DAFTAR ISI :Daftar Isi2Skenario3Kata Sulit3Branstorming Problem3Analisis Masalah 4Hipotesa5Sasaran Belajar (Learning Object)6LO.1.MENJELASKAN DAN MEMAHAMI KAPILER DARAH1.1. DEFINISI61.2. MEKANISME61.3. FUNGSI71.4. GANGGUAN7

LO.2. MENJELASKAN DAN MEMAHAMI METABOLISME CAIRAN TUBUH 2.1. DEFINISI82.2. FUNGSI82.3. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI METABOLISME 8CAIRAN TUBUH2.4. MEKANISME92.5. GANGGUAN11

LO.3. MENJELASKAN DAN MEMAHAMI EDEMA3.1. DEFINISI133.2. JENIS-JENIS143.3. PENYEBAB163.4. FAKTOR 163.5. MEKANISME183.6. PENATALAKSANAAN183.7. PEMERIKSAAN19

Daftar Pustaka20

A. SKENARIOEdemaSeorang laki-laki, umur 60 tahun berobat ke dokter dengan keluhan perut membesar, dan tungkai bawah bengkak sejak 1 tahun yang lalu. Pemeriksaan fisik didapatkan adanya asites pada abdomen dan edema pada kedua tungkai bawah. Dokter menyatakan pasien mengalami kelebihan cairan tubuh. Pemeriksaan laboratorium: kadar protein albumin di dalam plasma darah 2,0 g/l (normal >3.5 g/l). keadaan ini menyebabkan gangguan tekanan koloid osmotic dan tekanan hidrostatik di dalam tubuh.B. KATA SULIT1. Edema2. Asites3. Abdomen4. Protein albumin5. Tekanan koloid osmotic6. Tekanan hidrostatik

C. JAWABAN KATA SULIT1. Pembengkakan, adanya cairan dalam jumlah berlebihan di ruang jaringan antar sel tubuh ( kamus Dorland)2. Efusi (lewat nya gas yang mendapat teanan melalui pori-pori) dan akumulasi cairan serosa di rongga abdomen (kamus Dorland)3. Bagian badan yang terletak di antara toraks & pelvis ( kamus Dorland)4. Protein yang larut dalam air dan dalam larutan garam yang konsentrasinya sedang (kamus Dorland)5. Tekanan osmotic yang dihasilkan oleh molekul yang tidak berdifusi contoh: koloid (GANGGUAN KESEIMBANGAN AIR-ELEKTROLIT DAN ASAM-BASA-UI)6. Tekanan zat cair saat diam (kamus Dorland)

D. PERTANYAAN1. Apa penyebab dari edema?2. Bagaimana mekanisme dari edema?3. Apa yang menyebabkan gangguan tekanan koloid osmotic dan tekanan hidrostatik?4. Sebutkan klasifikasi edema?5. Apa penyebab dari edema?6. Sebutkan dampak dari asites?7. Bagaimana cara mengatasi kelebihan cairan tubuh?8. Bagaimana cara mengatasi kadar protein albumin kurang dari normal?

E. JAWABAN1. Tidak ada keseimbangan antara tekanan koloid osmotic dan tekanan hidrostatik (sama dengan penyebab asites) perbedaan nya hanya pada tempat terjadinya saja.2. Terjadi kelebihan cairan di salah satu pembuluh darah sehingga tekanan darah meningkat akibatnya jantung gagal memompa darah dari arteri ke vena sehingga terjadi kelainan berupa penumpukan cairan.3. Karena cairan tidak keluar atau masuk sel yang disebabkan kelebihan protein, dikarenakan banyaknya protein atau gangguan metabolism karena penyakit.4. Berdasarkan tempatnya : setempat dan menyeluruh5. Tidak ada keseimbangan antara tekanan koloid osmotic dan tekanan hidrostatik Karena cairan tidak keluar atau masuk sel yang disebabkan kelebihan protein, dikarenakan banyaknya protein atau gangguan metabolism karena penyakit6. Pembengkakan pada bagian abdomen yang menyebabkan gangguan metabolism, terjadinya gagal jantung, tidak bekerjanya secara normal organ-organ dalam tubuh7. Pemeriksaan laboratorium dan sedot lemak8. Menambahkan protein albumin pada plasma darah dengan cara infus.

F. HIPOTESAEdema terjadi karena kelebihan cairan di salah satu pembuluh darah sehingga tekanan darah meningkat akibatnya jantung gagal memompa darah dari arteri ke vena sehingga terjadi kelainan berupa penumpukan cairan. Apabila terjadi penumpukan cairan di daerah perut akan menyebabkan asites. Asites diakibatkan oleh tidak ada keseimbangan antara tekanan koloid osmotic dan tekanan hidrostatik Karena cairan tidak keluar atau masuk sel yang disebabkan kelebihan protein, dikarenakan banyaknya protein atau gangguan metabolism karena penyakit. Pada penderita asites kadar protein albumin yang kurang ditangani dengan cara menambahkan protein albumin pada plasma darah dengan cara infus.

LO.1.MENJELASKAN DAN MEMAHAMI KAPILER DARAH1.1 DEFINISIKapiler adalah pembuluh halus yang menghubungkan anteriol dan venul, membentuk suatu jalinan pada hampir seluruh bagian tubuh. Dindingnya bekerja sebagai membran semi permiabel untuk pertukaran berbagai substansi , termasuk cairan, antara darah dan cairan jaringan.(Dorland)Tempat pertukaran bahan antara darah dan sel jaringan, bercabang-cabang secara ekstensif untuk membawa darah agar dapat dijangkau oleh setiap sel. (Sherwood,2014)Setiap pembuluh halus yang menghubungkan arteriol dan venul, dindingnya berlaku sebagai membran permeable untuk pertukaran berbagai substansi antara darah dan cairan jaringan. (Dorland, 2014)

1.2 MEKANISMEKapiler memiliki percabangan yang luas sehingga terjangkau oleh semua sel. Karena percabangan kapiler yang luas juga menyebabkan lambatnya aliran darah melalui kapiler. Pertukaran zat antara darah dan jaringan melalui dinding kapiler ada terdiri dari dua tahap yaitu, difusi pasif mengikuti penurunan gradient konsentrasi dan bulk flow. Atau sesuai dengan Hukum Starling:

Hukum starling pada kapiler, yang menyatakan bahwan kecepatan dan arah pertukaran cairan di antara kapiler dan CIS ditentukan oleh tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik koloid dari kedua cairan.1. Difusi pasif mengikuti penurunan gradien konsentrasiZat-zat terlarut berpindah terutama melalui proses difusi menuruni gradien konsentrasi. Gradien konsentrasi merupakan perbedaan konsentrasi antara dua zat yang berdampingan.Difusi setiap zat terlarut terus berlangsung secara independent sampai tidak ada lagi perbedaan konsentrasi antara darah dan sel-sel sekitarnya. Semua sel menggunakan O2 dan glukosa, sementara darah terus menerus menyalurkan pasokan segar kedua zat vital tersebut, sehingga gradien konsentrasi yang mendorong difusi netto zat-zat tersebut dari darah ke sel dapat dipertahankan. Kapiler meminimalkan jarak difusi dan memaksimalkan luas permukaan.1. Bulk flowBulk flow merupakan suatu volume cairan bebas protein yang tersaring ke luar kapiler, bercampur dengan cairan interstisiun disekitarnya dan kemudian direabsorpsi. Bulk flow sangat penting untuk mengatur distribusi CES antara plasma dan cairan interstisium. Proses ini disebut bulk flow karena berbagai konsituen cairan berpindah bersama-sama sebagai satu kesatuan.

1.3 FUNGSI1. Alat penghubung antara pembuluh darah arteri dan vena2. Tempat terjadinya pertukaran zat-zat antara darah dan cairan jaringan. Oksigen dan zat-zat makanan dimasukkan ke dalam sel melalui pembuluh kapiler. Zat-zat ini digunakan sel untuk memperoleh energi dengan cara pembakaran.3. Mengambil hasil-hasil dari kelenjar4. Menyerap hasil makanan yang terdapat di usus5. Menyaring darah yang terdapat di ginjal6. Absorbsi sekret kelenjar7. Menghubungkan ujung pembuluh nadi yang terkecil dan berhubungan langsung dengan sel-sel tubuh

1.4 GANGGUAN

1. TrombosisTrombosis bisa terjadi bila ada luka pada bagian dalam dinding pembuluh darah. Bila hal ini terjadi, maka dalam waktu yang tidak terlalu lama akan diikuti dengan proses penyembuhan yang didahului dengan terkonsentrasinya trombosit atau pembeku darah di daerah tersebut yang diikuti gumpalan darah yang membeku.keadaan ini disebut dengan trombosis. Sedang gumpalan yang darah beku yang menyumbat itu disebut dengan trombus. Bila trombosis berlangsung kronis, akan terjadi masa sumbatan yang berlapis-lapis. Trombus adakalanya terlepas dan proses thrombosis di daerah itu akan berakhir, tetapi bisa juga berlangsung amat lama yang biasanya diikuti perubahan bektuk dinding pembuluh darah, dan gumpalan trombus digantikan oleh sel endotel sehingga sumbatan ini menjadi bersifat permanen.

2. EmbolismeEmbolisme adalah kejadian atau proses sumbatan pada pembuluh darah yang penyumbatnya bukan thrombus primer. Massa yang menyumbat disebut dengan Embulus .

3. Himpitan pada pembuluh darahHimpitan pembuluh darah bisa terjadi baik pembuluh darah besar maupun pembuluh darah kapiler. Himpitan ini bisa terjadi karena tekanan yang nyata, misalnya ikatan yang terlalu kencang dan dalam waktu yang relatif lama. Bisa juga himpitan ini timbul karena berat bagian atau organ tubuh sendiri yang menghimpit pembuluh darah,misalnya orang yang karena sakit harus berbaring pada posisi tertentu untuk waktu yang lama,maka akibat gaya gravitasi,maka beban berat badan akan diterima satu bagian tubuh , yang bila berlangsungdalam jangka waktu yang lama akan dapat menghimpit pmbuluh darah dan terjadi penyempitan. Akibat lebih lanjut dari peyempitan ini adalah airan darah didaerah tersebut akan melambat, bahkan terjadi turbelensi atau arus putar.

LO.2. MENJELASKAN DAN MEMAHAMI METABOLISME CAIRAN TUBUH 2.1. DEFINISICairan tubuh (bahasa Inggris: interstitial fluid, tissue fluid, interstitium) adalah cairan suspensi sel di dalam tubuh yang memiliki fungsi fisiologis tertentu. Cairan tubuh merupakan komponen penting bagi cairan ekstraseluler, termasuk plasma darah dan cairan transeluler

2.2. FUNGSI1) Pembawa zat-zat nutrisi seperti karbohidrat, vitamin, dan mineral.2) Pembawa oksigen ke dalam sel-sel tubuh.3) Mengeluarkan produk samping hasil metabolism seperti karbon dioksida dan juga senyawa nitrat4) Pelembab jaringan-jaringan tubuh seperti mata, mulut, dan hidung5) Pelumas dalam cairan sendi tubuh6) Kataisator reaksi biologik sel7) Pelindung organ dan jaringan tubuh8) Membantu dalam menjaga tekanan darah dan konsentrasi zat terlaur.9) Pengatur panas untuk menjaga agar suhu tubuh tetap berada pada kondisi ideal yaitu 37

2.3. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI METABOLISME CAIRAN TUBUHKetidakseimbangan antara intra dan ekstrasel atau antara interstisium dan intravaskuler, sangat dipengaruhi oleh osmolalitas atau oleh tekanan osmotik. Osmolalitas adalah perbandingan antara jumlah solut dan air. Solut solut yang mempengaruhi osmolalitas dalam tubuh adalah natrium, kalium, glukosa dan urea. Makin tinggi osmolalitas maka makin tinggi tekanan osmotik. Urea mempengaruhi osmolalitas akan tetapi tidak berpengaruh terhadap tekanan osmotik oleh karena urea memiliki kemampuan untuk menembus membran sel (lipid-soluable) berpindah bebas dari intrasel ke ekstrasel atau sebaliknya, sehingga urea disebut sebagai osmol yang tidak efektif (ineffective-osmole).

Faktor-faktor yang mempengaruhi :1. Umur Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan berpengaruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan. Infant dan anak-anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dibanding usia dewasa. Pada usia lanjut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dikarenakan gangguan fungsi ginjal atau jantung.2. Iklim Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban udaranya rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit melalui keringat. Sedangkan seseorang yang beraktifitas di lingkungan yang panas dapat kehilangan cairan sampai dengan 5 L per hari.

3. Diet Diet seseorag berpengaruh terhadap intake cairan dan elktrolit. Ketika intake nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga akan serum albumin dan cadangan protein akan menurun padahal keduanya sangat diperlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal ini akan menyebabkan edema.

4. Stress Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan glykogen otot. Mrekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan retensi air sehingga bila berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah.

5. Kondisi Sakit Kondisi sakit sangat berpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh Misalnya : - Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui IWL.- Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses regulator keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh- Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami gangguan pemenuhan intake cairan karena kehilangan kemampuan untuk memenuhinya secara mandiri.

6. Tindakan Medis Banyak tindakan medis yang berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh seperti : suction, nasogastric tube dan lain-lain.

7. Pengobatan Pengobatan seperti pemberian deuretik, laksative dapat berpengaruh pada kondisi cairan dan elektrolit tubuh.

8. Pembedahan Pasien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggi mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, dikarenakan kehilangan darah selama pembedahan.

2.4. MEKANISMEKeseimbangan cairan tubuh memiliki dua faktor yang mempertahankannya di dalam tubuh:1) Volume CES mempertahakankan tekanan darah dan pemeliharaan keseimbangan garam terhadap regulasi jangka panjang

2) Osmolaritas CES mencegah membengkaknya atau menciutnya selVolume CES

Kontrol volume CES: 1. Tindakan control jangka pendek2 Tindakan control jangka panjang Mempertahankan tekanan darah1. Tindakan control jangka pendek1) Refleks baroreseptor mengubah curah jantung dan resistensi perifer total untuk menyesuaikan tekanan darah dalam arah yang benar melalu efek system saraf autonomy pada jantung dan pembuluh darah.2) Perpindahan cairan berlangsung temporer dan otomatis antara plasma dan CIST akibat keseimbangan tekanan hidrostatik dan osmotic yang bekerja melintasi dinding kapiler yang timbul ketika volume plasma menyimpang.2. Tindakan control jangka panjangRegulasi jangka-jangka panjang tekanan darah berada di ginjal dan mekanisme haus, yang masing-masing mengontrol jumlah urine dan asupan cairan. Dengan cara melalukan interaski antara CES dengan lingkungan eksternal yang saling bekerja sama ; minum atau intake makanan sesuai kebutuhan tubuh 1,5 L 2 L dan akan dikeluarkan dengan berkemih, berkeringat, bernapas, olahraga dengan volume cairan sama seperti intake yaitu 1,5 L 2 L

Pemeliharaan keseimbangan garam

Tiga jalan untuk mengeluarkan garam berlebih:1. Keringat2. Tinja3. Ekresi terkontrol garam di urine

Konsumsi garam yang berlebihan membuat ginjal secara cermat mengeksresikan kelebihan garam di urine untuk mempertahankan keseimbangan garam. Ginjal dengan demikian menyesuaikan jumlah garam yang dieksresikan dengan mengontrol:1. Laju filtrasi glomerulus (LFG)Jumlah Na+ yang difiltrasi dikontrol dengan mengatur LFG. Setiap perubahan LFG akan mengubah jumlah Na+ dan Kontrol LFG dapat menyesuaikan jumlah Na+. LFG secara sengaja diubah untuk mengubah jumlah garam dan cairan yang difiltrasi2. Reabsorpsi Na+ di tubulusJumlah Na+ yang direabsorpsi dikontrol melalui system renin-angiotensin-aldosteron. Na+ direabsorpsi dibagian distal tubulus. Faktor utama yang mengendalikan tingkat reabsorpsi Na+ di tubulus distal dan kolingentes adalah system renin-angiotensin-aldosteron (SRAA) yang mendorong reabsorpsi Na+ dan terjadi retensi Na+

Osmolaritas CES

Setiap keadaan yang menyebabkan penambahan atau pengurangan H2O bebas (penambahan atau pengurangan H2O yang tidak disertai oleh penambahan atau pengurangan zat terlarut yang setara) menyebabkan perubahan osmolaritas CES.

Hipertonik Defisit H2O bebas di CES, zat terlarut menjadi terlalu pekat dan osmolaritas CES meningkat.

Hipotonik Kelebihan H2O di CES, zat terlarut menjadi terlalu encer dan osmolaritas CES menjadi terlalu rendah.

Mekanisme regulasi potensi air tubuh

Keseimbangan H2O bebas terutama diatur oleh vasopressin dan, dengan tingkat lebih rendah, oleh rasa haus. Kedua faktor ini terutama diatur oleh osmoreseptor hipotalamus, yang memantau osmolaritas CES, dan dengan derajat yang lebih rendah oleh reseptor volume atrium kiri, yang memantau kepenuhan vascular. Jumlah vasopressin yang dikeluarkan menentukan tingkat reabsorpsi H2O bebas oleh bagian distal nefron, sehingga menentukan volume uirn yang dikeluarkan.

2.5. GANGGUAN 1) HipovolemiaBerkurangnya volume (jumlah) air ekstrasel hipoperfusi (kurangnya aliran darah ke jaringan tertentu yang menyebabkan jaringan tersebut kekurangan asupan nutrisi dan oksigen dikarenakan vasokonstriksi kepucatan dan menurunnya suhu kulit) jaringan.

I. Deplesi Volume = berkurangnya air dan elektrolit (Natrium) dalam jumlah yang sebanding.Melalui =i. Saluran cerna; muntah dan diare atau pendarahan melalui pipa naso-gastrikii. Ginjal; penggunaan diuretik, diuresis osmotic, salt-wasting nephropathy, hipoaldosteronisme)iii. Kulit dan saluran napas; insensible water losses, keringat, luka bakariv. Sekuestrasi cairan; obstruksi usus, trauma fraktur, pankreatitis akut.

II. Dehidrasi = Berkurangnya volume cairan intrasel akibat perpindahan air intrasel ke ektrasel dengan kondisi berkurangnya volume air tanpa elektrolit (Natrium) sehingga terjadi hypernatremia.Terjadi akibat =i. Keluar air melalui keringatii. Penguapan dari kulit iii. Saluran cernaiv. Diabetes insipidus (sentral dan nefrogenik)v. Diuresis osmoticGejala hipovolemia = urin pekat, turgor kulit turun, denyut jtg lemah-cepat, berat badan turun, demam, gangguan mental, shock hipovolemik

2) HipervolemiaPeningkatan volume cairan ekstrasel khususnya intravaskuler (volume overload) melebihi kemampuan tubuh mengeluarkan air melalui ginjal, saluran intestinal, kulit. Terjadi pada = i. gagal jantung kongestif, jantung memompa darah dengan tekanan&frekuensi tertentu. Tetapi jika gagal ginjal terjadilah pompaan jantung menjadi pelan akhirnya retensi cairan tekanan hidrostatik tinggi sehingga cairan keluar (kurang pompa&frekuensi jantung)ii. gangguan fungsi ginjal berat / gagal ginjal, sindrom nefrotik (gagal ginjal kronis) terjadi edema anasarka (edema seluruh tubuh). Berkurangnya kadar albumin dalam plasma darah yg seharusnya menjaga tekanan onkotik. Filtrasi di glomerolus lalu di reabsorpsi di tubulus albumin yang keluar harusnya hanya 10-20 mg/24 jam kalau pada penderita gagal ginjal 300 mg/24jam, pada nefrotik sindrom 400/24jam. Terjadi proteinnuria. Protein kurang sehingga edemaiii. Gangguan fungsi hati, hati adalah satu-satunya organ pembentuk albumin. Hati rusak sintesis albumin turun maka tekanan onkotik turun (yg menjaga albumin) tidak adalagi yang menahan air di dalam kapiler vaskuler sehingga cairan plasma keluar ke interstitial

LO.3. MENJELASKAN DAN MEMAHAMI EDEMA DAN ASITES3.1. DEFINISIEdema adalah penimbunan cairan secara berlebihan di antara sel-sel tubuh atau di dalam berbagai rongga tubuh. Keadaan ini sering dijumpai pada praktek klinik sehari-hari yang terjadi sebagai akibat ketidakseimbangan faktor-faktor yang mengontrol perpindahan cairan tubuh, antara lain gangguan hemodinamik system kapiler yang menyebabkan retensi natrium dan air, penyakit ginjal serta perpindahannya air dari intravascular ke intestinum.Pembengkakan jaringan akibat kelebihan cairan interstisium dikenal sebagai edema.(Ilmu Penyakit Dalam (IPD), Jilid 2 Ed. V)

Asites adalah penimbunan cairan secara abnormal di rongga peritoneum (perut), tetapi ada juga yang terdapat di tungkai. Dan asites terjadi banyak disebabkan karena adanya penyakit.(kamus Dorland)

3.2. JENIS-JENIS EdemaEdema dapat dibedakan menjadi:a. Edema lokalisata (edema lokal)Hanya tebatas pada organ/pembuluh darah tertentu. Terdiri dari: Ekstremitas (unilateral), pada vena atau pembuluh darah limfe Ekstremitas (bilateral), biasanya pada ekstremitas bawah Muka (facial edema) Asites (cairan di rongga peritoneal) Hidrotoraks (cairan di rongga pleura)

b. Edema Generalisata (edema umum)Pembengkakan yang terjadi pada seluruh tubuh atau sebagian besar tubuh pasien.Biasanya pada : Gagal jantung Sirosis hepatis Gangguan ekskresi

Selain itu, edema juga dapat dibedakan menjadi:a. Edema IntaselulerEdema yang biasa terjadi akibat depresi sistem metabolik jaringan dan tidak adanya nutrisi selyang adekuat.b. Edema EkstraselulerEdema yang biasanya disebabkan oleh kebocoran abnormal cairan dari plasma ke ruang interstitial dengan melintasi kapiler dan kegagalan limfatik untuk mengembalikan cairan dari interestitium ke dalam darah.

Edema juga bisa dibedakan menjadi:

Edema pitting mengacu pada perpindahan air interstitisial oleh tekanan jari pada kulit yang meninggalkan cekungan. Setelah tekanan dilepas beberapa menit cekungan tersebut akan kembalik kekeadaan semula.

Edema non-pitting terlihat pada area lipatan kulit yang longgar seperti ruang periobrital pada wajah. Dapat terjadi setelah trombosit vena khususnya vena superfisial. Edema persisten menimbulkan perubahan trofik pada kulit dan dapat berlanjut sampai dematitis statis dan ulkus yang sembuhnya lambat.(sumber: DR. Jan Tambayong Patofisiologi)

Asites1. Asites berdasarkan penimbunan cairan di rongga peritoneum, didasarkan pada jumlah dari protein yang ditemukan dalam cairan.a. Transudasi, Asites yang ada hubungannya dengan sirosis hati dan hipertensi porta adalah adalah yang terjadi melalui mekanisme transudasi.b. Eksudasi

2. Derajat Asites dapat ditentukan secara semikuantitatif .a. Derajat 1+ terdeteksi hanya pada pemeriksaan yang secara seksama.b. Derajat 2+ dapat mudah terlihat tetapi dengan volume relatif sedikit.c. Derajat 3+ asites jelas tetapi belum masif.d. Derajat 4+ asites massif

3. Klasifikasi Asites dihubungkan dengan Gardien Albumin Serum-AsitesNoGradien TinggiGradien Rendah1Sirosis hatiKarsinomatosis2Gagal hati akutPeritonium3Metastatis hati masifPeritonitis Tuberkulosa4Gagal jantung kongesifAsites surgikal5Sindrom Budd-ChiariAsites biliaris6Penyakit veno-oklusifPenyakit jaringan ikat7MiksedemaSindrom nefrotik8.Asites pankreatik

3.3. PENYEBAB Edema 1. Penurunan konsentrasi protein plasma menyebabkan penurunan tekanan osmotic plasma.penurunan ini menyebabkan filtrasi cairan yang keluar dari pembuluh lebih tinggi, sementara jumlah cairan yang direabsorpsi kurang dari normal ; dengan demikian terdapat cairan tambahan yang tertinggal diruang ruang interstisium. Edema yang disebabkan oleh penurunan konsentrasi protein plasma dapat terjadi melalui beberapa cara : pengeluaran berlebihan protein plasma di urin akibat penyakit ginjal ; penurunan sintesis protein plasma akibat penyakit hati ( hati mensintesis hampir semua protein plasma ); makanan yang kurang mengandung protein ; atau pengeluaran protein akibat luka bakar yang luas .

2. Peningkatan permeabilitas dinding kapiler menyebabkan protein plasma yang keluar dari kapiler ke cairan interstisium disekitarnya lebih banyak. Sebagai contoh, melalui pelebaran poripori kapiler yang dicetuskan oleh histamin pada cedera jaringan atau reaksi alergi . Terjadi penurunan tekanan osmotik koloid plasma yang menurunkan kearah dalam sementara peningkatan tekanan osmotik koloid cairan interstisium yang diseabkan oleh kelebihan protein dicairan interstisium meningkatkan tekanan kearah luar. ketidakseimbangan ini ikut berperanmenimbulkan edema lokal yang berkaitan dengan cedera ( misalnya , lepuh ) dan respon alergi (misalnya , biduran)

3. Peningkatan tekanan vena. misalnya darah terbendung di vena , akan disertai peningkatan tekanan darah kapiler, kerena kapiler mengalirkan isinya kedalam vena. peningkatan tekanan kearah dinding kapiler ini terutama berperan pada edema yang terjadipada gagal jantung kongestif. Edema regional juga dapat terjadi karena restriksi lokal aliran balik vena. Salah satu contoh adalah adalah pembengkakan di tungkai dan kaki yang sering terjadi pada masa kehamilan. Uterus yang membesar menekan vena vena besar yang mengalirkan darah dari ekstremitas bawah pada saat vena-vena tersebut masuk ke rongga abdomen. Pembendungan darah di vena ini menyebabkan kaki yang mendorong terjadinya edema regional di ekstremitas bawah

4. Penyumbatan pembuluh limfe menimbulkan edema,karena kelebihan cairan yang difiltrasi keluar tertahan di cairan interstisium dan tidak dapat dikembalikan ke darah melalui sistem limfe. Akumulasi protein di cairan interstisium memperberat masalah melalui efek osmotiknya. Penyumbatan limfe lokal dapat terjadi, misalnya di lengan wanita yang saluran-saluran drainase limfenya dari lengan yang tersumbat akibat pengangkatan kelenjar limfe selama pembedahan untuk kanker payudara. Penyumbatan limfe yang lebih meluas terjadi pada filariasis, suatu penyakit parasitic yang ditularkan melalui nyamuk yang terutama dijumpai di daerah-daerah tropis. Pada penyakit ini, cacing-cacing filaria kecil mirip benang menginfeksi pembuluh limfe sehingga terjadi gangguan aliran limfe. Bagian tubuh yang terkena,terutama skrotum dan ekstremitas, mengalami edema hebat.Kelainan ini sering disebut sebagai elephantiasis,karena ekstremitas yang membengkak seperti kaki gajah.Apapun penyebab edema, konsenkuensi pentingnya adalah penurunan pertukaranbahan-bahan antara darah dan sel. Sering dengan akumulasi cairan interstisium, jarak antara sel dan darah yang harus ditempuh oleh nutrient, O2, dan zat-zat sisa melebar sehingga kecepatan difusi berkurang. Dengan demikian, sel-sel di dalam jaringan yang edematosa mungkin kurang mendapat pasokan darah.(Ilmu Penyakit Dalam (IPD), Jilid 2 Ed. V)

Asites Penyebab Asites adalah: Infeksi bakteri Menderita Gagal Jantung Kongestif Menderita Pankreatitis Menderita Prerikarditis Konstriktif Menderita Sirosis Hati

3.4. FAKTOR 1. Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler ; pada gagal jantung kongestif dengan retensi natrium dan air atau obstruksi vena2. Penurunan tekanan onkotik plasma ; sindrom nefrotik atau sirosis hati yang mengakibatkan penurunan konsentrasi albumin dalam plasma3. Peningkatan permeabilitas kapiler yang mengakibatkan peningkatan tekanan osmotic koloid ICF ; inflamasi atau cidera4. Obstruksi (penghambatan) aliran limfe atau peningkatan tekanan onkotik interstitial.

3.4. MEKANISMEDalam pembentukan edema ada beberapa mekanisme, yaitu:

a. Mekanisme UnderfillingPada mekanisme ini, terjadinya edema disebabkan rendahnya kadar albumin serum yang mengakibatkan rendahnya tekanan osmotic plasma, kemudian akan diikuti peningkatan transudasi cairan dari kapiler ke ruang interstisial sesuai dengan hokum starling. Akibatnya volume darah yang beredar akan berkurang (underfilling) yang selanjutnya mengakibatkan perangsangan sekunder RAAS yang meretensi air dan natrium pada tubulus distalis. Sehingga terjadilah edema.

Mekanisme Underfilling:Proteinuria

Hipoalbuminemia

Tekanan osmotic plasma

Volume plasma

ADH RAAS ANP

Retensi air Retensi natrium Retensi

EDEMA

b. Mekanisme OverfillingTerjadi pada penderita sindrom nefrotikmyang memiliki kelainan yang bersifat primer yang mengganggu ekskresi natrium pada tubulus distalis, sebagai akibatnya terjadi peningkatan volume darah, penekanan RAAS dan vassopressin. Kondisi volume darah yang meningkat (overfilling) yang disertai rendahnya tekanan osmotic plasma mengakibatkan transudasi cairan dari kapiler ke interstitial sehingga terjadi edema.

c. Teori Vasodilatasi Perifer Menurut teori ini factor pathogenesis pembentukan asites yang amat penting adalah hipertensi porta yang sering disebut sebagai factor local dan gangguan fungsi ginjal yang sering disebut factor sistemik.

Bagan patogenesis asites sesuai teori vasodilatsi perifer

Sirosis hatiHipertensi porta

Vasodilatasi arteriola splanikus Tek intrakapiler dan koefisien filtrasi Pbtk cairan limfe > aliran balik

Terbentuk asitesVol efektif darah arteri Aktivasi ADH, sistem simpatis, RAASRetensi air dan garam

3.5. PENATALAKSANAANPengobatan edema:1. Tirah baringTirah baring dapat memperbaiki efektifitas diuretika pada pasien yang berhubungan dengan hipertensi porta yang bisa menyebabkan aldosterone menurun. 2. Diet rendah natrium :