya dilakukan untuk mendukung proses penegakan diagnosis melalui surgical biopsy.6b. RadioterapiRadioterapi memiliki peranan yang sangat penting dalam pengobatan limfoma, terutama limfoma hodgkin di mana penyebaran penyakit ini lebih sulit untuk diprediksi. Beberapa jenis radioterapi yang tersedia telah banyak digunakan untuk mengobati limfoma hodgkin seperti radioimunoterapi dan radioisotope. Radioimunoterapi menggunakan antibodi monoclonal seperti CD20 dan CD22 untuk melawan antigen spesifik dari limfoma secara langsung, sedangkan radioisotope menggunakan 131Iodine atau 90Yttrium untuk irradiasi sel-sel tumor secara selektif7. Teknik radiasi yang digunakan didasarkan pada stadium limfoma itu sendiri, yaitu: Untuk stadium I dan II secara mantel radikal Untuk stadium III A/B secara total nodal radioterapi Untuk stadium III B secara subtotal body irradiation Untuk stadium IV secara total body irradiation

Gambar 4. Berbagai macam teknik radiasi

c. KemoterapiMerupakan teknik pengobatan keganasan yang telah lama digunakan dan banyak obat-obatan kemoterapi telah menunjukkan efeknya terhadap limfoma. d. ImunoterapiBahan yang digunakan dalam terapi ini adalah Interferon-, di mana interferon- berperan untuk menstimulasi sistem imun yang menurun akibat pemberian kemoterapi.6e. Transplantasi sumsum tulangTransplasntasi sumsum tulang merupakan terapi pilihan apabila limfoma tidak membaik dengan pengobatan konvensional atau jika pasien mengalami pajanan ulang (relaps). Ada dua cara dalam melakukan transplantasi sumsum tulang, yaitu secara alogenik dan secara autologus. Transplantasi secara alogenik membutuhkan donor sumsum yang sesuai dengan sumsum penderita. Donor tersebut bisa berasal dari saudara kembar, saudara kandung, atau siapapun asalkan sumsum tulangnya sesuai dengan sumsum tulang penderita. Sedangkan transplantasi secara autologus, donor sumsum tulang berasal dari sumsum tulang penderita yang masih bagus diambil kemudian dibersihkan dan dibekukan untuk selanjutnya ditanamkan kembali dalam tubuh penderita agar dapat menggantikan sumsum tulang yang telah rusak.6

Limfoma Non HodgkinMetode terpenting adalah kemoterapi, terutama terhadap tingkat keganasan sedang dan tinggi. Radioterapi juga memiliki peranan tertentu dalam terapi LNH.sedangkan operasi juga merupakan pilihan berguna dalam terapi gabungan terhadap sebagian lesi ekstranodus, misal pada terapi limfoma gastrointestinal, terutama bila terdapat bahaya perforasi di lokasi tumor. Terapi terhadap LNH berkaitan erat dengan subtipe patologik nya.5

Limfoma HodgkinPengobatan Limfoma Hodgkin adalah radioterapi ditambah kemoterapi, tergantung stadium penyakit dan faktor resiko. Radioterapi meliputi Extended Field Radiotherapy (EFRT), Involved Field Radiotherapy (IFRT) dan radioterapi pada limfoma residual atau Bulkit Disease. Faktor resiko untuk terapi menurut German Hodgkins Lymphoma Study Group (GHSG) meliputi : Masaa mediastinal yang besar Ekstranodal Peningkatn laju endap darah Tiga atau lebih regio yang terkena.Dalam guideline yang dikeluarkan oleh National Comprehensive Cancer Network (2004) kemoterapi yang direkomendasikan adalah ABVD dan Stanford V sebagai terapi terpilih. Terapi lain yng masih diteliti adalah imunoterapi dengan antibodi monoklonal nti CD 20, imunotoksin anti CD 25, bispesifik monoklonal antibodi CD 16 / CD 30 bispesifik antibodi dan radio immunoconjugates.5

Pencegahan Pencegahan dapat dibagi menjadi 2 cara yaitu pencegahan primer dan pencegahan sekunder. Pencegahan primer dilakukan sebeum penyakit terjadi. Pencegahan sekunder dikerjakan dengan mendeteksi penyakit. Sasaran pencegahan primer adalah etiologi penyakitnya. Mengubah gaya hidup dengan cara tidak merokok, makan makanan bernutrisi dan berolahraga teratur. Menghindari faktor pajanan seperti sinar radioaktif dan menghindari pajanan di tempat bekerja misalnya dengan menggunakan masker, baju dan alat pelindung. Dan pencegahan sekunder nya adalah deteksi dini dengan cara memeriksakan diri kita secara teratur.6

KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi pada limfoma adalah metastasis sel kanker ke organ organ ekstra limfatik dan komplikasi pasca bedah.

Efek toksik jangka panjang pasca terapi

a. Hambatan fungsi gonad : pasca terapi sering ditemukan gangguan fungsi gonad, pada pria dapat timbul aspermia, pada wanita dapat timbul amenore.b. Keganasan sekunder : peluang timbulnya keganasan sekunder adalah 10% termasuk leukemia.

Komplikasi pasca bedah Kelainan yang timbul pasca bedah dapat terjadi akibat tindak bedah, anestesia atau faktir lain seperti status imunologi dan masalah psikologis. Pembedahan merupakan suatu kekerasan dan trauma bagi penderita, sedangkan anestesia dapat menyebabkan kelainan yang menimbulkan berbagai keluhan dan gejala. Nyeri : nyeri pasca bedah mungkin sekali disebabkan oleh luka operasi, tetapi kemungkinan sebab lain harus dipertimbangkan Takikardia : hal ini bisa disebabkan hipovolemi, kelainan jantung atau sepsis. Hipovolemi paling sering ditemukan karena perdarahan, diare, muntah dan asupan kurang. Batuk dan sesak napas : pada paru perlu dipikirkan aspirasi dan pneumonia. Kemungkinan aspirasi dan tersedak besar sekali waktu anestesi. Pneumonia akibat aspirasi mudah terjadi karena pernapasan tidak bebas sewaktu anestesi/ operasi dan refleks batuk sangat terganggu pada anestesi. Mual dan muntah : muntah dapat disebabkan oleh obat peningkatan tekanan intrakranial dan gangguan keseimbangan elektrolit. Luka operasi : luka operasi dapat mengalami dehisensi atau infeksi. Faktor penyebab lokal pada dehisensi adalah perdarahan, infeksi luka, jahitan kurang baik dan teknik operasi kurang baik. Bisa juga disebabkan keadaan umum yang kurang baik seperti pada hipoalbuminemia, usia lanjut dan karsinoma.3 Prognosis Ada tujuh faktor risiko independen untuk memprediksi prognosis, yaitu jenis kelamin, usia, stadium, kadar Hb, kadar leukosit, limfosit dan serum albumin.1

Kesimpulan Limfoma merupakan keganasan sistem limfatik. Terjadi kelainan dalam proses proliferasi sel, dimana sel menghasilkan sel yang bersifat mirip dengan sel aslinya. Limfoma di bedakan menjadi 2 kelompok besar berdasarkan histopatologinya yaitu Limfoma Non-Hodgkin dan Limfoma Hodgkin. Tidak ada perbedaan seracara klinis antara dua penyakit ini, yang membedakannya adalah hasil pemeriksaan sel patologinya. Masing masing kelompok bisa diklasifikasikan lagi berdasarkan stadiumnya. Penetapan stadium penting untuk menentukan prognosis dan terapi yang akan diberikan. Tidak ada obat yang bisa menyembuhkan keganasan pada sistem limfatik, pengobatan yang diberikan bersifat menghambat pertumbuhan sel ganas nya saja.

Daftar pustaka 1. Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Marcellus S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke 5. Jakarta : Badan Penerbit FKUI ; 2009. Hal.1251-65.2. Price SA, Wilson LM. Patofisioloi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi ke 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2006.3. Bedah4. Tjarta A, Sutisna H, Vivin S. Buku Saku Dasar Patologi Penyakit. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2005. H. 388-400.5. Japaries W.buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi ke 2. Jakarta : Badan Penerbit FKUI ; 2008. Hal.547-61.6. Rasjidi I. Buku Ajar Onkologi Klinik. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2011.

1