fixxx tutor 1
DESCRIPTION
aTRANSCRIPT
TUTORIAL
DHF DERAJAT III
Pembimbing :
dr. Hj. Roito Elmina,G,H, Sp.A
Disusun oleh :
Annurianisa
Riesti Roito
KEPANITERAAN KLINIK PEDIATRI RSIJ PONDOK KOPI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016
1
KATA PENGANTAR
Segala puji bagi Allah yang telah memberikan nikmat yang sangat luas kepada
kita semua. Atas pertolongan dan kekuasaan-Nya yang begitu sempurna, penulis
dapat menyelesaikan tugas kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak ini. Shalawat serta
salam juga penulis haturkan ke junjungan besar Nabi Muhammad SAW yang telah
membawa umat manusia dari zaman Jahilliyah menuju zaman yang penuh cahaya
bagi umat yang bertaqwa kepada-Nya.
Penulis menyadari ketidaksempurnaan tutorial ini. Oleh karena itu, penulis
sangat mengharapkan saran, kritik, dan koreksi untuk perbaikan penyajian laporan
kasus ini. Semoga tugas ini dapat bermanfaat bagi penulis dan teman-teman sejawat.
Jakarta, Februari 2016
Penulis
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...................................................................................................2
DAFTAR ISI.................................................................................................................3
BAB I LAPORAN KASUS..........................................................................................4
A. Identitas......................................................................................................... .4
B. Anamnesa........................................................................................................4
C. Pemeriksaan Fisik...........................................................................................8
D. Pemeriksaan Penunjang..................................................................................11
E. Resume...........................................................................................................12
F. Diagnosa.........................................................................................................12
G. Pengobatan.....................................................................................................14
H. Edukasi...........................................................................................................16
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................................17
A. Definisi............................................................................................................17
B. Epidemiologi
C. Etiologi............................................................................................................18
D. Manifestasi Klinis...........................................................................................20
E. Diagnosa.........................................................................................................18
F. Tatalaksana.....................................................................................................22
G. Pencegahan.....................................................................................................24
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................29
3
LAPORAN TUTORIAL
I. IDENTITAS
Nama : An. A
Tempat / tanggal lahir : Jakarta / 26 April 2004
Umur : 10 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Nama Ayah : Tn. Al
Umur : 33 tahun
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Nama Ibu : Ny.L
Umur : 27 tahun
Pekerjaan Ibu : IRT
Alamat : Jl. Rawa Badung
Tanggal Berobat : Minggu, 6 Juli 2014 (pukul 10.00 wib)
II. ANAMNESA (Alloanamnesis dari Ibu Pasien, tgl 6 juli 2014 – 10.00 wib)
Keluhan Utama
Akral dingin 4 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Anak datang dengan akral dingin 4 jam lalu. Ibu menyatakan anak
demam sudah 3 hari. Demam mendadak, serta terus-menerus. Demam
tidak disertai menggigil. Suhu terakhir tidak terukur karena ibu tidak
mempunya termometer. Ibu sudah memberikan obat penurun panas
(paracetamol syrup 2x1 cth), namun tidak membaik. Ibu menyatakan
bahwa demam disertai mencret, mencret kira kira ± 5 x dalam sehari,
konsistensi BAB yaitu lunak seperti bubur, warnanya kekunigan, tidak
berbusa, tidak ada darah, tidak ada lendir, berbau asam, dan anak sering
flatus. Banyaknya mencret ± ½ gelas kecil. Anak tampak gelisah, menurut
ibunya anak tidak mau minum dan makan. Ibu juga menyatakan anak
batuk sudah 3 hari, batuk kering tidak produktif, pilek disangkal, sesak
nafas disangkal. BAK terakhir tidak diketahui.
4
Riwayat Penyakit Dahulu
• Alergi disangkal
• Asma disangkal
• TBC disangkal
• Kejang disangkal
Riwayat Pengobatan
Ibu belum pernah membawa anak berobat, namun ibu sudah
memberikan obat penurunan panas namun demam tidak turun.
Riwayat Penyakit Pada Keluarga
- Riwayat epilepsi dikeluarga disangkal
- Riwayat kejang demam dikeluarga disangkal
- Riwayat asma dikeluarga disangkal
- Riwayat TB paru dikeluarga disangkal
- Riwayat diare dikeluarga disangkal
- Riwayat DBD dikeluarga disangkal
Riwayat Psikososial
Di lingkungan rumah atau tetangga terdapat 3 Orang yang dirawat dengan
DBD.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Ibu rutin memeriksakan kehamilannya di RS ± 10 kali, dan tanpa
kelainan saat kehamilan. Anak lahir nornal, langsung menangis, cukup
bulan, sesuai masa kehamilan, dengan berat badan lahir 4000 gram dan
panjang badan 50 cm, tidak ada kelainan cacat bawaan.
5
Riwayat Tumbuh Kembang
- Motorik kasar : tengkurap pada usia 8 bulan, merangkak pada usia 10
bulan, duduk sendiri tanpa dibantu usia 10 bulan, berdiri sendiri
dengan dibantu usia 16 bulan, berjalan dengan dibantu usia 18 bulan.
- Motorik halus : memegang benda-benda kecil usia 4 bulan,
memindahkan benda usia 5 bulan, belajar menggambar atau menulis
usia 24 bulan.
- Bicara : bicara mama papa usia 12 bulan, mengecoh usia 18 bulan,
bicara jelas usia 36 bulan.
- Sosial : tersenyum ketika melihat orang lain usia 3 bulan, mengenal
orang lain usia 5 bulan.
Riwayat Makanan
Riwayat ASI Eksklusif :
Anak tidak ASI Eksklusif, diberikan ASI hanya sampai usia 3 bulan.
Riwayat Makanan Pendamping :
- Usia 3-18 bulan diberikan bubur beras 1 porsi mangkok kecil 2-3
kali/hari, bubur milna 2 kali/hari diseling dengan bubur beras, sereal 2-
3 kali/hari, dan susu formula nya susu SGM dengan ukuran botol susu
sedang 3-4 kali/hari.
- Usia 18-36 bulan diberikan nasi lembek 1 porsi mangkok sedang 2-3
kali/hari, dengan lauk ayam dikuliti 1 potong sedang, daging dikecapi 1
potongan kecil, sayur sop (kentang, wortel, bakso, sosis, buncis) yang
dilembekkan 1 porsi mangkok kecil, biskuit milna 1-2 buah, dengan
susu formula bebelaq 3-4kali/hari 1 botol susu sedang.
- Usia 36 bulan - 4 tahun diberikan nasi biasa 1 porsi piring sedang 2-
3kali/hari dengan lauk ayam goreng 1-2 potong sedang, daging goreng
1 potong sedang, sayur bayam 1 mangkok kecil, telur dadar 1 butir,
tahu/tampe 1 potong, bakso goreng 5-6 butir, sayur sop (kentang,
6
wortel, bakso, sosis, buncis) 1 mangkok kecil, biskuit/roti 1-2 potong,
dengan susu formula nya dancow coklat 1 botol sedang 4-5kali/hari.
- 4 tahun sampai 6 tahun diberikan nasi biasa, atau nasi goreng 1 poris
piring besar 3kali/hari, dengan lauk ayam goreng 1-2 potong sedang,
daging goreng 2 potong sedang, sayur bayam 1 mangkok kecil, telur
dadar 2 butir, tahu/tampe 1 potong, sayur sop (kentang, wortel, bakso,
sosis, buncis) 1 mangkok kecil, anak sering jajan jajanan seperti coklat,
krekers, mie goreng, burger, dll. Susu formula nya dancow coklat 1
gelas besar 4-5kali/hari
- 6 tahun – saat ini, anak makan seperti biasanya, anak banyak minum
susu, serta sering jajan jajanan. Namun semenjak sakit, nafsu makan
anak sedikit berkurang.
Riwayat Alergi
- alergi obat disangkal
- alergi makanan disangkal
- alergi susu formula disangkal
- alergi debu disangkal
Riwayat Imunisasi
Imunisasi Dasar Umur
BCG ( 1x ) 0 bulan
DPT ( 3x ) 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
Polio ( 4x ) 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
Hepatitis B ( 3x ) 0 bulan, 1 bulan, 6 bulan
Campak ( 1x ) 9 bulan
Kesan : Program Pengembangan Imunisasi dasar lengkap
Imunisasi tetap dilanjutkan sesuai umur pasien dengan diberikan vaksin
Influenza, Varisela
7
ANAMNESIS SISTEMIK
• SSP : kejang (-), pusing (-)
• Mata : mata merah (-), mata berair (-), nyeri pada mata (-), air
mata (+), mata cekung (-)
• THT : gangguan pendengaran (-), riwayat keluar cairan dari telinga (-)
• Kardiovaskular : berdebar-debar (-)
• Respirasi : batuk kering (+), pilek (-), sesak (-)
• Gastrointestinal: mencret (+)
• Urogenital : nyeri saat BAK(-), kencing sedikit-sedikit (-)
• Endokrin : pembesaran KGB(-), kelainan genital disangkal
• Muskuloskeletal: gangguan gerak (-), nyeri tekan (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Tanda Vital
Suhu / Lokasi : 37 ̊ c / axilla
Nadi : 160 kali/menit
Isi / tegangan : teraba halus, teratur
Frekuensi pernafasan : 24 kali/ menit
Jenis / tipe pernafasan : thorakal
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Status Antropometri
TB : 140cm
BB : 70 kg
LK : 50 cm
LLA : 23 cm
Menurut CDC NCHS 2000
8
TB/U : 140cm/140cm x 100% = 100% (normal)
BB/U : 70kg/35kg x 100% = 200% (obesitas)
BB/TB : 70kg/35kg x 100% = 200% (obesitas)
Kesimpulan : status gizi berdasarkan antropometri adaah obesitas
PEMERIKSAAN GENERALIS
Kulit : turgor kulit kembali cepat, sianosis (+), pucat (-)
Kelenjar limfe : pembesaran KGB (-)
Kepala dan Leher :
Bentuk : normocephal
UUB : UUB sudah menutup, cekung (-), menonjol (-)
Rambut : hitam, rambut tipis, tidak mudah rontok, alopecia (-)
Mata : refleks pupil (+) isokor, cekung -/-, edema -/-, kunjungtiva
anemis-/, Secret -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : simetris, septum deviasi -/-, secret -/-, epistaksis-/-, napas
cuping hidung (-)
Telinga : normotia, sekret -/-, nyeri tekan belakang telinga -/-
Mulut : lidah kotor (-), bibir kering (+), Tonsil T1/T1
Gigi : caries gigi (-)
Faring : Faring hyperemis (-), nyeri telan (-)
Leher : Bentuk simetris, pembesaran KGB -/-
Thorax
Paru
Inspeksi :Simetris, retraksi dada (-), otot bantu pernafasan (-)
Palpasi : Vocal premitus kanan-kiri sama, tidak teraba otot bantu nafas
Auskultasi : Suara vesikuler, wheezing-/-, ronkhi -/-
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
9
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palapasi : teraba iktus kordis di ICS 5
Auskultasi : Bj 1 dan Bj 2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)
Perkusi : Redup
Abdomen
Inspeksi : perut kembung, tidak ada bekas luka
Palpasi : Supel, turgor kulit kembali cepat
Teraba hepar 3 cm dibawah arcus costa
Splenomegali (-)
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Peristaltik usus positif meningkat (16x/menit)
Ekstremitas
Akral : dingin
Edema : -/-
CRT : > 3 detik
Sianosis : +
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Aktif aktif Aktif Aktif
Tonus Kuat kuat Kuat Kuats
Trofi - - - -
Klonus - - - -
Refleks fisiologis + + + +
Refleks patologis - - - -
M. sign - - - -
Sensibilitas + + + +
10
Ket : refleks fisiologis (bisep +/+, trisep+/+, patella+/+)
refleks patolgis (babinski -/-, oppenheim-/-, hoffmann-/-)
Meningeal sign : Kaku kuduk (-), Brudzinki II (-), Brudzinki I (-)
Kernig sign (-)
Inguinal : Tidak terdapat pembesaran KGB
Genitalia : sinekia (-), kelainan genital lain (-)
Anorektal : spingter ani baik, fissura ani (-), anus kemerahan (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematology
Routine Hematology
Hasil Nilai normal Satuan
hh15,9 10,7 – 14,7 gr %
Leukosit 3400 4300 - 10400 / mm3
Hematokrit 54 38,0 – 47,0 %
Trombosit 73 150 - 440 Ribu / mm3
Elektrolit Hasil Nilai normal
Na 135 meq/L 134 – 146
K 3,4 meq/L 3,4 – 4,5
Cl 105 meq/L 96 - 108
Gastrointestinal Faecal analysis (6/juli/14 – 13.00 wib)
warna : kuning
konsistensi lunak
mukus : negatif
11
Ph: 5
Glucose feaces : negatif
Fecal occult blood : negatif
Leukosit : 3 – 6 / HPF
Eritrosit : 1 – 2 / HPF
Epitel : 0 – 1 / HPF
Fiber : negatif
Bacteria : positif
Ova : tidak ditemukan
Parasite : tidak ditemukan
Amoeba : tidak ditemukan
Yeast : negatif
Fecal fat : negatif
V. RESUME
An.A, Perempuan, 10 tahun, keluhan akral dingin 4 jam SMRS.
Demam (+) sudah 3 hari, mendadak, terus menerus, disertai mencret ±5x
sehari, konsistensi lunak seperti bubur, warna kuning, berbau asam. Batuk (+)
3 hari, batuk kering. Status tumbuh kembang sesuai dengan usia, status
imunisasi dasar lengkap, status gizi obesitas menurut antropometri,
Pemeriksaan fisik, TTV Nadi 160 x/menit, halus, teratur , pernafasan 24
x/menit, suhu 37o C. Mukosa kering (+), perut kembung (+), bising usus
meningkat 16 x/menit, terdapat nyeri tekan abdomen, pembesaran hepar 3 cm
dibawah costa, akral dingin (+), sianosis (+), CRT > 3 detik, leukosit
3.400/mm3(H), Hemoglobin 15,9 gr%, Hematokrit 54%, Trombosit
73.000/mm3.
VI. DIAGNOSA
Diagnosa Kerja : a. DHF grade III
b. Imunisasi dasar lengkap
c. Status gizi (antropometrik) Obesitas
12
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan serologi IgG IgM
- NS 1
VII. ANALISA KASUS
Pada kasus ini kami tegakkan diagnosis DBD derajat III karena
dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium
telah memenuhi kriteria diagnosis DBD dari WHO (1997) yaitu :
Diagnosis DBD, dengan Kriteria klinis :
a. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus
menerus selama 2-7 hari
b. Syok, ditandai dengan nadi cepat dan lemah, hipotensi, kaki dan tangan
dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah
c. Ditemukan hepatomegali
VIII. TATALAKSANA
a. Tatalaksana DHF Derajat III
13
Terapi pada pasien :
• Oksigen 2-4 liter per menit
• Resusitasi cairan 20 ml/kgBB = 1400 ml dalam 30 menit
• Evaluasi dalam 30 menit, pantau kesadaran, TTV, diuresis teratasi atau tidak
• Maintenance pemberian cairan RL (10 x 100 cc) + (10 x 50 cc) + (50 x 20 cc) = 2500 cc per hari
• Makrodrip (2500 cc x 20 tetes) ÷ (24 x 60) = 35 tetes per menit
14
b. Tatalaksana Anak Obesitas
- Pengaturan diet
- Olahraga
- Modifikasi perilaku makan
Kandungan energi makanan diturunkan secara berangsur sesuai
dengan kebiasaan makan. Pada anak usia 10 tahun, kebutuan kalori
diberikan adalah 80kkal/hari dengan berdasarkan berat badan ideal.
Kebutuhan kalori anak : BBI = 35 kg
Kebutuhan kalori anak 10 thn = 80 kkal/kgbb/hari (makanan biasa)
Jadi, 80 kkal/kgbb/hari x 35 kg = 2800 kkal/kgbb/hari
KH = 60% x 2800 kkal/hari = 1680 kkal / 4 = 420 gram/hari
Protein = 25% x 2800 kkal/hari = 700 kkal / 4 = 175 gram/hari
Lemak = 15% x 2800 kkal/hari = 420 kkal / 9 = 46 gram/hari
15
Contoh menu harian pada anak usia 10 tahun (2800 kkal)
Pagi hari : 3 lembar roti gandum
Pukul 10.00 1 buah apel
Siang hari : nasi, daging merah 1 ptg sdg, tempe, sup sayur
Pukul 16.00 : 2 lembar crackers
Malam hari : nasi, 1 butir telur, sayur bening
Komunikasi dan Edukasi
• Kenali gejala DD/DHF : demam mendadak tanpa sebab yang jelas,
terus menerus, badan lemas, dan anak tampak lesu.
• Menjelaskan pada ibu supaya memberikan makan dan minum yang
cukup
• Kompres dengan air hangat bila anak panas
• Menghimbau untuk menjaga kebersihan lingkungan dengan 3M plus:
• Menguras tempat penampungan air
• Menutup tempat penampungan air
• Mengubur barang-barang bekas
• Abatisasi pada kolam atau tempat penampungan air yang sulit
dikuras, dapat ditaburkan bubuk abate yang dapat membunuh
jentik, bubuk abate dapat dibeli di apotek.
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
16
TINJAUAN PUSTAKA
DHF DERAJAT III
A. Definisi
Demam berdarah dengue atau dengue haemorrhagic fever adalah penyakit
infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri
otot dan atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, trombositopenia dan diatesis
hemoragik. Pada DBD terjadi perembasan plasma yang ditandai dengan
hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh.1
Syok mupakan keadaan kegawatan. Cairan pengganti adalah pengobatan yang utama, yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien anak akan cepat mengalami syok dan sembuh kembali bila diobati segera dalam 48jam. 1
B. EpidemiologiDemam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik barat dan
Karibia. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah
tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk , dan
pernah menigkat tajam kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada
1998. Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes
aegypti dan Aedes albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan
sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu
bejana yang berisi air jernih. Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan
transmisi biakan virus dengue yaitu 1) vektor : perkembangbiakan vektor, kebiasaan
menggigit, kepadatan vektor di lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke
tempat lain, 2) pejamu: terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan
paparan terhadap nyamuk, 3) lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi, dan kepadatan
penduduk.2
17
C. Etiologi dan PenularanBerdarah Dengue disebabkan virus Demam dengue yang termasuk kelompok
Arbovirus B, yaitu arthropod-borne virus atau virus yang disebarkan oleh artropoda.
Virus ini termasuk Flavivirus dari famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis
serotipe, yaitu ; DEN-1, DEN2, DEN-3, DEN-4. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe
yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang
berat. Vektor utama penyakit DBD adalah nyamuk Aedes aegypti (di daerah
perkotaan) dan Aedes nyamuk yang menjadi albopictus (didaerah pedesaan). Nyamuk
yang menjadi vektor penyakit DBD adalah nyamuk yang menjadi terinfeksi saat
menggigit manusia yang sedang sakit dan viremia (terdapat virus dalam darahnya).
Virus berkembang dalam tubuh nyamuk selama 8-10 hari terutama dalam
kelenjar air liurnya, dan jika nyamuk ini menggigit orang lain maka virus dengue akan
dipindahkan bersama air liur nyamuk. Dalam tubuh manusia, virus ini akan
berkembang selama 4-6 hari dan orang tersebut akan mengalami sakit demam
berdarah dengue. Virus dengue memperbanyak diri dalam tubuh manusia dan berada
dalam darah selama satu minggu.Orang yang didalam tubuhnya terdapat virus dengue
tidak semuanya akan sakit DBD, ada yang mengalami demam ringan dan sembuh
dengan sendirinya, atau bahkan tanpa gejala sakit. Hal tersebut merupakan pembawa
virus dengue selama satu minggu, sehingga dapat menularkan kepada orang lain di
berbagai wilayah yang ada nyamuk penularnya. 3
D. PatogeemsisInfeksi virus terjadi melalui gigitan nyamuk, virus memasuki aliran darah
manusia untuk kemudian bereplikasi (memperbanyak diri). Sebagai perlawanan,
tubuh akan membentuk antibodi, selanjutnya akan terbentuk kompleks virus-antibodi
dengan virus yang berfungsi sebagai antigennya. Kompleks antigen-antibodi tersebut
akan melepaskan zat-zat yang merusak sel-sel pembuluh darah, yang disebut dengan
proses autoimun. Proses tersebut menyebabkan permeabilitas kapiler meningkat yang
salah satunya ditunjukkan dengan melebarnya pori-pori pembuluh darah kapiler. Hal
tersebut akan mengakibatkan bocornya sel-sel darah, antara lain trombosit dan
eritrosit. Akibatnya, tubuh akan mengalami perdarahan mulai dari bercak sampai
18
perdarahan hebat pada kulit, saluran pencernaan (muntah darah, berak darah), saluran
pernapasan (epistaksis, batuk darah) dan organ vital (jantung, hati, ginjal) yang sering
mengakibatkan kematian. 3
Volume Plasma
Fenomena patofisiologi utama yang menentuan derajat penyakit dan
membedakan anatara DD dan DBD ialah peningkatan permeabilitas dinding
pembuluh darah, penurunan volume plasma , terjadinyahipotensi, trombositopenia,
serta diatesis emragik. Penyelidikan volume plasma pada kasus DBD dengan
mneggunakan 131 iodine labelled human albumin sebagai indikator membuktikan
baha plasma merembes selama perjalanan penyakit mulai dari permulaan masa
demam dan mencapai puncaknya pada masa syok. Pada kasus berat, syok terjadi
secara akut, nilai hematokrit meni ngkat bersamaan dengan menghilangnya plasma
melalui endotel dinding pembuluh darah. Meningginya nilai hematokrit pada kasus
syok menimbulkan dugaan bahwa syok terjadi sebagai akibat kebocoran plasma ke
daerah ekstra vaskuler (ruang interstisial dan rongga serosa) melalui kapiler yang
rusak.1
Trombositopenia
Nilai trombosit mulai menurun pada masa demam demam dan mencapai nilai
terendah pada masa syok. Jumlah trombosit secara cepat meningkat pada masa dan
nilai normal biasanya tercapai 7-10 yang hari sejak permulaan sakit. Trombositopenia
yang dihubungkan dengan meningkatnya megakariosit muda dalam sumsung tulang
dan pendeknya masa hidup trombosit diduga akibat meningkatnya destruksi
trombosit. Lebih lanjut fungsi trombosit pada DBD terbukti menurun mungkin
disebabkan proses imunologis terbuktinditemui kompleks imun dalam peredaran
darah. Trombositopenia dan gangguan fungsi trombosit dianggap sebagai penyebab
utama terjadinya perdarahn pada DBD.1
Sistem Koagulasi dan Fibrinolisis
masa perdarahan memanjang, masa pembekuan normal, masa tromboplastin
parsial yang teraktivasi memanjang. Beberapa faktor pembekuan menurun, termasuk
faktor II, V, VII, VIII, X, dan fibrinogen. Pada kasus DBD berat terjadi peningkatan
fibrinogen degradation products (FDP). Penelitian lebih lanjut faktor koagulasi
19
membuktikan adanya membuktikan adanya peningkatan penurunan aktifitas
antitrombin III. Disamping itu juga dibuktikan bahwa menurunnya aktifitas fakor
VIII. Hal ini menimbulkan dugaan bahwa menurunnya faktor fibrinogen dan faktor
VIII tidak hanya diakibatkan oleh konsumsi sistem koagulasi., tetapi juga oleh
konsumsi sistem fibrinolisis. 1
Sistem Komplemen
DBD memperlihatkan penurunan kadar C3, C3 Proaktivator, C4, dan C5, baik
pada kasus yang disertai syok, maupun tidak. Penurunan ini menimbulkan perkiraan
bahwa pada dengue, aktivasi komplemen terjadi baik melalui jalur klasik atau jalur
alternatif. Aktivasi ini menghasilkan anafilaktoksin C3a, dan C5a yang
mempunyaikemampuan menstimulasi sel mast untuk melepaskan histamin dan
merupakan mediator kuat untuk menimbulkan peningkatan permeabilitas kapiler,
pengurangan volume plasma, dan syok hipovolemik. Komplemen juga bereaksi
dengan epitop virus pada sel endotel, permukaan trombosit dan limfosit T, yang
mengakibatkan waktu parauh trombosit memendek, kebocoran plasma, syok dan
perdarahan. 1
E. Manifestasi klinis
WHO (1975) Derajat penyakit DBD dalam empat derajat, yaitu :
Derajat I : demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi
perdarahan adalah uji tourniquet positif
Derajat II : demam I disertai perdarahan spontan dikulit spontan dikulit dan atau
perdarahan lain
Derajat III : ditemukannya tanda kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut,
tekanan nadi menurun (<20mmHg) atau hipotensi disertai kulit dingin,
lembab, dan pasien menjadi gelisah.
Derajat IV : syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.
DBD ditandai oleh 4 manifestasi klinis, yaitu demam tinggi, perdarahan,
terutama perdarahan kulit, hepatomegali, dan kegagalan peredaran darah (circulatory
failure). Patofisiologi utama yang menentukan derajat penyakit dan membedakan
20
DBD dari DD ialah peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya
volume darah, trombositopenia, dan diatesis hemoragik.1
Tanda tanda syok :
- Anak gelisah, sampai terjadi penurunan kesadaran, sianosis.
- Nafas cepat, nadi teraba lembut kadang-kadang tidak teraba.
- Tekanan darah turun, tekanan nadi <10mmHg
- Akral dingin, CRT menurun
- Diuresis menurun sampai anuria
Kriteria diagnosis (WHO, 1997)
1. Kriteria klinis
- demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas dan berlangsung terus-
menerus selama 2-7 hari.
- Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie,
ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan melena.
- Hepatomegali
- Syok, ditandai nadi cepat dan lemh serta penurunan tekanan nadi, hipotensi,
kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah.
- Kriteria laboratorium :
- Trombositopenia (100.000/ul atau kurang)
- Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20% menurut standart
umur dan jenis kelamin.
- Dua kriteria klinis pertama disertai trombositopenia dan hemokonsentrasi
serta dikonfirmasi secara uji serologik hemaglutinasi.5
Memenuhi kriteria untuk Demam Berdarah :
a) Trombositopenia ( kurang dari 100.000 sel per mm2 )
b ) Bukti kebocoran plasma yang dituturkan oleh hemokonsentrasi
Kenaikan ( hematokrit > 20 % dari normal untuk usia atau penurunan < 20 %
setelah rehidrasi ) atau pleura efusi , ascites , atau hypo- proteinemia. 4
21
F. Diagnosis1. Anamnesis
- Demam merupakan tanda utama, terjadi mendadak tinggi, selama 2-7 hari
- Disertai lesu, tidak mau makan, dan muntah
- Padaa anak besar dapat mengeluh nyeri kepala, nyeri otot, dan nyeri perut
- Diare kadang-kadang dapat ditemukan
- Perdarahan paling sering dijumpai adalah perdarahan kulit dana mimisan
2. Pemeriksaan fisik
- Gelaja klinis DBD diawali demam mendadak tinggi, facial flush, muntah,
nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis
- Hepatomegali dan kelainan fungsi hati ditemukan
- Hipovolemia dan syok
- Perembesan plasma mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga
pleura dan ongga peritoneal selama 24-48 jam
- Fase kritis sekitar hari ke-3 hingga ke-5 perjalanan penyakit. Pada saat ini
suhu turun, yang dapat merupakan awal penyembuhan pada infeksi ringan
namun pada DBD berat merupakan tanda awal syok.
- Perdarahan dapat berupa petekie, epistaksis, ataupun hematuria.
- Tanda tanda syok : anaka gelisah, sampai terjadi penurunan kesadaran,
sianosis, nafas cepat, nadi teraba lembut kadang-kadang tidak teraba, TD
turun, tekanan nadi <10 mmHg, akral dingin, CRT enurun, diuresis menurun
sampai anuria. Apaila syok tidak dapat segera diatasi, akan terjadi komplikasi
berupa asidosis metabolik dan perdarah hebat.
3. Pemeriksaan Penunjang
3.1 Laboratorium
3.1.1 Darah perifer, kadar hemoglobin, leukosit dan hitung jenis, HT,
trombosit. Pada apusan darah perifer juga dapat dinilai limfosit plasma
biru, peningkatan 15% menunjang diagnosis DBD
3.1.2 Uji serologi , uji hemaglutinasi inhibisi dilakukan saat fase akut dan
fase konvalens
3.2 Pemeriksaan radiologis (urutan pemeriksaan sesuai indikasi klinis)
22
Pemeriksaan foto dada dilakukan atas indikasi 1) dalam keadaan klinis ragu-
ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan radiologis pada
perembesan plasma 20-40%, 2) pemantauan klinis, sebagai pedoman
pemberian cairan. Pemeriksaan USG untuk menilai adanya efusi pleura, asites,
kelainan (penebalan) dinding vesica felea dan urinaria.5
4. Kriteria laboratorium untuk diagnosis meliputi satu atau lebih sebagai berikut:
4.1 Isolasi virus dengue dari serum, plasma, leukosit, adanya peningkatan empat
kali lipat atau lebih dari titer antibodi IgG dan IgM. Pada pemeriksaan virus
dengue pemeriksaan imunohistokimia atau immunofluorescence atau dalam
sampel serum melalui enzim immunoassay (EIA), atau dari cairan otak (CSF)
melalui pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR).
4.2 Tes laboratorium :
- Hitung darah lengkap
- Protein serum dan albumin
- Panel Hati
- Disseminated intravascular coagulation (DIC)
- Trombositopenia (trombosit <100.000)
- Leukopenia
- Peningkatan hematokrit
- Hypoproteinemia
- Lama waktu protrombin
Lama waktu tromboplastin parsial teraktivasi
- Penurunan fibrinogen
- Peningkatan jumlah produk pemecahan fibrin
4.3 Pemeriksaan Radiologis
- CTscan tanpa kontras yaitu untuk mendeteksi perdarahan intrakranial atau
edema serebral dari demam berdarah dengue
- Ultrasonografi yaitu untuk mendeteksi cairan di dada dan rongga perut, efusi
perikardial, dan dinding kandung empedu menebal. 6
23
G. Penatalaksanaan
Bagan 1. Tatalaksana Kasus Tersangka DBD
24
Sumber : Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis, IDAI hal.169
Bagan 2. Tatalaksana kasus DBD derajat I dan II
Sumber : Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis, IDAI hal.173
25
Bagan 3. Tatalaksana kasus DBD derajat II dengan peningkatan hemokonsentrasi >20%
Sumber : Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis, IDAI hal.176
26
Bagan 4. Tatalaksana kasus DBD derajat III dan IV
Sumber : Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis, IDAI hal.178
H. Pencegahan
Pencegahan untuk DBD¸ meliputi :
1. Pembersihan jentik
1.1 program pemberantasan sarang nyamuk (PSN)
1.2 larvasidasi
2. Pencegahan gigitan nyamuk
2.1 menggunakan kelambu
2.2 menggunakan obat nyamuk
2.3 tidak melakukan kebiaaan berisiko (tidur siang, menggantung baju). 3
27
I. Komplikasi
Faktor risiko terjadinya komplikasi :
- Ensefalopati dengue, dapat terjadi pada DBD dengan syok ataupun tanpa syok
- Kelainan ginjal, akibat syok berkepanjangan dapat terjadi gagal ginjal akut
- Edema paru, seringkali terjadi akibat overloading cairan.5
J. Kriteria Memulangkan Pasien
1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
2. Nafsu makan membaik
3. Secara klinis tampak perbaikan
4. Hematokrit stabil
5. Tiga hari setelah syok teratasi
6. Jumlah trombosit >50.000/ml
7. Tidak dijumpai distres pernapasan.5
TATALAKSANA OBESITASI
Tahap 1- Pencegahan plus
Pasien overweight dan obesitas serta kebiasaan makan sehat dan aktivitas fisik
sebagai strategi pencegahan obesitas. Kebiasaan makan dan beraktivitas yang sehat
yaitu :
1. Mengkonsumsi 5 porsi buah buahan dan sayuran setiap hari. Setiap keluarga dapat
meningkatkan jumlah porsi menjadi 9 porsi per hari
2. Kurangi minuman soda, punch
3. Kurangi kebiasaan menonton televise hingga 2 jam per hari. Jika anak berusia < 2
tahun maka sebaiknya tidak menonton sama sekali.
4. Tingkatkan aktivitas fisik ? 1 jam per har. Bermain adalah aktivitas yang tepat
untuk anak yang masih kecil, sedangkan pada anak yang besar dapat melakukan
kgiatan yang mereka sukai seperti naik sepeda, bela diri dll
5. Persiapkan makanan rumah lebih banyak ketimbang membeli makanan jadi dari
luar
6. Mengkonsumsi sarapan bergizi setiap hari
7. Libatkan seluruh anggota keluarga dalam perubahan gaya hidup
28
8. Biarkan anak mengatur sendiri makanannya dan hindari mengekang perilaku
makann anak terutama anak < 12 tahun
Tahap 2- manajemen berat badan terstruktur
Dalam hal sedikitnya target perilaku dan lebih banyak dukungan kepada anak dalam
mencapai perubahan perilaku. Tujuan yang hendak dicapai yaitu :
1. Diet terencana atau rencana makanan harian dengan makronutrien
seimbang sebanding dengan rekomendasi pada dietary refrance,
diutamakan makanan densitas rendah
2. Jadwal makanan terencana beserta snack 3 kali makan disertai 2 kali
snack tanpa makanan atau minuman mengandung kalori lainnya
3. Pengurangan waktu menonton televise dan kegiatan menonton lainnya
hingga 1 jam per hari
4. Aktivitas fisik atau bermain aktif yang terencna dan terpantau 60 menit
per hari
5. Pemantuan perilaku sebaiknya tercatat
Tahap 3- intervensi multidisipliner menyeluruh
Meningkatkan intensitas perubahan perilaku, frekuensi kunjungan dokter dan dokter
spesialis yang terlibat, untuk meningkatkan dukungan terhadap perubahan perilaku.
Implementasinya adalah sebagai berikut :
1. Program modifikasi perilaku dilaksanakan terstruktur, meliputi pemantauan makanan,
diet jangka pendek, penetapan target aktivitas fisik
2. Pengaturan keseimbangan energy negative, hasil dari perubahan diet dan aktivitas
fiisk
3. Partisipasi orangtua dalam teknik modifikasi perilaku dibutuhkan oleh anak < 12
tahun
4. Orangtua harus dilatih untuk memperbaiki lingkubgan rumah
5. Pengukuran tubuh, diet, aktivitas fisik, harus dilakukan di awal program dan dipantai
sesuai interval tertentu
6. Kunjungan dokte regular harus dijadwalkan, tiap minggu, selama minimum 8-12
minggu paling efektif
29
Tahap 4- Intervensi pelayanan tersier
Ditujukan pada anak remaja obesitas berat. Intervensi ini adalah tahap lanjutan tahap
3. Tahap ini harus dilalui oleh anak yang sudah mencoba tahap 3 dan memiliki
pemahaman tentang risiko yang muncul akibat obesitas dan mau melakukan aktivitas
fisikberkesimnambungan dan diet bergizi dengan pemantauan.
1. Obat-obatan : yang telah dipakai pada remaja adalah sibutramine yaitu inhibitor
re uptake serotonin yang meningkatkan penurunan berat badan pada remaja yang
sedang menjalani program diet dan pengaturan aktivitas fisik, dan orlistat yang
menyebabkan malabsorpsi lemakmelalui inhibisi lipase usus. FDA telah
menyetujui penggunaan orlistat pada pasien > 12 tahun
2. Diet sangat rendah kalori, tahap awal dilakukan pembatasan kalori secara ekstrim,
dilanjutkan dengan pembatasan kalori secara moderat
3. Bedah : untuk yang tidak berespon terhadap intervensi perilaku, terdapat pilihan
terapi gastric bypass atau gastc banding. Tatalaksana ini hanya dilakukan dengan
indikasi ketat karena terdapat risiko peri operatif, pasca prosedur. Kriteria selekksi
meliputi BMI > 40 dengan masalah medis, atau > 50 kg/m, maturitas fisik (remaja
perempuan berusia 13 tahun dan anak remaja lelaki berusia > 15 tahun), maturitas
emosional, sudah berusaha menurunkan berat badan selama > 6 bulan dan
program modifikasi perlaku
30
DAFTAR PUSTAKA
1. S Sumarmo, Garna H, Rezeki Sri, Irawan Hindra. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri
Tropis. Ed 2. Demam Berdarah Dengue. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia;
2010 . H. 155-78 .
2. Sudoyo, Aru W, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata Marcellus. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5. Suhedro, Nainggolan Leonard, Chen Khie, T Pohan
Herdiman. Jakarta : Pusat Penerbitan, Depatermen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. H. 2773.
3. Widoyono . Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pencegahan dan
Pemberantasan. Ed 2. Jakarta : Erlangga; 2011. H. 71-86.
4. Guerdan Bruce R. Dengue Fever/Dengue Hemorrhagic Fever. American Journal of
Clinical Medicine; 2010. Vol 7(2). 52 p.
5. H Antonius, Hegar Badriul, Handryastuti, Salamia Nikmah, P Ellen, Devita Eva.
Pedoman Pelayanan Medis. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia: 2009. H.141-5.
6. Medscape. Dengue. [Online]. 2014 March 14 [Cited 2014 June 8]. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/215840-overview.
31