WRAP UPNyeri Panggul

Kelompok A-1

Ketua : Annisa Aprilia Athira (1102014029)

Sekretaris : Anindya Anjas Putriavi (1102014027)

Anggota : Bayu Segara Hoki (1102012041)

Afifah Haris (1102014003)

Chrysza Ayu Agustine (1102014062)

Citra Dinanti Amanda (1102014063)

Dian Atillah Ikhwani (1102014073)

Galuh Intania (1102014113)

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSI

2015/2016

Daftar Isi

Skenario..................................................................................................................2Brain Storming.......................................................................................................3

Hipotesa..................................................................................................................5

Sasaran Belajar.......................................................................................................6

LI.1. Memahami dan Menjelaskan Plasmodium.................................................7

LO.1.1. Spesies...........................................................................................7LO.1.2. Siklus Hidup dan Perbedaan…….................................................8LO.1.3. Dampak terhadap Morfologi Eritrosit………………….……….9LO.1.4. Vektor dari Plasmodium……………………………………….11

LI.2. Memahami dan Menjelaskan Malaria………..........................................16

LO.2.1 Definisi Malaria...........................................................................16LO.2.2 Epidemiologi Malaria..................................................................16LO.2.3 Etiologi Malaria...........................................................................17LO.2.4 Patogenesis Malaria.....................................................................18 LO.2.5 Manifestasi Klinis Malaria……………………………………..19LO.2.6 Diagnosis Malaria……………………………………………....21LO.2.7 Diagnosis Banding Malaria…………………………………….23LO.2.8 Tata Laksana Malaria…………………………………………..25LO.2.9 Komplikasi Malaria…………………………………………….29LO.2.10 Prognosis Malaria……………………………………………..31LO.2.11 Pencegahan Malaria…………………………………………...31

Daftar Pustaka......................................................................................................35

1

SkenarioSeorang perempuan berusia 60 tahun datang ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri panggul kanannya setelah jatuh di kamar mandi. Sejak terjatuh tidak mampu berdiri karena rasa nyeri yang sangat pada panggul kanannya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit berat, merintih kesakitan, compos mentis. Tekanan darah 140/90 mmHg, denyut nadi 104x/menit, frekuensi napas 24x/menit. Terdapat hematom pada art. coxae dextra, posisi tungkai atas kanan sedikit fleksi, abduksi dan exorotasi. Ditemukan krepitasi tulang dan nyeri tekan juga pemendekkan extremitas. Gerakan terbatas karena nyeri. Neurovaskular distal baik. Pada pemeriksaan radiologis didapatkan fraktur femoris tertutup. Dokter menyarankan untuk dilakukan operasi.

2

Brain Storming

Kata Sulit Hematom: Penggumpalan darah yang terlokalisasi, umumnya menggumpal pada organ,

rongga dan jaringan akibat pecahnya dinding pembuluh darah Compos mentis: Kesadaran total atau penuh sehingga dapat berinteraksi Krepitasi: Suara yang dihasilkan oleh gesekan segmen tulang Fraktur femoris: Terputusnya kontinuitas pada tulang femur Fraktur tertutup: Fraktur yang tidak menyebabkan luka terbuka pada kulit Neurovaskular distal: Persyarafan dan perdarahan pada tepi

Pertanyaan1. Mengapa hematom bisa timbul pada fraktur femur?2. Mengapa tanda vitalnya meningkat?3. Mengapa panggul kanannya nyeri?4. Mengapa terjadi pemendekan ekskremitas?5. Mengapa dokter menyarankan operasi?6. Apa pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis?7. Mengapa kakinya tidak pada posisi normal?8. Apa saja macam-macam fraktur?9. Apakah faktor usia meningkatkan resiko fraktur femur?10. Mengapa neurovaskular distalnya baik tapi ada hematom?

Jawaban1. Hematom pada art. coxae karena adanya fraktur yang mengenai pembuluh darah, jadi darah

menggumpal.2. Karena syok, menahan sakit dan faktor usia. Pada usia lanjut lebih sensitif vaskularisasinya.3. Karena adanya trauma pada panggul akibat jatuh.4. Terjadi karena bagian tulang yang fraktur bergeser ke atas atau ke arah bagian tulang yang

lain.5. Untuk mereposisi tulang agar tulang dapat melakukan remodelling.6. Look, Feel dan Movement.7. Karena ada pergeseran saat jatuh.8. Fraktur terbuka: menembus kulit

Fraktur tertutup: tidak menembus kulit9. Iya, semakin bertambah usia, kepadatan tulang berkurang.10. Karena hematomnya terjadi bukan karena gangguan neurovaskular namun hanya trauma

pada jaringan akibat jatuh.

3

HipotesaFaktor usia, kepadatan tulang dan jenis kelamin meningkatkan resiko fraktur ketika jatuh/trauma. Pada saat fraktur dapat timbul hematom dan peningkatan tanda vital. Untuk menegakkan diagnosis fraktur dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, bila diperlukan dapat dilakukan operasi untuk reposisi dan remodelling tulang.

4

Sasaran Belajar

LI.1. Mengetahui dan Memahami Anatomi Articulatio CoxaeLO.1.1 Makroskopik Articulatio CoxaeLO.1.2 Mikroskopik Articulatio CoxaeLO.1.3 Kinesiologi Articulatio Coxae

LI.2. Mengetahui dan Memahami Fraktur FemorisLO.2.1 Definisi dan Klasifikasi Fraktur secara UmumLO.2.2 Etiologi Fraktur FemorisLO.2.3 Patofisiologi Fraktur FemorisLO.2.4 Manifestasi Klinis Fraktur FemorisLO.2.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding Fraktur FemorisLO.2.6 Penatalaksanaan Fraktur Femoris

LO.2.6.1. FarmakologiLO.2.6.2. Non FarmakologiLO.2.6.3. Pencegahan

LO.2.7 Komplikasi Fraktur FemorisLO.2.8 Prognosis Fraktur Femoris

5

LI.1. Mengetahui dan Memahami Anatomi Articulatio CoxaeLO.1.1 Makroskopik Articulatio Coxae

(Gambar 1. Letak art.coxae, tampak ventral)

Articulatio Coxae merupakan persendian antara caput femoris dan acetabulum pada os coxae. Jenis sendi pada articulatio ini adalah enarthrosis spheroidea. Terdapat tulang rawan pada facies lunata sebagai penguat sendi, kelenjar havers juga dapat ditemukan pada acetabuli. Panggul merupakan articulation sferoidea synovial. Memiliki artikulasi antara kaput femoralis yang bulat dengan acetabulum yang seperti bahu, tepinya dipertinggi oleh adanya cincin fibrokartilaginosa- labrum acetabulare. Bagian sentral dan inferior dari acetabulum sama sekali tidak memiliki permukaan artikularis. Regio ini disebut acetabularis yang merupakan tempat lewat ligamentum teres menuju fovea pada kaput femoralis. Batas inferior di bawah incisura acetabularis memiliki ligamentum transversum acetabuli. Articulatio ini dibungkus oleh capsula articularis yang terdiri dari jaringan ikat fibrosa. Capsula articularis berjalan dari pinggir acetabulum os.coxae menyebar ke latero-inferior mengelilingi colum femoris untuk melekat ke linea intertrochanterica bagian depan dan meliputi pertengahan posterior collum femoris kira-kira sebesar ibu jari diatas crista trochanterica. Bagian dari lateral dan distal belakang colum femoris adalah extracapsular articularis. Sehingga fraktur colum femoris dapat terjadi intracapsular dan extracapsular.

6

Kapsula articulation coxae melekat di atas batas acetabulum, termasuk ligamentum transversum acetabuli. Kapsul ini melekat ke femur di anterior pada linea trokanterika dan ke basis trokanter. Di posterior kapsula ini melekat ke femur di tempat yang lebih tinggi, 1 cm di atas crista trochanterika. Stabilitas ligamentosa dipertahankan oleh tiga ligamentum, yaitu:

Ligamentum iliofemorale (ligamentum Bigelow), keluar dari spina iliaca anterior inferior dan masuk ke tiap sisi linea trochanterica, mencegah hiperekstensi panggul.

Ligamentum pubofemorale, keluar dari sambungan iliopubis dan melewati kapsula di atas linea trokanterika yang merupakan tempat melekat.

Ligamentum iskiofemorale, keluar dari iskium dan sebagian melingkar ke lateral untuk melekat ke basis M. Trochanter major.

(Gambar art.coxae ventral dextra)(Gambar art.coxae dorsal dextra)

(Gambar art.coxae ventral) (Gambar art.coxae)

7

Lig.pubofemorale

Lig.iliofemorale

Lig.ischiofemorale

Lig.capitis femoris

Lig.pubofemorale

Lig. iliofemorale

Pars descendens

Pars transversa

Lig.iliofemorale

Lig.ischiofemorale

VaskularisasiPada orang dewasa, A. circumflexa femoris medialis adalah pembuluh utama yang menyediakan darah bagi caput femoris. Pada anak bayi, R.acetabularis (dari A. obturatoria dan A. circumflexa femoris medialis), yang berjalan bersama Lig. capitis femoris, menjadi tempat utama penyediaan darah ke caput femoralis. Namun, pada orang dewasa hanya disediakan seperlima atau sepertiga dari proksimal epifisis. A. circumflexa femoris medialis menyuplai kepala femoral dan lehernya melalui beberapa cabang kecil yang melewati sisi posterior bersama dengan kapsula sendi. A.circumflexa femoris lateralis menyuplai sebagian besar collum femoris pada bagian anterior. Acetabulum mendapat suplai dari vetral dan dorsal oleh A.obturatoria dan dari kranial oleh A.glutea superior.

(Gambar vaskularisasi ventral) (Gambar vaskularisasi ventral)

LO.1.2 Mikroskopik Articulatio CoxaeTulangTulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan diluarnya dilapisi oleh periosteum. Periosteum pada anak lebih tebal daripada orang dewasa, memungkinkan penyembuhan tulang pada anak lebih cepat daripada orang dewasa. Berdasarkan histologisnya, maka dikenal dengan:a. Tulang immature : Tulang yang pertama-tama terbentuk dari ossifikasi endokondral pada

perkembangan embrional dan kemudian perlahan-lahan menjadi tulang yang mature. Tulang immature mengandung kolagen dengan substansi semen dan mineral yang lebih sedikit dibanding tulang mature.

b. Tulang mature : Memiliki system havers/osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks yang tebal. Tulang mature kurang mengandung sel dan lebih banyak substansi semen dan mineral dibanding tulang immature. Contohnya: tulang kortikal dan trabekuler.

8

R.acetabular

A.circumflexa

A.circumflexaFemoris medialis

A.circumflexaFemoris lateralis

A.profunda femoris

A.circumflexa femoris lateralis

A.circumflexa femoris medialis

1. Matriks tulang Bagian anorganik: kalsium, fosfat, bikarbonat, sitrat, magnesium, kalium dan natrium. Bagian organik: terutama terdiri atas kolagen tipe 1

2. Sel tulang Osteoprogenitor

Sel tulang jenis ini bersifat osteogenik, karena itu dinamakan sel osteogenik. Sel-sel tersebut berada pada permukaan jaringan tulang pada periosteum bagian dalam dan juga endosteum. Selama pertumbuhan tulang, sel-sel ini akan membelah diri dan mnghasilkan sel osteoblas yang kemudian akan membentuk tulang. Sebaliknya pada permukaan dalam dari jaringan tulang tempat terjadinya pengikisan jaringan tulang, sel-sel osteogenik menghasilkan osteoklas. Sel – sel osteogenik selain dapat memberikan osteoblas juga berdiferensiasi menjadi khondroblas yang selanjutnya menjadi sel cartilago. Kejadian ini, misalnya, dapat diamati pada proses penyembuhan patah tulang

OsteoblastBerasal dari sel-sel osteoprogenitor. Osteoblast berperan untuk sintesis komponen protein

organic dari matriks tulang, meliputi kolagen tipe 1, proteoglikan, dan glikoprotein. Sel ini mempunyai juluran sitoplasma yang mana sel kontak dengan juluran osteoblast lainnya dan osteosit serta membentuk gap junction. Sel ini dapat terjebak dalam lacuna namun masih dapat kontak dengan sel-sel lain melalui juluran sitoplasmanya. Osteoblast yang terjebak ini disebut sebagai osteosit.

OsteositOsteosit adalah sel tulang yang matang menempati lakunanya sendiri. Sel ini mempunya

juluran sitoplasma yang ramping yang menjulur melalui kanalikuli dalam matriks yang kalsifikasi. Sel ini mendapat nutrisi dan dipertahankan oleh nutrient, metabolit, dan molekul sinyal yang dibawa oleh cairan ekstraseluler yang mengalir melalui lacuna dan kanalikuli.

OsteklasOsteoklas adalah sel besar, berinti banyak, motil yang meresorpsi tulang. Sel ini berasal dari sel-sel sistem fagosit mononuclear. Osteoklas membentuk dan menempati lekukan yang dikenal sebagai lacuna Howship yang merupakan daerah resorpsi tulang.

9

Terdapat dua macam proses penulangan:1. Penulangan intramembranosa/desmal (tanpa dimulai dengan pembentukan tulang rawan)

Sel-sel mesenkim dengan adanya zona vascular, memadat menjadi pusat osifikasi primer, berdiferensiasi menjadi osteoblast dan mulai mensekresi osteoid. Aktivitas mitosis sel-sel mesenkim menjadi sel-sel osteoprogenitor, yang mengalami pembelahan sel dan membentuk lebih banyak sel-sel osteoprogenitor / berdiferensiasi menjadi osteoblast dalam lapisan dalam periosteum yang sedang terbentuk. Periosteum dan endosteum berkembang dari bagian-bagian lapisan mesenkim yang tidak mengalami osifikasi. Ketika terjadi kalsifikasi, osteoblast menjadi terjebak dalam matriksnya sendiri dan menjadi osteosit. Pusat perkembangan tulang ini disebut trabekula. Penyatuan trabekula tulang menghasilkan tulang spongiosa ketika pembuluh darah menyusup daerah itu dan sel-sel mesenkim yang tidak berdiferensiasi lainnya membentuk sumsum tulang.

2. Penulangan intrakartilaginosa/endokondral (dimulai dengan pembentukan tulang rawan)a. Zona tenang (Resting)

Terdiri atas tulang rawan hialin primitive, terdapat paling dekat dengan ujung tulang. Zona ini memperlihatkan penumbuhan ke segala arah

b. Zona proliferasiZona ini aktif dengan banyak gambaran mitosis. Sel-sel zona tenang membelah dan menghasilkan sel anak yang tersusun dalam deretan sejajar dengan sumbu panjang model tulang rawan.

c. Zona maturaseDi zona ini, sudah tidak terjadi mitosis lagi dan sel-sel serta lakuna membesar, dan berubah bentuk menjadi kuboid. Pembesaran sel itu menambah panjang tulang rawan di daerah itu.

d. Zona kalsifikasiPada zona ini matriks yang mengelilingi lakuna yang besar itu terpulas sangat basofilik karena adanya endapan mineral di dalamnya.

e. Zona degenerasiSel-sel tulang rawan mati dan larut, sama halnya dengan matriks di antara sel-sel itu. Sum-sum primer vascular meluas masuk ke dala rongga-rongga yang terjadi akibat penghancuran sel-sel dan matriks.

f. Zona ossifikasiDi zona ini osteoblast berkembang dari sel mesenkim yang berasal dari jaringan sumsum dan berkumpul pada lempeng tulang rawan berkapur yang terbuka, tempat mereka meletakkan tulang. Sisa tulang rawan berkapur membentuk rangka penyokong.

10

LO.1.3 Kinesiologi Articulatio CoxaeGerak sendi Fleksi: M. iliopsoas, M. pectineus, M. rectus femoris, M. adductor longus, M. adductor

brevis, M. adductor magnus pars anterior tensor fasciae latae. Ekstensi: M. gluteus maximus, M. semitendinosis, M. semimembranosus, M. biceps

femoris caput longum, M. adductor magnus pars posterior. Abduksi: M. gluteus medius, M. gluteus minimus, M. piriformis, M. sartorius, M. tensor

fasciae latae. Adduksi: M. adductor magnus, M. adductor longus, M. adductor brevis, M. gracilis, M.

pectineus, M. obturator externus, M. quadratus femoris. Rotasi medialis: M. gluteus medius, M. gluteus minimus, M. tensor fasciae latae, M.

adductor magnus (pars posterior). Rotasi lateralis: M. piriformis, M. obturator internus, Mm. gamelli, M. obturator Externus,

M. quadratus femoris, M. gluteus maximus dan Mm. adductores.

LI.2. Mengetahui dan Memahami Fraktur FemorisLO.2.1 Definisi dan Klasifikasi Fraktur secara UmumFraktur adalah pemecahan suatu bagian, khususnya tulang atau pecah (ruptur) pada tulang. (Dorland, 2011). Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis yang bersifat total maupun parsial.

Fraktur femoris adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang/osteoporosis.

Klasifikasi Fraktur secara Umum Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan)o Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan

dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi.o Fraktur Terbuka (Open/Compound),  merupakan fraktur dengan luka pada kulit

(integritas kulit rusak dan ujung tulang menonjol sampai menembus kulit) atau membran mukosa sampai ke patahan tulang. Fraktur terbuka digradasi menjadi: Grade I : luka bersih dengan panjang kurang dari 1 cm. Grade II : luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif. Grade III : sangat terkontaminasi dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensif.

Berdasarkan komplit atau ketidak klomplitan fraktur1. Fraktur Komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui

kedua korteks tulang seperti terlihat pada foto.2. Fraktur Inkomplit, bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti:

Hair Line Fraktur (patah retidak rambut) Buckle atau Torus Fraktur, bila terjadi lipatan dari satu korteks dengan kompresi

tulang spongiosa di bawahnya. Green Stick Fraktur, mengenai satu korteks dengan angulasi korteks lainnya

yang terjadi pada tulang panjang.

Berdasarkan bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma

11

1) Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.

2) Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan meruakan akibat trauma angulasi juga.

3) Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan trauma rotasi.

4) Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang ke arah permukaan lain.

5) Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada tulang.

Berdasarkan jumlah garis patah1. Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling

berhubungan.2. Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan.3. Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang

yang sama.

Berdasarkan pergeseran fragmen tulang1. Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap ttetapi kedua fragmen tidak

bergeser dan periosteum masih utuh.2. Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga disebut

lokasi fragmen, terbagi atas: Dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah  sumbu dan

overlapping). Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut). Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauh).

Berdasarkan posisi frakturSebatang tulang terbagi menjadi tiga bagian:o 1/3 proksimalo 1/3 medialo 1/3 distal

Klasifikasi Fraktur Femoris

12

A. Fraktur Collum FemurFraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam: Fraktur intrakapsuler (Fraktur collum femur) o Fraktur capital : Fraktur pada kaput femuro Fraktur subkapital : Fraktur yang terletak di bawah kaput femuro Fraktur transervikal : Fraktur pada kolum femur

Fraktur extrakapsuler (Fraktur intertrochanter femur)

Klasifikasi fraktur collum femur:a. Berdasarkan lokasi anatomi

Fraktur subcapital Fraktur transervical Fraktur bassis collum femur

b. Berdasarkan arah sudut garis patah dibagi menurut Pauwel Tipe I:

garis fraktur

membentuk sudut 30° dengan bidang horizontal pada posisi tegak Tipe II: garis fraktur membentuk sudut 30-50° dengan bidang horizontal pada

posisi tegak Tipe III: garis fraktur membentuk sudut >50° dengan bidang horizontal pada posisi

tegak

c. Berdasarkan dislokasi atau tidak fragment dibagi menurut Garden Garden I: incomplete (impacted) Garden II: fractur collum femur tanpa dislokasi Garden III: fraktur collum femur dengan sebagian

dislokasi (varus malaligment) Garden IV: frakur collum femur dan dislokasi total

B. Fraktur Subtrochanter Femur

13

Fraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dibagi dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu Tipe 1: garis fraktur satu level dengan trochanter minor Tipe 2: garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor Tipe 3: garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanterminor

C. Fraktur Batang Femur (dewasa)Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian, patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock, salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Dibagi menjadi: Fraktur Tertutup Fraktur Terbuka:

1. Ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah dengan dunia luar dibagi dalam tiga derajat, yaitu:a) Derajat I: Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya

diakibatkan tusukan fragmen tulang dari dalam menembus keluar.b) Derajat II: Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari

luar.c) Derajat III: Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak

yang ikut rusak (otot, saraf, pembuluh darah)

2. Klasifikasi open fraktur mkenutut gustillo/Andersona) Grade I: Patah tulang terbuka dengan luka < 1 cm, relatif bersih, kerusakan

jaringan lunak minimal, bentuk patahan simple/transversal/oblik.b) Grade II: Patahan tulang terbuka dengan luka > 1 cm, kerusakan jaringan lunak

tidak luas, bentuk patahan simple.c) Grade III: Patahan tulang terbuka dengan luka > 10 cm, kerusakan jaringan lunak

yang luas, kotor dan disertai kerusakan pembuluh darah dan syaraf.i. III A: Patah tulang terbuka dengan kerusakan jaringan luas, tetapi masih

bisa menutupi patahan tulang waktu dilakukan perbaikan.ii. III B: Patahan tulang terbuka dengan kerusakan jaringan lunak hebat dan

atau hilang (soft tissue loss) sehingga tampak tulang (bone-exposs).iii. III C: Patahan tulang terbuka dengan kerusakan pembuluh darah atau

syaraf yang hebat.

LO.2.2 Etiologi Fraktur FemorisPeristiwa Trauma (kekerasan) 1. Kekerasan langsung

Kekerasan langsung dapat menyebabkan tulang patah pada titik terjadinya kekerasan itu, misalnya tulang kaki terbentur bumper mobil, maka tulang akan patah tepat di tempat terjadinya benturan. Patah tulang demikian sering bersifat terbuka, dengan garis patah melintang atau miring.

2. Kekerasan tidak langsung

14

Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang di tempat yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam hantaran vektor kekerasan. Contoh patah tulang karena kekerasan tidak langsung adalah bila seorang jatuh dari ketinggian dengan tumit kaki terlebih dahulu. Yang patah selain tulang tumit, terjadi pula patah tulang pada tibia dan kemungkinan pula patah tulang paha dan tulang belakang. Demikian pula bila jatuh dengan telapak tangan sebagai penyangga, dapat menyebabkan patah pada pergelangan tangan dan tulang lengan bawah.

3. Kekerasan akibat tarikan ototKekerasan tarikan otot dapat menyebabkan dislokasi dan patah tulang. Patah tulang akibat tarikan otot biasanya jarang terjadi. Contohnya patah tulang akibat tarikan otot adalah patah tulang patella dan olekranom, karena otot triseps dan biseps mendadak berkontraksi.

Peristiwa Patologis 1. Kelelahan atau stres fraktur

Fraktur ini terjadi pada orang yang yang melakukan aktivitas berulang – ulang pada suatu daerah tulang atau menambah tingkat aktivitas yang lebih berat dari biasanya. Tulang akan mengalami perubahan struktural akibat pengulangan tekanan pada tempat yang sama, atau peningkatan beban secara tiba – tiba pada suatu daerah tulang maka akan terjadi retak tulang.

2. Kelemahan TulangFraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal karena lemahnya suatu tulang akibat penyakit infeksi, penyakit metabolisme tulang misalnya osteoporosis, dan tumor pada tulang. Sedikit saja tekanan pada daerah tulang yang rapuh maka akan terjadi fraktur.

LO.2.3 Patofisiologi Fraktur FemorisKetika terjadi patah tulang yang diakibatkan oleh trauma, peristiwa tekanan atau pun patah tulang patologik karena kelemahan tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi tulang dibawah periostium dengan jaringan tulang yang mengatasi fraktur. Terjadinya respon inflamasi akibat sirkulasi jaringan nekrotik adalah ditandai dengan vasodilatasi dari plasma dan leukosit. Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses penyembuhan untuk memperbaiki cidera, tahap ini menunjukkan tahap awal penyembuhan tulang. Hematom yang terbentuk bisa menyebabkan peningkatan tekanan dalam sumsum tulang yang kemudian merangsang pembebasan lemak dan gumpalan lemak tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai organ-organ yang lain. Hematon menyebabkn dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamin pada otot yang iskhemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal ini menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung syaraf, yang bila berlangsung lama bisa menyebabkan syndroma compartement.

LO.2.4 Manifestasi Klinis Fraktur Femoris

15

Gambaran klinis yang terlihat adalah:a. Nyeri biasanya menyertai patah tulang traumatik dan cedera jaringan lunak. Spasme otot

dapat terjadi setelah patah tulang dan menimbulkan nyeri. Sedangkan pada fraktur stres nyeri biasanya menyertai aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Sedangkan fraktur patologis mungkin tidak disertai nyeri.

b. Posisi tulang atau ekstremitas yang tidak alami mungkin tampak jelas.c. Pembengkakan di sekitar tempat fraktur akan menyertai proses inflamasi.d. Gangguan sensasi atau kesemutan dapat terjadi, yang menandakan kerusakan syaraf.

Denyut nadi bagian distal fraktur harus utuh dan sama dengan bagian nonfraktur. Hilangnya denyut nadi di sebelah distal dapat menandakan sindrom kompartemen walaupun adanya denyut nadi tidak menyingkirkan gangguan ini.

e. Krepitus (suara gemeretak) dapat terdengar saat tulang digerakkan karena ujung patahan tulang bergeser satu sama lain.

LO.2.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding Fraktur FemorisAnamnesis Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada daerah lain.Keluhan utama berupa:a. Trauma, waktu terjadinya trauma, cara terjadinya trauma, lokasi trauma.b. Nyeri, lokasi nyeri, sifat nyeri, intensitas nyeri, referred pain.c. Kekakuan sendid. Pembangkakane. Deformitasf. Ketidakstabilan sendig. Kelemahan ototh. Gangguan sensibilitasi. Hilangnya fungsij. Jalan pincang

Pemeriksaan fisik1. Inspeksi (look)

Pada inspeksi secara umum perlu diperhatikan raut muka penderita, apakah terlihat kesakitan. Cara berjalan sekurang-kurangnya 20 lamgkah, cara duduk dan cara tidur. Inspeksi dilakukan secara sistemik dan terutama ditujukan pada:a. Kulit (warna dan tekstur)b. Jaringan lunak (pembuluh darah, syaraf, otot, dll)c. Tulang dan sendid. Sinus dan jaringan parut

2. Palpasi (feel)Palpasi dilakukan secara hati-hati karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri. Yang perlu diperhatikan adalah:a. Suhu kulit, apakah lebih panas atau dingin dari biasanya, apakah denyutan arteri dapat

diraba atau tidak

16

b. Jaringan lunak, dipalpasi untuk mengetahui adanya splasme otot, atrofi aotot, keadaan membrane synovia, penebalan membrane jaringan synovia, adanya tumor dan sifat-sifatnya, adanya cairan di dalam atau di luar sendi atau adnya pebengkakan

c. Nyeri tekan, perlu diketahui lokasi yang tepat dari nyerid. Tulang, diperhatikan bentuk, permukaan, keteblan, penonjolan dari tulang atau adanya

gangguan di dalam hubungan antar tulange. Pengukuran anggota gerak, terutama anggota gerak bawah. Pengukuran juga berguna

untuk mengetahui adanya atrofi atau pembengkakan otot dengan dibandingkan dengan anggota gerak yang sehat

f. Penilaian deformitas yang menetap

3. Pergerakan (move)Pada penderita dengan fraktur uji dilakukan tidak boleh dilakukan secara kasar karena dapat menyebabkan nyeri hebat, kerusakan pada jaringa lunak. Dikenal 2 istilah yaitu pergerkan aktif yang merupakan pergerakan sendi yang dilakukan oleh penderita sendiri. Lalu, pergerakan pasif yaitu pergerakan sendi dengan bantuan pemeriksa. Pada pergerakan dapat diperoleh informasi:a. Evaluasi gerakan sendi aktif dan pasifb. Stabilitas sendic. Pemeriksaan batas gerak sendi (range of movement), harus dicatat setiap pemeriksaan

ortopedi yang meliputi batas gerak aktif dan gerak pasif.

Pemeriksaan PenunjangRadiologis untuk lokasi fraktur harus menurut Rule of Two, terdiri dari:1. Dua gambaran, anteroposterior (AP) dan lateral2. Memuat dua sendi di proksimal dan distal fraktur3. Memuat gambaran foto dua ekstremitas, yaitu ekstremitas yang cedera dan yang tidak

terkena cedera (pada anak); dan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan.  Bone scans, Tomogram, atau MRI Scans Arteriogram: dilakukan bila ada kerusakan vaskuler. CCT kalau banyak kerusakan otot. Darah rutin, faktor pembekuan darah, golongan darah, cross-test, dan urinalisa.

1. Radiografi polos: Pemeriksaan ini telah diperintahkan sebagai langkah awal dalam pemeriksaan patah

tulang pinggul. Tujuan utama dari film X-ray adalah untuk menyingkirkan setiap patah tulang dengan jelas dan menentukan lokasi & luas fraktur

Kekurangan : kurang sensitif Pemeriksaan radiografi standar pinggul ialah pandangan AP dari pinggul dan panggul

dan tampilan tabel silang Lateral kadang jika diperlukan axial. Jika fraktur leher femur diketahui, pandangan rotasi internal panggul dapat membantu untuk mengidentifikasi patah tulang nondisplaced atau impaksi. Jika patah tulang pinggul yang telah diketahui tetapi tidak terlihat pada standar x-ray film, scan tulang atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) harus dilakukan.

2. CT-Scan

17

Scan tulang dapat membantu ketika fraktur stres, tumor, atau infeksi diketahui. Scan tulang adalah indikator yang paling sensitif dari stres tulang,tapi memiliki spesifitas yang kurang.

3. MRIPemeriksaan MRI menunjukkan bahwa temuan MRI adalah 100% sensitif, spesifik, dan akurat dalam mengidentifikasi fraktur collum femoralis.

Diagnosis Bandinga. Osteitis Pubis

Peradangan dari simfisis pubis - sendi dari dua tulang panggul besar di bagian depan panggul. Osteitis pubis merupakan radang simfisis pubis dan daerah insersi otot disekitarnya. Nyeri pada adductor dan nyeri abdominal yang kemudian terlokalisasi pada pubis (sering secara unilateral)

b. Slipped Capital Femoral EpiphysisPatah tulang yang melewati fisis (plat tempat tumbuh pada tulang), yang menyebabkan selipan terjadi diatas epifisis. SCFE merupakan gangguan panggul pada anak-anak dan remaja. Penyakit ini jarang ditemukan, namun harus didiagnosis secara akurat dan perawatan sangat diperlukan. SCFE menunjukan adanya ketidak seimbangan pada plate pertumbuhan femoralproximal. Pasien akan mengeluh sakit panggul, kehilangan flexibilitas panggul, sakit pada lutut. Pada pemeriksaan radiologi terlihat bagian kepala femur terdislokasi. Diatasi untuk menghindari komplikasi seperti avaskular nekrosis.

c. Snapping Hip Syndrome

18

Kondisi medis yang ditandai oleh sensasi gertakan terasa saat pinggul yang tertekuk dan diperpanjang. Hal ini dapat disertai oleh gertakan terdengar atau muncul kebisingan dan rasa sakit atau ketidak nyamanan. Dinamakan demikian karena suara retak yang berbeda yang berasal dari seluruh daerah pinggul ketika sendi melewati dari yang tertekuk untuk menjadi diperpanjang. Secara medis dikenal sebagai iliopsoas tendinitis, mereka yang sering terkena adalah atlet, seperti angkat besi, pesenam, pelari dan penari balet, yang secara rutin menerapkan kekuatan yang berlebihan atau melakukan gerakan sulit yang melibatkan sendi panggul.

LO.2.6 Penatalaksanaan Fraktur FemorisLO.2.6.1. FarmakologiObat-obatan seperti biphosphonates dapat meningkatkan densitas tulang sehingga mengurangi resiko re-fracture. Kebanyakan obat-obatan ini diminum.Efek samping: Nausea, nyeri abdominal, dan inflamasi pada esofagus.Farmakokinetik: Oral, jika intoleran dapat digunakan IV tubing.

LO.2.6.2. Non FarmakologiPada prinsipnya penangganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi dan pengembalian fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasi.a. Reduksi fraktur berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi

anatomis. Metode dalam reduksi adalah reduksi tertutup, traksi dan reduksi terbuka, yang masing-masing di pilih bergantung sifat fraktur.1. Reduksi tertutup dilakukan untuk mengembalikan fragmen tulang ke posisinya

(ujung-ujung saling behubungan) dengan manipulasi dan traksi manual.2. Traksi, dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya

traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.3. Reduksi terbuka , dengan pendekatan pembedahan, fragmen tulang direduksi. Alat

fiksasi internal dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat, paku atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi.

b. Immobilisasi fraktur, setelah fraktur di reduksi fragmen tulang harus di imobilisasi atau di pertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Immobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksternal atau inernal.1. Fiksasi eksternal meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin dan teknik gips

atau fiksator eksternal.2. Fiksasi internal dapat dilakukan implan logam yang berperan sebagai bidai inerna

untuk mengimobilisasi fraktur. Pada fraktur femur imobilisasi di butuhkan sesuai lokasi fraktur yaitu intrakapsuler 24 minggu, intra trohanterik 10-12 minggu, batang 18 minggu dan supra kondiler 12-15 minggu.

c. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi, segala upaya diarahkan pada penyembuhan tulang dan jaringan lunak, yaitu:1. Mempertahankan reduksi dan imobilisasi2. Meninggikan untuk meminimalkan pembengkakan3. Memantau status neurologi.

19

4. Mengontrol kecemasan dan nyeri5. Latihan isometrik dan setting otot6. Berpartisipasi dalam aktivitas hidup sehari-hari7. Kembali keaktivitas secara bertahap.

Tindakan Debridement1. Penderita diberi toksoid atau ATS2. Antibiotic untuk bakteri gram positif dan negative3. Kultur dan resistensi kuman dari dasar luka terbuka4. Tourniquet disiapkan tetapi tidak perlu ditiup5. Setelah dalam narkose seluruh ekstremitas dicuci selama 5-10 menit dan dicukur6. Luka diirigasi dengan cairan fisiologis atau air matang 5-10 liter, luka derajat 3

disemprot hingga bebas kontaminasi (jet lavage)7. Tindakan desinfeksi dan pemasangan duk (draping)8. Eksisi luka lapis demi lapis, fragmen tulang besar untuk stabilitas dipertahankan9. Bila letak luka tidak menguntungkan, dibuat insisi baru yang biasa digunakan10. Luka fraktur terbuka selalu dibiarkan terbuka dan bila perlu ditutup setelah 1 minggu

atau edema hilang. Luka untuk reposisi primer dijahit primer11. Fiksasi eksterna yang paling baik, bagi yang pengalaman, dibolehkan fiksasi interna.

Antibiotik diteruskan 3 hari kedepan

Tindakan OperatifDipasang intermedullary nail, ada 3 macam:1. Kuntsher mail (paling terkenal)2. Sneider nail3. Ao nail

Pemasangan intermedullary nail dapat dilakukan secara: Terbuka

Menyayat kulit fascia sampai tulang yang patah. Pen dipasang secara retrograde Tertutup

Tanpa sayatan di daerah patah. Pen dimasukkan melalui ujung trochanter major dengan bantuan image intersifier(C.arm). Tulang dapat direposisi dan pen dapat masuk ke fragmen bagian distal

Indikasi operatif, apabila: Cara non operatif gagal Multiple fraktur Rupture A. femoralis Patologik fraktur Usia lanjut

LO.2.6.3. Pencegahan

LO.2.7 Komplikasi Fraktur Femoris

20

Komplikasi awala. Syok: Syok hipovolemik atau traumatik akibat pendarahan (baik kehilangan darah eksterna

maupun yang tidak kelihatan) dan kehilangan cairan eksternal kejaringan yang rusak.b. Sindrom emboli lemak: Pada saat terjadi fraktur globula lemak dapat masuk kedalam

pembuluh darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena katekolamin yang dilepaskan oleh reaksi stres pasien akan memobilisasi asam lemak dan memudahkan terjadinya globula lemak dalam aliran darah.

c. Sindrom kompartemen: Merupakan masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Ini bisa disebabkan karena penurunan ukuran kompartemen otot karena fasia yang membungkus otot terlalu ketat, penggunaan gips atau balutan yang menjerat ataupun peningkatan isi kompartemen otot karena edema atau perdarahan sehubungan dengan berbagai masalah (misal: iskemi, cidera remuk). Sindrom ini dapat ditangani dengan fascioctomi untuk tindakan operatif dan hindari elevasi.

d. Trombo-emboli: obtruksi pembuluh darah karena tirah baring yang terlalu lama. Misalnya dengan di traksi di tempat tidur yang lama.

e. Infeksi: pada fraktur terbuka akibat kontaminasi luka. Pada trauma orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bias juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat.

f. Osteonekrosis (avakular): tulang kehilangan suplai darah untuk waktu yang lama (jaringan tulang mati) menyebabkan nekrosis tulang dan di awali dengan adanya Volkman’s Ischemia

g. Osteoatritis: terjadi karena faktor umur dan bisa juga karena terlalu gemukh. Koksavara: berkurangnya sudut leher femur.i. Anggota gerak memendek (ektrimitas).

Komplikasi lambata. Delayed union

Delayed union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karena penurunan suplai darah ke tulang. Proses penyembuhan tulang yang berjalan dalam waktu yang lebih lama dari perkiraan (tidak sembuh setelah 3-5 bulan).

b. Non unionNonunion merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi dan memproduksi sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan. Nonunion di tandai dengan adanya pergerakan yang berlebih pada sisi fraktur yang membentuk sendi palsu atau pseuardoarthrosis. Ini juga disebabkan karena aliran darah yang kurang.

c. Mal unionMalunion dalam suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya. Malunion merupakan penyembuhan tulang ditandai dengan meningkatnya tingkat kekuatan dan perubahan bentuk (deformitas). Malunion dilakukan dengan pembedahan dan reimobilisasi yang baik.

d. Kekakuan pada sendi.

21

e. RefrakturTerjadi apabila mobilisasi dilakukan sebelum terbentuk union yang solid

LO.2.8 Prognosis Fraktur FemorisPenyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menakjubkan. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi. Faktor mekanis yang penting seperti immobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang juga merupakan suatu faktor yang sangat essensial dalam penyembuhan fraktur. Penderita fraktur collum femoris tanpa komplikasi bila mendapat tindakan fisioterapi sejak dini dan tepat maka kapasitas fisik dan kemampuun fungsional akan kembali normal (baik). Tetapi bisa menimbulkan keadaan yang buruk dari penyembuhan apabila terjadi komplikasi yang menyertai dan umumnya usia lanjut.

22

Daftar Pustaka

Apley, A.G., dan Solomon, L. 1995. Buku Ajar Ortopaedi dan Fraktur Sistem Apley. Alih

Bahasa; dr. Edi Nugroho. Jakarta: Widya Medika.

Corwin, Elizabeth J. 2007. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC.

Eroschenko, Victor P. 2007. Difiore’s: Atlas of Histology with Functional Correlations 11th.

Idaho: WWAMI Medical Program University of Idaho.

Faiz, Omar dan David Moffat. 2004. At a Glance Series Anatomi. Jakarta: Penerbit Erlangga.

Grace, Pierce A dan Neil R. Borley. 2006. At a Glance Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta: Erlangga.

Moore, K. L., Dalley, A. F., Agur, A. M. R. (2013). Clinically Oriented Anatomy, Ed.7.

Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer Business.

Patel, P. R. (2007). Lecture Notes: Radiologi Ed.2. Jakarta: Penerbit Erlangga.

Rasjad, Chairudin. 1998. Ilmu Bedah Orthopedi. Ujung Pandang: Bintang Lamupate

Reksoprodjo, Soelarto. dkk. 2014. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: BINARUPA

AKSARA Publisher

Simbardjo, Djoko. 2008. Fraktur Batang Femur dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta:

FKUI.

Syamsir, M. 2015. Kinesiologi. Jakarta: Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

23