8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

1/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 1

SKENARIO 3

SAKIT KEPALA MENAHUN

Perempuan 35 tahun berkonsultasi dengan dokter keluarga dengan keluhan sakit kepala berulang

sejak 2 tahun yang lalu.Sakit kepala seperti tertimpa beban berat dan nyeri pada

tengkuknya.Sakit kepala ini disertai dengan insomnia.Sakit kepala berawal sejak pasien

diceraikan oleh suaminya 2 tahun yang lalu dan harus berpisah dari kedua orang anaknya.Oleh

dokter pasien disarankan untuk berkonsultasi lebih lanjut ke neurolog dan psikiater.Neurolog

mengatakan bahwa pasien mengalami nyeri kepala tipe tegang, sedangkan psikiater

menyimpulkan bahwa pasien mengalami nyeri somatoform (psikogenik). Walaupun ia sudah

bercerai, ia tetap bertanggung jawab untuk membimbing anaknya sesuai dengan prinsip keluarga

sakinah, mawaddah, warahmah.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

2/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 2

KATA SULIT

1. Insomnia: Kesulitan dalam tidur2.

Nyeri kepala tipe tegang: Serangan nyeri berulang yang berlangsung dalam beberapa menitsampai hari dengan sifat nyeri seperti tertekan atau diikat, bilateral. Faktor pemicunya antara

lain; stress, depresi, kecemasan, konflik emosional, dan lain-lain.

3. Nyeri somatoform: Suatu kelompokgangguan yang memiliki gejala fisik 9contoh: mual,nyeri, pusing) dimana tidak ditemukannya penjelasan medis yang adekuat.

Atau ketika diketahui patologi akan menimbulkan keluhan fisik yang lebih berat dari yang

biasanya terjadi.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

3/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 3

PERTANYAAN:

1. Apakah penyebab insomnia?2.

Mengapa nyeri berulang sampai 2 tahun?3. Mengapai sakit kepala disertai dengan nyeri tengkuk?

4. Apakah gejala klinis dari nyeri kepala tipe tegang?5. Apa saja pemeriksaan yang dilakukan sehingga dokter mendiagnosis nyeri somatoform?6. Mengapa harus berkonsultasi kepada neurolog atau psikiater?7. Apa saja faktor resiko dari nyeri kepala menahun? Apakah usia dan jenis kelamin

mempengaruhi?

JAWABAN:

1. Nyeri kepala Stres Insomnia2. Ada hubungan dengan gangguan psikologi (karena diceraikan) berdampak ke gangguan

fisik

3. Karena terdapat reflex pelebaran pembuluh darah disertai dengan kontraksi otot kepala,leher, dan wajah

4. Muncul bilateral dan nyeri seperti tertekan atau diikat5. Dilihat apakah ada gejala lain di tubuh, jika tidak ada lakukan MRI

Atau dengan melihat apakah ada 4 gejala nyeri, 2 gejala GIT, 1 gejala seksual, dan 1gejala pseudoneurologis.

6. Nyeri kepala menahun NeurologMasalah psikis Psikiater

7. Gaya hidup, umur, jenis kelamin (wanita lebih sering), obat-obatan, pengaruh hormonal,diet, dan lain-lain

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

4/69

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

5/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 5

LO 1. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Nyeri

Neuroanatomi Nyeri

Nyeri adalah sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman biasanya berkaitan dengan kerusakan

jaringan aktual atau potensial (Corwin J.E, 2007). Ketika suatu jaringan mengalami cedera,atau kerusakan mengakibatkan dilepasnya bahan-bahan yang dapat menstimulus reseptor

nyeri seperti serotonin, histamin, ion kalium, bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yang

akan mengakibatkan respon nyeri. Nyeri juga dapat disebabkan stimulus mekanik seperti

pembengkakan jaringan yang menekan pada reseptor nyeri.

Sistem saraf manusia mengandung lebih dari 1010

saraf atau neuron.Neuron merupakan unit

structural dan fungsional system saraf. Sel saraf terdiri dari badan sel yang di dalamnya

mempunyai inti sel,nukleus, mitokondria, retikulum endoplasma, dadan golgi, di luarnya

banyak terdapat dendrit,kemudian bagian yang menjulur yang menempel pada badan sel

yang di sebut akson. Dendrit menyediakan daerah yang luas untuk hubungan dengan neuronlainnya. Dendrit adalah serabut aferen karena menerima sinyal dari neuron-neuron lain dan

meneruskannya ke badan sel.Pada akson terdapat selubung mielin,nodus ranvier,inti sel

Schwan,butiran neurotransmiter

Akson dengan cabang-cabangnya (kolateral), adalah serabut eferen karena membawa sinyal

ke saraf-saraf otot dan sel-sel kelenjar. Akson akan berakhir pada terminal saraf yang berisi

vesikel-vesikel yang mengandung neurotransmitter. Terminal inilah yang berhubungan

dengan badan sel, dendrit atau akson neuron berikutya.

a. Neuroanatomi sentuhan ringan dan tekananNama jalan: Tractus Spinothalamicus Anterior

Pada medulla spinalis:

Axon dari neuron orde pertama (ganglion spinalis) memasuki ujung cornu posteriormedulla spinalis dan bercabang dua : serabut yang naik dan serabut yang turun. Sesudah

memasuki satu atau dua segmen medulla spinalis membentuk Tractus posterolateral

(Lissaueri). Lalu bersinaps dengan neuron orde kedua yang terletak pada kelompok sel

substantia gelatinosa cornu posterior substansia grissea.

Axon dari neuron orde ke dua jalan menyilang pada comissura anterior substansia grisseadan substansia alba, kemudian naik keatas pada sisi anterolateral substantia alba sebagai

tractus neurospinotalamicus anterior.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

6/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 6

Pada medulla oblongata : pada medulla oblongata tractus tersebut jalan beriringan dengan

tractus spinotalamicus lateralis dan tractus spinotectalis, semuanya disebut Lesminicus

Spinalis.

Pada pons, mesencephalon dan diencephalon:beriringan dengan Lemniscus medialis untuk

akhirnya bersinaps pada neuron orde ketiga yaitu nucleus posterolateral dari kelompokventral thalamus (bagian kelompok nuclei lateralis thalamus) disini tekanan dan sentuhan

mulai diinterpretasikan.

Pada cortex cerebri : axon dari neuron orde ketiga jalan memasuki crus posterior interna dan

corona radiata berakhir pada gyrus poscentralis (area brodmann 3,2,1) menafsirkan

sensasi sentuhan dan tekanan sehingga timbul kesadaran akan sensasi tersebut.

(Stephen, 2007)

b. Neuroanatomi sensasi sakit dan suhuNama jalan: Tractus Spinothalamicus Lateralis

Pada medulla spinalis:

Axon dari neuron orde pertama (ganglion spinalis) memasuki ujung cornu posteriorsubstansia grissea medulla spinalis dan segera bercabang dua: serabut yang naik dan

serabut yang turun. Sesudah memasuki satu atau dua segmen medulla spinalis

membentuk tractus posterolateral (Lissaueri). Lalu bersinaps dengan neuron orde

kedua yang terletak pada kelompok sel substantia gelatinosa pada cornu posterior.

(Jurnalis, 2009)

Axon dari neuron orde ke dua jalan menyilang pada comissura anterior substansiagrissea dan substansia alba, kemudian naik keatas pada sisi kontralateral sebagai

tractus neurospinotalamicus lateralis.

Pada medulla oblongata : pada medulla oblongata tractus tersebut terletak pada dataran

lateral antara nucleus olivarius inferius dengan nucleus tractus spinalis N. Trigeminus.

Disini bergabung dengan: tractus spinotalamicus anterius, tractus spinotectalis. Ketiga

tractus tersebut disebutLemnicus Spinalis.

Pada pons : lemniscus spinalis naik keatas dibagian belakang pons.

Pada mesencephalon: lemniscus spinalis jalan pada tegmentum, lateralis dari lemniscus

medialis.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

7/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 7

Pada diencephalon: serabut saraf tractus spinotalamicus lateralis akan bersinaps dengan

neuron orde ketiga yaitunucleus posterolateral dari kelompok ventral thalamus (bagian dari

nucleus lateralis thalamus) disinilah terjadi penilaian kadar sensasi sakit dan suhu juga

reaksi emosi mulai timbul.

Pada cortex cerebri:axon dari neuron orde ketiga jalan memasuki crus posterior interna dancorona radiata berakhir pada gyrus poscentralis (area brodmann 3,2,1) menafsirkan suhu

dan sakit sehingga timbul kesadaran akan sensasi tersebut. (Price, 2006)

Neurofisiologi Nyeri

Nociceptor diaktivasi oleh stimulus yang berpotensi untuk merusak sel jaringan. Kerusakan

jaringan tersebut dapat disebabkan oleh stimulasi mekanis yang kuat, temperatur yang

ekstrim, kekurangan oksigen, dan paparan oleh zat kimia. (Barry, 2007)

Sel-sel jaringan yang rusak tersebut dapat pula mengeluarkan substansi yang mampu

membuka channel ion pada membran nociceptor, seperti :

ProteaseEnzim pengurai protein ini dapat mengurai peptida kininogen yang berada di extra selular

sehingga terbentuklah bradikinin. Bradikinin ini kemudian akan terikat dengan molekul

reseptor spesifik untuk mengaktivasi konduksi ion pada nociceptor.

ATPATP dapat berikatan langsung denganATP Gated Ion Channel sehingga terjadi depolarisasi

pada nociceptor.

K+Peningkatan K

+extraselular berperan langsung pada depolarisasi membran neuronal.

(Price, 2006)

Jenis Nociceptor

Transportasi stimulus nyeri terjadi pada ujung saraf bebas (FNE), yaitu serat C tanpa myelin

(unmyelinated C Fiber)dan serat A myelin tipisNociceptor terbagi menjadi empat jenis,

yaitu :

a. Polymodal Nociceptor: merespon terhadap stimulus mekanis, suhu, dan kimia.b. Mechanical Nociceptor: hanya merespon terhadap tekanan yang kuat.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

8/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 8

c. Thermal Nociceptor: hanya merespon terhadap suhu panas atau dingin.d. Chemical Nociceptor: merespon terhadap histamin dan zat kimia lainnya.Serat C terkecil (kecepatan konduksi

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

9/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 9

a. First pain: cepat dan tajam, diaktivasi oleh serat Ab. Secon pain: nyeri yang mengikuti first pain dan berlangsung lama, diaktivasi serat C

Perhubungan spinalis axon nociceptif

Neurotransmitter nyeri diduga adalah glutamat, namun neuron-neuron juga mengandung

substance P pada axon terminalis. Transmisi sinaps yang diperantarai oleh substance

Pdibutuhkan untuk menghasilkan rasa nyeri. (Barry, 2007)

Nyeri Alih (Referred Pain)

Merupakan fenomena dimana aktivasi nociceptor organ dalam (viseral) dipersepsikan

sebagai sensasi luar (cutaneus). Disebabkan karena axon nociceptor dari organ dalam

memiliki rute yang sama dengan nociceptor kutan dalam memasuki corda spinalis, sehingga

terjadilah pencampuran informasi dari kedua input tersebut.

Jalur Nyeri Ascendens

1. Spinothalamic PathwayInformasi suhu dan nyeri disampaikan dari corda spinalis ke orak melalui jalur

spinothalamic.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

10/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 10

Axon dari neuron ordo II langsung menyeberang dan menyusuritractusspinothalamicus.

Serat spinothalamicus berjalan dari corda spinalis kemudian melewati medulla, pons,danmidbrain tanpa bersinaps sampai mereka mencapai thalamus.

Pada akhirnya, setelah melewati batang otak, axon spinothalamicus beradabersebelahandengan lemniscus medialis, namun kedua axon tersebut tetap terpisah

satu sama lain.Informasi sentuhan berjalan secara ipsilateral, sedangkan nyeri

berjalan contralateral.

2. Trigeminal PathwayInformasi suhu dan nyeri yang berasal dari muka dan kepala berjalan melalui jalur ini, yang

mirip dengan spinothalamic pathway.

Serat nervus trigeminal bersinaps pada neuran orde kedua di nucleus trigeminalspinalis pada batang otak.

Axon tersebut kemudian naik ke thalamus di lemniscus trigeminal.Sensasi nyeri dan sentuhan sama-sama berakhir di thalamus (Nucleus VP dan intralaminar)

tetapi menempati daerah yang berbeda. Kemudian informasi dari thalamus tersebut

diteruskan ke berbagai daerah pada cortex cerebral.

Regulasi Nyeri

a. Regulasi AferenNyeri yang dihasilkan oleh aktivitas nociceptor dapat dikurangi dengan

aktivitasmechanoreceptor (Serat A) secara bersamaan. Inilah mengapa rasa nyeri pada

memar akan berkurang apabila kita lakukan gerakan memijat.

Gate Theory of Pain

*Tidak ada konflik stimulus

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

11/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 11

Dapat dilihat pada gambar ini, bahwa stimulus yang dibawa oleh serat C berjalan dengan

lancar (tidak ada hambatan apapun) dan akan sampai pada projection neuron, yangkemudian akan diteruskan ke otak, menyebabkan sensasi nyeri maksimal.

*Terdapat konflik stimulus. Stimulus nyeri dibawa oleh serat C menuju projection neuron.

Di saat yang sama, stimulus sentuhan (stimulus tidak nyeri) dibawa oleh serat A menuju

projection neuron dan interneuron inhibitorik.

Aktivasi interneuron inhibitorik tersebut akan menghambat projection neuron, sehingga

tidak ada stimulus yang diteruskan ke otak sehingga mengurangi sensasi nyeri yang ada.

Namun tidak semua interneuron inhibitorik dapat diaktifkan, sehingga masih terdapat

sensasi nyeri yang diteruskan ke otak. (Barry, 2007)

1. Regulasi DescendensEmosi yang kuat atau stres pada seseorang dapat mengurangi atau menghilangkan rasa

nyeri. Telah diketahui bahwa terdapat bagian dari otak yang berperan dalam supresi nyeri.

Salah satunya adalah zona-zona neuron di midbrain, seperti periventricular dan

periaqueductal gray matter (PAG).

Mekanismenya adalah sebagai berikut :

PAG menerima input emosional dari struktur-struktur otak. Neuron-neuron di PAG mengirimkan axon menuju daerah pada medulla, yaitu raphe

nuclei, yang kemudian akan mengeluarkan neurotransmitter serotonin.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

12/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 12

Kemudian neuron medulla tersebut akan memproyeksikan axon ke cornu posteriorcorda spinalis, dimana axon yang membawa serotonin tersebut akan menekan

aktivitas nociceptor.

Intensitas Nyeri

gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas

nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama

dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda.

Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan

respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.Namun, pengukuran dengan metode ini

juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Sherwood, 2004).

Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut :

1) skala intensitas nyeri deskritif

2) Skala identitas nyeri numerik

3) Skala analog visual

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

13/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 13

4) Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan

0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik).

4-6 : Nyeri sedang (secara obyektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan

lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik).

7-9 : Nyeri berat (secara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi

masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat

mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi).

10 : Nyeri sangat berat (pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul).

Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih obyektif.

Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang

terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di

sepanjang garis. Pendeskripsi ini diurutkan dari tidak terasa nyeri sampai nyeri yang

tidak tertahankan. Kinisi menunjukkan pasien skala tersebut dan meminta pasien untuk

memilih intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan. Klinisi juga menanyakan seberapa jauh

nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak

menyakitkan.Alat VDS ini memungkinkan pasien memilih sebuah kategori untuk

mendeskripsikan nyeri. (Price, 2006)

Skala penilaian numerik (Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti

alat pendeskripsi kata.Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-

10.Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah

intervensi terapeutik.Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan

patokan 10 cm.

Skala analog visual (Visual analog scale, VAS) tidak melebel subdivisi.VAS adalah suatu

garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada

setiap ujungnya.Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan

nyeri.VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

14/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 14

dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau

satu angka.

Faktor yang mempengaruhi nyeri: usia, jenis kelamin, budaya, makna nyeri, perhatian,

ansietas, pengalaman masa lalu, pola adaptasi, support keluarga dan social.

IMPULS SARAF

Terjadinya impuls listrik pada saraf

sama dengan impuls listrik yg

dibangkitkan dalam serabut otot Sebuah

neuron yg tdk membawa impuls

dikatakan dalam keadaan polarisasi,

dimana ion Na+ lebih banyak diluar sel

dan ion K+ dan ion negative lain lebih

banyak dalam sel Suatu rangsangan (ex:neurotransmiter) membuat membrane

lebih permeable terhadap ion Na+ yang

akan masuk ke dalam sel, keadaan ini

menyebabkan depolarisasi dimana sisi

luar akan bermuatan negative dan sisi

dalam bermuatan positif.

Segera setelah depolarisasi terjadi,

membrane neuron menjadi lbih

permeable terhadap ion K+, yg akansegera keluar dari sel. Keadaan ini

memperbaiki muatan positif diluar sel

dan muatan negatif di dalam sel, yg

disebut repolarisasi. Kemudian pompa

atrium dan kalium mengmbalikan Na+ keluar dan ion K+ ke dalam, dan neuron sekarang

siap merespon stimulus lain dan mengahantarkan impuls lain. Sebuah potensial aksi dalam

merespon stimulus berlangsung sangat cepat dan dpt di

ukur dlm hitungan milidetik.sss Sebuah neuron tunggal mampu meghantarkan ratusan

impuls setiap detik

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

15/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 15

NEURO FISIOLOGI

Proses fisiologik

Antara stimulus cedera jaringan dan

pengalaman subjektif nyeri terdapat 4proses tersendiri : transduksi, transmisi,

modulasi, dan persepsi. Transduksi nyeri

adalah proses rangsangan yang

mengganggu sehingga menimbulkan

aktivitas listrik di reseptor nyeri.

Transmisi nyeri adalah melibatkan

proses penyaluran impuls nyeri dari

tempat transduksi melewati saraf perifer

sampai ke terminal di medulla spinalis

dan jaringan neuron-neuron pemancaryang naik dari medulla spinalis ke otak.

Modulasi nyeri adalah melibatkan

aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf

decendens dari otak yang dapat

memengaruhi transmisi nyeri setinggi

medulla spinalis. Dan terakhir persepsi nyeri adalah pengalaman subyektif nyeri yang

bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf.

Reseptor nyeri dan stimulasinya

Kapasitas jaringan untuk menimbulkan nyeri apabila jaringan tersebut mendapat rangsangan

yang mengganggu bergantung pada keberadaan nosiseptor. Nosiseptor adalah saraf aferen

primer untuk menerima dan menyalurkan rangsangan nyeri. Saraf perofer terdiri dari akson

3 tipe neuron yang berlainan : neuron aferen atau sensorik primer, neuron motorik, dan

neuron pascaganglion simpatis. Serat pascaganglion simpatis dan motorik adalah serat

eferen(membawa impuls dari

medulla spinalis ke jaringan dan organ efektor). 2 serat aferen primer yang diklasifikasikan

sebagai nosiseptor yaitu serat aferen primer A-delta (A-d) dan serat aferen primer C.

Sinyal nyeri cepat disalurkan ke medulla spinalis oleh serat A-d dan dirasakan dalam waktu

0,1 detik. Kualitas nyerinya menusuk, tajam, atau elektris. Nyeri cepat timbul sebagai

respons terhadap rangsangan mekanik (seperti sayatan) atau suhu di permukaan kulit tapi

tidak dirasakan di jaringan tubuh sebelah dalam. Nyeri lambat disalurkan oleh serat aferen C

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

16/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 16

dan dirasakan 1 detik setelah rangsangan yang mengganggu. Nyeri lambat mempunyai

lokalisasi yang kurang jelas dengan kualitas seperti terbakar, berdenyut, atau pegal.

Jalur nyeri di system saraf pusat

1. Jalur Nyeri CepatTraktus neospinotalamikus

Serat A yang mentransmisikan nyeri akibat stimulus mekanik maupun termal lamina I

(lamina marginalis) kornu dorsalis eksitasi second-orderneurons dari traktus

spinotalamikus serabut saraf panjang yangmenyilang menuju otak melalui comisura

anteriorkolumn anterolatera lserat dari neospinotalamikusakan berakhir pada: (1) area

retikular dari batang otak (sebagian kecil), (2) nukleustalamus bagian posterior (sebagian

kecil), (3) kompleks ventrobasal (sebagian besar).

Traktus lemniskus medial bagian kolumn dorsalis untuk sensasi taktil juga berakhirpada

daerah ventrobasal. Adanya sensori taktil dan nyeri yang diterima akanmemungkinkan otak

untuk menyadari lokasi tepat dimana rangsangan tersebutdiberikan.

2. Jalur Nyeri LambatTraktus Paleospinotalamikus

Mentransmisikan sinyal dari serat C + sedikit sinyal dari serat A lamina II dan III

(substansia gelatinosa) (+) beberapa neuron pendek yang area lamina V columnaanterolateralKebanyakan sinyal akan berakhir pada salah satu tiga areayaitu : (1) nukleus

retikularis dari medulla, pons, dan mesensefalon, (2) area tektumdari mesensefalon, (3)

regio abu abu dari peraquaductus yang mengelilingiaquaductus Silvii dan sepersepuluh

ataupun seperempat sinyal yang akan langsungditeruskan ke talamus.

Ketiga bagian ini penting untuk rasa tidak nyaman dari tipe nyeri.Dari area batang otak

ini, multipel serat pendek neuron akan meneruskan sinyal kearah atas melalui intralaminar

dan nukleus ventrolateral dari talamus dan ke areatertentu dari hipotalamus dan bagian basal

otak

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

17/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 17

Teori nyeri

1. Teori spesifisitas

2 prinsipnya yang masih sah adalah

1) reseptor somatosensorik adalah reseptor yang mengalami spesialisasi untuk beresponssecara optimal terhadap satu atau lebih tipe stimulus tertentu

2) Tujuan perjalanan neuron aferen primer dan jalu ascendens merupakan factor kritis dalammembedakan sifat stimulus di perifer.

2. Teori, Pola, atau penjumlahan

Nyeri dihasilkan oleh stimulasi intens dari reseptor-reseptor nonspesifik, dan bahwa

penjumlahan impuls-impuls itulah yang dirasakan sebagai nyeri.

3. Teori Kontrol Gerbang

Prinsip dasar pada teori kontrol gerbang adalah sebagai berikut :

1. Baik serat sensorik bermielin besar (L) yang membawa informasi mengenai rasa raba danpropiosepsi dari perifer (serat A-a dan A-b) maupun serat kecil (S) yang membawa

informasi mengenai nyeri (serat A-d dan C) menyatu di kornu dorsalis medulla spinalis

2. Transmisi impuls saraf dari serat-serat aferen ke sel-sel transmisi (T) medulla spinalis dikornu dorsalis dimodifikasi oleh suatu mekanisme gerbang di selsel substansia

gelatinosa.

3. Mekanisme gerbang spinal dipengaruhi oleh jumlah relatif aktivitas di serat aferen primerberdiameter besar (L) dan berdiameter kecil (S). Aktivitas di sera besar cenderung

menghambat transmisi nyeri (menutup gerbang), sedangkan aktivitas di serat kecil

cenderung mempermuah transmisi nyeri (membuka gerbang)

4. Mekanisme gerbang spinal dipengaruhi oleh impuls saraf yang turun dari otak.5. Apabila keluaran dari sel-sel T medulla spinalis melebihi suatu ambang kritis, terjadi

pengaktivan system aksi untuk perasaan dan respons nyeri.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

18/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 18

4. Teori Endorfin-Enkefalin

Kemajuan terpenting dalam pemahaman mengenai mekanisme nyeri adalah

ditemukannya reseptor opiat di membran sinaps. Reseptor opiat terutama terdapat di daerah

PAG, nucleus rafe medial, dan kornu dorsalis medulla spinalis. Obat narkotik eksogen dan

antagonis narkoba mengikat reseptor-reseptor ini. Opiat dan opioid menghambat nyeri(narkotik). Nalokson menghambat inhibisi sehingga

meningkatkan nyeri (antagonis narkotik).

Jenis Nyeri

1. Nyeri akut (cepat) versus Nyeri kronik (lambat)

2. Nyeri Somatik Superfisial (Kulit)

Nyeri kulit berasal dari struktur-struktur superficial kulit dan jaringan subkutis. Stimulus

yang efektif untuk menimbulkan nyeri di kulit dapat berupa rangsangan mekanis, suhu,

kimiawi, atau listrik. Kulit memiliki banyak saraf sensorik sehingga kerusakan di kulit

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

19/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 19

menimbulkan sensai yang lokasinya lebih akurat dan presisi yang lebih luas dibandingkan di

bagian tubuh lain.

3. Nyeri Somatik Dalam

Nyeri somatic dalam mengacu kepada nyeri yang berasal dari otot, tendon, ligamentum,

tulang, sendi dan arteri. Struktur-struktur ini memiliki lebih sedikit reseptor nyeri sehingga

lokalisasi nyeri serng tidak jelas. Nyeri dirasakan lebih difus daripada nyeri kulit dan

cenderung menyebar ke daerah di sekitarnya.

4. Nyeri Viseral

Nyeri visera mengacu kepada nyeri yang berasal dari organ-organ tubuh. Reseptor nyeri

visera berada di dinding otot polos organ-organ berongga (lambung, kandung empedu,

saluran empedu, ureter, dll) dan di kapsul organ-organ padat (hati, pancreas, ginjal).

Mekanisme utama yang menimbulkan nyeri visera adalah peregangan atau distensi

abnormal dinding atau kapsul organ, iskemia, dan peradangan. Visera dipersarafi oleh dua

rute : melalui saraf-saraf yang memiliki fungsi autonom (jalur visera sejati), seperti saraf

splanknikus, dan melalui saraf-saraf spinal yang mempersarafi struktur somatic (jalur

parietal). Nyeri visceral disalurkan melalui serat simpatis dan parasimpatis SSO.

5. Nyeri Alih

Nyeri alih didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari slah satu daerah di tubuh tetapi

dirasakan terletak di daerah lain. Teori konvergensi-proyeksi merupakan teori yang

menjelaskan tentang nyeri alih. Menurut teori ini, dua tipe aferen yang masuk ke segmen

spinal (satu dari kulit dan satu dari struktur otot dalam atau visera) berkonvergensi ke sel-sel

proyeksi sensorik yang sama (misalnya, sel proyeksi spinotalamikus)

6. Nyeri Neuropati

Secara paradoks, kerusakan atau disfungsi SSP atau saraf perifer dapat menyebabkan

nyeri. Jenis nyeri ini disebut nyeri neuropatik atau deaferentasi. Nyeri neuropatik berasal

dari saraf perifer di sepanjang perjalanannya atau dari SSP karena gangguan fungsi , tanpa

melibatkan eksitasi reseptor nyeri spesifik (nosiseptor) Nyeri Neuropatik sering memiliki

kualitas seperti terbakar,nyeri, atau seperti tersengat listrik. Pasien dengan nyeri neuropatik

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

20/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 20

menderita akibat instabilitas SSO. Nyeri neuropatik dapat terjadi akibat lesi di SSP (nyeri

sentral) atau kerusakan saraf perifer (nyeri perifer).

LO 2. Memahami dan Menjelaskan Nyeri Kepala

2.1. Definisi

Nyeri kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan kepala yang berasal

dari struktur sensitif terhadap rasa sakit (Kenneth, 2004). Struktur cranium yang peka nyeri

kepala adalah semua jaringan ekstrakranium, termasuk kulit kepala, otot, arteri, dan

periosteum tengkorak; sinus kranialis; sinus vena intrakranium dan vena-vena cabangnya;

bagian dari dura di dasar otak dan arteri di dalam dura; dan nervus kranialis trigeminus,

fasialis, vagus, dan glosofaringeus serta nervus cervicalis ( C2 dan C3).

Apabila nyeri kepala melibatkan struktur-struktur di daerah infratentorium, nyeri tersebutdari daerah oksipitalis kepala dan leher oleh akar saraf cervical atas.Nyeri supratentorium

dirasakan di bagian anterior kepala (daerah oksipital, temporalis, dan parietalis) dan terutama

diperantai oleh nervus trigeminus. (Kowalak, 2011)

2.2. Klasifikasi

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

21/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 21

Tension Type Headache (TTH)

Definisi nyeri kepala tipe tegang menurut kriteria Internatinal Headache Society (IHS)

adalah episode yang berulang dari nyeri kepala yang berlangsung bermenit menit sampai

berhari-hari. Nyerinya khas, menekan atau ketat dalam kualitas, ringan atau sedang

intensitasnya, umumnya bilateral lokasinya dan tidak memberat dengan aktivitas fisik rutin,nausea biasanya tidak ada, tetapi fotofobi bisa ditemukan.

Istilah lain yang pernah digunakan untuk menyingkatkan gambaran klinis dari tension

headache adalahpsychomyogenic headache, stress headache, ordinary headache, idiopathic

headache,danpsychogenic headache.

TTH dibagi 2 macam:

1. Episodik , jika serangan yang terjadi kurang dari 1 hari perbulan (12 hari dalam 1 tahun).a. Nyeri kepala tipe tegang episodik disertai oleh gangguan otot perikranial.b. Nyeri kepala tipe tegang episodik tidak disertai oleh gangguan otot perikranial

Ciri-ciri TTH episodik:

Paling tidak terjadi 10 kali nyeri kepala yang memenuhi criteria berikut; dimananyeri kepala terjadi kurang dari 15 kali per bulan

Nyeri kepala berdurasi sekitar 30 menit7 hari Paling tidak dua dari karakteristik nyeri berikut terpenuhi:

o kualitas nyeri menekan (nonpulsatil)o intensitas ringan atau sedango lokasi bilateralo Tidak diperberat dengan aktivitas fisik rutin

Tidak ada mual atau muntah Tidak terjadi Fotofobia dan fonofobia atau hanya ada satu di antaranya tidak ada dugaan nyeri kepala tipe sekunder

2. Kronik, jika serangan minimal 15 hari perbulan selama paling sedikit 3 bulan (180 haridalam 1 tahun).

a. Short-duration, jika Serangan terjadi kurang dari 4 jam.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

22/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 22

b. Long-duration, jika Serangan berlangsung lebih dari 4 jam.Cirri-ciri TTH kronik:

Frekuensi rata-rata nyeri kepala lebih dari 15 hari per bulan selama lebih dari 6bulan dan memenuhi criteria berikut

Paling tidak 2 dari karakteristik nyeri berikut terpenuhio kualitas nyeri menekan (nonpulsatil)o intensitas ringan atau sedango lokasi bilateralo Tidak diperberat dengan aktivitas fisik rutin

Tidak ada mual atau muntah Tidak terjadi Fotofobia dan fonofobia atau hanya ada satu di antaranya tidak ada dugaan nyeri kepala tipe sekunder

Migren

Migren adalah nyeri kepala dengan serangan nyeri yang berlansung 4 72 jam. Nyeri

biasanya unilateral, sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat dan

diperhebat oleh aktivitas, dan dapat disertai mual muntah, fotofobia dan fonofobia. Migren

dapat diklasifikasikan menjadi migren dengan aura, tanpa aura, dan migren kronik(transformed).

1. Migren dengan aura adalah migren dengan satu atau lebih aura reversibel yangmengindikasikan disfungsi serebral korteks dan atau tanpa disfungsi batang otak, paling

tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur angsur lebih dari 4 menit, aura tidak

bertahan lebih dari 60 menit, dan sakit kepala mengikuti aura dalam interval bebas waktu

tidak mencapai 60 menit.

2. Migren tanpa aura adalah migren tanpa disertai aura klasik, biasanya bilateral danterkena pada periorbital.

3. Migren kronik adalah migren episodik yang tampilan klinisnya dapat berubah berbulan-bulan sampai bertahun-tahun dan berkembang menjadi sindrom nyeri kepala kronik

dengan nyeri setiap hari.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

23/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 23

Nyeri Kepala Cluster

Nyeri kepala cluster merupakan sindroma nyeri kepala yang lebih sering terjadi pada

pria dibanding wanita. Nyeri kepala cluster ini pada umumnya terjadi pada usia yang lebih

tua dibanding dengan migraine. Nyeri pada sindrom ini terjadi hemikranial pada daerah yang

lebih kecil dibanding migraine, sering kali pada daerah orbital, sehingga dikatakan sebagaiklaster. Jika serangan terjadi, nyeri ini dirasakan sangat berat, nyeri tidak berdenyut konstan

selama beberapa menit hingga 2 jam. Namun pada penelitian yang dilakukan oleh Donnet,

kebanyakan pasien mengalami serangan dengan durasi 30 hingga 60 menit.

1. Nyeri kepala klaster episodikPeriode nyeri (klaster) terjadi sepanjang 7 hari sampai 1 tahun, klaster dipisahkan oleh

interval bebas nyeri yang berlangsung selama paling tidak 2 minggu. Umumnya, satu klaster

berlangsung selama 2 minggu sampai 3 bulan.

2. Nyeri kepala klaster kronikTerjadi lebih dari satu tahun tanpa remisi, atau remisi bertahan kurang dari 2 minggu. Nyeri

kepala klaster kronik dibagi lagi menjadi nyeri kepala klaster kronik sejak awitan dan nyeri

kepala klaster kronik yang berkembang dari episodik

Nyeri kepala klaster kronik sulit ditangani dan resisten terhadap agen profilaksis standar.

Sebagai etiologi terjadinya nyeri kepala klaster, dipikirkan adanya predisposisi genetic pada

keluarga. Namun tidak ditemukan adanya pola pewarisan tertentu.

2.3. Etiologi

Sebagian besar nyeri kepala terjadi karena tegangan (kontraksi otot) dapat disebabkan oleh:

Stres emosional, kelelahan, menstruasi, rangsangan dari lingkungan (bunyi berisik,kerumunan banyak orang, cahaya yang terang).

Keadaan lain yang dapat menjadi penyebab: glaukoma, inflamasi pada mata atau mukosanasal atau sinus paranasal, penyakit pada kulit kepala, gigi, arteri ekstrakranial,

pemakaian obat-obat vasodilator (nitrat, alkohol dan histamin), penyakit sistemik,

hipertensi, peningkatan tekanan intracranial, trauma/tumor kepala, perdarahan, abses

atau aneurisma intrakranial.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

24/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 24

Secara umum Sakit kepala bisa disebabkan oleh kelainan: (1) vaskular, (2) jaringan saraf, (3)

gigi geligi, (4) orbita, (5) hidung dan (6) sinus paranasal, (7) jaringan lunak di kepala,

kulit, jaringan subkutan, otot, dan periosteum kepala.

Tension Type Headache (TTH)

Stress, depresi, bekerja dalam posisi yang menetap dalam waktu lama, kelelahan mata,

kontraksi otot yang berlebihan, berkurangnya aliran darah, dan ketidakseimbangan

neurotransmitter seperti dopamin, serotonin, noerpinefrin, dan enkephalin.

Migren

(1) Perubahan hormon (65,1%), penurunan konsentrasi esterogen dan progesteron pada

fase luteal siklus menstruasi, (2) makanan (26,9%), vasodilator (histamin seperti pada anggur

merah, natrium nitrat), vasokonstriktor (tiramin seperti pada keju, coklat, kafein), zattambahan pada makanan (MSG), (3) stress (79,7%), (4) rangsangan sensorik seperti sinar

yang terang menyilaukan(38,1%) dan bau yang menyengat baik menyenangkan maupun

tidak menyenangkan, (5) faktor fisik seperti aktifitas fisik yang berlebihan (aktifitas seksual)

dan perubahan pola tidur, (6) perubahan lingkungan (53,2%), (7) alkohol (37,8%), (7)

merokok (35,7%). Faktor resiko migren adalah adanya riwayat migren dalam keluarga,

wanita, dan usia muda.

Nyeri Kepala Cluster

Lebih sering pada pria usia dewasa muda (20-40 th). Pemicu adalah alkohol, stres dan

makanan tertentu.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

25/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 25

2.4. Patofisiologi

Beberapa mekanisme umum yang berpengaruh memicu nyeri kepala:

Peregangan atau pergeseran pembuluh darah: intrakranium atau ekstrakranium. Traksi pembuluh darah. Peregangan periosteum (nyeri local).

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

26/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 26

Degenerasi spina cervicalis atas disertai kompresi pada akar nervus cervicalis (misalnya,arthritis vertebra cervicalis).

Defisiensi enkefalin (peptide otak mirip opiate, bahan aktif endorphin).Sistem saraf simpatis pada dasarnya bertanggung jawab atas pengendalian neural pembuluhdarah cranium dan ekstrakranium. Nyeri kepala dapat memancar dari struktur yang peka

terhadap rasa nyeri seperti kulit, kulit kepala, otot, arteri dan vena; nervus kranialis V. VII,

IX dan X; atau nervus kranialis 1, 2, dan 3.

Empat fase nyeri kepala:

1. Normal. Arteri serebri dan arteri temporalis dipersarafi secara ekstrakranial; arteri dalamparenkim otak tidak dipersarafi.

2. Vasokontriksi (aura). Vasokontriksi lokal neurogenik yang berkaitan dengan stres padaarteri serebri yang dipersarafi akan mengurangi aliran darah ke dalam otak (iskemialokal). Secara sistematis, prostaglandin tromboksan akan meningkatkan agregasi

trombosit dan pelepasan serotonin, suatu vasokontriktor yang poten, serta mungkin pula

zat adiktif lain.

3. Dilatasi arteri parenkim. Pembuluh darah parenkim otak yang tidak dipersarafi akanberdilatasi sebagai reaksi terhadap keadaan asidosis dan anoksia (iskemia). Peningkatan

aliran darah, kenaikan tekanan internal dan peningkatan pulsasi pembuluh darah

menyebabkan aliran darah melintas pembuluh darah yang pada keadaan normal untuk

memberikan nutrisi.

4. Vasodilatasi. Mekanisme kompensasi menimbulkan vasodilatasi pada arteri yangdipersarafi sehingga terjadi nyeri kepala. Agregasi trombosit dalam peredaran darah

sistemik berkurang dan penurunan kadar serotonin menyebabkan vasodilatasi.

(Kowalak, 2011)

Sakit Kepala Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu

nyeri kepala adalah sebagai berikut(Lance,2000) : (1) peregangan atau pergeseran pembuluh

darah; intrakranium atau ekstrakranium, (2) traksi pembuluh darah, (3) kontraksi otot kepala

dan leher ( kerja berlebihan otot), (3) peregangan periosteum (nyeri lokal), (4) degenerasi

spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus servikalis (misalnya, arteritis

vertebra servikalis), defisiensi enkefalin (peptida otak mirip- opiat, bahan aktif pada

endorfin).

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

27/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 27

Tension Type Headache (TTH)

Saat ini penyebab yang paling mungkin terjadinya TTH dipercayai adalah akibatsensitivitas neuronal yang abnormal dan fasilitasi nyeri, bukan kontraksi otot abnormal.

Berbagai studi menunjukkan bahwa TTH berasosiasi dengan supresi eksteroseptif (ES2),

serotonin platelet abnormal, dan penurunan beta-endorfin likuor serebrospinal.

Nosisepsi miofasial ekstrakranial merupakan salah satu dari mekanisme nyeri kepala tegang.

Nyeri kepala tidak secara langsung berhubungan dengan kontraksi otot, dan dipikirkan

kemungkinan hipersensitivitas neuron pada nucleus trigeminal kaudalis. Sensitisasi sentral

tersebut dikarenakan adanya input nosiseptif yang berkepanjangan yang dihasilkan dari

jaringan miofasial perikranial. Perubahan tersebut dapat mempengaruhi mekanisme perifer

dan menimbulkan peningkatan aktivitas otot perikranial atau pelepasan neurotransmitter pada

jaringan miofasial. Sensitisasi sentral tersebut dapat bertahan bahkan setelah factor pencetus

awal telah dihilangkan sehingga menimbulkan konversi dari nyeri kepala tegang episodik

menjadi kronik.

Salah satu teori yang paling populer mengenai penyebab nyeri kepala ini adalah kontraksiotot wajah, leher, dan bahu. Otot-otot yang biasanya terlibat antara lain m. splenius

capitis, m. temporalis, m. masseter, m. sternocleidomastoideus, m. trapezius, m.

cervicalis posterior, dan m. levator scapulae. Penelitian mengatakan bahwa para penderita

nyeri kepala ini mungkin mempunyai ketegangan otot wajah dan kepala yang lebih besar

daripada orang lain yang menyebabkan mereka lebih mudah terserang sakit kepala

setelah adanya kontraksi otot. Kontraksi ini dapat dipicu oleh posisi tubuh yangdipertahankan lama sehingga menyebabkan ketegangan pada otot ataupun posisi tidur

yang salah.

Sebuah teori juga mengatakan ketegangan atau stres yang menghasilkan kontraksi otot di

sekitar tulang tengkorak menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah sehingga aliran darah

berkurang yang menyebabkan terhambatnya oksigen dan menumpuknya hasil metabolisme

yang akhirnya akan menyebabkan nyeri.

Rasa nyeri di dalam kepala, seperti halnya nyeri di bagian lain, akan dihantarkan kekorteks serebri oleh serabut-serabut saraf sensorik. Nyeri kepala dapat mempunyai

distribusi permukaan yang terlokalisasi atau terasa menyeluruh (difus) di dalam kepala

sebagai suatu kesatuan. Nervus yang terutama terlibat:

1. Nervus Trigeminus atau nervus kelima yang mempersarafi wajah dan bangunan diwajah, bagian dua per tiga anterior kulit kepala dan periosteum di bawahnya di

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

28/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 28

luar tulang tengkorak. Di dalam tengkorak, nervus ini mempersarafi dura mater

dan pembuluh-pembuluh darah pada fossa anterior dan media di depan tentorium

serebri.

2. Tiga nervus servikalis pertama yang mempersarafi bagian sepertiga posterior kulitkepala serta periosteum dan muskulus trapezius di luar tengkorak. Di dalamtengkorak, ketiga saraf ini mempersarafi dura mater di sebelah posterior tentorium

dan pembuluh-pembuluh darah pada fossa posterior.

Migren

Patofisiologi Migren Terdapat berbagai teori yang menjelaskan terjadinya migren. Teori

vaskular, adanya gangguan vasospasme menyebabkan pembuluh darah otak berkonstriksi

sehingga terjadi hipoperfusi otak yang dimulai pada korteks visual dan menyebar ke depan.

Penyebaran frontal berlanjuta dan menyebabkan fase nyeri kepala dimulai. Teori cortical

spread depression, dimana pada orang migrain nilai ambang saraf menurun sehingga mudah

terjadi eksitasi neuron lalu berlaku shortlasting wave depolarization oleh pottasium-

liberating depression (penurunan pelepasan kalium) sehingga menyebabkan terjadinya

periode depresi neuron yang memanjang. Selanjutnya, akan terjadi penyebaran depresi yang

akan menekan aktivitas neuron ketika melewati korteks serebri.

Teori Neovaskular (trigeminovascular), adanya vasodilatasi akibat aktivitas NOS dan

produksi NO akan merangsang ujung saraf trigeminus pada pembuluh darah sehingga

melepaskan CGRP (calcitonin gene related). CGRP akan berikatan pada reseptornya di sel

mast meningens dan akan merangsang pengeluaran mediator inflamasi sehingga

menimbulkan inflamasi neuron. CGRP juga bekerja pada arteri serebral dan otot polos yang

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

29/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 29

akan mengakibatkan peningkatan aliran darah. Selain itu, CGRP akan bekerja pada post

junctional site second order neuron yang bertindak

sebagai transmisi impuls nyeri

Teori sistem saraf simpatis, aktifasi sistem ini akan mengaktifkan lokus sereleussehingga terjadi peningkatan kadar epinefrin. Selain itu, sistem ini juga mengaktifkan

nukleus dorsal rafe sehingga terjadi peningkatan kadar serotonin. Peningkatan kadar

epinefrin dan serotonin akan menyebabkan konstriksi dari pembuluh darah lalu terjadi

penurunan aliran darah di otak. Penurunan aliran darah di otak akan merangsang serabut

saraf trigeminovaskular. Jika aliran darah berkurang maka dapat terjadi aura. Apabila terjadi

penurunan kadar serotonin maka akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah intrakranial

dan ekstrakranial yang akan menyebabkan nyeri kepala pada migren.

Cluster Headache

Patofisiologi nyeri kepala klaster yang masih banyak dianut sampai saat ini :

Fokus patofisiologi di arteri karotis intrakavernosus yang merangsang pleksus perikarotis.

Pleksus ini mendapat rangsangan dari cabang 1 dan 2 nervus trigeminus, ganglia servikalis

superior/SCG (simpatetik) dan ganglia sfenopalatinum/SPG (parasimpatetik). Diperkirakan

focus iritatif di dan sekitar pleksus membawa impuls-impuls ke batang otak dan

mengakibatkan rasa nyeri di daerah periorbital, retroorbital dan dahi

Hubungan polisinaptik dalam batang otak merangsang neuron-neuron dalam kolumna

intermediolateral sumsum tulang belakang (simpatetik) dan nucleus salivatorius superior

(parasimpatetik).

Serat-serat preganglioner dari nucleus-nukleus ini membawa impuls-impuls untuk

merangsang SCG (simpatetik) dan mengakibatkan sekresi keringat di dahi, serta rangsangan

pada SPG (parasimpatetik) untuk sekresi air mata (lakrimasi) dan air hidung (rinorrhea).

2.5. Manifestasi Klinik

Selama serangan migrain, fungsi fisiologik terganggu:

1. Gangguan pemprosesan sensorik menyebabkan disfungsi penglihatan dan pendengaran(fotofobia dan fonofobia).

2. Gangguan motilitas GI dapat menyebabkan mual dan muntah serta kesulitanmengkonsumsi obat antimigren oral.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

30/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 30

3. Gangguan autonom dapat menimbulkan berbagai gejala seperti diare.4. Gangguan serebrum dapat menyebabkan perubahan kognitif dan suasana hati.

Tipe Tanda dan Gejala

Migrain tanpa aura ( migrain biasa)

Durasi 4 sampai 72 jam apabila tidak

diobati

Gejala prodromal yang meliputi rasalelah, nausea, vomitus, dan

ketidakseimbangan cairan yang

mendahului serangan sakit kepala.

Sensitive terhadap cahaya dan bunyiberisik.

Nyeri tipe sakit kepala (rasa pegal ataunyeri berdenyut yang bias unilateral atau

bilateral).

Migrain dengan aura (klasik)

Biasanya terjadi pada kepribadian

kompulsif.

Gejala prodromal yang meliputigangguan penglihatan seperti

penampakan garis zig zag dan cahaya

yang terang, gangguan sensorik(kesemutan pada wajah, bibir serta

tangan), gangguan motorik.

Sakit kepala yang periodik dan rekuren.Migrain hemiplegik dan oftalmoplegik

Biasanya terjadi pada dewasa muda Nyeri unilateral Kelumpuhan otot ekstraokuler (N. cranial

III) dan psitosis.

Migrain hemiplegic terdapat gangguanneurologi (hemiparesis, hemiplagia) yang

dapat bertahan meskipun sakit kepala

sudah mereda.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

31/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 31

Migrain arteri basilaris

Terjadi pada wanita muda periode haid Gejala prodromal yang meliputigangguan penglihatan parsial dengan

keluhan vertigo, ataksia, tinnitus,

kesemutan jari-jari tangan serta kaki.

Nyeri kepala yang berupa nyeriberdenyut di daerah oksipital dn vomitus.

Membedakan Nyeri Kepala

Jenis atauPenyebab

Ciri Khas Pemeriksaan Diagnostik

Ketegangan otot

Sakit kepala sering terjadi, nyeri

hilang timbul, tidak terlalu berat dan

dirasakan di kepala bagian depan

dan belakang atau dirasakan

kekakuan menyeluruh.

Pemeriksaan untuk

menyingkirkan penyakit

fisik serta penilaian

faktor psikis &

kepribadian.

Migren

Nyeri dimulai di dalam dan di

sekitar mata atau pelipis, menyebar

ke satu atau kedua sisi kepala,

biasanya mengenai seluruh kepala,

berdenyut dan disertai dengan

hilangnya nafsu makan, mual dan

muntah.

Jika diagnosisnya masih

meragukan dan sakit

kepala baru terjadi,

dilakukan CT scan atau

MRI/diberikan obat

migren untuk melihat

efeknya.

Nyeri KepalaCluster

Serangannya singkat (sekitar 1 jam),

dirasakan di satu sisi kepala,

serangan terjadi secara periodik,

menyerang pria yang disertai dengan

pembengkakan mata, hidung meler

& mata berair pada sisi yang sama

dengan nyeri.

Obat migren diberikan

untuk melihat efeknya

(sumatriptan,

metisergid/obat

vasokonstriktor,

kortikosteroid,

indometasin) atau

menghirup O2.

Hipertensi Nyerinya berdenyut dan dirasakan di

kepala bagian belakang atau di

Analisa kimia darah dan

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

32/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 32

puncak kepala. pemeriksaan ginjal.

Kelainan mata

(iritis, glaukoma).

Nyeri dirasakan di kepala bagian

depan atau di dalam dan di seluruh

mata, bersifat sedang sampai berat

dan seringkali memburuk jika matadalam keadaan lelah.

Pemeriksaan mata.

Kelainan sinus

Nyeri bersifat akut atau subakut,

dirasakan di kepala bagian depan,

bersifat tumpul atau berat, biasanya

memburuk di pagi hari, membaik di

siang hari dan memburuk dalam

keadaan dingin atau lembab.

Rontgen sinus

Tumor otak

Nyeri hilang-timbul, bersifat ringansampai berat, dirasakan di satu titik

atau di seluruh kepala. Kelemahan di

salah satu sisi tubuh semakin

meningkat, kejang, gangguan

penglihatan, kemampuan berbicara

hilang, muntah dan perubahan

mental.

MRI atau CT scan

Infeksi otak

Nyeri hilang-timbul, bersifat ringan

sampai berat, dirasakan di satu titikatau di seluruh kepala. Sebelumnya

penderita pernah mengalami infeksi

telinga, sinus atau paru-paru,

penyakit jantung rematik atau

penyakit jantung bawaan.

MRI atau CT scan

Meningitis

Nyeri baru dirasakan, menetap, berat

dan dirasakan di seluruh kepala serta

menjalar ke leher. Sakit disertai

demam, muntah dan sebelumnyamengalami nyeri tenggorokan atau

infeksi pernafasan dan leher sulit

ditekuk.

Pemeriksaan darah,pungsi lumbal.

Hematoma

Nyeri hilang-timbul atau terus

menerus, bersifat ringan sampai

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

33/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 33

subdural berat, bisa dirasakan di satu titik

atau di seluruh kepala, menjalar ke

leher. Biasanya sebelumnya telah

terjadi cedera pada penderita yang

disertai penurunan kesadaran.

MRI atau CT scan.

Perdarahan

subaracnoid

Nyeri baru dirasakan, menyebar,

hebat dan menetap, kadang

dirasakan di dalam dan di sekitar

mata, kelopak mata turun.

MRI atau CT scan, jika

hasilnya negatif maka

dilakukan pungsi lumbal.

Sifilis,

tuberculosis,

kriptococcus,kanker.

Nyeri bersifat tumpul sampai berat

dan dirasakan di seluruh kepala atau

di puncak kepala, menderita demam

meski tidak terlalu tinggi dan

terdapat riwayat sifilis, tuberkulosis,kriptokokosis, sarkoidosis atau

kanker pada pasien.

Pungsi lumbal.

(The International Classification of Headache Disorders, 2004)

2.6. Diagnosis dan Diagnosis Banding

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

34/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 34

Anamnesis Umum

Usia timbulnya, syndrome yang benign seperti migraine, tensiontype headache dancluster headache biasanya mulai sebelum usia pertengahan.aneurisma, tumor otak lebih

banyak pada usia sekitar 35 tahun.

Lamanya & frekwensi nyeri kepala. Lamanya keluhan nyeri kepala pada pasien dapatmengarahkan kepada kelainan neurologi yang progressive atau suatu keganasan. Nyeri

kepala hebat yang akut disertai dengan kehilangan kesadaran atau tanda-tanda gangguan

neurological fokal mengarah kepada subaraknoid hemoragia atau meningitis. Nyeri

kepala yang kronis misalnya pada migraine atau tension type headache.

Sisi mana yang sakit. Tension type headache sering difuse dan bilateral. Migraine dapatbilateral tapi lebih sering unilateral. Cluster headache selalu unilateral

Kwalitas nyeri kepala. Kwalitas nyeri kepala sangat subyektif tergantung pada keadaanpsikologi pasien.

Saat timbulnya nyeri kepala. Cluster headache sering nyeri timbul pada saat pasien tidursehingga sering membangunkan pasien. Tumor otak dalam ventrikel juga dapat

menyebabkan nyeri kepala pada saat tidur.

Fenomena lain yang menyertainya seperti photofobia,phonofobia, gangguan penglihatan,dizziness, kelemahan otot, febris.

Hal hal lain yang memperburuk nyeri kepala misalnya batuk.

Pemeriksaan Fisik Umum

1. Keadaan umum pasien & mentalnya.2. Tanda tanda rangsangan meningeal3. Pemeriksaan khusus meliputi palpasi pada tengkorak untuk mencari kelainan bentuk,

nyeri tekan dan benjolan. Palpasi pada otot untuk mengetahui tonus dan nyeri tekan

daerah tengkuk. Perabaan arteri temporalis superfisialis dan arteri carotis komunis.

Pemeriksaan leher, mata, hidung, tenggorok, telinga, mulut dan gigi geligi perlu

dilakukan. Pemeriksaan neurologis lengkap, ditekankan pada fungsi saraf otak termsuk

funduskopi, fungsi motorik, sensorik serta koordinasi

Pemeriksaan Penunjang Umum

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

35/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 35

1. Ro foto kepalamelihat struktur tengkorak2. Ro foto servikalmenentukan adanya spondiloartrosis dan fraktur servikal3. CT Scans/ MRI pada nyeri kepala yang menunjukkan kemungkinan penyakit

intrakranial (tumor, perdarahan subarachnoid, AVM dll)

4. EEG dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran menurun, tauma kepala ataupresinkop

5. Foto sinus paranasalmelihat adanya sinusitis6. Angiografiuntuk kasus spesifik seperti aneurisma7. LPinfeksi, perdarahan intrakranial8. EMGkontraksi otot yang terus menerus pada tengkuk, belakang dan depan kepala9. Laborpemeriksaan kimia darah

Tension Type Headache (TTH)

Anamnesis

Tension Type Headache harus memenuhi syarat yaitu sekurang kurangnya dua dari berikut

ini : (1) adanya sensasi tertekan/terjepit, (2) intensitas ringan sedang, (3) lokasi bilateral,

(4) tidak diperburuk aktivitas. Selain itu, tidak dijumpai mual muntah, tidak ada salah satudari fotofobia dan fonofobia.

PF dan PP

Pemeriksaan Penunjang Tension Type Headache (TTH) Tidak ada uji spesifik untuk

mendiagnosis TTH dan pada saat dilakukan pemeriksaa neurologik tidak ditemukan

kelainan apapun. TTH biasanya tidak memerlukan pemeriksaan darah, rontgen, CT scan

kepala maupun MRI.

Migren

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

36/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 36

Anamnesis

Migren dg aura 3 dr 4 kriteria berikut: (1) migren dengan satu atau lebih aura reversibel

yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks dan atau tanpa disfungsi batang otak, (2)

paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur angsur lebih dari 4 menit, (3) aura

tidak bertahan lebih dari 60 menit, (4) sakit kepala mengikuti aura dalam interval bebaswaktu tidak mencapai 60 menit

Migren tanpa aura sedikit lima kali serangan nyeri kepala seumur hidup yang memenuhi

kriteria berikut :

(a) berlangsung 4 - 72 jam, (b) paling sedikit memenuhi dua dari :

(1) unilateral , (2) sensasi berdenyut, (3) intensitas sedang berat, (4) diperburuk oleh

aktifitas, (3) bisa terjadi mual muntah, fotofobia dan fonofobia.

PF dan PP

Pemeriksaan Penunjang Migren Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit lain ( jika ada

indikasi) adalah pencitraan ( CT scan dan MRI) dan punksi lumbal.

Sakit Kepala Cluster

Anamnesis

Diagnosis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria oleh IHS adalah sebagai berikut :

(IHS,2005)

a. Paling sedikit 5 kali serangan dengan kriteria seperti di bawahb. Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital, dan atau nyeri temporal selama 15

180 menit bila tidak di tatalaksana.

c. Sakit kepala disertai satu dari kriteria dibawah ini :1. Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakriimasi2. Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea3. Edema ipsilateral kelopak mata

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

37/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 37

4. berkeringat pada bagian depan dan wajah ipsilateral5. Ipsilateral miosis dan atau ptosis6. Sensasi agitasi

d. Serangan mempunyai frekuensi dari 1 kali setiap hari berbeda hingga 8 kali pada hariyang sama

e. Tidak berhubungan dengan kelainan yang lain

DIAGNOSIS BANDING

Gejala Migrain Tension headache Cluster

Riwayat keluarga + - -

Jenis kelamin Perempuan Tak berbeda Pria

Usia Remajadewasa dewasa 2040 tahun

Lokasi sakit Unilateral Bilateral Unilateral

Saat timbul Pagi Sore Malam

Nyeri berdenyut ++ - -

Intensitas nyeri Sedangberat Ringansedang Sangat hebat

Lama serangan 4 jam3 hari beberapa hari 15 menit3 jam

Pengaruh aktifitas

fisik

Makin parah Tak berpengaruh Tak berpengaruh

Nyeri hilang

timbul

+ - -

Enek / muntah + - -

Fotofobia + - -

Fonofobia + - -

Mata

merem/merah

- - +++

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

38/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 38

2.7. Penatalaksanaan

TTH

TERAPI FARMAKOLOGI

PENGOBATAN PROFILAKSIS

Meskipun sakit kepala NT umum dan berdampak besar pada masyarakat, sangat sedikit studiyang terkontrol-baik dari pengobatannya yang telah dilakukan.

Tidak ada obat baru yang disetujui oleh FDA khususnya untuk pengobatan sakit

kepala tension. Namun, mengingat sifat kronis gangguan ini dan risiko penggunaan

berlebihan-obat-obatan sakit kepala pada pasien dengan sakit kepala sering, terapi profilaksis

tampaknya terjamin untuk kebanyakan pasien. Sejak sakit kepala tension-typekronis adalah

sebuah gangguan pengolahan nyeri sentral, obat dengan sentral efek modulasi nyeri

cenderung paling efektif.

Obat antidepresan

Antidepresan trisiklik obat pilihan untuk mencegah sakit kepala tension-typekronis, dan

beberapa daripadanya juga efektif sebagai profilaksis migrain. Antidepresan diuji pada

studi double-blind, dikontrol plasebo yang mencakup amitriptyline, doxepin, dan

maprotiline.

Amitriptyline mengurangi jumlah sakit kepala harian atau durasi sakit kepala sekitar 50%

pada sekitar sepertiga pasien dalam beberapa studi, meskipun studi lain menemukan ini tidak

lebih baik daripada placebo.

Pada anak dan pasien tua, dosis awal biasa amitriptyline (atau obat serupa) adalah 10 mgpada waktu tidur. Pada dewasa, dosis awal biasa adalah 25 mg pada waktu tidur. Dosis dapat

ditingkatkan sampai hasil terapeutik diperoleh atau efek samping tidak dapat ditoleransi.

Antidepresan biasanya diberikan dari 4 sampai 6 minggu untuk bisa menunjukkan efek

menguntungkan.

Antidepresan trisiklik lainnya mungkin juga efektif, sebagaimana disarankan oleh

pengalaman klinis, meskipun belum diteliti pada sakit kepala tension-typekronis.

Hidung keluar air - - +++

Leher kaku - ++ -

Kelumpuhan

badan

+ - -

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

39/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 39

SSRI: fluoxetine, paroxetine, dan citalopram belum menunjukkan efikasi studi-terkontrol.

Obat ini sering digunakan, namun, karena mereka memiliki insiden efek samping lebih

rendah.

Relaksan otot

Cyclobenzaprine adalah relaksan otot struktural terkait dengan amitriptyline. Pada 1972

studi double-blind, 10 dari 20 pasien menerima cyclobenzaprine mengalami 50 % atau lebih

perbaikan pada sakit kepala tension-type, dibandingkan dengan 5 dari 20 pasien yang

menerima plasebo. Dosis biasa cyclobenzaprine adalah 10 mg pada waktu tidur.

Tizanidine, sebuah penghambat alfa-adrenergik, dilaporkan efektif untuk sakit

kepala tension typekronis pada percobaan plasebo-terkontrol tunggal. Dosis biasanya dititrasi

dari 2 mg pada waktu tidur hingga 20 mg per hari, dibagi menjadi tiga dosis. Sedasi adalah

efek samping paling umum dari agen ini.

Valproate

Valproate, antikonvulsi agonis asamgamma-aminobutyric(GABA), telah dievaluasi

untuk keberhasilannya pada migraine, dan sakit kepala harian kronis. Efek samping yang

paling sering dilaporkan adalah berat bertambah, gemetaran, rambut rontok, dan mual.

Obat anti-inflamasi non steroid

Obat anti-inflamasi non steroid (NSAID) secara luas diresepkan baik sebagai terapi

tambahan sakit kepala tension-typedan untuk profilaksis dari migraine.

Toksin botulinum

Suntikan toksin botulinum pada otot kepala dan leher ditemukan efektif untuk meredakan

sakit kepalatension-typekronis pada pasien.

TERAPI AKUT

Pengobatan akut sakit kepala tension-typeharian sulit. NSAID mungkin berguna sebagai

analgesik untuk sakit kepala harian.

Relaksan otot seperti chlorzoxazone, orphenadrine sitrat, carisoprodol, dan metaxalone

umumnya digunakan oleh pasien dengan sakit kepala tension-typekronis, tetapi belum

terbukti efektif untuk melegakan nyeri akut.

Sumatriptan telah dievaluasi pada beberapa studi sakit kepala tension-type. Obat ini tidak

lebih efektif daripada plasebo untuk serangan akut pada pasien dengan sakit kepala tension-

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

40/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 40

type kronis; namun, sakit kepala tension-type episodik berat pada pasien bersama dengan

migraine tampaknya merespon terhadap agen ini.

Agen untuk mencegah. Benzodiazepine, kombinasi butalbital, kombinasi kafein, dan

narkotika harus dihindari, atau gunakanlah obat-obatan tersebut dengan kontrol yang cermat,

karena risiko habituasi dan sakit kepala diinduksi-pengobatan.

TERAPI NON FARMAKOLOGI

Manajemen stres dengan menggunakan terapi perilaku-kognitif sama efektif dengan

menggunakan relaksasi atau biofeedbackdalam mengurangi sakit kepala tension-type.

Terapi non-farmakologi terutama berguna untuk pasien yang enggan untuk minum obat

karena efek samping sebelumnya dari obat-obatan, seiring masalah medis, atau ada keinginan

untuk hamil. Sementara biofeedback dan terapi manajemen stres biasanya memerlukanrujukan ke psikolog.

Cluster Headache

a) Istirahat total dan mengurangi atau menghindari faktor pencetusb) Abortif :

- Oksigen : diberikan 7 liter permenit selama 1015 menit- Ergotamin : Lebih dianjurkan dalam bentuk sublingual atau supositoris (sesuai

dengan terapi migren)

c) PreventifYang dianjurkan adalah sbb :

Di bawah 30 tahun : Metilsergid 2 mg tablet dengan dosis 48 mg sehari dalam dosis

terbagi selama 36 bulan.

30 -45 tahun : Prednison 5 mg tablet dengan dosis 4 mg sehari dalam dosis terbagi

selama 5 hari dan selanjutnya tapering off untuk 3 minggu.

Di atas 45 tahun : Litium karbonat dengan dosis permulaan 300 mg dan perlahan lahan

dinaikkan sampai 600 1200 mg sehari dalam dosis terbagi. Zat ini sangat toksik bila

kadarnya dalam darah melebihi 1,2 mg/dL . (Harsono.2005)

Migraine

Pada saat serangan (abortif), obat yang digunakan al:

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

41/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 41

Analgesik biasa : aspirin dan parasetamol.

Non steroid anti-inflamatory drugs : ibuprofen,naproxen.

Ergotamine

Sumatriptan

Untuk profilaksis digunakan:

beta bloker : propanolol,metoprolol

calsium antagonis : verapmil, flunarisin

methylsergide, pizotifen dan amitriptilin

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

42/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 42

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

43/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 43

2.8. Komplikasi

Komplikasi dapat meliputi: kesalahan diagnosis, status migren, ketergantungan obat dan

perubahan gaya hidup.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

44/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 44

2.9. Prognosis

Prognosis nyeri kepala bergantung pada jenis sakit kepalanya sedangkan indikasi merujuk

pada keadaan : (1) sakit kepala yang tiba-tiba dan timbul kekakuan di leher, (2) sakit kepala

dengan demam dan kehilangan kesadaran, (3) sakit kepala setelah terkena trauma mekanik

pada kepala, (4) sakit kepala disertai sakit pada bagian mata dan telinga, (5) sakit kepalayang menetap pada pasien yang sebelumnya tidak pernah mengalami serangan, (6) sakit

kepala yang rekuren pada anak.

2.10. Pencegahan

Pencegahan nyeri kepala adalah dengan mengubah pola hidup dengan cara mengatur pola

tidur yang sama setiap hari, berolahraga secara rutin, makan makanan sehat dan teratur,

kurangi stress, menghindari pemicu nyeri kepala yang telah diketahui. (Price, 2006)

LO 3. Memahami dan Menjelaskan Nyeri Somatoform

3.1. Definisi

Gangguan somatoform ialah suatu kelompok gangguan ditandai oleh keluhan tentang

masalah atau simptom fisik yang tidak dapat dijelaskan oleh penyebab kerusakan fisik

(Nevid, dkk, 2005). Pada gangguan somatoform, orang memiliki simtom fisik yang

mengingatkan pada gangguan fisik, namun tidak ada abnormalitas organik yang dapat

ditemukan sebagai penyebabnya. Gejala dan keluhan somatik menyebabkan penderitaan

emosional/gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau

pekerjaan. Gangguan somatoform tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau

gangguan buatan.

3.2. Klasifikasi

a. Gangguan SomatisasiGangguan somatisasi adalah salah satu gangguan somatoform spesifik yang ditandai oleh

banyaknya keluhan fisik/gejala somatik yang mengenai banyak sistem organ yang tidak

dapat dijelaskan secara adekuat berdasarkan pemeriksaan fisik dan laboratorium.Gangguan

somatisasi dibedakan dari gangguan somatoform lainnya karena banyaknya keluhan danmelibatkaan sistem organ yang multiple (gastrointestinal dan neurologis).

b. Gangguan hipokondriasisAdalah keterpakuan (preokupasi) pada ketakutan menderita, atau keyakinan bahwa seseorang

memiliki penyakit medis yang serius, meski tidak ada dasar medis untuk keluhan yang dapat

ditemukan. Ciri utama dari hipokondriasis adalah fokus atau ketakutan bahwa simptom fisik

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

45/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 45

yang dialami seseorang merupakan akibat dari suatu penyakit serius yang mendasarinya,

seperti kanker atau masalah jantung.

c. Gangguan nyeri menetapGangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktorpsikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis.Pasien sering wanita

yang merasa mengalami nyeri yang penyebabnya tidak dapat ditemukan.Munculnya secara

tiba-tiba, biasanya setelah suatu stres dan dapat hilang dalam beberapa hari atau berlangsung

bertahun tahun.Biasanya disertai penyakit organik yang walaupun demikian tidak dapat

menerangkan secara adekuat keparahan nyerinya.

d. Gangguan konversiAdalah suatu tipe gangguan somatoform yang ditandai oleh kehilangan atau kendala dalam

fungsi fisik, namun tidak ada penyebab organis yang jelas. Simptom fisik biasanya muncul

tiba-tiba dalam situasi yang penuh tekanan. Tangan seorang tentara dapat menjadi lumpuh

saat pertempuran yang hebat, misalnya.

e. Gangguan dismorfik tubuhGangguan dismorfik tubuh (body dismorphic disorder) ditandai oleh kepercayaan palsu atau

persepsi yang berlebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat. Orang dengan

gangguan ini terpaku pada kerusakan fisik yang dibayangkan atau dibesar-besarkan dalam

hal penampilan mereka. Mereka dapat menghabiskan waktu berjam-jam untuk memeriksakan

diri di depan cermin dan mengambil tindakan yang ekstrem untuk mencoba memperbaiki

kerusakan yang dipersepsikan, seperti menjalani operasi plastik yang tidak dibutuhkan,menarik diri secara sosial atau bahkan diam di rumah saja, sampai pada pikiran-pikiran untuk

bunuh diri.

3.3. Etiologi

Gangguan Somatisasi : Substitusi instiktual yang direpresi, pengajaran parental, kondisi

rumah tidak stabil, penyiksaan fisik, penurunan metabolisme lobus frontalis dan hemisfer

nondominan, genetika, regulasi abnormal sitokin.

Gangguan Konversi : Represi konflik intrapsikis bawah sadar dan konversi kecemasan ke

dalam suatu gejala psikis, hipometabolisme hemisfer dominan, hipermetabolisme hemisfernondominan, gangguan komunikasi hemisferik.

Hipokondriasis: Misinterpretasi gejala-gejala tubuh, model belajar sosial, varian gangguan

depresif dan kecemasan, harapan agresif dan permusuhan terhadap orang lain.

Gangguan Dismorfik Tubuh : Melibatkan metabolisme serotonin, pengaruh kultural dan

sosial.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

46/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 46

Gangguan Nyeri: Ekspresi simbolik intrapsikis melalui tubuh (aleksitimia), perilaku sakit,

manipulasi untuk mendapat keuntungan hubungan interpersonal, melibatkan serotonin,

defisiensi endorfin.Terdapat faktor psikososial berupa konflik psikologis di bawah sadar

yang mempunyai tujuan tertentu. Pada beberapa kasus ditemukan faktor genetik dalam

transmisi gangguan ini. Selain itu, dihubungkan pula dengan adanya penurunan metabolism

(hipometabolisme) suatu zat tertentu di lobus frontalis dan hemisfer non dominan

Terdapat faktor psikososial berupa konflik psikologis di bawah sadar yang mempunyai

tujuan tertentu.Pada beberapa kasus ditemukan faktor genetik dalam transmisi gangguan

ini.Selain itu, dihubungkan pula dengan adanya penurunan metabolisme (hipometabolisme)

suatu zat tertentu di lobus frontalis dan hemisfer non dominan.

Secara garis besar, faktor-faktor penyebab dikelompokkan sebagai berikut:

a. Faktor-faktor BiologisFaktor ini berhubungan dengan kemungkinan pengaruh genetis (biasanya pada gangguan

somatisasi).

b. Faktor Lingkungan SosialSosialisasi terhadap wanita pada peran yang lebih bergantung, seperti peran sakit yang

dapat diekspresikan dalam bentuk gangguan somatoform.

c. Faktor PerilakuPada faktor perilaku ini, penyebab ganda yang terlibat adalah:

Terbebas dari tanggung jawab yang biasa atau lari atau menghindar dari situasiyang tidak nyaman atau menyebabkan kecemasan (keuntungan sekunder).

Adanya perhatian untuk menampilkan peran sakit. Perilaku kompulsif yang diasosiasikan dengan hipokondriasis atau gangguan

dismorfik tubuh dapat secara sebagian membebaskan kecemasan yang

diasosiasikan dengan keterpakuan pada kekhawatiran akan kesehatan atau

kerusakan fisik yang dipersepsikan.

d. Faktor Emosi dan KognitifPada faktor penyebab yang berhubungan dengan emosi dan kognitif, penyebab ganda yang

terlibat adalah sebagai berikut:

Salah interpretasi dari perubahan tubuh atau simptom fisik sebagai tanda dariadanya penyakit serius (hipokondriasis).

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

47/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 47

Dalam teori Freudian tradisional, energi psikis yang terpotong dari impuls-impulsyang tidak dapat diterima dikonversikan ke dalam simptom fisik (gangguan

konversi).

Menyalahkan kinerja buruk dari kesehatan yang menurun mungkin merupakansuatu strategiself-handicaping(hipokondriasis).

Pada gangguan Somatisasi berhubungan dengan:

*Faktor Psikososial

Rumusan psikososial tentang penyebab gangguan melibatkan interpretasi gejala sebagai sutu

tipe komunikasi sosial, hasilnya adalah menghindari kewajiban, mengekspresikan emosi,

atau untuk mensimbolisasikan suatu perasaan atau keyakinan.Beberapa pasien dengan

gangguan somatisasi berasal dari rumah yang tidak stabil dan telah mengalami penyiksaan

fisik. Faktor sosial, kultural dan juga etnik mungkin juga terlibat dalam perkembangan

gangguan somatisasi.

*Faktor Biologis

Faktorgenetik dalam transmisi gangguan somatisasi dan adanya penurunan metabolisme

(hipometabolisme) suatu zat tertentu di lobus frontalis dan hemisfer non-dominan. Selain itu

diduga terdapat regulasi abnormal sistem sitokin yang mungkin menyebabkan beberapa

gejala yang ditemukan pada gangguan somatisasi.

Pada gangguan hipokondriasis berhubungan dengan:

*Model belajar sosial. Gejala hipokondriasis dipandang sebagai keinginan untuk

mendapatkan peranan sakit oleh seseorang untuk menghadapi masalah yang tampaknya berat

dan tidak dapat dipecahkan.

*Varian dari gangguan mental lain. Gangguan yang paling sering dihipotesiskan

berhubungan dengan hipokondriasis adalah gangguan depresif dan gangguan kecemasan.

*Psikodinamika. Menyatakan bahwa harapan agresif dan permusuhan terhadap oranglain

dipindahkan (melalui represi dan pengalihan) kepada keluhan fisik. Hipokondriasis juga

dipandang sebagai pertahanan dan rasa bersalah, rasa keburukan yang melekat, suatu

ekspresi harga diri yang rendah, dan tanda perhatian terhadap diri sendiri (self-concern) yangberlebihan.

3.4. Manifestasi Klinik

Manifestasi klinis gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang

disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya

negatif dan juga telah dijelaskan dokter bahwa tidak ada kelainan yang mendasari

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

48/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 48

keluhannya (Kapita Selekta, 2001). Beberapa orang biasanya mengeluhkan masalah dalam

bernafas atau menelan, atau ada yang menekan di dalam tenggorokan. Masalah-masalah

seperti ini dapat merefleksikan aktivitas yang berlebihan dari cabang simpatis sistem

saraf otonomik, yang dapat dihubungkan dengan kecemasan. Kadang kala, sejumlah

simptom muncul dalam bentuk yang lebih tidak biasa, seperti kelumpuhan pada tangan atau

kaki yang tidak konsisten dengan kerja sistem saraf. Dalam kasus-kasus lain, juga dapat

ditemukan manifestasi di mana seseorang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita

penyakit yang serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan (Nevid,

2005).

Pada gangguan ini sering kali terlihat adanya perilaku mencari perhatian (histrionik),

terutama pada pasien yang kesal karena tidak berhasil membujuk dokternya untuk menerima

bahwa keluhannya memang penyakit fisik dan bahwa perlu adanya pemeriksaan fisik yang

lebih lanjut (PPDGJ III, 2003).

Gambaran keluhan gejala somatoform

Gambaran keluhan gejala somatoform :

Neuropsikiatri:

kedua bagian dari otak saya tidak dapat berfungsi dengan baik ;

saya tidak dapat menyebutkan benda di sekitar rumah ketika ditanya

Kardiopulmonal:

jantung saya terasa berdebar debar. Saya kira saya akan mati

Gastrointestinal:

saya pernah dirawat karena sakit maag dan kandung empedu dan belum ada dokter yang

dapat menyembuhkannya

Genitourinaria:

saya mengalami kesulitan dalam mengontrol BAK, sudah dilakukan pemeriksaan namuntidak di temukan apa-apa

Musculoskeletal

saya telah belajar untuk hidup dalam kelemahan dan kelelahan sepanjang waktu

Sensoris:

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

49/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 49

pandangan saya kabur seperti berkabut, tetapi dokter mengatakan

kacamata tidak akan membantu

Beberapa tipe utama dari gangguan somatoform adalah gangguan konversi,

hipokondriasis, gangguan dismorfik tubuh, dan gangguan somatisasi. (PPDGJ, 2003)

Gangguan somatisasi

1. Adanya beberapa keluhan fisik (multiple symptom) yang berulang, dimana ketikadiperiksa secara fisik/medis, tidak ditemukan adanya kelainan tetapi ia tetap kontinyu

memeriksakan diri.

2. Gangguan tidak muncul karena penggunaan obat. Keluhan yang umumnya, misalnyasakit kepala, sakit perut, sakit dada, mestruasi tidak teratur.

3. Pasien menunjukkan keluhan dengan cara histrionik, berlebihan, seakan tersiksa/merana.4. Berulang kali memeriksa diri ke dokter, kadang menggunakan berbagai obat, dirawat di

RS bahkan dilakukan operasi.

5. Sering ditemukan masalah perilaku atau hubungan personal seperti kesulitan dalampernikahan.

Gangguan konversi

1. Kondisi dimana panca indera atau otot-otot tidak berfungsi walaupun secara fisiologis,pada sistem saraf atau organ-organ tubuh tersebut tidak terdapat gangguan/kelainan.

2. Secara fisiologis, orang normal dapat mengalami sebagian atau kelumpuhan total padatangan, lengan, atau gangguan koordinasi, kulit rasanya gatal atau seperti ditusuk-tusuk,

ketidakpekaan terhadap nyeri atau hilangnya kemampuan untuk merasakan sensasi

(anastesi), kelumpuhan, kebutaan, tidak dapat mendengar, tidak dapat membau, suara

hanya berbisik, dll.

3. Biasanya muncul tiba-tiba dalam keadaan stres, adanya usaha individu untukmenghindari beberapa aktivitas atau tanggungjawab.

4. Konsep Freud: energi dari insting yang di refleks berbalik menyerang dan menghambatfungsi saluran sensorimotor.

5. Kecemasan dan konflik psikologik diyakini diubah dalam bentuk simptom fisik.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

50/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 50

Hipokondriasis

1. Meyakini/ketakutan atau pikiran yang berlebihan dan menetap bahwa dirinya memilikisuatu penyakit fisik yang serius.

2.

Adanya reaksi fisik yang berlebihan terhadap sensasi fisik/tubuh (salah interpretasiterhadap gejala fisik yang dialaminya), misalnya otot kaku, pusing/sakit kepala, berdebar-

debar, kelelahan.

3. Melakukan banyak tes lab, menggunakan banyak obat, memeriksakan diri ke banyakdokter atau RS.

4. Keyakinan ini terus berlanjut, tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dokter,walaupun hasil pemeriksaan medis tidak menunjukkan adanya penyakit dan sudah

diyakinkan.

5. Keyakinan ini menyebabkan adanya distress atau hambatan dalam fungsi sosial,pekerjaan atau aspek penting lainnya.

Gangguan dimorfik tubuh

1. Keyakinan akan adanya masalah dengan penampilan atau melebih-lebihkan kekurangandalam hal penampilan (misalnya : keriput di wajah, bentuk atau ukuran tubuh).

2. Keyakinan/perhatian berlebihan ini meyebabkan stres, menghabiskan banyak waktu,menjadi mal-adaptive atau menimbulkan hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atauaspek penting lainnya (menghindar/tidak mau bertemu orang lain, keluar sekolah atau

pekerjaan), juga menyebabkan dirinya sering harus konsultasi untuk operasi plastik

3. Bagian tubuh yang diperhatikan sering bervariasi, kadang dipengaruhi budaya.

Gangguan nyeri

1. Gangguan dimana individu mengeluhkan adanya rasa nyeri yang sangat danberkepanjangan, namun tidak dapat dijelaskan secara medis (bahkan setelah pemeriksaanyang intensif).

2. Rasa nyeri ini bersifat subyektif, tidak dapat dijelaskan, bersifat kronis, muncul di satuatau beberapa bagian tubuh.

3. Rasa nyeri ini menyebabkan stress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan danaspek penting lainnya.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

51/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 51

4. Faktor-faktor psikologis sering memainkan peranan penting dalam memunculkan,memperburuk rasa nyeri.

3.5. Diagnosis dan Diagnosis Banding

KRITERIA DIAGNOSTIK MENURUT DSM-IV

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi

A. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yangterjadi selamaperiode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yangmenyebabkan gangguan bermakna

dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsipenting lain.

B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yangterjadi padasembarang waktu selama perjalanan gangguan:

1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengansekurangnya empat tempatatau fungsi yang berlainan (misalnyakepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak,

dada, rektum, selamamenstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi).

2. Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejalagastrointestinal selain nyeri(misalnya mual, kembung, muntah selaindari selama kehamilan, diare, atau intoleransi

terhadap beberapa jenismakanan)

3. Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual ataureproduktif selain darinyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsierektil atau ejakulasi, menstruasi tidakteratur, perdarahan menstruasiberlebihan, muntah sepanjang kehamilan).

4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala ataudefisit yangmengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbataspada nyeri (gejala konversi

seperti gangguan koordinasi ataukeseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit

menelan ataubenjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnyasensasi

atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang;gejala disosiatif seperti amnesia;

atau hilangnya kesadaran selainpingsan).

C. Salah satu (1)atau (2):1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan

sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yangdikenal atau efek langsung dan suatu

zat (misalnya efek cedera,medikasi, obat, atau alkohol).

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

52/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 52

2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosialatau pekerjaanyang ditimbulkannya adalah melebihi apa yangdiperkirakan dan riwayat penyakit,

pemeriksaan fisik, atau temuanlaboratorium.

D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguanbuatan atau pura-pura).

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi

A. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atausensorik yangmengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain.

B. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisitkarena awal ataueksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain.

C. Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat (sepertipada gangguanbuatan atau berpura-pura).

D. Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskansepenuhnyaoleh kondisi medis umum, atau oleh efek langsung suatu zat, atausebagai perilaku atau

pengalaman yang diterima secara kultural.

E. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinisatau gangguandalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain ataumemerlukan pemeriksaan medis.

F. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mataselama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapatditerangkan dengan lebih baik olehgangguan mental lain.

Sebutkan tipe gejala atau defisit:

Dengan gejata atau defisit motorik

Dengan gejala atau defisit sensorik

Dengan kejang atau konvulsi

Dengan gambaran campuran

Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis

A. Preokupasi dengan ketakutan menderita, atau ide bahwa ia menderita, suatupenyakit seriusdidasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadapgejala-gejala tubuh.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

53/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 53

B. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepatdanpenentraman.

C. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (sepertigangguan delusional,tipe somatik) dan tidakterbatas pada kekhawatirantentang penampilan (seperti pada

gangguan dismorfik tubuh).

D. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis ataugangguan dalamfungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

E. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan.F. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasanumum, gangguan

obsesif-kompulsif, gangguan panik, gangguan depresif berat, cemas perpisahan, atau

gangguan somatoform lain.

Sebutkan jika:

Dengan tilikan buruk: jika untuk sebagian besar waktu selamaepisode berakhir, orang tidak

menyadari bahwa kekhawatirannya tentang menderitapenyakit serius adalah berlebihan atau

tidak beralasan.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh

A. Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikitanomali tubuh,kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyata.

B. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis ataugangguan dalamfungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

C. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain(misalnya,ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexianervosa).

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri

A.Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinisdan cukupparah untuk memerlukan perhatian klinis.

B.Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguandalam fungsisosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

54/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 54

C. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset,kemarahan, eksaserbasiatau bertahannnya nyeri.

D. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (sepertipada gangguanbuatan atau berpura-pura).

E. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan,atau gangguanpsikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.

Tuliskan seperti berikut:

Gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis:faktor psikologis dianggap

memiliki peranan besar dalam onset, keparahan,eksaserbasi, dan bertahannya nyeri.Sebutkan

jika:

Akut: durasi kurang dari 6 bulan

Kronis: durasi 6 bulan atau lebih

Gangguan nyeri berhubungan baik dengan faktor psikologls maupun kondisimedis umum

Sebutkan jika:

Akut:durasi kurang dari 6 bulan

Kronis:durasi 6 bulan atau lebih

Catatan: yang berikut ini tidak dianggap merupakan gangguan mental dandimasukkan untuk

mempermudah diagnosis banding.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak Digolongkan

A. Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsumakan,keluhangastrointestinal atau saluran kemih).

B. Salah satu (1)atau (2)1.Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskansepenuhnya oleh kondisi

medis umum yang diketahui atau oleh efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera,

medikasi, obat, ataualkohol).

2.Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan sosial

atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalahmelebihi apa yang diperkirakan menurut riwayat

penyakit,pemeriksaan fisik, atau temuan laboratonium.

8/13/2019 Wrap Up Skenario 3 a10 Fixxx

55/69

KELOMPOK A-10 BLOK NEUROLOGI | 55

C. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguandalam fungsi

sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

D.Durasi gangguan sekurangnya enam bulan.