LAMPIRAN 3

FORMULIR PEMERIKSAAN DAN RENCANA PERAWATAN

PASIEN ORTODONTIK

NOMOR MODEL

NAMA PASIEN : ……………………………………………...……OPERATOR : …………………………NO. MHS. …………...PEMBIMBING : ……………………………………………………

BAGIAN ORTODONSIAFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTATAHUN

UNIVERSITAS GADJAH MADAFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIBAGIAN ORTODONSIA

I. IDENTITAS

Operator : __________________________________________No. Mhs. : __________________________________________Pembimbing : __________________________________________

Nomor Model : __________________________________________Nama pasien : __________________________________________Suku : __________________________________________Umur : __________________________________________Jenis kelamin : __________________________________________Alamat : __________________________________________Kode Pos : __________________________________________Telepon : __________________________________________Pekerjaan : __________________________________________

Nama Ayah : __________________________________________Suku : __________________________________________Umur : __________________________________________Pekerjaan : __________________________________________Nama Ibu : _________________________________________Suku : __________________________________________Umur : __________________________________________Pekerjaan : __________________________________________Alamat orang tua : __________________________________________Telp. : __________________________________________

II. WAKTU PERAWATANPendaftaran : Tgl. __________________________________________Pencetakan : Tgl. __________________________________________Pemasangan alat : Tgl. __________________________________________Retainer : Tgl. __________________________________________

PEMERIKSAAN KLINISA. Pemeriksaan Subjektif (Anamnesis)

Keluhan utama :

Riwayat kesehatan :

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan gigi-geligi :Periode gigi decidui :

Periode gigi bercampur :

Periode gigi permanen :

Kebiasaan jelek yang berkaitan dengan keluhan pasien : : Tidak ada Ada

Jenis

kebiasaan

Durasi Frekuensi Intensitas Keterangan

1.

2.

3.

4.

Riwayat keluarga yang berkaitan dengan keluhan pasien : Tidak ada

Ada

1. Ayah :

2. Ibu :

3. Anak 1 (laki-laki / perempuan) :

4. Anak 2 (laki-laki / perempuan) :

Keterangan :

B. Pemeriksaan Objektif

1. Umum :Keterangan :

Jasmani :

Mental :

Status gizi :

Tinggi badan (TB) : m Berat badan (BB) : kg

Indeks Masa Tubuh = (BB) kg = kg/m2

(TB)2 m

Status gizi : Kurang Normal Lebih

Kategori : Kurus Normal Gemuk

2. Lokal a. Ekstra oral : Kepala

Lebar kepala : mm

Panjang kepala : mm

Indeks kepala = Lebar kepala x 100 =

Panjang kepala

Bentuk kepala : Brakisefali Mesosefali Dolikosefali

Muka Jarak Nasion-Gnation : mm

Lebar Bizygomatic : mm

Indeks muka = Jarak N-Gn x 100 =

Lebar bizygomatik

Bentuk muka :

Hipereuriprosop Euriprosop Mesoprosop

Leptoprosop Hiperleptoprosop

Simetris Asimetris Ket. :

Profil muka : : Lurus Cekung Cembung normal

Cembung protusif

Garis Simon (Bidang Orbital) : RA :

RB :

Posisi rahang terhadap bidang Orbital/ garis Simon

Maksila : Normal Protrusif Retrusif

Penyimpangan mm

Mandibula : Normal Protrusif Retrusif

Penyimpangan mm

Sendi temporomandibular (TMJ) : Normal, Abnormal

Tonus otot mastikasi : Normal Hipertonus Hipotonus

Keterangan :

Tonus otot bibir :

Keterangan :

Bibir posisi istirahat : Normal Tebal Tipis

Tertutup Terbuka

Kompeten Inkompeten

Free way space : mm

b. Intra oral Hygiene mulut : OHI : Baik Sedang Jelek

Keterangan :

Pola atrisi : Normal Abnormal

Keterangan :

Lingua : Besar Sedang Kecil Lain-lain :

Palatum : Vertikal : Sedang Tinggi Rendah

Lateral : Sedang Lebar Sempit

Keterangan :

Gingiva : Nomal Abnormal

Keterangan :

Mukosa : Nomal Abnormal

Keterangan :

Frenulum :

Frenulum labii superior : Nomal Abnormal

Frenulum labii inferior : Nomal Abnormal

Frenulum lingualis : Nomal Abnormal

Keterangan :

Tonsila : Nomal Abnormal

Keterangan :

Pemeriksaan gigi – gigi :

Rumus gigi-gigi :

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Keterangan :

K : Karies R : Radiks T : Tumpatan I : Inlay

X :Telah dicabut P : Persistensi Im : Impaksi J : Jaket

O : Belum Erupsi Ag : Agenese B : Bridge (GTC) En : Per Endodontik

3. Analisis foto Muka

Tampak depan Tampak samping

Bentuk muka : Profil muka :

Ukuran 2R Ukuran 2R

Analisis Model Studi

Bentuk lengkung gigi :Rahang Atas : Setengah elips Setengah

lingkaran

Trapesium Parabola

Bentuk U Bentuk V Simetris Asimetris

Rahang Bawah :Setengah elips Setengah lingkaran Trapesium Parabola

Bentuk U Bentuk V Simetris Asimetris

Keterangan :

Malposisi gigi individual :Rahang Atas : Rahang Bawah :

Relasi gigi-gigi pada oklusi sentrik :Anterior :

Overjet : mm Overbite : mm

Palatal bite : Tidak ada Ada ket.

Deep bite : Tidak ada Ada ket. :

Open bite : Tidak ada Ada ket. :

Edge to edge bite : Tidak ada Ada ket. :

Cross bite : Tidak ada Ada ket. :

Posterior :

Cross bite : Tidak ada Ada ket. :

Open bite : Tidak ada Ada ket. :

Scissor bite : Tidak ada Ada ket. :

Cup to cup bite : Tidak ada Ada ket. :

Relasi Molar pertama kanan : Klas I Klas II Klas III.

Relasi Molar pertama kiri : Klas I Klas II Klas III.

Relasi Kaninus kanan : Klas I Klas II Klas III.

Relasi Kaninus kiri : Klas I Klas II Klas III.

Garis tengah Rahang Bawah terhadap Rahang Atas :

Segaris Tidak segaris

Garis inter insisivi sental terhadap garis tengah rahang :

Segaris Tidak segaris :

RA bergeser ke : Kanan Kiri :

Besar pergeseran : mm

RB bergeser ke : Kanan Kiri :

Besar pergeseran : mm

Lebar mesiodistal gigi-gigi (mm)

Keterangan :

Skema Gigi-gigi dari Oklusal

Rahang atas Rahang bawah

Rahang Atas Rahang BawahGigi Normal Ket. Kir

iNormal Ket.

11 21

♂ : 8,15 – 9,03♀ : 7,87 – 8,73

31 41 ♂ : 5,20 – 5,81♀ : 5,07 – 5,67

12 22

♂ : 6,51 – 7,49 ♀ : 6,24 – 7,26

32 42 ♂ : 5,77 – 6,43 ♀ : 5,65 – 6,27

13 23

♂ : 7,73 – 8,57♀ : 7,44 – 8,16

33 43 ♂ : 6,75 – 7,49 ♀ : 6,39 – 6,99

14 24

♂ : 7,33 – 8,07♀ : 7,14 – 7,86

34 44 ♂ : 7,16 – 7,92♀ : 6,97 – 7,73

15 25

♂ : 6,84 – 7,56♀ : 6,67 – 7,41

35 45 ♂ : 7,19 – 7,93♀ : 7,01 – 7,77

16 26

♂:10,52 -11,44♀:10,24 -11,18

36 46 ♂:11,34-12,38♀:10,93-12,03

17 27

♂:9,83 – 10,85♀:9,48 – 10,58

37 47 ♂:10,12 – 11,3♀:9,77 – 10,97

4. Perhitungan-perhitungan Metode Moyers :

Jumlah Lebar Mesiodistal 12, 11, 21, 22 : ____________ mm

Tabel RA :Lebar 13, 14, 15 : ____________ mmLebar 23, 24, 25 : ____________ mmRuang yang ada pada sisi kanan : ____________mmDiskrepansi : ____________ mm Cukup Kurang Lebih Ruang yang ada pada sisi kiri : ____________mm Diskrepansi : ____________mm Cukup Kurang Lebih

Tabel RB :Lebar 33, 34, 35 : ____________ mmLebar 43, 44, 45 : ____________ mmRuang yang ada pada sisi kanan : ____________mm Diskrepansi : ____________mm Cukup Kurang Lebih Ruang yang ada pada sisi kiri : ____________mm Diskrepansi : ____________mm Cukup Kurang Lebih Keterangan :

Metode Nance :Ro Foto RA : Lebar 13, 14, 15 : ____________mm

Ruang yang ada pada sisi kanan : ____________mm

Diskrepansi sisi kanan : ____________mm

Cukup Kurang Lebih

Ro Foto RA : Lebar 23, 24, 25 : ____________mm

Ruang yang ada pada sisi kiri : ____________mm

Diskrepansi sisi kiri : ____________mm

Cukup Kurang Lebih

Keterangan :

Metode Pont :Jumlah mesiodistal 12, 11, 21, 22 : ____________ mmJarak P1 – P1 pengukuran : ____________mm

Jarak P1 – P1 perhitungan =∑I80×100: ____________ mm

Diskrepansi : ____________mm

Normal Kontraksi Distraksi

Jarak M1 – M1 pengukuran : ____________mm

Jarak M1 - M1 perhitungan = ∑I64×100: ____________mm

Diskrepansi : ____________mm

Normal Kontraksi Distraksi

Keterangan :

Metode Korkhaus :Tabel Korkhaus : ______________ mm

Jarak I - ( P1 - P1 ) pengukuran : ______________ mm

Diskrepansi : ______________ mm

Normal Retraksi Protraksi

Keterangan :

Metode Howes : Jumlah lebar mesiodistal M1 – M1 : ____________mm

Jarak P1 – P1 (Tonjol) : ____________mm

Indeks P = JarakP1−P1md M 1−M 1

×100% : ____________%

Lengkung gigi untuk menampung gigi-gigi : Cukup Kurang

Lebih

Jarak Inter Fossa Canina : ____________mm

Indeks FC = JarakFC

md M 1−M 1×100% : ____________%

Lengkung basal untuk menampung gigi-gigi : Cukup Kurang Lebih

Inklinasi gigi-gigi regio posterior : Cukup Kurang Lebih

Keterangan :

Determinasi Lengkung Gigi :Hasil penapakan : Keterangan :

Overjet awal : _____ mm

Retraksi / Protraksi RA : _____ mm

Retraksi / Protraksi RB : _____ mm

Overjet akhir : _____ mm Rahang atas

Panjang lengkung ideal : _____ mm Kanan : _____ mm

Kiri : _____ mm

Jumlah lebar mesiodistal : _____ mm

Kanan : _____ mm

Kiri : _____ mm

Diskrepansi : _____ mm

Kanan : _____ mm

Kiri : _____ mm

Rahang bawah

Panjang lengkung ideal : _____ mm

Kanan : _____ mm

Kiri : _____ mm Jumlah lebar mesiodistal : _____ mm

Kanan : _____ mm

Kiri : _____ mm

Diskrepansi : _____ mm

Kanan : _____ mm

Kiri : _____ mm

III. DIAGNOSIS SEMENTARAKasus maloklusi menyangkut masalah :

Estetik Fungsi

pengunyahan

Fungsi bicara Skeletal

Jaringan lunak fasial Otot-otot mastikasi

Dental Crowding

Spacing Protrusif Retrusif Crossbite

Malposisi Individual

Lain-lain : ____________________________________

Solusi masalah RA : Pencabutan Ekspansi Grinding

RB : Pencabutan Ekspansi Grindin.

DATA PENUNJANG

Data Penunjang : Tidak Perlu Perlu .

Yaitu :

Hasil konsultasi interdisipliner :

Thompson-Brodie :

Metode Kesling :

Pemeriksaan Ronsenografi :

Pemeriksaan Ronsenografi :

Foto lokal Panoramik Foto oklusal Bite wing Lain-lain

Lain-lain : Gambar foto Muka dan Profil dan Intra Oral

Hasil foto ronsen ditempel/ dilampirkan disini

IV. DIAGNOSIS FINAL : Maloklusi (Angle, Lischer, Dewey) Klas :

V. ANALISIS ETIOLOGI MALOKLUSI

VI. PROSEDUR PERAWATAN :1. Penjelasan kepada pasien2. Instruksi kepada pasien3. Analisis ruang 4. Jalannya perawatan5. Occlusal Adjustment6. Retainer7. Prognosis

Ad 1 Penjelasan kepada pasien

Ad 2 Instruksi kepada pasien

Ad 3 Analisis ruang

Problem List dan Target perawatan:

Problem List Target Perawatan

dst

Perhitungan keterangan

Pont Kontraksi/distraksi di regio inter P1:

Kontraksi/distraksi di regio inter M1{

Korkhaus Protrusi/retrusi:

Howes Konvergen/divergen

Index inter P1

Index fossa canina

Determinasi lengkung diskrepansi

Koreksi maloklusi berdasarkan analisis Carrey dilakukan dengan

Ad 4 Rencana dan Jalannya Perawatan

Rahang Atas : jenis alat:

Gambar Disain dan Deskripsi Alat Cara aktivasi dan jalannya perawatan : jelaskan protokol jalannya perawatan

Rahang Bawah : jenis alat:

Gambar Disain dan Deskripsi Alat Cara aktivasi dan jalannya perawatan : jelaskan protokol jalannya perawatan

Ad 5 Occlusal Adjustment: jelaskan protokol occlusal adjustment

Ad 6 Retainer: jelaskan protocol retainer

Ad 7 Prognosis: jelaskan protocol prognosis

VII. GAMBAR/ DESAIN ALAT Rahang Atas : Keterangan :

Rahang Bawah : Keterangan :

Retainer Keterangan :

VIII. PROGNOSIS Baik Buruk Meragukan

Keterangan :

X. INFORMED CONSENT

Indikasi perawatan : Preventif Interseptif Kuratif

Yogyakarta

Menyetujui pembimbing

_______________________ NIP :

Operator

_______________________ NIM :