skripsieprints.umm.ac.id/29807/1/jiptummpp-gdl-yugogandhi-30297... · 2016-05-12 · dalam...

SKRIPSI

YUGO GANDHIGORA

STUDI PENGGUNAAN CEFTRIAXONE

PADA PASIEN PNEUMONIA RAWAT INAP (Penelitian Dilakukan di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)

PROGRAM STUDI FARMASI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2012

i

SKRIPSI

YUGO GANDHIGORA



PROGRAM STUDI FARMASI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2012

ii

Lembar Pengesahan



SKRIPSI

Dibuat untuk memenuhi syarat mencapai gelar Sarjana Farmasi pada

Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Malang

2012

Oleh:

YUGO GANDHIGORA

NIM: 08040046

Disetujui oleh:

Pembimbing I Pembimbing II

Hidajah Rachmawati, S.Si., Apt., Sp.FRS Drs. Didik Hasmono, MS., Apt

NIP. UMM 114.0609.0449 NIP 195809111986011001

iii

Lembar Pengujian

STUDI PENGGUNAAN CEFTEIAXONE


SKRIPSI

Telah diuji dan dipertahankan di depan tim penguji

pada tanggal 19 Juli 2012

Oleh :

YUGO GANDHIGORA

NIM : 08040046

Tim Penguji

Penguji I Penguji II

Hidajah Rachmawati, S.Si., Apt., Sp.FRS. Drs. Didik Hasmono, MS., Apt.

NIP. UMM 114.0609.0449 NIP 195809111986011001

Penguji III Penguji IV

Dra. Lilik Yusetyani, Apt., Sp.FRS Nailis Syifa’, S.Farm., M.Sc., Apt.

NIP. UMM 114.0704.0450 NIDN. 0727118602

iv

KATA PENGANTAR

Bismillahirrohmanirrohim

Assalamu’alaikum warohmatullahi wabarokatuh

Puji syukur tercurahkan hanya kepada Allah SWT, karena atas rahmat dan

ridho-Nya, penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul STUDI

PENGGUNAAN CEFTRIAXONE PADA PASIEN PNEUMONIA RAWAT

INAP (Penelitian Dilakukan di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar

Malang).

Skripsi ini diajukan untuk memenuhi syarat untuk mencapai gelar Sarjana

Farmasi pada Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Muhammadiyah Malang. Dalam penyusunan skripsi ini, penulis tidak terlepas

dari peranan pembimbing dan bantuan dari seluruh pihak. Oleh karena itu, dengan

segala kerendahan hati, penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada:

1. Allah SWT, yang telah memberikan rahmat, nikmat, dan hidayah kepada

umat-Nya. Rosulullah SAW, yang menuntun kita menuju jalan yang

benar.

2. Tri Lestari H., M.Kep., Sp.Mat. selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Malang, yang telah memberikan kesempatan

kepada penulis untuk belajar di Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Muhammadiyah Malang.

3. DR. Dr. Basuki Bambang Purnomo, Sp.U selaku Direktur Rumah Sakit

Umum Dr. Saiful Anwar Malang.

4. Prof. DR. Dr. M. Istiadjid ES, Sp.S., Sp.BS., M.Hum. selaku Ketua

Komisi Etik Penelitian Kesehatan Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar

Malang.

5. Drg. Asri Kusuma Djadi, MMR selaku Kepala Bidang Pendidikan dan

Penelitian Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang.

6. Sri Erna Utami, SKM., M.Kes (MARS) selaku Kepala Bidang Rekam

Medik dan Evaluasi Pelaporan, dan Drs. Murtono selaku Kepala Sie.

Rekam Medik Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang.

v

7. Dra. Arofa Idha, Apt. selaku Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum

Dr. Saiful Anwar Malang.

8. Dr. Teguh Rahayu Sartono, Sp.P.(K) selaku Kepala SMF Paru Rumah

Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang.

9. Dra. Uswatun Chasanah, M.Kes., Apt. selaku Ketua Program Studi

Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang, yang telah memberi

motivasi dan kesempatan kepada penulis untuk belajar di Program Studi

Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang.

10. Hidajah Rachmawati, S.Si., Apt., Sp.FRS. selaku Dosen Pembimbing I,

yang dengan tulus dan ikhlas serta penuh kesabaran, membimbing,

mengarahkan dan memberikan kemudahan, sehingga skripsi ini dapat

terselesaikan dengan baik.

11. Drs. Didik Hasmono, MS., Apt. selaku Dosen Pembimbing II, yang

meluangkan waktu, disela kesibukan bapak, untuk membimbing dan

memberi pengarahan serta dorongan moril sampai terselesaikannya skripsi

ini.

12. Dra. Lilik Yusetyani, Apt., Sp.FRS. selaku Dosen Penguji I, yang telah

banyak memberikan masukan dan saran, demi kesempurnaan skripsi ini.

13. Nailis Syifa’, S.Farm., M.Sc., Apt. selaku Dosen Penguji II, yang

memberikan saran serta motivasi, untuk menyelesaikan skripsi ini.

14. Dra. Lilik Yusetyani, Apt., Sp.FRS. selaku Dosen Wali, terima kasih

untuk segala arahan ibu selama ini.

15. Arina Swastika Maulita, S.Farm., Apt selaku Dosen Farmasi Universitas

Muhammadiyah Malang yang telah susah payah membantu jalannya ujian

skripsi sehingga kami dapat melaksanakan ujian skripsi dengan baik.

16. Dosen pengajar dan staf TU Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas


17. Staf pegawai Diklit dan RMK RSSA Malang, yang banyak membantu

dalam proses pengambilan data skripsi.

18. Orang Tuaku tercinta, Sujianto, SP., Lili Diniyati Syahmi, SIA., yang tiada

hentinya memberikan motivasi dalam segala hal, dengan sabar dan tulus

mendoakan untuk kebaikan dan kesuksesan anak-anaknya. Terima kasih

vi

banyak atas didikan dan kerja keras untuk membuat anak-anaknya bahagia

serta mendapatkan ilmu yang bermanfaat.

19. Saudaraku (adik Naba dan Alam), terima kasih untuk teriakan manja, yang

menimbulkan motivasi, sehingga abang Yugo dapat menyelesaikan skripsi

tepat waktu. Serta sepupu-sepupuku, terima kasih semuanya.

20. Nenek Iti, Kakek Ame’, Mbah Uti, Pakde AIS, Bude Tut, Om Jaya, Om

Conk, Tante Hik, Bibi Rahmi, Bibi Yuni, Tante Tutut, Om Muh, Om Wid,

Pakde Sugi, Om Bowo, terima kasih untuk nasihat, saran, dukungan dan

motivasinya, sehingga Yugo tetap semangat dalam menyelesaikan skripsi

ini.

21. Sahabat seperjuanganku, Jo, Eka, Alfian, Anna dan Silvi, terima kasih atas

kebersamaan, bantuan, motivasi, serta semangat kerja samanya, sehingga

skripsi ini dapat terwujud.

22. Teman-temanku, Fika, Damas, Wawan, Kipli, Bayu, Nina, Ike, Rani, Tuti,

PD Indri, Aya’, Reny, Trisdian, Misyel, Zack, Po, Delis, terima kasih

untuk semangat dan bantuannya.

23. Teman-teman kos, terima kasih untuk kebersamaan dan semangatnya.

24. Untuk semua pihak yang belum disebutkan namanya, penulis mohon maaf

dan terima kasih yang sebesar-besarnya. Semua keberhasilan ini tak luput

dari bantuan, doa yang telah kalian semua berikan.

Jasa dari semua pihak yang telah membantu dalam penelitian ini, penulis

tidak mampu mebalas dengan apapun. Semoga amal soleh semua pihak mendapat

imbalan dari Allah SWT. Penulis menyadari bahwa skripsi ini jauh dari

kesempurnaan, oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang

membangun dari pembaca demi kebaikan skripsi ini. Semoga penulisan ini dapat

berguna bagi penelitian berikutnya, amin.

Wassalamu’alaikum warohmatullahi wabarokatuh

Malang,

Penyusun,

(Yugo Gandhigora)

vii

RINGKASAN

STUDI PENGGUNAAN CEFTRIAXONE PADA

PASIEN PNEUMONIA RAWAT INAP

(Penelitian Dilakukan di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)

Pneumonia merupakan infeksi di ujung bronkhiol dan alveoli yang dapat

disebabkan oleh berbagai patogen seperti bakteri, jamur, virus dan parasit.

Pneumonia dan infeksi saluran nafas bagian bawah lainnya merupakan penyebab

ketiga dalam kasus kematian di dunia. Menurut WHO 2008, pada tahun 2004,

tercatat 4,2 juta kematian disebabkan oleh pneumonia dan infeksi saluran nafas

bagian bawah, atau sebanyak 7,1 % dari seluruh kasus kematian. Khususnya,

infeksi paru-paru ini terjadi pada orang tua dan pada anak-anak dan hampir 10 %

dari seluruh kematian di dunia. Sebanyak 4 juta orang meninggal setiap tahun

karena pneumonia.

Pengobatan awal pneumonia diberikan antibiotika secara empiris. Antibiotik

spektrum luas menjadi pilihan pertama, seperti golongan betalaktam (Penisilin,

Sefalosporin, karbapenem dan monobaktam) biasanya digunakan untuk terapi

pneumonia yang disebabkan oleh bakteri seperti Streptococcus pneumoniae,

Haemophillus influenzae dan Staphylococcus aureus. Pada kasus yang berat

diberikan golongan sefalosporin sebagai pilihan, terutama bila penyebabnya

belum diketahui. Untuk kasus yang ringan sedang, dipilih golongan penisilin.

Sedangkan pada kasus pneumonia berat yang membutuhkan ventilasi mekanis,

penggunaan siprofloksasin maupun imipenem merupakan pilihan yang efektif.

Di beberapa Negara, sekitar 80 % dari spesies bakteri telah resisten terhadap

ampisilin, hal ini disebabkan karena bakteri-bakteri tersebut memproduksi enzim

betalaktamase, sehingga diperlukan pilihan antibiotika golongan lain sebagai

pilihan terapi. Golongan sefalosporin yang merupakan pilihan berikutnya setelah

penisilin untuk terapi pneumonia. Golongan sefalosporin hampir mirip dengan

golongan penisilin, tetapi lebih stabil terhadap bakteri yang memproduksi enzim

betalaktamase dan memiliki spektrum aktifitas yang lebih luas. Menurut hasil

penelitian yang dilakukan oleh Izzah (2011), penggunaan sefalosporin pada

pneumonia cukup besar, yaitu sekitar 52,75 % daripada antibiotik golongan lain.

Dimana dari data tersebut, sefaloporin generasi ketiga menjadi yang paling

banyak digunakan (35,34 %). Ceftriaxone merupakan antibiotik golongan

sefalosporin generasi ketiga yang paling banyak digunakan, yaitu 25 % pada

penggunaan tunggal dan pada kombinasi dua antibiotik (ceftriaxone +

ciprofloxacin) sebanyak 14,66%.

Untuk pneumonia yang disebabkan oleh bakteri, dapat digunakan terapi

antibiotika. Pada pneumonia ringan sampai sedang, antibiotika golongan penisilin

merupakan pilihan pertama. Sekitar 80% bakteri telah resisten terhadap penisilin,

sehingga golongan sefalosporin menjadi pilihan berikutnya. Sedangkan pada pneumonia berat, antibiotika golongan sefalosporin merupakan pilihan pertama.

Pada suatu penelitian, diketahui bahwa ceftriaxone merupakan antibiotika

golongan sefalosporin yang paling banyak digunakan. Sehingga diperlukan

adanya studi penggunaan obat ceftriaxone pada pasien pneumonia.

viii

Penelitian ini mempunyai tujuan untuk mempelajari dan mengetahui pola

penggunaan ceftriaxone pada pasien pneumonia. Mengetahui kesesuaian dosis,

interval pemberian, dan lama pemberian baik ceftriaxone, antibiotika lain yang

diberikan dalam bentuk tunggal, kombinasi, maupun antibiotika pengganti

berdasarkan pedoman standar pengobatan pneumonia. Mengetahui demografi

umur dan jenis kelamin mayoritas pasien pneumonia, serta mempunyai manfaat

untuk menambah pengetahuan tentang pneumonia dengan pemilihan antibiotika

yang tepat untuk terapi pneumonia. Mengetahui penyebab terjadinya pneumonia,

sehingga dapat dilakukan langkah pencegahan sebelumnya. Hasil dari penelitian

ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan kepada para praktisi kesehatan lain

dalam penyusunan pedoman penggunaan antibiotika dan formularium rumah

sakit, serta diharapkan dapat menjadi bahan informasi bagi penelitian selanjutnya.

Penelitian ini merupakan penelitian observasional, yang bersifat deskriptif,

dengan pengumpulan data dilakukan dengan meninjau kebelakang (retrospektif),

dan menggunakan Rekam Medik Kesehatan (RMK) pada pasien dengan

pneumonia yang dirawat inap di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang

dengan diagnosis akhir pneumonia, mulai tanggal 1 Januari 2011 sampai 31

Desember 2011 yang memenuhi kriteria inklusi, sebagai bahan penelitian.

Berdasarkan hasil penelitian diperoleh data demografi menunjukkan

distribusi jenis kelamin pasien, yaitu 71% laki-laki dan 29% perempuan.

Sedangkan distribusi berdasarkan umur menunjukkan 2% berumur dibawah satu

tahun, 7% pada umur 1 – 12 tahun, 57% pada umur lebih dari 18 sampai kurang

dari sama dengan 60 tahun, dan 34% pada umur lebih dari 60 tahun. Data

klasifikasi pneumonia menunjukkan 93% merupakan pneumonia komunitas,

pneumonia nosokomial 5%, sedangkan pada pneumonia dengan penderita

immunocompromised hanya 2%. Pasien pneumonia menerima antibiotika tunggal

42,63%, kombinasi dua antibiotika 45,33%, kombinasi tiga antibiotika 10,19%,

dan 1,85% pada kombinasi empat antibiotika. Pada antibiotika tunggal,

didapatkan pemakaian terbanyak pada golongan sefalosporin generasi tiga, yaitu

56,52%. Ceftriaxone menjadi pilihan terbanyak dari golongan sefalosporin

generasi tiga, yaitu 84,62%. Pada kombinasi dua antibiotika, didapatkan

kombinasi antibiotika golongan sefalosporin generasi tiga + golongan

fluoroquinolon sebagai pilihan terbanyak, yaitu 71,43%. Dimana ceftriaxone +

levofloxacin menjadi pilihan terbanyak, yaitu 51,43%. Pada kombinasi tiga

antibiotika, didapatkan kombinasi golongan sefalosporin generasi tiga +

fluoroquinolon + anti jamur menjadi pilihan terbanyak, yaitu 36,36%. Ceftriaxone

+ ciprofloxacin + ketoconazol menjadi pilihan terbanyak, yaitu 100%. Pada

kombinasi empat antibiotika, hanya ada kombinasi sefalosporin generasi tiga +

kotrimoxazol + anti jamur + aminoglikosida. Dengan pilihan terapi ceftriaxone +

kotrimoxazol + ketoconazol + gentamisin dan ceftriaxone + kotrimoxazol +

fluconazol + gentamisin masing-masing 50%. Penulis menyarankan untuk adanya

penelitian lebih lanjut dengan menggunakan metode prospektif, agar dapat

mengamati langsung kondisi pasien dan permasalahan terapi, dapat berinteraksi

dengan pasien, dokter, serta tenaga kesehatan lain. Sehingga dapat dihasilkan

profil penggunaan obat yang lebih representatif.

ix

ABSTRACT

THE STUDY OF CEFTRIAXONE UTILIZATION

INPATIENT WITH PNEUMONIA

(The Study was Conducted at a Public Hospital of Dr. Saiful Anwar Malang)

Pneumonia and other lower respiratory infection were the third cause of death in

the world. Pneumonia is a type of lungs inflammation which is caused by

microorganism. The most common therapy of pneumonia used penicillin

antibiotic, but almost 80% of bacteria had resistance toward penicillin.

Cephalosporin antibiotic was the second choice in pneumonia treatment and

ceftriaxone was the common type of its antibiotic.

The objective of this study was to learn and know the pattern of ceftriaxone

utilization inpatient with pneumonia, including the type (single or combination),

route, dose, interval and long of administration. This study used observational

method and the data was collected retrospectively at Public Hospital of Dr. Saiful

Anwar Malang since 1 January until 31 December 2011.

The result showed there were 30 male patients (71%) and 12 female patients

(29%). There were 1 patient with age below 1 year old (2%), 3 patients with age

of 1 – 12 years old (7%), 24 patients with age above 18 - 60 years old (57%), and

14 patients with above 60 years old (34%). In ceftriaxone utilization, there were

22 patients (47,8%) in single therapy, and 17 patients (34,85%) in two

combination of ceftriaxone + ciprofloxacin antibiotic and ceftriaxone +

levofloxacin antibiotic. The route, dose, interval and long of administration in

ceftriaxone utilization were appropriate based on the literature.

Key words: Ceftriaxone, Pneumonia

x

ABSTRAK


PADA PASIEN PNEUMONIA RAWAT INAP

(Penelitian Dilakukan di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang)

Pneumonia dan infeksi saluran nafas bagian bawah lainnya merupakan penyebab

ketiga dalam kasus kematian di dunia. Pneumonia adalah suatu peradangan paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme. Pneumonia sering disebabkan oleh

bakteri, biasa diterapi dengan antibiotika golongan penisilin, sekitar 80% bakteri

telah resisten terhadap penisilin. Antibiotika golongan sefalosporin merupakan

pilihan kedua untuk terapi pneumonia. Ceftriaxone merupakan antibiotika

golongan sefalosporin yang paling banyak digunakan.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mempelajari dan mengetahui pola penggunaan

ceftriaxone pada pasien pneumonia. Serta untuk mengetahui rute pemberian,

kesesuaian dosis, interval dan lama pemberian ceftriaxone dalam bentuk tunggal

maupun kombinasi. Metode penelitian ini adalah merupakan penelitian

observasional, dengan pengumpulan data dilakukan secara retrospektif di Rumah

Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang periode 1 januari 2011 sampai dengan 31

desember 2011.

Dari hasil penelitian, pasien laki-laki sejumlah 30 pasien (71%) dan perempuan 12

pasien (29%), dengan umur dibawah 1 tahun sebanyak 1 pasien (2%), umur 1 – 12

tahun sebanyak 3 pasien (7%), umur lebih dari 18 tahun sampai kurang dari sama

dengan 60 tahun sebanyak 24 pasien (57%), dan pada umur lebih dari 60 tahun

sebanyak 14 pasien (34%). Untuk terapi ceftriaxone, sebanyak 22 pasien (47,8%)

pada penggunaan tunggal, serta masing-masing 17 pasien (34,85%) pada

penggunaan kombinasi dua antibiotika ceftriaxone + ciprofloxacin dan ceftriaxone

+ levofloxacin. Rute penggunaan ceftriaxone, dosis, interval dan lama

penggunaan yang diterima pasien sudah sesuai dengan literatur.

Kata kunci: Ceftriaxone, Pneumonia

xi

DAFTAR ISI

JUDUL SKRIPSI ................................................................................................ i

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................... ii

LEMBAR PENGUJIAN ................................................................................... iii

KATA PENGANTAR ...................................................................................... iv

RINGKASAN .................................................................................................. vii

ABSTRAK ........................................................................................................ ix

DAFTAR ISI ..................................................................................................... xi

DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... xv

DAFTAR TABEL ......................................................................................... xviii

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xxii

DAFTAR SINGKATAN .............................................................................. xxiii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 1

1.1 Latar Belakang ............................................................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah ........................................................................................ 4

1.3 Tujuan .......................................................................................................... 4

1.4 Manfaat ........................................................................................................ 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................ 5

2.1 Pneumonia .................................................................................................... 5

2.1.1 Definisi Pneumonia ........................................................................... 5

2.1.2 Epidemiologi Pneumonia .................................................................. 6

2.1.3 Etiologi Pneumonia ........................................................................... 7

2.1.4 Faktor Resiko ..................................................................................... 8

xii

2.1.5 Patogenesis Pneumonia ..................................................................... 8

2.1.6 Komplikasi Pneumonia ...................................................................... 9

2.1.7 Klasifikasi Pneumonia ....................................................................... 9

2.1.8 Terapi Pneumonia ............................................................................ 10

2.2 Pneumonia Komunitas ............................................................................... 14

2.2.1 Definisi Pneumonia Komunitas ....................................................... 14

2.2.2 Etiologi Pneumonia Komunitas ....................................................... 14

2.2.3 Patogenesis Pneumonia Komunitas ................................................. 16

2.2.4 Terapi Pneumonia Komunitas ......................................................... 16

2.3 Pneumonia Nosokomial ............................................................................. 18

2.3.1 Definisi Pneumonia Nosokomial ..................................................... 18

2.3.2 Etiologi Pneumonia Nosokomial ..................................................... 18

2.3.3 Patogenesis Pneumonia Nosokomial ............................................... 19

2.3.4 Terapi Pneumonia Nosokomial ....................................................... 19

2.4 Tinjauan Tentang Ceftriaxone .................................................................... 20

2.4.1 Mekanisme Kerja Ceftriaxone ......................................................... 21

2.4.2 Mekanisme Resistensi Bakteri Terhadap Ceftriaxone ..................... 21

2.4.3 Sifat Farmakodinamik dan Farmakokinetik Ceftriaxone ................ 21

2.4.4 Penggunaan Terapeutik Ceftriaxone pada Pneumonia ..................... 23

2.4.5 Dosis Ceftriaxone ............................................................................ 24

2.4.6 Efek Samping Obat .......................................................................... 26

BAB III KERANGKA KONSEPTUAL .......................................................... 28

3.1 Bagan Kerangka Konseptual ...................................................................... 28

3.2 Bagan Kerangka Operasional ..................................................................... 29

xiii

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN ........................................................ 30

4.1 Rancangan Penelitian .................................................................................. 30

4.2 Bahan Penelitian ......................................................................................... 30

4.2.1 Kriteria Inklusi ................................................................................. 30

4.2.2 Kriteria Eksklusi .............................................................................. 30

4.3 Sampel Penelitian ....................................................................................... 30

4.4 Instrumen Penelitian ................................................................................... 31

4.5 Tempat dan Waktu Penelitian .................................................................... 31

4.6 Definisi Operasional ................................................................................... 31

4.7 Prosedur Pengumpulan Data ...................................................................... 32

4.8 Analisis Data .............................................................................................. 32

BAB V HASIL PENELITIAN ......................................................................... 33

5.1 Jumlah Sampel Penelitian .......................................................................... 33

5.2 Data Demografi Pasien .............................................................................. 33

5.2.1 Distribusi Berdasarkan Jenis Kelamin ............................................. 33

5.2.2 Distribusi Berdasarkan Usia ............................................................ 34

5.2.3 Status Pasien .................................................................................... 34

5.2.4 Distribusi Perokok pada Pasien Pneumonia .................................... 35

5.3 Klasifikasi Pneumonia ............................................................................... 35

5.4 Penyakit Penyerta ....................................................................................... 36

5.5 Terapi Antibiotika Yang Diterima Pasien .................................................. 37

5.5.1 Distribusi Terapi Antibiotika Tunggal Yang Diterima Pasien

Pneumonia Rawat Inap .................................................................... 38

xiv

5.5.2 Distribusi Terapi Kombinasi Dua Antibiotika Yang Diterima

Pasien Pneumonia Rawat Inap ........................................................ 41

5.5.3 Distribusi Terapi Kombinasi Tiga Antibiotika Yang Diterima


5.5.4 Distribusi Terapi Kombinasi Empat Antibiotika Yang Diterima


5.6 Identifikasi Mikrobiologi ........................................................................... 47

5.7 Lama Perawatan Pasien di Rumah Sakit .................................................... 51

5.8 Keadaan Keluar Pasien .............................................................................. 51

BAB VI PEMBAHASAN ................................................................................ 53

BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ........................................................ 62

7.1 Kesimpulan ................................................................................................ 62

7.2 Saran ........................................................................................................... 63

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 64

xv

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

2.1 Pneumonia ................................................................................................ 5

2.2 Struktur kimia ceftriaxone ...................................................................... 20

3.1 Bagan kerangka konseptual .................................................................... 28

3.2 Bagan kerangka operasional ................................................................... 29

5.1 Diagram pie distribusi berdasarkan jenis kelamin pasien pneumonia

rawat inap di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang

periode 1 Januari 2011 sampai dengan 31 Desember 2011 .................... 33

5.2 Diagram batang distribusi berdasarkan jenis kelamin dan umur

pasien pneumonia rawat inap di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful

Anwar Malang periode 1 Januari 2011 sampai dengan 31

Desember 2011 ....................................................................................... 34

5.3 Diagram pie status pasien pneumonia rawat inap di Rumah Sakit

Umum Dr. Saiful Anwar Malang periode 1 Januari 2011 sampai

dengan 31 Desember 2011 ...................................................................... 35

5.4 Diagram batang klasifikasi pneumonia pada pasien rawat inap di

Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang periode 1 Januari

2011 sampai dengan 31 Desember 2011 ................................................ 36

5.5 Diagram batang distribusi penyakit penyerta pasien pneumonia



5.6 Diagram batang komposisi antibiotika yang diterima pasien

pneumonia rawat inap di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar

Malang periode 1 Januari 2011 sampai dengan 31 Desember 2011 ...... 38

5.7 Diagram batang jumlah dan persentase masing-masing jenis

antibiotika tunggal yang diterima pasien pneumonia rawat inap di




antibiotika golongan sefalosporin generasi III tunggal yang

xvi

diterima pasien pneumonia rawat inap di Rumah Sakit Umum Dr.

Saiful Anwar Malang periode 1 Januari 2011 sampai dengan 31

Desember 2011 ....................................................................................... 40


antibiotika golongan fluoroquinolon tunggal yang diterima pasien




kombinasi dua antibiotika yang diterima pasien pneumonia rawat

inap di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang periode 1

Januari 2011 sampai dengan 31 Desember 2011 .................................... 42


kombinasi dua antibiotika golongan sefalosporin generasi III +

fluoroquinolon yang diterima pasien pneumonia rawat inap di




kombinasi dua antibiotika golongan sefalosporin generasi III +

aminoglikosida yang diterima pasien pneumonia rawat inap di




kombinasi dua antibiotika golongan fluoroquinolon + anti jamur

yang diterima pasien pneumonia rawat inap di Rumah Sakit Umum

Dr. Saiful Anwar Malang periode 1 Januari 2011 sampai dengan 31

Desember 2011 ....................................................................................... 44


kombinasi tiga antibiotika yang diterima pasien pneumonia rawat




kombinasi empat antibiotika yang diterima pasien pneumonia rawat

xvii



5.16 Diagram pie distribusi jumlah pemeriksaan mikrobiologi pasien



5.17 Diagram batang distribusi bakteri hasil pemeriksaan mikrobiologi



Desember 2011 ....................................................................................... 48

5.18 Diagram batang distribusi jenis kuman yang ditemukan hasil

pemeriksaan mikrobiologi pasien pneumonia rawat inap di Rumah

Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang periode 1 Januari 2011

sampai dengan 31 Desember 2011 ......................................................... 49

5.19 Diagram batang distribusi jenis sampel pemeriksaan mikrobiologi



Desember 2011 ....................................................................................... 50

5.20 Diagram batang lama perawatan pasien pneumonia rawat inap di

Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar malang periode 1 Januari


5.21 Diagram batang keadaan keluar rumah sakit pasien pneumonia



xviii

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

II.1 Pemilihan antibiotika pada pneumonia ................................................... 11

II.2 Terapi antibiotika secara empiris pada pneumonia untuk orang

dewasa .................................................................................................... 12

II.3 Terapi antibiotika secara empiris pada pneumonia untuk pasien

pediatri .................................................................................................... 13

II.4 Jenis obat dan dosis pada pneumonia ..................................................... 13

II.5 Agen Penyebab infeksi pneumonia komunitas ....................................... 15

II.6 Penyebab infeksi pneumonia komunitas pada anak-anak ...................... 15

II.7 Pemilihan antibiotika empiris sesuai dengan golongan kuman

penyebab ................................................................................................. 17

II.8 Etiologi dan terapi pada pasien dengan pneumonia nosokomial

ringan sampai sedang, tanpa faktor resiko, onset kapanpun, atau

pneumonia nosokomial berat onset dini ................................................. 19


ringan sampai sedang dengan faktor resiko, onset kapanpun ................. 19


berat dengan faktor resiko, onset dini, atau pneumonia nosokomial

berat onset lanjut ..................................................................................... 20

V.1 Distribusi berdasarkan jenis kelamin pasien pneumonia rawat inap

di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang periode 1 Januari


V.2 Distribusi berdasarkan jenis kelamin dan umur pasien pneumonia



V.3 Status pasien pneumonia rawat inap di Rumah Sakit Umum Dr.

Saiful Anwar Malang periode 1 Januari 2011 sampai dengan 31

Desember 2011 ....................................................................................... 34

xix

V.4 Distribusi perokok pada pasien pneumonia rawat inap di Rumah



V.5 Klasifikasi pneumonia pada pasien rawat inap di Rumah Sakit


dengan 31 Desember 2011 ...................................................................... 35

V.6 Distribusi penyakit penyerta pasien pneumonia rawat inap di



V.7 Komposisi antibiotika yang diterima pasien pneumonia rawat inap



V.8 Jumlah dan persentase masing-masing jenis antibiotika tunggal



Desember 2011 ....................................................................................... 38

V.9 Jumlah dan persentase masing-masing jenis antibiotika golongan

sefalosporin generasi III tunggal yang diterima pasien pneumonia



V.10 Jumlah dan persentase masing-masing jenis antibiotika golongan

fluoroquinolon tunggal yang diterima pasien pneumonia rawat inap



V.11 Jumlah dan persentase masing-masing jenis kombinasi dua

antibiotika yang diterima pasien pneumonia rawat inap di Rumah




antibiotika golongan sefalosporin generasi iii + fluoroquinolon


xx


Desember 2011 ....................................................................................... 42


antibiotika golongan sefalosporin generasi iii + aminoglikosida



Desember 2011 ....................................................................................... 43


antibiotika golongan fluoroquinolon + anti jamur yang diterima



Desember 2011 ....................................................................................... 44

V.15 Jumlah dan persentase masing-masing jenis kombinasi tiga




V.16 Jumlah dan persentase masing-masing jenis kombinasi empat




V.17 Distribusi jumlah pemeriksaan mikrobiologi pasien pneumonia



V.18 Distribusi bakteri hasil pemeriksaan mikrobiologi pasien



V.19 Distribusi jenis kuman yang ditemukan hasil pemeriksaan

mikrobiologi pasien pneumonia rawat inap di Rumah Sakit Umum


Desember 2011 ....................................................................................... 48

V.20 Distribusi jenis kuman yang ditemukan berdasarkan jenis sampel

hasil pemeriksaan mikrobiologi pasien pneumonia rawat inap di

xxi



V.21 Lama perawatan pasien pneumonia rawat inap di Rumah Sakit


dengan 31 Desember 2011 ...................................................................... 51

V.22 Keadaan keluar rumah sakit pasien pneumonia rawat inap di



xxii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran Halaman

1. Daftar Riwayat Hidup ................................................................................. 68

2. Surat Pernyataan .......................................................................................... 69

3. Surat Tugas .................................................................................................. 70

4. Daftar Nilai Normal Data Klinik dan Data Laboratorium .......................... 73

5. LPD Penelitian Rawat Inap ......................................................................... 75

6. Analisa Kesesuaian Dosis ........................................................................... 88

xxiii

DAFTAR SINGKATAN

Alb : Albumin

ASI : Air Susu Ibu

Bil. Dir : Bilirubin Direk

Bil. Ind : Bilirubin Indirek

Bil. Tot : Bilirubin Total

Cr : Kreatinin

C. BAL : Cairan Bakteri Asam Laktat

C. Pleura : Cairan Pleura

DM : Diabetes Mellitus

FOB : Fiber Optic Bronchoscopy

GCS : Glasgow Coma Scale

GDA : Gula Darah Sesaat

GDP : Gula Darah Puasa

GDPP : Gula Darah 2 Jam Post Prandial

Hb : Hemoglobin

Hct : Hematokrit

HF : Heart Failure

HT : Hipertensi

ICS : Intra Cytoplasmic

ICU : Intensive Care Unit

im : intramuscular

ISNBA : Infeksi Saluran Nafas Bagian Bawah Akut

iv : intravena

Kol. HDL : Kolesterol-High Density Lipoprotein

Kol. LDL : Kolesterol-Low Density Lipoprotein

Kol.T : Kolesterol Total

KRS : Keluar Rumah Sakit

KU : Kondisi Umum

LED : Laju Endap Darah

LL : Life Line

xxiv

LPD : Lembar Pengumpulan Data

MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin

MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration

MCV : Mean Corpuscular Volume

MPV : Mean Platelet Volume

MRS : Masuk Rumah Sakit

N : Nadi

PCT : Plateleterit

PDPI : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

PDW : Platelet Distribution Width

PLT : Platelet

po : per oral

RBC : Red Blood Cell

RDW : Red Distribution Width

RMK : Rekam Medik Kesehatan

RR : Respiration Rate

RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah

RSUP : Rumah Sakit Umum Pendidikan

RSV : Respiratory Syncytial Virus

S : Suhu

SGOT : Serum Glutamic-Oxaloacetic Transaminase

SGPT : Serum Glutamic-Piruvic Transaminase

SMF : Staf Medis Fungsional

TD : Tekanan Darah

TG : Trigliserida

Ur : Ureum

WBC : White Blood Cell

WHO : World Health Organitation

xxv

DAFTAR PUSTAKA

Anjaryani, Wike Diah, 2009. Kepuasan Pasien Rawat Inap Terhadap Pelayanan

Perawat di RSUD Tugurejo Semarang. Semarang: Tesis Program

Pascasarjana Universitas Diponegoro.

Anonim, 2005. Penggunaan Siprofloksasin di Indonesia.

http://www.scribd.com/doc/51822346/Penggunaan-Siprofloksasin-di-

indonesia (online) diakses tanggal 16 Oktober 2011

Anonim, 2011. Pneumonia. http://www.kimiafarmaapotek.com/index.php?option

=comcontent&view=article&id=1407:penyakit

pneumonia&catid=223:penyakit -umum&Itemid=82. Diakses tanggal 22

Juli 2012

Arifin, Augusta L., 2011. Panduan Terapi Diabetes Mellitus tipe 2 Terkini.

http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2011/03/panduan_terapi_

diabetes_mellitus.pdf. Diakses tanggal 6 Juni 2012

Aris Clinic, 2011. Pemilihan Antibiotika Dalam Penanganan Pneumonia Pada

Anak. http://www.arisclinic.com/2011/05/pemilihan-antibiotik-penanganan-

pneumonia. Diakses tanggal 30 Desember 2011

Asih S, Retno, dkk, 2006. Pneumonia. In: Naskah Lengkap Continuing Education

Ilmu Kesehatan Anak XXXVI Kapita Selekta Ilmu Kesehatan Anak VI.

Surabaya: FK UNAIR RSU Dr. Soetomo Surabaya

Bhatia, Sujata K, 2010. Biomaterials for Clinical Aplications. New York:

Springer Science+Business Media, pp. 75-96.

Cazzola, Mario and Matera, Maria Gabriella, 2003. Current and Future

Management of Pneumonia. In: Spina, D., Page, C.P., Metzger,W.J., and

O’Connor, B.J., Drugs for the Treatment of Respiratory Diseases. New

York: Cambridge University Press, pp. 363-392.

Chambers, Henry F., 2007. Beta-Lactam & Other Cell Wall- & Membrane-Active

Antibiotics. In: Basic & Clinical Pharmacology 10th

Ed. San Francisco: The

McGraw-Hill Companies, Inc.

Chastre, Jean., Trouillet, Jean-Louis, and Fagon, Jean-Yves, 2000. Diagnosis of

Nosocomial Pneumonia. In: Jarvis, William R., Nosocomial Pneumonia.

New York: Marcel Dekker Inc., pp. 1-32.

Christ-Crain, Mirjam, Stolz, Daiana, Bingisser, Roland, Muller, Christian,

Miedinger, David, Huber, Peter R., Zimmerli, Werner, Harbarth, Stephan,

Tamm, Michael, and Muller, Beat, 2006. Procalcitonin Guidance of

Antibiotic Therapy in Community-Acquired Pneumonia.

http://ajrccm.atsjournals.org/content/174/1/ 84.full.pdf. Diakses tanggal 1

Juli 2012

http://www.scribd.com/doc/51822346/Penggunaan-Siprofloksasin-di-indonesia

http://www.scribd.com/doc/51822346/Penggunaan-Siprofloksasin-di-indonesia

http://www.kimiafarmaapotek.com/index.php?option%20=comcontent&view=article&id=1407:penyakit%20pneumonia&catid=223:penyakit%20-umum&Itemid=82




http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2011/03/panduan_terapi_%20diabetes_mellitus.pdf

http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2011/03/panduan_terapi_%20diabetes_mellitus.pdf

http://www.arisclinic.com/2011/05/pemilihan-antibiotik-penanganan-pneumonia

http://www.arisclinic.com/2011/05/pemilihan-antibiotik-penanganan-pneumonia

http://ajrccm.atsjournals.org/content/174/1/%2084.full.pdf

xxvi

Dahlan, Zul, 2001. Pneumonia. In: Slamet, S., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid II Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, hal 801-809.

Departemen Kesehatan RI, 2005. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Infeksi

Saluran Pernafasan. Jakarta: Departemen Kesehatan RI

Dipiro, Joseph T., 2009. Infectious Disease. In: Wells, B.G., Dipiro, J.T.,

Schwinghammer, T.L., Dipiro, C.V., Pharmacotherapy Handbook 7th

Edition. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc., pp. 471-477.

Frei, Christopher R. dkk, 2011. A Clinical Pathway for Community-Acquired

Pneumonia: an Observasional Cohort Study.

http://www.biomedcentral.com/ 1471-2334/11/188. Diakses tanggal 4

Januari 2012

Guilfoile, Patrick G., 2007. Deadly Diseases and Epidemics: Antibiotic-Resistant

Bacteria. New York: Chelsea House, pp. 39-40.

Hartono, Sugeng, 2011. Pendahuluan Pneumonia pada Usia Lanjut.

http://sugenghartono.com/pendahuluan-pneumonia-pada-usia-lanjut/.

Diakses tanggal 27 April 2012

Istiantoro, Yati H., Gan, Vincent H.S., 2007. Penisilin, Sefalosporin dan

Antibiotik Betalaktam Lainnya. In: Gunawan, S.G., Farmakologi dan

Terapi Edisi 5 (Cetak ulang dengan perbaikan, 2008). Jakarta: Balai

Penerbit FKUI, hal 678-687.

Izzah, Nailatul, 2011. Studi Penggunaan Antibiotika Golongan Sefalosporin Pada

Pasien Rawat Inap Pneumonia (Penelitian di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful

Anwar Malang). Malang: Skripsi Program Studi Farmasi Universitas


Karlowsky, James A., Jones, Mark E., Draghi, Deborah C., Thornsberry, Clyde,

Sahm, Daniel F., and Volturo, Gregory A., 2004. Prevalence and

Antimicrobial Susceptibilities of Bacteria Isolated from Blood Cultures of

Hospitalized Patients in the United States in 2002.

www.biomedcentral.com/ content/pdf/1476-0711-3-7.pdf. Diakses tanggal 4

Juli 2012

Kartasasmita, Cissy B., 2010. Pneumonia Pembunuh Balita. In: Buletin Jendela

Epidemiologi: Pneumonia Balita. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI

Kementerian Kesehatan RI, 2010. Buletin Jendela Epidemiologi: Pneumonia

Balita. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI

Koivula, Irma Helena, 2002. Epidemiology of Community-Acquired Pneumonia.

In: Marrie, Thomas J., Community-Acquired Pneumonia. New York:

Kluwer Academic Publisher, pp. 13.

http://www.biomedcentral.com/%201471-2334/11/188

http://sugenghartono.com/pendahuluan-pneumonia-pada-usia-lanjut/

http://www.biomedcentral.com/%20content/pdf/1476-0711-3-7.pdf

xxvii

Kornum, Jette B., Thomsen, Reimar W., Riis, Anders, Lervang, Hans-Henrik,

Schonheyder, Henrik C., and Sorensen, Henrik T., 2008. Diabetes,

Glycemic Control, and Risk of Hospitalization With Pneumonia. http://care.

diabetesjournals.org/content/31/8/1541.full.pdf. Diakses tanggal 3 Juli 2012

Lacy, Charles F. dkk, 2010. Drug Information Handbook, A Comprehensive

Resource for all Clinicians and Healthcare Profesional 18th

Edition. North

American: Lexi Comp’s inc., pp. 304-307.

Lister, Philip D., Hanson, Nancy D., and Ehrhardt, Anton F., 2007.

Pharmacodynamics and Antibacterial Resistance. In: Nightingale, C.H.,

Ambrose, P.G., Drusano, G.L., Murakawa, T., Antimicrobial

Pharmacodynamics in Theory and Clinical Practice 2nd

Edition. New York:

Informa Healthcare USA, Inc., pp. 463-469.

Mandell, Lionel A., and Wunderink, Richard, 2010. Pneumonia. In: Kasper,

Dennis L., Fauci, Anthony S., Harrison’s Infectious Disease. New York:

The McGraw-Hill Companies Inc. pp: 188-201.

Mandourah, Yasser, Al-Radi, Assim, Ocheltree, Ali Harold, Ocheltree, Sara

Rashid, Fowler, Robert A., 2012. Clinical and Temporal Patterns of Severe

Pneumonia Causing Critical Illness during Hajj. In: BioMed Central

Infectious Diseases 12:117. http://www.biomedcentral.com/1471-

2334/12/117. Diakses tanggal 30 Juni 2012

Martin, Claude, Cottin, Agnes, Francois-Godfroy, Nicole, Mallet, Marie-Noelle,

Martin, Annie, Sastre, Bernard, De Micco, Philippe, and Gouin, Francois,

1997. Concentrations of Proplylacic Ceftriaxone in Abdominal Tissue

During Pancreatic Surgery.

http://jac.oxfordjournals.org/content/40/3/445.full.pdf. Diakses tanggal 23

Juli 2012

Martin, John, 2009. British National Formulary 58. London: BMJ Group and RPS

Publishing, pp. 305

McEvoy, Gerald K., 2011. AHFS Drug Information Essentials. Bethesda: the

American Society of Health-System Pharmacist, Inc.

Nguyen, H. Bryant, Rivers, Emanuel P., Abrahamian, Fredrick M., Moran,

Gregory J., Abraham, Edward, Trzeciak, Stephen, Huang, David T., Osborn,

Tiffany, Stevens, Dennis, and Talan, David A., 2006. Severe Sepsis and

Septic Shock: Review of The Literature and Emergency Department

Management Guidelines. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16781920. Diakses tanggal 1 Juli 2012

Niederman, Michael S., 2009. Severe Pneumonia. http://ccbr.chestpubs.org/

content/20/485.full.pdf. Diakses tanggal 1 Juli 2012

http://www.biomedcentral.com/1471-2334/12/117

http://www.biomedcentral.com/1471-2334/12/117

http://jac.oxfordjournals.org/content/40/3/445.full.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16781920

http://ccbr.chestpubs.org/%20content/20/485.full.pdf



xxviii

Ortiz-Ruiz, Guillermo dkk, 2004. Ertapenem Versus Ceftriaxone for the

Treatment of Community-Acquired Pneumonia in Adults: Combined

analysis of Two Multicentre Randomized, Double-Blind Studies.

http://jac.oxfordjournals.org/. Diakses tanggal 4 Januari 2012

Palilingan, Justinus F, dkk, 2005. Infeksi. In: Pedoman Diagnosis dan Terapi:

Bag/SMF Ilmu Penyakit Paru Ed. III. Surabaya: RSU Dr. Soetomo, hal 15-

19; 27-29.

PDPI, 2002. Tuberkulosis. In: Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di

Indonesia. http://www.klikpdpi.com/040805/konsensus/tb/tb.html/. Diakses

tanggal 16 Oktober 2011

PDPI, 2003. Pneumonia Komuniti. In: Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di

Indonesia. http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus_pneumonia-kom/

pnkomuniti.pdf/. Diakses tanggal 15 Oktober 2011

PDPI, 2003. Pneumonia Nosokomial. In: Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan

di Indonesia.

http://www.klikpdpi.com/_/konsensus/pnenosokomial/pnenosoko mial.pdf/.

Diakses tanggal 15 Oktober 2011

Said, Mardjanis, 2010. Pengendalian Pneumonia Anak-Balita dalam Rangka

Pencapaian MDG4. In: Buletin Jendela Epidemiologi: Pneumonia Balita.

Jakarta: Kementerian Kesehatan RI

Sweetman, Sean C., 2009. Martindale The Complete Drug Reference 36th

Edition.

London: Pharmaceutical Press, pp. 237-238.

Tatro, David S., 2003. A to Z Drug Facts. San Francisco: Facts and Comparisons.

Wilson, Lorraine M., 2006. Penyakit Pernafasan Restriktif. In: Price, Sylvia A.,

and Wilson, Lorraine M., Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Ed. 6 Vol.2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 804-

810.

Yohana, Antin, 2009. Analisis Harapan dan Kepuasan Pasien Rawat Inap

Penyakit Dalam Terhadap Mutu Pelayanan Dokter Spesialis di RSI Sunan

Kudus. Semarang: Tesis Program Pascasarjana Universitas Diponegoro.

http://jac.oxfordjournals.org/

http://www.klikpdpi.com/040805/konsensus/tb/tb.html/

http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus_pneumonia-kom/%20pnkomuniti.pdf/

http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus_pneumonia-kom/%20pnkomuniti.pdf/

http://www.klikpdpi.com/_/konsensus/pnenosokomial/pnenosoko%20mial.pdf/

skripsieprints.umm.ac.id/29807/1/jiptummpp-gdl-yugogandhi-30297... · 2016-05-12 · dalam...

Documents