MANUAL PROSEDUR DAN BUKU KERJA HARIAN

PELAKSANAAN PRAKTIKUM KLINIK

PROFESI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI

Revisi2006-2007 : drg. Wayan Ardhana, MS., Sp.Ort.(K)

drg. Soekarsono Hardjono, Sp.Ort.(K)

2007-2011 : drg. Soekarsono Hardjono, Sp.Ort.(K)drg. Darmawan Sutantyo, SU., Sp.Ort.(K)

2011 : drg. Cendrawasih AF., M.Kes., Sp.Ort.(K)drg. JCP. Heryumani Sulanjari, M.Kes, Sp.Ort.(K)

2012 : drg. Cendrawasih AF., M.Kes., Sp.Ort.(K)drg. Christnawati, M.Kes., Sp.Ort.(K)

2014 : drg. Cendrawasih AF., M.Kes., Sp.Ort.(K)drg. Christnawati, M.Kes., Sp.Ort.(K)

2014 : drg. Cendrawasih AF., M.Kes., Sp.Ort.(K)drg. Christnawati, M.Kes., Sp.Ort.(K)

Tanggal : 13 Juni 2014Dikaji ulang oleh : Kepala Bagian Ortodonsia FKG UGMDisetujui oleh : Kepala Bagian Ortodonsia FKG UGM

Prof. Dr. drg. Pinandi Sri Pudyani, SU., Sp.Ort.(K)

ORTODONSIA FKG UGM

1

IDENTITAS PEMILIK

Nama : No. Mahasiswa :Program :Angkatan tahun :Lulus Sarjana :Tempat, Tgl. lahir :Agama :Alamat :No. Telp./HP :Gol. darah :Selesai Tanggal :Catatan :

Pembimbing Klinik Tanda Tangan Pemilik

NIP

SAMBUTAN KEPALA BAGIAN ORTODONSI

Foto

3x4

2

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME karena atas berkat rahmatNya buku kerja harian atau log book ini telah dapat diselesaikan dengan baik. Buku ini dibuat sebagai salah satu kriteria akreditasi nasional sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas dokter gigi muda di bagian Ortodonsi.

Acuan ini diperlukan agar mahasiswa dapat dengan mudah mengetahui tugas-tugas kompetensi wajib yang harus dimiliki. Buku ini juga digunakan untuk memonitor sejauh mana mahasiswa telah menguasai kompetensi yang ditargetkan di bagian Ortodonsi.

Pembuatan buku ini dirasa masih banyak kekurangan. Kritik dan saran dari para pengguna buku ini, baik dari dokger gigi muda ataupun para dosen maupun pimpinan sangatlah diharapkan.

Yogyakarta, 13 Juni 2014Kepala Bagian Ortodonsi

Prof drg Pinandi Sri Pudyani, SU., Sp.Ort.(K)

3

PENDAHULUAN

Kepaniteraan di Bagian Ortodonsia merupakan jenjang pendidikan lanjutan bagi para sarjana kedokteran gigi (SKG). Peserta kepaniteraan, selanjutnya disebut Ko As, selama masa kepaniteraan mengaplikasikan semua teori yang telah diterima, untuk merawat kasus-kasus ortodontik di klinik ortodontik FKG UGM. Ko As bekerja di klinik ortodontik satu hari dalam satu minggu, di bawah pengawasan seorang dosen pembimbing.

Manual prosedur edisi ini dibuat berdasarkan panduan kepaniteraan yang telah ada. Perubahan nama dilakukan untuk menyesuaikan dengan tuntutan Badan Akreditasi Nasional. Perubahan sistem pendidikan yang bersifat kolaboratif dan integrative, mendorong bagian ortodonsi untuk meng-update manual prosedur ini. Manual prosedur pada edisi ini cukup berbeda dengan panduan yang lalu, buku manual ini dibagi dalam: Manual Prosedur untuk mahasiswa dan dosen. Manual Prosedur Pembuatan Laporan Pemeriksaan Dan Rencana Perawatan, Laporan Kemajuan Perawatan/Laporan Kasus, Laporan Evaluasi Pasien Warisan dan Ujian Kepaniteraan Ortodonsi dan lampiran-lampiran, termasuk lembar penilaian. Manual ini telah diunggah dalam website http://orthodontics.fkg.ugm.ac.id/untuk dapat diunduh secara gratis oleh mahasiswa kepaniteraan ortodonsi dan dalam file Word, sehingga dapat segera diolah oleh mahasiswa utuk memenuhi tugas-tugasnya.

Kepaniteraan Ortodonsi ditempuh bersamaan dengan blok I, II dan III. Satu periode kepaniteraan berlangsung selama 48 minggu. Selama masa kepaniteraan, Ko As wajib mengerjakan minimal 2 pasien baru dan bila ada, ditambah 1 atau 2 pasien warisan (digunakan untuk mendapatkan nilai bonus). Pada akhir masa kepaniteraan, bagi Ko As yang telah memenuhi persyaratan akan menerima surat keterangan dari pembimbing guna mendaftarkan ujian kepaniteraan. Ujian diselenggarakan 4 kali dalam setahun, yaitu bulan Januari, Maret, Juli dan Juni. Mahasiswa kepaniteraan harus sudah pernah insersi dua pasien sebelum blok IV.

Penerbitan buku ini adalah merupakan kewajiban setiap penanggung jawab kepaniteraan ortodonsi melalui rapat-rapat evaluasi di bagian Ortodonsi. Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME atas telah dapat diselesaikannya buku ini. Ucapan terima kasih setinggi-tingginya dihaturkan kepada drg. Wayan Ardhana., MS., Sp.Ort.(K), drg. Soekarsono Hardjono, Sp.Ort(K) dan drg. Darmawan Sutantyo, SU., Sp.Ort.(K) yang telah menuliskan dan menerjemahkan protokol-protokol kepaniteraan ortodonsi yang menjadi cikal bakal buku ini. Demikian pula atas bantuan dari drg. JCP. Heryumani Sulandjari, MS., Sp.Ort.(K) dan drg. Niswati Fathmah Rosyida. Ucapan terima kasih diucapkan kepada kepala bagian ortodonsi Prof. Dr. drg. Pinandi Sri Pudyani, SU., Sp.Ort.(K) dan staf atas dorongan, kritik dan saran dalam penyelesaian buku ini.

Yogyakarta, 13 Juni 2014

drg. Cendrawasih AF., M.Kes., Sp.Ort.(K)drg. Christnawati, M.Kes., Sp.Ort.(K)

4

CARA MENGGUNAKAN BUKU KERJA HARIAN

1. Terdapat dua buku kendali belajar mengajar, pertama adalah LOG BOOK yang diberikan oleh fakultas bagi para peserta kepaniteraan dan kedua adalah Buku Panduan dan Penilaian Kepaniteraan Ortodonsi. Buku kerja diisi sesuai dengan kegiatan yang anda lakukan selama rotasi klinik

2. Bukti telah melaksanakan kegiatan harus dimintakan tanda tangan instruktur kinik dan atau pembimbing klinik, dan berilah nama terang setiap meminta tanda tangan

3. Nilai kondite diberikan oleh dosen pembimbing pada akhir masa blok ortodonsi4. Buku kerja harian/log book harus selalu dibawa setiap bimbingan dengan dosen

pembimbing klinik5. Di akhir pengajaran,6. Dilarang menghilangkan kesalahan tulisan dengan tip ex, cukup dicoret, dan tulisan

masih bisa dibaca serta dimintakan paraf dosen pembimbing klinik

KEGIATAN DI BAGIAN ILMU ORTODONSI

PETUNJUK TEKNIS UMUM KEGIATAN BLOK ROTASI KLINIK DI BAGIAN ORTODONSI

1. Dokter gigi muda akan mengikuti tahap pendidikan di Bagian Ortodonti seminggu sekali dalam 9 (sembilan) bulan di bagian ortodonsi

2. Proses pembelajaran dimulai pukul 07.00-16.00 (jumat menyesuaikan) dengan rincian kegiatan sbb:a. 09.00 – 12.00 apel pagi dengan dosen pembimbing dilanjutkan dengan diskusi

dan kontrol pasienb. 07.00-09.00 dan 12.00-16.00 (15.00-jumat): kerja integrasi pada blok lain

5

Daftar Isi

Halaman Judul

Identitas Pemilik 1

Kata Sambutan 2

Pendahuluan 3

Cara Menggunakan Buku Kerja Harian 4

Kegiatan Di Bagian Ortodonsi 4

Daftar Isi 5

A. Manual Prosedur Mahasiswa Umum

1. Manual Prosedur Umum 6

2. Manual Prosedur Khusus 8

B. Manual Prosedur Dosen Pembimbing1

5

C. Manual Prosedur Pembuatan Laporan Pemeriksaan Dan Rencana Perawatan1

9

D. Manual Prosedur Pembuatan Laporan Kemajuan Perawatan/Laporan Kasus4

4

E. Manual Prosedur Pembuatan Laporan Evaluasi Pasien Warisan4

7

F. Manual Prosedur Ujian Kepaniteraan Ortodonsi4

9

G. Lampiran5

6

Lembar Koordinator Harian

Formulir Pemeriksaan dan Rencana Perawatan Ortodontik

Cara Mengisi Lembar Tindakan Kartu Rekam Medik Pasien

Lembar Penilaian Kepaniteraan Ortodonsi

Kuesioner Pasien Pengunduran Diri Atas Permintaan Sendiri

Laporan Kasus Ortodontik

Lembar Penilaian Praktikum Klinik

Lembar Penilaian Ujian Praktikum Klinik

6

Kartu Kendali Pasien

Pre Test

Standar Operating Prosedur

7

Manual Prosedur Mahasiswa

A1. Manual Prosedur Umum

1. Setiap bekerja di klinik wajib mengenakan jas kepaniteraan putih yang bersih, dseterika

dan sopan, rambut rapi (jika panjang, diikat), bersepatu (tidak boleh diinjak, sepatu

sandal diikat dengan baik),dan memakai kartu identitas yang telah ditentukan.tidak boleh

memakai jins, apabila mengenakan baju berlengan panjang, lengan jas kepaniteraan

dibuat panjang

2. Setiap praktikum diwajibkan mengisi Log Book Kegiatan yang ditandatangani dosen

pembimbing dan presensi umum. Presensi umum dilakukan dua kali, pada waktu datang

(apel pagi) dan sebelum pulang (apel sore)

3. Jika tidak hadir harus membuat surat ijin yang dapat dipertanggungjawabkan. Bila perlu

surat keterangan sakit dari dokter.

4. Presensi 40 kali kehadiran (100%), kecuali jika sakit, dibuktikan dengan surat keterangan

dokter yang merawat atau sudah memenuhi persyaratan untuk menempuh ujian akhir

5. Jika tidak hadir 4 kali tanpa keterangan apapun, akan dipindah ke pembimbing lain

dengan persetujuan dosen pembimbing sebelumnya.

6. Bagi Ko As yang akan menikah, harus mengajukan surat permohonan ijin ditujukan pada

pembimbing serta menyerahkan tembusan untuk penanggungjawab kepaniteraan dan

Wadek I. Ijin untuk menikah diberikan maksimum 2 minggu.

7. Bagi Ko As yang hamil dan hampir melahirkan, harus mengajukan surat permohonan ijin

ditujukan pada pembimbing serta menyerahkan tembusan untuk penanggung-jawab

kepaniteraan dan Wadek I. Ijin untuk melahirkan diberikan maksimum 1,5 bulan (6

minggu).

8. Selama cuti, pasien wajib dititipkan pada mahasiswa lain atas seijin pembimbing untuk

dikontrol. Nilai kontrol menjadi hak mahasiswa yang di serahi pasien tersebut berupa

bonus. Penitip berhak nilai kemajuan.(5 kali kontrol mendapat 1 point, dan akan

ditambahkan sebagai bonus pada rata-rata nilai pasien)

9. Mahasiswa tidak diperkenankan ganti pembimbing kecuali dari kebijakan dosen atau

penanggung jawab kepaniteraan

10. Pasien Ortodontik RSGM FKG UGM. tidak boleh dikerjakan di luar institusi. Pelanggaran

dapat dikenakan sangsi bertingkat dari peringatan, skors sampai pidana

8

11. Berdasarkan SK. Dekan No. 91/SK/J.01.1.21/KP/2006 tgl. 20 Januari 2006 tentang

Peraturan Inhal Kepaniteraan FKG UGM, yang disempurnakan dalam Lokakarya

Kepaniteraan bulan April 2008, inhal kepaniteraan di bagian Ortodonsia :

a. Setelah 1 (satu) siklus selama 1 (satu) tahun(48 minggu) dan mahasiswa belum

lulus, maka mahasiswa diwajibkan inhal yang hanya berlaku untuk 4 bulan dengan

membayar biaya inhal sebesar Rp. 75.000,-. Mahasiswa dapat memanfaatkan kartu

kuning yang dikeluarkan oleh Seksi Administrasi Keuangan dan Umum yang

bekerjasama dengan Seksi Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan

b. Bila masa perpanjangan berakhir peserta belum lulus ujian kepaniteraan, maka

peserta diwajibkan memperpanjang masa inhal yang dikelola oleh Penanggungjawab

Kepaniteraan Bagian Ortodonsia. Inhal ini berlaku untuk 16 minggu setiap kali

dengan membayar uang Rp. 75.000,- /16 minggu, dan bersifat kumulatif.

c. Bila selama inhal empat kali berturut-turut tidak masuk tanpa alasan jelas (tanpa ijin)

maka proses inhalnya dinyatakan gugur..

12. Ko as yang menempuh blok IV harus pernah insersi dua pasien dan membuat perjanjian

jadwal kontrol yang diketahui dosen pembimbing atau menyerahkan pasien untuk

dikontrol oleh sejawat ko as (kontrol <5x bonus 0,5 poin; kontrol>4x=1poin), apabila tidak

memungkinkan di kontrol sendiri Daftar nama peserta blok IV diserahkan oleh pihak

ortodonsi kepada kepaniteraan blok IV KGM dan Kerumahsakitan

13. Komunikasi langsung via media elektronik dieperkenankan dengan seijin dosen

pembimbing dengan cara komunikasi formal atau tergantung dari dosen pembimbing.

9

10

A.2 MANUAL PROSEDUR KHUSUS

1. Pre Tes masuk kepaniteraan: 30 menit

2. Pengaturan klinik akan dikoordinasi oleh mhs Koordinator Harian (KH)

Tugas KH: antara lain:

a. Mengkomunikasikan sejawat mahasiswa dibawah koordinasinya

dengan dosen pembimbing

b. Mengkomunikasikan jadwal pasien yang telah diisi oleh operator

dengan dosen pembimbing

c. Mengawasi pengaturan distribusi kursi

d. Merekap jumlah kunjungan/gender pasien

Pengaturan:

a. Satu hari sebelum hari praktikum (pengaturan selanjutnya disesuaikan

situasi dan dalam pengawasan KH) semua mahasiswa operator telah

menuliskan jam kontrol pasien

b. Pada hari praktikum, KH mengambil cocard bertanda Mahasiswa

Koordinator Ko-as dan mengkomunikasikan jadwal yang tertulis pada

dosen pembimbing dan memberitahu sejawatnya apabila ada

perubahan.

seperlunya

3. a. Mengikuti “Manual Prosedur Kepaniteraan “ dari panduan yang

dapat didownload dari http://orthodontics.fkg.ugm.ac.id/

b. Memberitahukan Koordinator Harian (KH) hari praktikum sehari

sebelum /saat praktikum mengenai jam control/keinginan diskusi

pasien

c. Apel pagi jam 09.00, termasuk bila tidak/belum mempunyai pasien

d. Menandatangani presensi umum yang tersedia di secretariat

ortodonsi, termasuk bila tidak/belum mempunyai pasien. Dalam hal

sedang menempuh blok IV, harus menuliskan blok IV dalam kolom

presensi hingga tanggal selesai

e. Menyiapkan log book dengan tanggal dalam kolom untuk 1 tahun bagi

mahasiswa angkatan baru. Mahasiswa inhal dengan tanggal dalam

kolom untuk 4 bulan.

f. Tidak datang/bertemu dengan pembimbing 4x, harus registrasi

kepaniteraan ortodonsi ulang, dapat di transfer ke dosen pembimbing

lain.

g. Mengisi buku log book mahasiswa mengenai kegiatan dan integrasi

ke blok lain dan meminta tanda tangan di blok lain tersebut

h. Wajib menyediakan waktu jam 09.00-12.00 di bagian ortodonsi di

hari praktikum, atau ditentukan lain oleh dosen

pembimbing/permintaan mahasiswa

i. Self study/kontrol pasien: mendisain sendiri di sepanjang waktu

kepaniteraan dengan mengkomunikasikan dengan pembimbing

j. Dalam hal jam 09.00, dosen belum hadir/berhalangan hadir, apel pagi

dipandu oleh KH termasuk pasien datang disaksikan/dibantu oleh KH

seperlunya

Manual Prosedur Dosen Pembimbing

11

B. Manual Prosedur Dosen Pembimbing

12

13

Persiapan bagi dosen pembimbing:

1. Perlu diketahui, apabila semua mahasiswa aktif, satu kursi gigi

digunakan untuk ± 12 pasien/hari

2. Mohon perhatian bahwa semua Panitera harus mengambil blok IV

sesuai jadwal FKGUGM

3. Bagi penempuh blok IV, diminta menuliskan pada kolom presensi

4. Bagi penempuh blok IV menyerahkan pasien untuk dikontrol oleh

sejawat ko as (kontrol <5x bonus 0,5 poin; kontrol>4x=1poin), apabila

tidak memungkinkan di kontrol sendiri

5. Asistensi

a. Pemahaman tata tertib, petunjuk praktikum, alur praktikum dan

pembelajaran

b. Bila ada: penugasan pembuatan resume tugas membaca (bukti

makalah-untuk JAMU)/diserahkan kepada kebijakan dosen

6. Monitoring kegiatan harian mahasiswa

a. Mahasiswa wajib dimonitor jumlah kontrol pasien I, II dan warisan

setiap minggu pada saat absen pagi dan pulang dalam log book

mahsiswa (JAMU)

b. Menanda tangani rencana kerja pada hari itu, termasuk

appointment waktu diskusi dan waktu memperlihatkan pasien log

book mahsiswa (JAMU)

c. Mengingatkan mahasiswa bila sudah harus inhal

d. Menyarankan pencetakan pada kontrol pasien ke 12, 15 dan 20

untuk antisipasi pasien APS

7. Mengawasi pengelolaan lemari study model bersama KH

8. Mengingat banyaknya mahasiswa yang bekerja di ortodonsi, dimohon

diskusi dilakukan dengan lebih efisien sesuai dengan beban kerja

mahasiswa sebagai berikut:

9. Beban kerja peserta kepaniteraan dalam me-ngerjakan 1 pasien baru

diperhitungkan sbb :

a. Indikasi, anamnesis dan pengumpulan data = 1X praktikum

b. Membuat model studi (mencetak dan boksing) = 1X praktikum

c. Membuat laporan = 2 X praktikum

d. Diskusi = 2 X praktikum

e. Membuat alat = 1X praktikum

f. Untuk menyelesaikan butir a – e diperlukan waktu 7 hari praktikum

g. Insersi alat = 1 X praktikum

h. Kontrol seminggu 1 X praktikum

i. Total beban kerja untuk tiap pasien baru sampai insersi alat 8 kali

praktikum. Dengan demikian dalam satu periode kepaniteraan dapat

dilakukan 20 – 22 kali kontrol.

10. Plat aktif pertama dari dua pasien baru harus dibuat sendiri sesuai

dengan kompetensi yang telah disepakati: Mohon pengawalan standar

tinggi dari dosen dalam hal ini, bila perlu terjun di laboratorium

11. Wajib memeriksa pasien hanya di klinik Kepaniteraan tidak di ruang

14

Manual Prosedur PembuatanLaporan Pemeriksaan Dan Rencana Perawatan

15

C. MANUAL PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN PEMERIKSAAN DANRENCANA PERAWATAN

PETUNJUK PENGISIAN

HALAMAN SAMPUL1. No. Model : Isi kolom dengan angka pada:

a. Tiga kolom pertama: Isi sesuai dengan nomer pendaftaran pada loket bagian Orto-

donsia, jika belum mencapai tiga angka kolom didepannya diberi angka 0

b. Dua kolom kedua diisi tahun pendaftaran, misalnya : angka 00 untuk tahun 2000.

Satu kolom ke tiga diisi dengan angka 0 bila pasien perempuan atau 9 bila pasien

laki-laki

Dua kolom terakhir : Isi angka sesuai dengan umur pasien

2. Nama pasien : Isi nama lengkap pasien

3. Operator : Isi nama lengkap mahasiswa yang merawat

4. No. Mhs. : Isi nomer mahasiswa merawat

5. Pembimbing : Isi nama lengkap Dosen Pembimbing

ISI FORMULIR :I. IDENTITAS :1. Operator : Isi nama lengkap mahasiswa yang merawat

2. No. Mhs. : Isi Nomer mahasiswa yang merawat

3. Pembimbing : Isi nama Dosen Pembimbing

4. No. Kartu : Isi nomer kartu sesuai dengan nomer kartu status pasien

5. No. Model : Isi nomer model sesuai dengan nomer model pada sampul

6. Nama pasien : Isi nama lengkap pasien

7. Suku : Isi sesuai dengan suku atau kelompok etnik pasien

8. Umur : Isi sesuai dengan umur pasien ketika saat pemeriksaan

9. Jenis kelamin : Lingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien

10. Alamat : Isi sesuai dengan alamat pasien saat ini atau alamat yang paling

mudah dihubungi

11. Nomer Telepon : Isi dengan nomer telepon pasien atau nomer yang paling mudah untuk

dihubungi

12. Kode pos : Isi dengan kode pos sesuai dengan alamat pasien

13. Pekerjaan : Isi sesuai dengan pekerjaan atau profesi pasien

16

14. Rujukan : Isi sesuai dengan surat pengantar rujukan dari Dokter / Puskesmas /

RS yang mengirim. Jika pasien datang atas kemauan sendiri,

kosongkan kolom tersebut

15. Nama Ayah : Isi dengan nama lengkap ayah pasien

16. Suku : Isi sesuai dengan suku atau kelompok etnik ayah pasien

17. Umur : Isi sesuai dengan umur ayah pasien

18. Nama Ibu : Isi nama lengkap ibu pasien

19. Suku : Isi sesuai dengan suku atau kelompok etnik ibu pasien

20. Umur : Isi sesuai dengan umur ibu pasien

21. Pekerjaan orang tua : Isi sesuai pekerjaan orang tua pasien

22. Alamat orang tua : Isi sesuai dengan alamat orang tua pasien, termasuk nomor

telepon orang tua pasien.

II. WAKTU PERAWATAN :1. Pendaftaran : Isi sesuai dengan tanggal saat pasien didaftar diloket Bagian Ortodonsia

2. Pencetakan : Isi tanggal saat pencetakan dilakukan

3. Pemasangan alat : Isi tanggal saat insersi alat

4. Retainer : Isi tanggal saat mulai pemasangan retainer

III. PEMERIKSAAN KLINISA. Pemeriksaan Subjektif ( Anamnesis )

Keluhan utama : Isi alasan permintaan perawatan pasien, menyangkut : motivasi, aspek estetik, fungsi

pengunyahan, fungsi bicara dan bentuk kelainan yang sangat diderita sehingga mendo-

rong untuk datang minta dirawat. Wawancara menggunakan bahasa awam/ pasien. Pertanyaan yang bisa diajukan :

a. Apakah anda datang untuk dirawat atas dasar kemauan sendiri atau atas saran

orang lain ? Siapa ?

b. Bagian mana dari gigi dan rahang anda yang ingin diperbaki ? Menurut anda bagai

mana keadaannya, apakah gigi-gigi tidak teratur / berjejal maju, renggang, atau

alasan-alasan lain ?.

c. Apakah kelainan itu anda rasakan sangat mengganggu : kecantikan, fungsi pengu-

nyahan atau fungsi bicara anda ?

d. Sejak kapan kelainan itu anda rasakan ?

Jika pada pemeriksaan awal dilihat ada bagian-bagian lain yang kira-kira perlu dirawat,

ditanyakan apakah bagian itu juga mau dirawat ? Ini merupakan keluhan sekunder.

17

Riwayat Kesehatan1. Kesehatan umum :

Isi riwayat kesehatan pasien dengan mengajukan pertanyaan seperti :

a. Apakah pasien pernah menderita sakit yang mengganggu proses pertumbuhan dan

perkembangan dentofasial dan penyakit yang dapat mengganggu / menghambat proses

perawatan ortodontik yang akan dilakukan. Jika pernah, kapan dan sakit apa

yang diderita ? Berapa lama menderita sakit tersebut ?.

b. Apakah sekarang sedang dalam perawatan dokter ?.

2. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi :Diajukan pertanyaan yang dimaksudkan untuk menelusuri riwayat pertumbuhan dan

perkembangan gigi-geligi pasien dari periode gigi desidui, periode gigi bercampur

sampai periode gigi permanen yang dikeluhkan sekarang ini. Apakah ada faktor pertum-

buhan dan perkembangan gigi-geligi sebagai etiologi maloklusi yang dikeluhkan pasien?

Pertanyaan yang dapat diajukan :

a. Pada usia di bawah 5 tahun (balita), apakah banyak gigi yang berlubang (karies) atau

gigis (rampant caries)? Apakah pernah mengalami trauma, cabut gigi, menambalkan gigi

ke dokter gigi?

b. Pada usia 6 – 12 tahun apakah ada gigi yang karies, kesundulan (persistensi,

prolongretensi, premature loss), trauma? Di bagian mana?

c. Apakah gigi yang goyah dicabutkan ke dokter gigi atau dicabut sendiri / oleh orang lain,

atau dibiarkan tanggal sendiri?

d. Pada usia 12 - 15 tahun (masa SMP) dan usia 15 – 18 tahun (masa SMA) ada gigi

permanen yang sudah dicabut? Karena apa?

e. Adakah gigi yang pernah mendapat perawatan syaraf ( PSA )?

f. Apakah ada gigi yang mengalami trauma sampai goyah? Kapan? Di bagian mana?

g. Serta lain-lain pertanyaan yang berkaitan dengan keluhan utama pasien.

Jika dari riwayat, ada yang dicurigai sebagai etiologi maloklusi, dicatat secara lengkap

sesuai dengan periode pertumbuhan gigi-gigi pasien dan beri tanda pada kotak yang

disediakan.

3. Kebiasaan jelek/ bad habit(Tidak ada/Ada)

Adakah kebiasaan yang dilakukan pada masa pertumbuhan gigi dan rahang dicurigai

sebagai etiologi maloklusi, seperti yang dikeluhkan tersebut?

Pertanyaan yang bisa diajukan :

18

a. Pasien mengeluhkan giginya maju : Pertanyaannya, apakah pernah mempunyai

kebiasaan mengisap ibu jari, menggigit-gigit bibir bawah? Dari kapan sampai kapan?

b. Pada pasien yang gigi anteriornya berjejal : Pertanyaannya apakah pernah mempunyai

kebiasaan menggigit-gigit pensil, lidi atau ujung handuk/saputangan? Kapan dan

berapa lama?

c. Pada pasien yang rahang atasnya sempit : Pertanyaannya apakah anda pernah

mempunyai kebiasaan mulut terbuka sewaktu bernafas?

Dari maloklusi yang dikeluhkan pasien, operator harus sudah bisa menduga-duga ke-

mungkinan bad habit apa yang mungkin cocok sebagai etiologi untuk ditanyakan kepada

pasien atau orang tuanya. Jika ada riwayat , ditanyakan lebih lanjut berapa lama bad

habit itu dilakukan (durasi : dari kapan sampai kapan bad habit itu dilakukan),dimana dan

bagaimana melakukan (posisi dan lokasi ), kuat / lemahnya (intensitas) melakukan

kebiasaan, sering-tidaknya (frekuensi) kebiasaan dilakukan.

Jika ada, beri tanda pada kotak dan beri keterangan lengkap

4. Riwayat keluarga yang berkaitan dengan keluhan pasien :

Riwayat keluarga, dimaksudkan untuk klarifikasi etiologi maloklusi pasien, apakah

bersumber dari sifat genetik yang diturunkan dari orang tua, atau pengaruh lingkungan ?

Pertanyaan yang bisa diajukan :

a. Apakah keadaan gigi yang anda keluhkan mirip seperti keadaan ajah ?Ibu ? Saudara

laki-laki? Saudara perempuan ? saudara ke berapa? Jika ada kemiripan berarti ada

penurunan yang sifatnya monogenik

b. Jika keadaan gigi pasien berdesakan atau jarang-jarang : Apakah ayah anda

orangnya tinggi besar, rahang dan gigi besar sedangkan Ibu orangnya kecil, rahang

dan giginya kecil-kecil ? Atau sebaliknya Ibu orangnya besar, ayah orangnya kecil?

Jika ya : Disini kemungkinan terjadi penurunan yang sifatnya poligenik antara ukuran

gigi dan ukuran rahang dari kedua orang .tuanya yang ukurannya sangat berbeda.

Jika ada, beri tanda pada kotak yang disediakan dan beri keterangan yang lengkap.

B. Pemeriksaan Objektif1. Umum Jasmani : Periksa keadaan jasmani pasien dan beri keterangan.

Pemeriksaan jasmani dimaksudkan untuk mengetahui apakah pasien cukup sehat

jasmani untuk mendapat perawatan ortodontik yang akan dilakukan.

Mental : Periksa keadaan mental pasien dan beri keterangan.

19

Pemeriksaan mental dimaksudkan untuk mengetahui apakah pasien nanti cukup mampu

bekerja sama (kooperatif) dalam menjalankan perawatan, seperti : emosi labil, tidak tela-

ten, tidak mampu memahami instruksi operator dan lain lain.

Status Gizi : Periksa keadaan gizi pasien dan beri keterangan

Pemeriksaan bisa dilakukan dengan menghitung status gizi pasien dengan rumus

perim-bangan berat badan ( BB, dalam kilogram ) dan tinggi badan ( TB, dalam meter ).

Gunakan Indeks Masa Tubuh, dengan Rumus IMT = BB (kg) = _____ ,

TB2(m)

Keterangan : IndeksStatus Gizi Kategori 18,5 Kurang Kurus

18,5 – 25.0 Normal Normal

25.0 Lebih Gemuk

Pemeriksaan gizi dimaksudkan untuk mengetahui adakah keadaan gizi pasien ini me-

rupakan faktor etiologi maloklusi pasien. Apakah perawatan akan terhambat karena kea-

daan gizi pasien.

Catatan: Indeks Masa Tubuh digunakan untuk melihat status gizi pada orang dewasa.

2. Lokal : a. Ekstra Oral

Kepala :Dengan jangka bentang (spreading caliper) ukurlah :

Panjang kepala (jarak Glabella – Occipital) :___________mm

Lebar kepala (jarak horisontal terlebar antara puncak Supramastoidea dan Zygomatik

kanan dan kiri) :____________mm

Indeks kepala: Lebar kepala maksimum X 100

Panjang kepala maksimum

Kesimpulan :IndeksBentuk Kepala

74,9 dolikosefali

75,0 -- 79,9 mesosefali

80,0 brakisefali

M u k a : Dengan jangka sorong (sliding caliper) ukurlah :

20

Panjang muka (jarak vertikal Nasion – Gnathion) :____________mm

Dengan jangka sorong ( spreading caliper ), ukurlah :

Lebar muka ( jarak antara zygomatik kanan dan kiri ) :____________mm

Indeks muka :Tinggi muka (jarak vertikal Gn-Na) X 100 :

Lebar bizygomatik

Kesimpulan Indeks Bentuk Muka

X -- 79,9 hiper euriprosop

80,0 -- 84,9 euriprosop

85,0 -- 89.9 mesoprosop

90,0 -- 94,9 leptoprosop

95,0 -- Y hiperleptoprosop

Profil muka : Pemeriksaan profil muka dimaksudkan untuk mengetahui apakah maloklusi pasien

berpe-ngaruh terhadap penampilan wajah pasien.

Pasien duduk tegak, pandangan lurus ke depan sejajar lantai, amati profil muka pasien

dari samping tegak lurus bidang sagital. Amati titik – titik : Glabela ( G ), Bibir atas ( Ulc ),

Bibir bawah ( Llc ), Pogonion ( Pog ).

Garis G – Ulc dan Llc – Pog membentuk sudut lancip Profil muka cembung

garis lurus Profil muka lurus

sudut tumpul Profil muka cekung

Catatan :

Keterangan mengenai berbagai analisis profil muka dapat dibaca pada buku ajar

21

Posisi rahang terhadap bidang Orbital (Garis Simon) :

Pemeriksaan posisi rahang terhadap bidang orbital pasien dimaksudkan untuk me-ngetahui apakah maloklusi yang diderita pasien melibatkan rahang (tipe skeletal),

Pasien duduk tegak dengan pandangan lurus kedepan.Titik orbital ‘O’ dan titik Tragus

‘Tr” ditandai dengan spidol. Dengan penggaris segitiga siku-siku, proyeksikan sisi siku

yang pendek ke titik O dan Tr ( menggambarkan bidang horisontal FHP ), dan dengan

demikian sisi siku yang panjang akan menggambarkan bidang orbital pasien. Bibir

pasien ditarik dengan kaca mulut, amati posisi penggaris terhadap permukaan gigi di

daerah bukal gigi premolar atau kaninus atas. Transfer posisi bidang orbital pasien

sesuai dengan posisi penggaris ke model studi dengan memberi tanda garis pada

permukaan bukal gigi model atas dan bawah. Pada saat boksing, model studi ditriming

sehingga sudut boksing bagian samping depan tepat pada posisi bidang orbital pasien

sesuai dengan tanda spidol tsb.

Diagnosis Bila posisi penggaris pada model studi tepat di permukaan labial gigi kaninus di

daerah sepertiga bagian distal, berarti posisi maksila normal; bila berada dibelakang,

maksila protrusif dan apabila berada didepan, berarti maksila retrusif.

Pada oklusi normal kaninus atas beroklusi di daerah interdental kaninus dan

premolar pertama bawah, penggaris akan lewat tepat pada sisi distal kaninus bawah,

ini berarti posisi mandibula normal, bila posisi sisi distal kaninus bawah berada

dibelakang posisi bidang orbital pasien , mandibula protrusif dan bila berada didepan

mandibula retrusif.

Jika didapatkan ada penyimpangan, besar penyimpangan diukur dan dicatat pada

formulir pemeriksaan.

Penilaian bisa salah bila pengamatan dilakukan dari samping, tidak tepat tegak lurus

bidang sagital pasien.

Diagnosis bisa salah bila posisi gigi kaninus atas dan/atau bawah malposisi. Apabila

posisi gigi kaninus tidak normal, gunakan analisis sefalometri.

Sendi Temporomandibuler (TMJ) : Pemeriksaan TMJ dimaksudkan untuk mengetahui apakah maloklusi pasien sudah

meng-akibatkan gangguan pada TMJ ?

Pasien duduk tegak dan relaks, kedua jari telunjuk operator ditempelkan pada kondilus

pasien kanan dan kiri, pasien diinstruksikan membuka mulut kemudian digerakkan pelan-

pelan. Adakah kondilus kanan dan kiri pasien berputar secara tidak smooth antara kanan

dan kiri Jika ada berarti : Ada gangguan TMJ pada saat rotasi madibula Kemudian

22

disuruh membuka lebar-lebar dan melakukan gerakan membuka-menutup, apakah ada

pergeseran kondilus yang tidak lancar ? Jika ada, berarti ada gangguan pada saat

translasi mandibula. Pada saat mandibula digerak-gerakkan dirasakan, apakah ada

getaran dan pasien mende-ngar suara gemrisik ? Jika ya, berarti ada krepitasi, dan bila

setiap gerakan juga disertai dengan rasa sakit, berarti ada peradangan (Kondilitis). Catat

dan beri keterangan pada formulir pemeriksaan.

Tonus Otot Mastikasi : Tujuan pemeriksaan tonus otot pengunyahan adalah untuk mengetahui: apakah

malo-klusi pasien terjadi karena ada tonus otot pengunyahan yang tidak normal?

Pemeriksaan secara klinis hanya dapat mengindikasikan adanya kelainan tersebut,

diag-nosis yang tepat bisa dilakukan dengan pemeriksaan Elektromyografi di bagian

Fisio-terapi RSU atau bagian Fisiologi FK.

Tempelkan kedua telapak tangan operator pada kedua pipi pasien kanan dan kiri,

pasien disuruh melakukan gerakan pengunyahan dan menggigit kuat-kuat. Rasakan

ketegangan otot pipi (m. masseter ).

Diagnosis Pada rahang pasien yang sempit, apakah otot pipi terasa terlalu tegang ? Jika ya, ke- mungkinan terdapat hipertonus otot.

Pada rahang pasien yang lebar, apakah otot terlalu kendor ? Jika ya : hipotonus otot

Catat pada formulir dan beri keterangan, bila perlu konsulkan untuk pemeriksaan EMG.

Tonus Otot Bibir : Pemeriksaan tonus otot bibir ( m. orbicularis oris ) tujuannya sama dengan pemeriksaan

otot masseter. Pemeriksaan dilakukan dengan cara meletakkan kaca mulut pada bibir ba-

wah dengan menahan kemudian pasien diinstruksikan menelan ludah. Rasakan

ketegangan otot bibir bawah.Dengan cara yang sama lakukan pada bibir atas. Dengan

kaca mulut bibir atas sedikit diangkat, instruksikan menelan, rasakan ketegangannya.

Diagnosis Pada pasien yang gigi depan protrusif apakah dicurigai adanya otot bibir yang kendor

(hipotonus) ? Catat dan beri keterangan., bila perlu konsulkan untuk pemeriksaan EMG.

Bibir posisi istirahat :

23

Pemeriksaan posisi bibir dimaksudkan untuk mengetahui apakah ada incompetensi otot-

otot bibir pasien pada posisi istirahat?

Diagnosis Pada pasien yang gigi anterior atasnya protrusif, diam-diam tanpa sepengetahuan

pasien amati posisi bibirnya , apakah menutup atau terbuka ? Amati posisi bibir bawah

apakah di-belakang gigi anteror atas ? Kemudian pasien disuruh menutup bibirnya,

apakah penutu-pan tampak dipaksakan ? Jika ya berarti ada incompetent otot bibir

pasien. Catat pada formulir pemeriksaan dan beri keterangan.

Free way space :Pengukuran free way space pasien dimaksudkan untuk mengetahui berapa besar jarak

in-terocclusal pasien pada saat posisi istirahat. Ini berguna untuk menentukan ketebalan

bite plane jika diperlukan pada perawatan nanti.

Cara pengukuran :

a) Pasien duduk tegak pandangan lurus kedepan sejajar lantai.

b) Dengan spidol beri tanda posisi titik:Subnasal (Sn) dan Pogonion (Pog).

c) Bibir tertutup pada posisi istirahat, dengan jangka sorong (sliding caliper) ukurlah

jarak Sn – Pog.

d) Kemudian pasien diinstruksikan oklusi sentrik, ukur lagi jarak Sn – Pog.

e) Catatlah selisih pengukuran tadi. Besar free way space normal 2- 4 mm.

b. Intra oral

Higiene mulut : Periksa higiene mulut pasien : plak, kalkulus, debris : tetapkan OHI

pasien catat dan beri keterangan.

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk mengetahui apakah higiene mulut pasien akan

menghambat perawatan yang akan dilakukan ? Apa perlu dilakukan scaling lebih

dulu?

Lingua : Periksa keadaan dan ukuran lidah pasien catat dan beri keterangan

Pemeriksaan lidah pasien dimaksud kan untuk mengetahui :

Apakah ada kelainan, peradangan atau lesi pada lidah yang akan menghambat

perawatan ortodontik yang akan dilakukan ?

Apakah ukuran lidah pasien menjadi etiologi maloklusi ? Periksa ada atau tidak ada-

nya krenasi (crenation) pada tepi lidah.

Apakah ukuran lidah akan mengganggu stabilitas hasil perawatan ortodontik yang

akan dilakukan ?

24

Palatum: Periksa catat dan beri keterangan keadaan palatum

Pemeriksaan palatum dimaksudkan untuk mengtahui :

Apakah ada kelainan, peradangan atau lesi pada palatum pasien yang akan meng-

hambat perawatan ortodontik yang akan dilakukan ?

Apakah ukuran palatum yang menjadi sebab terjadinya maloklusi ?

Apakah ukuran palatum merupakan indikasi adanya kebiasaan bernafas melalui mu-

lut ?

Gingiva : Periksa, catat dan beri keterangan keadaan gingiva pasien. Pemeriksaan gingiva dimaksudkan untuk mengetaui :

a) Apakah ada peradangan atau resesi pada gingiva ? Seberapa parah ?

b) Apakah ada kelainan lain yang akan menggangu perawatan ortodontik yang akan

dilakukan ?

Mukosa :Periksa, catat dan beri keterangan keadaan mukosa pipi dan bibir pasien.

Pemeriksaan mukosa pasien dimaksudkan untuk mengetahui :

c) Apakah ada peradangan, lesi, tumor pada mukosa ? Seberapa parah ?

d) Apakah ada kelainan lain yang akan menggangu perawatan ortodontik yang akan

dilakukan ?

Frenulum : Periksa, catat dan beri keterangan keadaan ketebalan, perlekatan frenulum

pasien (prenulum bibir atas, frenulum bibir bawah dan frenulum lidah) .

Pemeriksaan frenulum pasien dimaksudkan untuk mengetahui :

a) Apakah frenulum pasien normal, tipis atau tebal ?

b) Apakah perlekatannya rendah (perlekatan pada mukosa alveolar), normal, atau tinggi

(perlekatan dak an sari mukosa alveolar sampai marginal gingiva)

c) Apakah ada kelainan yang akan mengganggu perawatan ortodontik sehingga perlu

di-lakukan frenectomi dulu ?

Tonsila : Dengan menggunakan tongue blade atau kaca mulut, lidah pasien ditekan dan

periksa keadaan tonsila pasien, catat dan beri keterangan lengkap.

Pemeriksaan tonsila pasien dimaksudkan untuk mengetahui :

a) Apakah ada peradangan dan pembengkakan tonsila palatina (amandel) pada tepi kiri

dan kanan pangkal lidah ?

25

b) Jika ada apakah akan mengganggu perawatan ortodontik ? Apakah perlu konsul ke

dokter spesialis THT ?

Pemeriksaan gigi-geligi : Dengan kaca mulut dan sonde periksa secara berurutan dari gigi

kiri bawah pasien sampai gigi kanan bawah dan dari gigi kanan atas sampai gigi kiri atas

pasien. Jika ada kelainan catat dan cocokkan dengan riwayat anamnesis geligi yang telah

dilakukan .

Pemeriksaan geligi pasien dimaksudkan untuk mengetahui :

Apakah ada gigi-gigi yang harus dirawat dulu (ditambal, dicabut), sebelum perawatan

ortodontik dimulai ?

Apakah ada gigi yang memakai jaket atau mahkota buatan yang mungkin akan lepas

atau rusak jika mendapat tekanan ortodontik ?

Apakah ada gigi yang telah mendapat perawatan endodontik sehingga perlu diper-

hatikan jika nanti akan dikenakan tekanan ?

Apakah ada gigi yang impaksi, harus dioperasi atau dirawat secara ortodontik?

Apakah ada gigi susu yang persistensi sehingga perlu dicabut dulu ?

Apakah ada kelainan lain yang akan menghambat perawatan ortodontik yang akan

dilaksanakan?

3. Analisis Foto Muka

Tampak depan : isilah bentuk muka sesuai dengan indeks muka, dan keadaan muka

. simetris atau asimetris ( petunjuk di halaman 5 ).

Tampak samping : isilah profil muka pasien sesuai dengan petunjuk di halaman 5.

4. Analisis Model Studi

Bentuk Lengkung gigi :Analisis bentuk lengkung gigi bertujuan untuk mengetahui apakah ada keharmonisan

anta-ra bentuk lengkung gigi dengan bentuk muka pasien serta keharmonisan antara

bentuk lengkung gigi atas dan lengkung gigi bawah.

Amati bentuk lengkung gigi pasien dari oklusal pada rahang atas dan rahang bawah. Sesuai dengan ciri-cirinya, tetapkan bentuk lengkung gigi. Perhatikan keseimbangan sisi kanan dan kiri : simetris atau asimetris? Apakah ada kesesuaian dengan bentuk muka pasien?

Catat dan beri keterangan pada formulir pemeriksaan.

26

Ciri-ciri :

1) Setengah elips: Puncak lengkung ( C – C ) berbentuk garis lengkung ( curved ), kaki

lengkung ( P1 – M2 ) berbentuk garis lengkung jika diperpanjang berpotongan diposterior,

gigi M2 sisi distalnya tampak mulai berbelok mengarah ke garis tengah lengkung.

2) Parabola : Puncak lengkung curved, kaki lengkung merupakan garis lurus ( straight ),

me-nyebar ( devergent ) jika diperpanjang tidak bertemu diposterior, gigi M2 tidak

berbelok ke posisi median line tapi lurus merupakan terusan gigi - gigi depannya.

3) U Form :Puncak lengkung curved, kaki lengkung antara kanan dan kiri. straight dan

saling sejajar

4) V Form :Kaki lengkung straight, devergent, puncak lengkung lancip, gigi C dan I2 lurus ke

depan merupakan terusan kaki lengkung, gigi I1 saling membentuk sudut..

5) Trapezoid : Kaki lengkung straight, devergent , puncak lengkung datar, gigi C-C meru-

pakan titik sudut dari trapesium.

6) Setengah lingkaran: Bentuk ini biasanya tampak pada awal periode gigi campuran saat

M1 sudah erupsi , puncak dan kaki lengkung ( M1 – M1 ) merupakan bagian dari setengah

lingkaran.

7) Perhatikan bentuk lengkung tersebut: simetris atau asimetris?

Malposisi gigi-gigi individual :

Pemeriksaan malposisi gigi individual dimaksudkan untuk mengetahui penyimpangan

letak masing-nasing gigi tehadap lengkung alveolarisnya. Yang dijadikan referensi

adalah garis oklusi pada oklusi normal, pada rahang bawah melewati puncak tonjol

bukal gigi-gigi posterior dan tepi insisal gigi-gigi anterior yang posisinya normal,

sedangkan pada rahang atas melewati fossa sentral gigi-gigi posterior dan permukaan

palatinal gigi-gigi anterior setinggi cingulum.

Amati posisi masing-masing gigi terhadap garis imajiner (garis yang dibayangkan) sesuai

dengan garis oklusi di atas dan tetapkan penyimpangannya, catat pada formulir peme-

riksaan .

Baca kuliah tentang malposisi gigi individual (kuliah Ortodonsia I)

Macam-macam malposisi gigi individual :

a. Arah mesiodistal : mesioversi – distoversi

b. Arah labiopalatinal : laboversi - palato / linguoversi

c. Arah bukopalatinal : bukoversi - palato / linguoversi

d. Arah vertikal : supraversi-infraversi

e. Perputaran aksis : rotasi / torsiversi

27

f. Pertukaran tempat : transversi

g. Penyimpangan aksis : aksiversi, misalnya mesioaksiversi

h. Kombinasi, misalnya distolabioversi

Relasi gigi-gigi dalam oklusi sentrik:

Pemeriksaan relasi gigi dalam oklusi sentrik dimaksudkan untuk mengetahui adanya mal-

relasi gigi-gigi terhadap antagonisnya.

Model studi dioklusikan pada relasi sentrik, amati kontak oklusal masing-masing gigi

tehadap antagonisnya. Jika diketemukan adanya penyimpangan catat dan beri

keterangan

Baca kuliah tentang malposisi gigi (kuliah Ortodonsia I)

Macam-macam malrelasi gigi :

1) Arah anteroposterior : overjet , edge to edge bite, cross bite

2) Arah bukolingual : cup to cup bite, cross bite, scissor bite

3) Arah mesiodistal : distoklusi. mesioklusi

4) Arah vertikal : overbite, open bite, shallow bite, deep over bite, palatal bite

supraklusi, infraklusi, relasi molar I, relasi caninus.

Median line : garis tengah gigi terhadap garis tengah rahang :

Pemeriksaan median linegigi dimaksudkan untuk mengetahui adanya penyimpangan

posisi garis tengah gigi terhadap garis tengah rahang dan penyimpangan garis tengah

gigi rahang atas terhadap garis tengah gigi rahang bawah..

Pada model studi rahang atas diberi titik tepat pada sutura palatina mediana , satu di

daerah inter premolar pertama dan satu lagi di daerah intermolar pertama. Dengan

penggaris sejajar permukan oklusal gigi melalui kedua titik tadi tarik garis pada tepi

insisal gigi insisivus sentral atas, ini merupakan posisi normal garis tengah gigi terhadap

rahang. Oklusikan model studi pada posisi sentrik dan transfer posisi median line normal

gigi insisivus pertama atas ke gigi bawah .

Tentukan dan ukur penyimpangam garis tengah (median line) gigi insisivus pertama atas

dan bawah terhadap garis tengah yang normal tadi.

Lebar mesiodistal gigi :

Pengukuran lebar mesiodistal gigi dimaksudkan untuk mengetahui apakah ukuran gigi-

gigi pasien merupakan salah satu etiologi maloklusi ? Dalam melakukan perhitungan-

28

perhitungan dan merencanakan lengkung ideal juga dibutuhkan ukuran lebar mesiodistal

gigi pasien.

Dengan menggunakan jangka sorong / kaliper geser, ukur jarak mesiodistal terlebar

masing-masing gigi. Ukuran yang didapat dibandingkan dengan standar normal ukuran

gigi, sehingga dapat diketahui apakah ukuran gigi pasien sama, lebih besar atau lebih

kecil dari ukuran normal Hasil pengukuran dicatat pada formulir pemeriksaan dan beri

keterangan..

5. Skema Gigi - Gigi dari Oklusal :

Gambar elemen gigi rahang atas dan rahang bawah dari pandangan oklusal sesuai

dengan keadaan atau posisi gigi pasien, beri nomeklantur gigi dan beri gambar boksing.

Gigi - gigi anterior ( C – C ) digambar tepi insisalnya, sedangkan gigi – gigi posterior

digambar sesuai permukaan oklusalnya. Tidak boleh dengan foto kopi model gips.

6. Perhitungan-Perhitungan :

Metode Moyers :

Analisis ini digunakan untuk kasus-kasus maloklusi pada periode gigi campuran ( mixed

dentition ), yaitu untuk memprediksi kebutuhan ruang erupsi gigi C, P1 dan P2 yang

belum erupsi.

Ukur lebar mesiodistal ke empat gigi insisivus permanen bawah, jumlahkan dan catat

pada formulir pemeriksaan. Catat lebar ruang yang dibutuhkan untuk erupsi gigi C, P1

dan P2, sisi kanan dan kiri baik untuk rahang atas maupun rahang bawah sesuai dengan

tabel Moyers, dengan menggunakan prosentase 75 %. Pada model, jika posisi gigi

insivus permanen belum normal, letakkan pada posisi yang benar dengan mengukurkan

masing-masing lebar mesiodistalnya dari posisi median line yang benar ke arah distal.

Ukur ruang yang tersedia dan catat besar diskrepansi ruang yang ada untuk masing-

masing sisi rahang

Catatan : Jika posisi distal gigi molar dua desidui atau sisi mesial gigi molar pertama

atas dan bawah masih end to end bite (sejajar) pada masing-masing sisi tambahkan

kebu-tuhan ruang untuk penyesuaian oklusi menjadi klas I Angle (Lee way space) rata-

rata sebesar 0.9 mm untuk rahang atas dan 1,7 mm untuk rahang bawah.

Metode Nance :

Analisis ini juga berfungsi untuk mengetahui besarnya Lee way space pada kasus-kasus

mixed dentition.

29

Buat foto ronsen periapikal untuk gigi C, P1 , P2 yang belum erupsi pada ke empat sisi

rahang, Pada foto ronsen, ukur lebar mesiodistal masing-masing dan lakukan koreksi

terhadap efek pembesaran dengan metode Huckaba yaitu lebar mesiodistal P1 sesung-

guhnya dapat dihitung dengan rumus : ( P1 : P1 Ro = M1 : M1 Ro ), lebar mesiodistal M1

yang sudah erupsi dapat diukur langsung pada model.. Jumlahkan hasil pengukuran

yang sudah dikoreksi dan catat pada formulir pemeriksaan. Jumlahkan mesiodistal gigi-

gigi de-sidui: c, m1, m2, lalu bandingkan dengan hasil pengukuran dari ronsen untuk gigi

C, P1 dan P2 . Hasil perhitungan ini digunakan sebagai pertimbangan dalam pembuatan

lengkung ideal.

Metode Pont :

Analisis dengan metode Pont dilakukan pada periode gigi permanen, digunakankan

untuk mengetahui pertumbuhan dan perkembangan kearah lateral di regio interpremolar

pertama dan intermolar pertama. Dengan lebar mesiodistal 12, 11, 21, 22 sebagai

prediktor dilakukan untuk menghitung lebar lengkung gigi di regio inter P1 dan inter M1

yang ideal untuk menampung gigi. Dengan membandingkan lebar lengkung gigi pasien

yang ada pada model studi maka dapat diketahui bahwa per-tumbuhan dan

perkembangan lengkung gigi pasien di regio P1 dan M1 kearah lateral: normal , kurang

( kontraksi ) atau berlebihan ( distraksi ) .

Ukur lebar mesiodistal keempat gigi insisivus atas, jumlahkan dan catat pada formulir

pemeriksaan. Hitung lebar lengkung gigi P1 – P1 dan M1 – M1 yang dibutuhkan dengan

melihat tabel (indeks Pont) atau lebih tepat secara individual jika dihitung dengan rumus

P1– P1 = Jumlah lebar 12, 11, 21, 22 dibagi 80 dikalikan 100, catat pada formulir.

Ukur lebar P1- P1 pada model dengan mengukur lebar titik terdistal cekung mesial gigi

P1 atas kanan dan kiri, jika P1 atas tidak ada atau malposisi bisa diukur jarak puncak

tonjol bukal gigi P1 bawah kanan dan kiri. Catat dan cari diskrepansinya, beri

keterangan.

Lebar M1 – M1 yang dibutuhkan = Jumlah lebar mesiodistal 12, 11, 21, 22 dibagi

64 dikalikan 100, catat pada formulir. Pada model studi ukur lebar lengkung M1- M1

dengan mengukur jarak titik cekung mesial M1 atas kanan kiri, jika gigi M1 sudah

dicabut atau malposisi ukur jarak puncak tonjol sentral pada sisi paling bukal gigi

bawah kanan dan kiri. Catat dan hitung diskrepansi lengkung tersebut dan beri

keterangan .

Derajat kontraksi atau distraksi sampai 5 mm termasuk ringan, 5 – 10 mm sedang

dan lebih besar dari 10 mm termasuk berat

Metode Korkhaus :

30

Seperti pada metode Pont, metode Korkhaus dimaksudkan untuk mengetahui tinggi

leng-kung gigi yang ideal untuk pasien dengan lebar gigi 12, 11, 21, 22 sebagai

prediktor.

Tetapkan tinggi lengkung gigi yang ideal melalui tabel Korkhaus, catat pada formulir.

Ukur tinggi lengkung gigi pasien yang ada pada model studi dengan salah satu cara sbb.:

1) Memakai Orthocross (alat ukur Korkhaus) > Dengan alat ini selain dapat mengetahui

tinggi lengkung gigi juga dapat mengetahui tinggi lengkung basal pasien dengan cara:

Alat diletakkan pada permukaan oklussal gigi dengan posisi garis melintang tepat

pada titik P1 kanan dan kiri Pont (titik terdistal cekung mesial). Kemudian penunjuk

basal rahang didekatkan sampai menempel pada tepi terdepan basis alveolaris

setinggi apeks gigi insisivus sentral (titik A Steiner), Catat hasil pengukuran tinggi

lengkung basal pasien. Kemudian penunjuk (pointer) ditarik pelan-pelan ke posterior

sampai setinggi permukaan labial gigi insisivus sentral atas, catat tinggi lengkung gigi

pasien.

2) Memakai penggaris dan kaliper geser > Letakkan penggaris diatas permukaan

oklusal gigi P1 kanan dan kiri tepat pada titik pengukuran Pont, dengan kaliper geser,

pangkal pegangan ditempelkan pada permukaan labial didekat insisal gigi insisivus

sentral kanan dan kiri (didaerah interdental) kemudian kaliper digeser membuka

sehingga penunjuk pada pangkal pegangan mengcapai posisi penggaris. Catat hasil

pengukuran pada formulir.

3) Diskrepansi tinggi lengkung gigi pasien dapat diketahui dengan membandingkan

dengan data tabel (Indeks Korkhaus) > Apakah pertumbuhan dan perkembangan

lengkung gigi pasien kearah anterior : normal, protaksi atau retraksi?

4) Dengan membandingkan tinggi lengkung gigi dan tinggi lengkung basal pasien dapat

diketahui dikrepansi tinggi lengkung gigi-basal pasien, Ini merupakan inklinasi gigi

insisivus sentral pasien yang diukur secara linier. Pengukuran ini berfungsi nanti pada

analisis determinasi lengkung yaitu : retrusi lengkung gigi rahang atas dapat dilaku-

kan maksimal sampai posisi gigi insisivus atas tegak yaitu sampai tinggi lengkung gigi

sama dengan tinggi lengkung basal atau sebesar diskrepasi tinggi lengkung gigi

basal pasien.

Metode Howes :

Metode Howes juga digunakan untuk analisis lengkung pada periode gigi permanen

yaitu untuk mengetahui lebar lengkung gigi dan lengkung basal ( basis alveolaris ) pa-

sien dengan menggunakan jumlah lebar mesiodistal gigi-gigi dari M1 – M1 sebagai pre-

diktor.

31

1) Ukur lebar mesiodistal gigi-gigi dari M1 – M1 catat pada formulir pemeriksaan.

2) Ukur Lebar lengkung gigi dengan mengukur jarak inter P1 pada titik bagian dalam

tonjol bukal gigi P1 kanan kiri.

3) Hitung indeks Premolar pasien yaitu : Lebar inter P1 dibagi jumlah lebar mesiodistal

M1- M1 dikalikan seratus, catat pada formulir pemeriksaan

4) Ukur lebar lengkung basal dengan mengukur jarak inter fossa canina yaitu suatu titik

pada basis alveolaris setinggi apeks gigi P1 kanan dan kiri.

5) Hitung indeks fossa canina pasien yaitu : Lebar inter fossa canina dibagi jumlah lebar

mesiodistal M1- M1 dikalikan seratus, catat pada formulir pemeriksaan.

Kesimpulan :1) Agar supaya lengkung gigi dapat menampung gigi-gigi ke dalam lengkung ideal dan

stabil indeks premolar sekurang-kurangnya 43%. Bagaimana dengan indeks pasien?

2) Agar supaya lengkung basal dapat menampung gigi-gigi ke dalam lengkung ideal

dan stabil indeks fossa canina sekurang-kurangnya 44%. Bagaimana dengan indeks

pasien? Catat pada formulir pemeriksaan.

3) Apabila indeks fossa canina pasien kurang dari 37%, ini merupakan kasus dengan

indikasi pencabutan.

4) Apabila indeks fossa canina didapatkan kurang dari 44% tetapi lebih besar dari 37%

ini merupakan kasus meragukan, apakah merupakan kasus dengan inidikasi

ekspansi atau pencabutan ? Periksa hasil analisis lainnya .

5) Apabila Indeks fossa canina lebih besar dari indeks premolar berarti inklinasi gigi-gigi

posterior diregio premolar konvergen ini merupakan indikasi ekspansi. Bila lebih

kecil berarti inklinasi gigi posterior divergen ini merupakan indikasi ekspansi

6) Bila ekspansi akan dilakukan, pada orang dewasa, maksimal hanya dapat mencapai

indeks lebar lengkung gigi sama dengan indeks fossa canina ( inklinasi gigi posterior

tegak ) yaitu sebesar 44% kali jumlah lebar mesiodistal gigi-gigi M1- M1. Dapat dihitung

berapa melimeter lagi ekspansi lengkung gigi dapat dilakukan ?

Determinasi lengkung gigi :

Determinasi lengkung gigi dilakukan untuk mengetahui diskrepansi ukuran mesiodistal

gigi (kebutuhan ruang) setelah lengkung ideal dirancang seideal mungkin dari lengkung

mula-mula yang ada pada pasien.

Baca makalah cara pembuatan lengkung ideal

32

IV. DIAGNOSIS SEMENTARA :

Diagnosis sementara (Tentative diagnosis) ditetapkan dari data hasil pemeriksaan klinis

dan analisis serta perhitungan pada model studi yang telah dilakukan. Tujuannya adalah :

a. Agar dapat mengetahui gambaran sementara tentang keadaan maloklusi pasien

b. Mengadakan klasifikasi / pengelompokan maloklusi pasien berdasarkan atas :

1) Aspek yang dikeluhkan pasien (estetik, fungsi pengunyahan dan fungsi bicara).

2) Komponen dentofasial yang dilibatkan (profil jaringan lunak fasial, otot-otot masti-

kasi, komponen skeletal dan komponen dental)

3) Jenis kasus maloklusi (crowding, spacing,protrusif, retrusif, crossbite, malposisi

individual dan lain-lain).

c. Menetapkan cara pencarian ruang yang dibutuhkan untuk merawat maloklusi tersebut:

(pencabutan, ekspansi, grinding).

d. Menentukan apakah masih diperlukan data diagnostik tambahan (analisis fotografi,

analisis radiografi, analisis sefalometri dan analisis lainnya).

e. Menentukan apakah diperlukan perawatan pendahuluan seperti pencabutan gigi yang

gangraen, akar gigi yang tertinggal, operasi impaksi dll. ? Apakah diperlukan penam-

balan gigi yang lubang? Apakah diperlukan scaling, perawatan gingivitis dll. ?

Analisis-analisis untuk mendapatkan data diagnostik tambahan ini hanya dilakukan bila

dianggap perlu dan bersifat selektif.

DATA PENUNJANGA. Analisis Fotografi :

Analisis fotografi adalah analisis yang dilakukan pada foto wajah pasien baik dari depan

maupun dari samping . Tujuannya adalah agar mendapatkan data kualitatif atau data

kuantitatif yang lebih lengkap selain data hasil pemeriksaan klinis.

Jika yang diperlukan cukup hanya data kualitatif sebagai pengganti pasien pada saat

diskusi kasus cukup dibutuhkan foto ukuran 4 x 6 cm dari depan dan dari samping. Tetapi

jika diperlukan analisis kuantitatif ( dengan pengukuran ) diperlukan ukuran foto 10 x 15

(1R) atau yang lebih besar. Baca makalah analisis fotometri jaringan lunak fasial !!!

Diatas foto wajah pasien diletakkan plastik transparan, dengan spidol F ( fine ) tentukan

posisi titik anatomis yang dibutuhkan :

Indeks bentuk muka : Tentukan posisi titik : Nasion ( Na ), Gnathion ( Gn ) dan titik

Zygomatik ( Zy ) kanan dan kiri. Dengan kaliper geser ukur jarak ( Na – Gn ) dan

jarak ( Zy ka – Zy ki ). Hitung indeks muka pasien dengan rumus seperti pada

33

analisis klinis yang telah dilakukan dan tetapkan tipe muka pasien. Apakah ada

kesesuaian dengan hasil pemeriksaan klinis yang telah dilakukan ?

Tipe profil muka menurut Graber:

Supaya mendapat hasil analisis yang lebih akurat pada foto wajah yang ukurannya

lebih kecil daru ukuran sesungguhnya, dapat dilakukan dengan menentukan titik-titik

anatomis: Glabella ( Gl ), Symphisis ( Sy ) Kontur bibir atas ( Ulc ) dan Kontur bibir

bawah ( Llc ). Dengan Spidol tarik garis ( Gl – Sym ) sebagai referensi, kemudian

tarik garis ( Gl – Ulc ) dan garis ( Sym – Llc ).

Diagnosis : Apabila titik perpotongannya berada didepan garis referensi > tipe profil

pasien cembung, bila tepat pada garis referensi > tipe lurus/datar dan apabila

berada dibelakang > tipe cekung. Cocokkan dengan hasil pemeriksaan klinis.

Tipe profil muka menurut Shwarz:

Dengan spidol, diatas plastik transparan tentukan posisi titik Porion (Po), Orbital (Or)

tarik garis (Po – Or) merupakan bidang Horisontal Frakfurt (FHP). Tentukan posisi

titik Nasion (Na), Subnasal (Sn) dan Pogonion (Pog), kemudian tarik garis tegak lurus

FHP melalui titik Na, Sn dan Pog..

Diagnosis : a. Apabila Posisi garis (SnFHP) berada didepan (NaFHP) > tipe Anteface (muka

kedepan posisi maksila protrusif), bila Sn segaris dengan Na > tipe Average face

(muka rata, posisi maksila normal), dan bila berada dibelakang > tipe Retroface

(muka kurang maju, posisi maksila retrusif)).

b. Apabila posisi garis (PogFHP) berada didepan (NaFHP) .tipe Prognatik (dagu rotasi

kedepam, posisi mandibula protrusif ), bila segaris > tipe Ortognatik (tidak ada rotasi,

posisi mandibula normal) dan bila berada dibelakangnya > tipe retrognatik (dagu

rotasi ke belakan, madibula retrusif). Dengan demikian ada 9 kemungkinan tipe profil

pasien Cocokkan dengan hasil pemeriksaan klinis.

B. Pemeriksaan Ronsenografi :Pemeriksaan ronsenografi dilakukan apabila dibutuhkan data pendukung untuk meleng-

kapi temuan klinis. Ada beberapa jenis foto ronsen yang sering dibutuhkan :

Foto lokal / periapikal : Untuk mengamati posisi gigi yang tidak erupsi, impaksi, Untuk

mengukur lebar mahkota gigi C, P1 dan P2 yang belum erupsi (metode Nance)

Foto Panoramik untuk memeriksa keadaan gigi dalam mulut secara keseluruhan

Foto sefalogram untuk melakukan analisis sefalometri.

34

Lain-lain jenis foto ronsen yang jarang dibutuhkan.

Jika diperlukan lampirkan pada formulir pemeriksaan beri keterangan sesuai dengan

diagnosis yang diperlukan.

C. Analisis Sefalometri :Analisis sefalometri sekarang sangat umum digunakan sebagai alat bantu diagnostik

tambahan. Ada banyak metode analisis sefalometri yang telah diajukan, tetapi pada

formulir pemeriksaan disertakan tabel data anlisis sefalometri yang memuat pengukuran-

pengukuran yang paling umum dilakukan : Pelajari Makalah Analisis Sefalomerti !!!

Analisis sefalogram lateral : a. Sefalogram lateral pasien dilapisi kertas asetat di fiksasi dengan pita isolasi (scoth tape).

Dengan pensil 4H lakukan penapakan (tracing) mengikuti kontur jaringan keras profil

pasien, basis cranii bagian anterior,sella turcica, orbita , porion, maksila, mandibula dan

gigi insisivus sentral atas dan bawah serta gigi Molar pertama atas dan bawah.

a. Tentukan titik anatomi, buat garis-gasis serta sudut-sudut pengukuran yang dibutuhkan

untuk :

Analisis Skeletal : Sudut SNA : Sudut yang menyatakan posisi terdepan basis alveolaris maksilaris ter-

hadap titik terdepan basis kranialis.

Sudut SNB: Sudut yang menyatakan posisi terdepan basis alveorais mandibularis

terhadap titik terdepan basis kranialis.

Sudut SN-NPog : Sudut antara bidang fasial terhadap basis kranial .

Jarak A-NPog : Jarak antara basis maksila terhadap bidang fasial

Sudut FMPA : Sudut antara bidang mandibula terhadap bidang Frankfurt.

Analisis Dentoskeletal : Jarak LI – APog : Jarak insisal insivus pertama bawah terhadap garis APog , untuk

menentukan posisi insivus pertama atas, protrusif atau retrusif.

Sudut IMPA : Sudut yang menyatakan posisi gigi insisivus bawah terhadap bidang

mandibula.

Jarak UI – APog : Jarak insisal insisivus pertama atas terhadap garis Apog.

Sudut UI – FHP : Sudut antara gigi insisivus pertama atas terhadap bidang horisontal

Frankfurt FHP.

35

Sudut UI – LI : Sudut interinsisal, antara insisivus pertama atas terhadap insisivus

pertama bawah.

Ukur sudut-sudut dan jarak titik analisis yang telah dibuat, catat pada tabel data sefa-

lometrik dan bandingkan dengan standar normal yang telah disediakan, beri

keterangan diagnosisnya.

V. DIGNOSIS FINAL :

Diagnosis final yang biasa disebut hanya dengan kata “Diagnosis” saja, dimaksudkan untuk

menetapkan keadaan maloklusi pasien selengkap mungkin berdasarkan atas semua data

yang telah dikumpulkan sehingga didapatkan gambaran yang menyeluruh tentang

komponen-dentofasial yang mengakibatkan terjadinya maloklusi. pada pasien.

Maloklusi dinyatakan dalam bentuk kalimat pernyataan yang diawali dengan kata :

Maloklusi Angle/ Lischer/ Dewey klas………. dst

1. Nyatakan klasifikasi maloklusi berdasarkan klasifikasi Angle/ Lischer/ Dewey.

2. Nyatakan tipe maloklusinya dan komponen dentofasial yang dilibatkan : skeletal, dental

dentoskeletal.

3. Nyatakan malrelasi gigi lainnya.

4. Nyatakan malposisi gigi individual yang ada.

5. Nyatakan kelaian-kelainan lain yang melibatkan maloklusi pasien, misalnya mpaksi,

agenese dan lain-lainnya..

f. Nyatakan jika masih ada kebiasaan buruk (bad habit)

VI. ANALISIS ETIOLOGI MALOKLUSI :

Analisis etiologi maloklusi suatu analisis untuk menentukan sumber penyebab terjadinya

maloklusi pada pasien yang disimpulkan dari semua data hasil pemeriksaan yang telah

dilakukan. Beri tanda pada formulir pilihan yang disediakan dan beri keterangan

selengkapnya.

VII. PROSEDUR PERAWATAN:

I. PROSEDUR PERAWATAN :1. Penjelasan kepada pasien2. Instruksi kepada pasien3. Analisis ruang 4. Jalannya perawatan5. Occlusal Adjustment

36

6. Retainer7. Prognosis

Ad 1 Penjelasan kepada pasien

Ad 2 Instruksi kepada pasien

Ad 3 Analisis ruang

Problem List dan Target perawatan:

Problem List Target Perawatan

dst

Perhitungan keteranganPont Kontraksi/distraksi di regio

inter P1:Kontraksi/distraksi di regio inter M1{

Korkhaus Protrusi/retrusi:Howes Konvergen/divergen

Index inter P1Index fossa canina

Determinasi lengkung diskrepansiKoreksi maloklusi berdasarkan analisis Carrey dilakukan dengan

37

Ad 4 Rencana dan Jalannya perawatan

Rahang Atas : jenis alat:

Gambar Disain dan Deskripsi Alat

Cara aktivasi dan jalannya perawatan : jelaskan protokol jalannya perawatan

Rahang Bawah :

Gambar Disain dan Deskripsi Alat

Cara aktivasi dan jalannya perawatan : jelaskan protokol jalannya perawatan

Ad 5 Occlusal Adjustment: jelaskan protokol occlusal adjustment

Ad 6 Retainer: jelaskan protocol retainer

Ad 7 Prognosis: jelaskan protocol prognosis

Keterangan:

Target perawatan:

Sebatas kemampuan alat ortodonsi lepasan untuk merawat gigi-gigi yang malposisi,

malrelasi dan maloklusi

Rencana perawatan :

Menyatakan tentang tahap-tahap yang akan dilakukan dalam proses perawatan,

disusun sesuai dengan urutan kronologis tahap perawatan sesuai dengan masing-

masing kasus yang dihadapi

Jalannya perawatan :

Menjelaskan secara lebih detil masing-masing tahap perawatan tersebut meliputi :

Bagaimana dan dengan apa masing-masing tahap dari rencana perawatan tersebut

diatas dikerjakan ?

VIII. GAMBAR / DISAIN ALAT :

38

Gambar disain alat untuk masing masing rahang yang akan dipakai, beri keterangan

kom-ponen alat dan ukuran diameter kawat yang digunakan. Jika perawatan

membutuhkan beberapa tahap pembuatan alat, gambar disain alat untuk masing-masing

tahap perawatan Gambar pula disain retaner yang akan digunakan.

IX. PROGNOSIS :

Prognosis adalah perkiraan tentang kemungkinan keberhasilan perawatan yang akan

dila-kukan : baik, buruk, atau meragukan. Beri alasan yang mendukung pernyataan

tersebut. Alasan pendukung dapat dipertimbangkan dari :

1. Keadaan pasien : kasus, usia, kesehatan, kooperativitas dll.

2. Kemapuan operator

3. Kecanggihan alat yang dipakai

X. INFORMED CONSENT Surat keterangan kesediaan pasien untuk menjalani perawatan ortodonsi, misalnya untuk

kasus pencabutan, pelebaran ruang serta pengurangan lebar gigi.

XIII. PENUTUP :

Di akhir pengisian laporan, beri tanggal pada formulir pemeriksaan, ditandatangani dan

minta tanda tangan pengesahan pembimbing.

39

ALUR HUBUNGAN PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ORTODONTIK

Pemeriksaan klinis

Analisis Model Studi & Foto muka

Diagnosis Sementara

Diagnosis

Rencana Perawatan

Perawatan

Data Penunjang :1. Analisis Fotometri2. Analisis Ro. Foto3. Analisis Sefalometri4 Konsul ke Bedah Mulut5. Konsul ke Periodontologi6. Konsul ke Konservasi7. Konsul ke THT8. Konsul Ke Kardiologi9. Pemerilsaan Laboratoris10. Dll.

Evaluasi Hasil

Perawatan Selanjutnya

Hasil akhir

40

ALUR HUBUNGAN PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ORTODONTIK

Data base Kuesioner/interviuPemeriksaan klinis

Data Penunjang/analisis catatan diagnostik Analisis Model Studi & Foto muka Analisis Fotometri Analisis Ro. Foto Analisis Sefalometri

Daftar permasalahan/ Diagnosis Sementara

Klasifikasi

Daftar permasalahan/Diagnosis

Patologi (karies/perio/konserv./patologi lain) terkontrol sebelum perawatan ortodonsi

PerawatanEvaluasi Hasil

Perawatan SelanjutnyaModifikasi Rencana Perawatan

Hasil akhir

1. Data Penunjang/analisis catatan diagnostik 2. Konsul ke Bedah Mulut3. Konsul ke Periodontologi4. Konsul ke Konservasi5. Konsul ke THT6. Konsul Ke Kardiologi7. Pemerilsaan Laboratoris8. 10. Dll.

Modifikasi Rencana Perawatan

41

Manual Prosedur Pembuatan

Laporan Kemajuan Perawatan/

Laporan Kasus

42

D. Manual Prosedur Pembuatan Laporan Kemajuan Perawatan/Laporan Kasus

Syarat ujian akhir diantaranya adalah mahasiswa wajib membuat laporan kemajuan

perawatan dari kasus-kasus yang telah dirawat, dilengkapi dengan model akhir (step

model).Dalam laporan tersebut dicatat perjalanan perawatan sejak insersi alat sampai

kontrol terakhir. Setiap perubahan yang tidak sama dengan rencana perawatan sebagai

akibat/ kondisi yang tak terduga, harus dicatat dan diperbaiki. Evaluasi dilakukan dengan

membandingkan model studi dengan step model. Jika sampai akhir masa praktikum

perawatan belum selesai, uraikan rencana perawatan selanjutnya disertai gambar alat yang

digunakan.

Tata cara pembuatan Laporan Kemajuan

I. Identitas PasienII. Keluhan Utama III. Diagnosis IV. Prosedur Perawatan

Catatan : Step I – IV : sama dengan Laporan Praktikum, termasuk disain gambar alat

yang digunakan serta keterangan gambar.

V. Kegiatan Kontrol / Perawatan yang telah dilakukan1. Tanggal ……………. Insersi alat

Pemeriksaan subjektif : ada keluhan / tidak ?

objektif : retensi / stabilitas alat ?

2. Tanggal …………….. Pemeriksaan subjektif : ada keluhan / tidak ?

objektif : - mencacat perubahan yang terjadi

- mengaktifkan alat

3. Dst. lihat Laporan Praktikum.

VI. Evaluasi PerawatanEvaluasi meliputi susunan gigi geligi sebagai hasil perawatan dan perubahan apa

saja yang diperoleh, kesesuaian dengan rencana perawatan, dan bandingkanlah dengan

keadaan sebelum perawatan.

43

Contoh : Setelah dilakukan perawatan dari tgl… s/d tgl… dengan… kali kontrol diperoleh

hasil sbb.:

SEBELUM PERAWATAN TARGET STLH PERAWATAN KETERANGAN

Overjet = mm

Overbite = mm

Malrelasi =

Malposisi individual =

Bad habit =

dst.

VII. Perubahan yang tak diharapkanSetiap perubahan yang tidak diharapkan harus dicatat, dan diperbaiki pada

perawatan selanjutnya.

VIII. Rencana Perawatan selanjutnyaTindakan apa saja yang akan dilakukan, sesuai dengan rencana perawatan. Jika ada

perubahan perawatan ( karena kondisi tak terduga ) sebutkan alasan perubahan dan alat

yang digunakan.

IX. Lembar PengesahanLaporan dianggap sah jika sudah disetujui oleh Dosen Pembimbing.

44

Manual Prosedur Pembuatan

Laporan Evaluasi Pasien Warisan

45

F. Manual Prosedur Pembuatan Laporan Evaluasi Pasien Warisan

Mahasiswa dilarang merubah laporan operator terdahulu. Mahasiswa wajib membuat

laporan evaluasi kemajuan perawatan dari kasus-kasus pasien warisan, dilengkapi dengan

model akhir (step model ). Laporan dari operator terdahulu di evaluasi sejak dari identifikasi

pasien dan pasien dicetak giginya apabila diperlukan (misal step model terakhir hilang/ berbeda dengan keadaan sekarang), berikut dengan catatan gigitan

Tata cara pembuatan Laporan Evaluasi Pasien Warisan

I. Cover Laporan Evaluasi Pasien Warisan

II. Identitas Pasien

III. Keluhan Utama

IV. Evaluasi Pasien: Apabila tidak ada ketidaksamaan pendapat dengan operator pertama

Tuliskan Diagnosis, Anamnesis, Pemeriksaan subyektif, obyektif dengan Prosedur

Perawatan, Disain Alat dan Prognsis apabila ada yang harus dikoreksi dari laporan

operator terdahulu berdasarkan study model bukan step model

V. Penutup :

Di akhir pengisian laporan, beri tanggal pada formulir pemeriksaan, ditandatangani

dan minta tanda tangan pengesahan pembimbing.

VI. Diakhir kepaniteraan wajib membuat laporan kemajuan perawatan pasien warisan

46

Manual Prosedur Ujian Kepaniteraan Ortodonsi

47

A. Manual Prosedur Ujian Kepaniteraan Ortodonsi

1. Persyaratan pendaftaran ujian kepaniteraan (Berdasarkan notulen rapat bagian 8

November 2011 dan berlaku efektif mulai periode ujian tahun 2012)

a. Presensi sampai periode ujian mahasiswa minimal 75%

b. Mengerjakan minimal 2 pasien baru minimal 20x kontrol dan minimal 10x kontrol

(boleh ditambah pasien warisan, dan mendapat nilai bonus)

c. Mengumpulkan

a. “Laporan Pemeriksaan dan Rencana Perawatan Ortodonsi” dan b. “Laporan Kemajuan Perawatan”

dari masing-masing pasien, yang telah ditandatangani pembimbing

d. Menunjukkan semua Model Studi dan model akhir ( step model )

e. Nilai praktikum minimal 70.

2. Pasien yang digunakan untuk ujian:

a. Jika menggunakan pasien baru I, minimal 20 x kontrol

b. Jika menggunakan pasien baru II, minimal 15 x kontrol

c. Jika menggunakan pasien warisan, minimal 12 x kontrol .

d. Pasien ujian dilaporkan dalam bentuk “Laporan Kasus Ortodonsi” Ket:

“Laporan Kasus Pasien Ortodonsi” :

Adalah gabungan dari “Laporan Pemeriksaan dan Rencana Perawatan Ortodontik”

dan “ Laporan kemajuan perawatan” dan telah ditandatangani pembimbing

3. Prosedur pendaftaran

a. Dosen pembimbing menanda tangani semua laporan pasien

b. Menilaikan kemajuan perawatan semua pasien pada dosen evaluator

c. Dapatkan penilaian final dari pembimbing

d. isi blanko pendaftaran ujian yang dapat diperoleh di sekretariat bagian dan

mintakan tanda tangan pembimbing

e. Apabila telah bebas syarat administrasi dan ditandatangani koordinator ko as

bagian keuangan drg. Christnawati, M.Kes., Sp.Ort.(K), blanko pendaftaran

dicatatkan di koordinator ko as drg Cendrawasih AF, M.Kes., Sp.Ort.(K),

48

B. SISTEM PENILAIAN

Pasien Baru I

Diskusi : max 40

Kontrol : max 25

Reparasi : max 2

Ganti alat : max 5

Hasil : N1 =25 s/d 60 *)

Pasien Baru II

Diskusi : max 30

Kontrol : max 25

Reparasi : max 2

Ganti alat : max 5

Hasil : N2 = 25 s/d 60

Jika merawat pasien-pasien warisan / tambahan maka nilai pasien-pasien ini digunakan sebagai nilai bonus, dengan ketentuan:

10 – 15 nilai bonus (N3) 1

6 – 20 -”- 2

21 – 25 -”- 3

26 – 30 -”- 4

> 30 -”- 5

Sedang cara penentuan penilaian untuk mendapatkan nilai bonus 1-5 tersebut adalah sbb:

Kontrol max 25

Reparasi max 2

Ganti alat max 5

Hasil N3 = 25 s/d 60 *)

*) Penilaian hasil perawatan tergantung dari:

49

1. tingkat keparahan kasus yang dirawat sesuai dengan tata cara penilaian per kasus (terlampir)

2. hasil cross chek dengan dosen lain pada saat evaluasi hasil. a. Apabila terjadi perbedaan nilai, maka nilai dari kedua dosen di bagi dua. b. Dalam hal bila ada ketidakseimbangan nilai (>15) antar masing-masing

penguji, dikonsultasikan ke masing-masing penguji

Penentuan nilai akhir prestasi kepaniteraan mahasiswa adalah sbb:

1. Bila tidak mempunyai pasien warisan/tambahan maka:Nilai dari pasien I dan II dibagi dua.

2. Bila mempunyai pasien warisan/tambahan maka:

Nilai akhir = N + N3

Keterangan :

1. Diskusi: Penilaian mulai dari anamnesis sampai pemasangan alat (sama dengan tahap-tahap lembar penilaian dalam tiap laporan)

2. Kontrol: Penilaian mulai dari kontrol I.Kegiatan : - mencatat setiap perubahan perawatan

- mengaktifkan alat

Nilai tiap kontrol = 1, nilai maksimal kontrol 25 poin.

3. Reparasi: Termasuk kegiatan reparasi adalah:- adanya kerusakan alat (misal plat patah)- penambahan spring, ganti spring/klamer/kawat busur- ganti alat tanpa perubahan desain

4. Ganti alat: Termasuk kegiatan ganti alat adalah: alat baru yang merupakan tahapan dalam perawatan (sesuai dengan rencana perawatan, atau perubahan perawatan setelah diadakan evaluasi).Catatan: Untuk kegiatan reparasi dan ganti alat, hanya dinilai satu kali.

Penilaian per kasus:

50

N = N1 + N2

2

NO. KASUSPENCARIAN RUANG

HASIL PERAWATAN PERAWATAN

1 RHNG 2 RHNG

1. Diastema sentral - 15 25

2. Diastemata I - 20 30 Retraksi

3. Diastemata II - 25 40 Dikontraksikan

4. Gigi berjejal ringan Grinding 25 40

5. Gigi berjejal ringan Ekspansi 30 50

6. Gigi brjjl parah/ prot.bimaks. Pencabutan 40 60

Catatan:

1. Nilai yang tercantum adalah nilai maksimal2. Jika terjadi anchor loss, diberi sanksi pengurangan nilai sebesar 2 – 5 poin pada

penilaian pasien tersebut

51

C. PELAKSANAAN UJIAN

a. Ujian diselenggarakan secara lisan dihadapan 2 dosen penguji, yang terdiri dari Dosen

Pembim-bing praktikum

b. Peserta ujian mempresentasikan pasien yang dirawat, dengan menyajikan model studi,

model akhir ( step model ), dan Laporan Kasus yang telah dipilih bersama pembimbing

sebagai bahan ujian.

Penilaian akhir

Nilai akhir = Nilai Praktikum + Nilai Ujian

2

Jika diperoleh Nilai : a. < 70 = Tidak lulus ujian

b. 70 – 79,9 = B

c. ≥ 80 = A

Bagi yang tidak lulus ujian , berhak mengikuti ujian ulang paling lambat seminggu se telah

hasil ujian diumumkan .

TATA TERTIB UJIAN KEPANITERAAN

1. Lima menit sebelum ujian, peserta sudah hadir untuk menyiapkan :

a. Model studi dan step model pasien yang digunakan untuk ujian

b. Laporan pemeriksaan dan perawatan ortodontik serta laporan kemajuan

perawatan/ laporan hasil perawatan yang disahkan oleh pembimbing, masing-

masing 2 bendel.

c. Lembar penilaian

2. Toleransi terlambat datang maksimum 10 menit. Jika terlambat lebih dari 10 menit,

penguji berhak membatalkan ujian. Ujian pengganti dilaksanakan pada periode

berikutnya..

3. Dalam hal mahasiswa alpa atas kelengkapan ujian, penguji berhak membatalkan

ujian. Ujian pengganti dilaksanakan pada periode berikutnya

52

4. Ujian berlangsung 60 menit. Limabelas menit untuk presentasi dan 45 menit ujian lisan.

Selama ujian, peserta mencatat masukan dari penguji untuk revisi laporan hasil

perawatan.

5. Revisi laporan harus diserahkan pada pembimbing paling lambat 1 (satu) minggu

setelah ujian berlangsung. Jika belum menyerahkan revisi laporan, hasil ujian tidak

diumumkan.

6. Bagi yang tidak lulus ujian kepaniteraan dan segera akan mengikuti Yudisium Dokter

Gigi, berhak mengikuti ujian ulang seminggu setelah ujian selesai

53

LAMPIRAN

54

LAMPIRAN 1

SURAT KONTRAK

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

No mahasiswa

Angkatan masuk kepaniteraan ortodonsi

Bertekad untuk menyelesaiakan kepaniteraan ortodonsi tepat waktu, dan menjadi dokter gigi yang handal

Saya berjanji untuk selalu jujur, berstandar tinggi dan menggunakan seluruh kemampuan, ketangguhan dan keberanian saya dalam menjalankan kepaniteraan ortodonsi saya,

Saya berjanji untuk melakukan insersi dua pasien 2(dua) bulan sebelum masuk ke blok IV KGM dan Kerumahsakitan pada bulan....

Apabila absen 4 (empat) kali tanpa alasan jelas, bersedia untuk dipindah pembimbing apabila dosen berkenan

Apabila dalam waktu 2n+1 belum menyelesaikan pendidikan bersedia mengundurkan diri dan drop out

Demikian surat kontrak ini saya buat, semoga Tuhan YME selalu melindungi dan menjaga tekad saya menjadi drg yang dapat diandalkan ketrampilannya

Yogyakarta,

55

LAMPIRAN 2

56

PEMBIMBING :

Dental Chair No.:

Hari :

Jam Nama Pasien operator ♀/♂ kontrol ke

TT ko as

07.00

08.00

09.00

09.30

10.00

10.30

11.00

11.30

12.00

12.30

13.00

13.30

14.00

14.30

15.00

15.30

16.00

LAMPIRAN 3

FORMULIR PEMERIKSAAN DAN RENCANA PERAWATAN

PASIEN ORTODONTIK

NOMOR MODEL

NAMA PASIEN : ……………………………………………...……OPERATOR : …………………………NO. MHS. …………...PEMBIMBING : ……………………………………………………

BAGIAN ORTODONSIAFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTATAHUN

57

UNIVERSITAS GADJAH MADAFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIBAGIAN ORTODONSIA

II. IDENTITAS

Operator : __________________________________________No. Mhs. : __________________________________________Pembimbing : __________________________________________

Nomor Model : __________________________________________Nama pasien : __________________________________________Suku : __________________________________________Umur : __________________________________________Jenis kelamin : __________________________________________Alamat : __________________________________________Kode Pos : __________________________________________Telepon : __________________________________________Pekerjaan : __________________________________________

Nama Ayah : __________________________________________Suku : __________________________________________Umur : __________________________________________Pekerjaan : __________________________________________Nama Ibu : _________________________________________Suku : __________________________________________Umur : __________________________________________Pekerjaan : __________________________________________Alamat orang tua : __________________________________________Telp. : __________________________________________

III. WAKTU PERAWATANPendaftaran : Tgl. __________________________________________Pencetakan : Tgl. __________________________________________Pemasangan alat : Tgl. __________________________________________Retainer : Tgl. __________________________________________

58

PEMERIKSAAN KLINISA. Pemeriksaan Subjektif (Anamnesis)

Keluhan utama :

Riwayat kesehatan :

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan gigi-geligi :Periode gigi decidui :

Periode gigi bercampur :

Periode gigi permanen :

Kebiasaan jelek yang berkaitan dengan keluhan pasien : : Tidak ada Ada

Jenis

kebiasaan

Durasi Frekuensi Intensitas Keterangan

1.

2.

3.

4.

Riwayat keluarga yang berkaitan dengan keluhan pasien : Tidak ada

Ada

1. Ayah :

2. Ibu :

3. Anak 1 (laki-laki / perempuan) :

4. Anak 2 (laki-laki / perempuan) :

Keterangan :

B. Pemeriksaan Objektif

59

1. Umum :Keterangan :

Jasmani :

Mental :

Status gizi :

Tinggi badan (TB) : m Berat badan (BB) : kg

Indeks Masa Tubuh = (BB) kg = kg/m2

(TB)2 m

Status gizi : Kurang Normal Lebih

Kategori : Kurus Normal Gemuk

2. Lokal a. Ekstra oral : Kepala

Lebar kepala : mm

Panjang kepala : mm

Indeks kepala = Lebar kepala x 100 =

Panjang kepala

Bentuk kepala : Brakisefali Mesosefali Dolikosefali

Muka Jarak Nasion-Gnation : mm

Lebar Bizygomatic : mm

Indeks muka = Jarak N-Gn x 100 =

Lebar bizygomatik

Bentuk muka :

Hipereuriprosop Euriprosop Mesoprosop

Leptoprosop Hiperleptoprosop

Simetris Asimetris Ket. :

Profil muka : : Lurus Cekung Cembung normal

Cembung protusif

Garis Simon (Bidang Orbital) : RA :

RB :

Posisi rahang terhadap bidang Orbital/ garis Simon

Maksila : Normal Protrusif Retrusif

60

Penyimpangan mm

Mandibula : Normal Protrusif Retrusif

Penyimpangan mm

Sendi temporomandibular (TMJ) : Normal, Abnormal

Tonus otot mastikasi : Normal Hipertonus Hipotonus

Keterangan :

Tonus otot bibir :

Keterangan :

Bibir posisi istirahat : Normal Tebal Tipis

Tertutup Terbuka

Kompeten Inkompeten

Free way space : mm

b. Intra oral Hygiene mulut : OHI : Baik Sedang Jelek

Keterangan :

Pola atrisi : Normal Abnormal

Keterangan :

Lingua : Besar Sedang Kecil Lain-lain :

Palatum : Vertikal : Sedang Tinggi Rendah

Lateral : Sedang Lebar Sempit

Keterangan :

Gingiva : Nomal Abnormal

Keterangan :

Mukosa : Nomal Abnormal

Keterangan :

Frenulum :

Frenulum labii superior : Nomal Abnormal

Frenulum labii inferior : Nomal Abnormal

Frenulum lingualis : Nomal Abnormal

Keterangan :

Tonsila : Nomal Abnormal

Keterangan :

61

Pemeriksaan gigi – gigi :

Rumus gigi-gigi :

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Keterangan :

K : Karies R : Radiks T : Tumpatan I : Inlay

X :Telah dicabut P : Persistensi Im : Impaksi J : Jaket

O : Belum Erupsi Ag : Agenese B : Bridge (GTC) En : Per Endodontik

3. Analisis foto Muka

Tampak depan Tampak samping

Bentuk muka : Profil muka :

Ukuran 2R Ukuran 2R

62

Analisis Model Studi

Bentuk lengkung gigi :Rahang Atas : Setengah elips Setengah

lingkaran

Trapesium Parabola

Bentuk U Bentuk V Simetris Asimetris

Rahang Bawah :Setengah elips Setengah lingkaran Trapesium Parabola

Bentuk U Bentuk V Simetris Asimetris

Keterangan :

Malposisi gigi individual :Rahang Atas : Rahang Bawah :

63

Relasi gigi-gigi pada oklusi sentrik :Anterior :

Overjet : mm Overbite : mm

Palatal bite : Tidak ada Ada ket.

Deep bite : Tidak ada Ada ket. :

Open bite : Tidak ada Ada ket. :

Edge to edge bite : Tidak ada Ada ket. :

Cross bite : Tidak ada Ada ket. :

Posterior :

Cross bite : Tidak ada Ada ket. :

Open bite : Tidak ada Ada ket. :

Scissor bite : Tidak ada Ada ket. :

Cup to cup bite : Tidak ada Ada ket. :

Relasi Molar pertama kanan : Klas I Klas II Klas III.

Relasi Molar pertama kiri : Klas I Klas II Klas III.

Relasi Kaninus kanan : Klas I Klas II Klas III.

Relasi Kaninus kiri : Klas I Klas II Klas III.

Garis tengah Rahang Bawah terhadap Rahang Atas :

Segaris Tidak segaris

Garis inter insisivi sental terhadap garis tengah rahang :

Segaris Tidak segaris :

RA bergeser ke : Kanan Kiri :

64

Besar pergeseran : mm

RB bergeser ke : Kanan Kiri :

Besar pergeseran : mm

Lebar mesiodistal gigi-gigi (mm)

Keterangan :

Skema Gigi-gigi dari Oklusal

Rahang atas Rahang bawah

65

Rahang Atas Rahang BawahGigi Normal Ket. Kir

iNormal Ket.

11 21

♂ : 8,15 – 9,03♀ : 7,87 – 8,73

31 41 ♂ : 5,20 – 5,81♀ : 5,07 – 5,67

12 22

♂ : 6,51 – 7,49 ♀ : 6,24 – 7,26

32 42 ♂ : 5,77 – 6,43 ♀ : 5,65 – 6,27

13 23

♂ : 7,73 – 8,57♀ : 7,44 – 8,16

33 43 ♂ : 6,75 – 7,49 ♀ : 6,39 – 6,99

14 24

♂ : 7,33 – 8,07♀ : 7,14 – 7,86

34 44 ♂ : 7,16 – 7,92♀ : 6,97 – 7,73

15 25

♂ : 6,84 – 7,56♀ : 6,67 – 7,41

35 45 ♂ : 7,19 – 7,93♀ : 7,01 – 7,77

16 26

♂:10,52 -11,44♀:10,24 -11,18

36 46 ♂:11,34-12,38♀:10,93-12,03

17 27

♂:9,83 – 10,85♀:9,48 – 10,58

37 47 ♂:10,12 – 11,3♀:9,77 – 10,97

4. Perhitungan-perhitungan Metode Moyers :

Jumlah Lebar Mesiodistal 12, 11, 21, 22 : ____________ mm

Tabel RA :Lebar 13, 14, 15 : ____________ mmLebar 23, 24, 25 : ____________ mmRuang yang ada pada sisi kanan : ____________mmDiskrepansi : ____________ mm Cukup Kurang Lebih Ruang yang ada pada sisi kiri : ____________mm Diskrepansi : ____________mm Cukup Kurang Lebih

Tabel RB :Lebar 33, 34, 35 : ____________ mmLebar 43, 44, 45 : ____________ mmRuang yang ada pada sisi kanan : ____________mm Diskrepansi : ____________mm Cukup Kurang Lebih Ruang yang ada pada sisi kiri : ____________mm Diskrepansi : ____________mm Cukup Kurang Lebih Keterangan :

Metode Nance :Ro Foto RA : Lebar 13, 14, 15 : ____________mm

Ruang yang ada pada sisi kanan : ____________mm

Diskrepansi sisi kanan : ____________mm

Cukup Kurang Lebih

Ro Foto RA : Lebar 23, 24, 25 : ____________mm

Ruang yang ada pada sisi kiri : ____________mm

Diskrepansi sisi kiri : ____________mm

Cukup Kurang Lebih

Keterangan :

66

Metode Pont :Jumlah mesiodistal 12, 11, 21, 22 : ____________ mmJarak P1 – P1 pengukuran : ____________mm

Jarak P1 – P1 perhitungan =∑I80×100: ____________ mm

Diskrepansi : ____________mm

Normal Kontraksi Distraksi

Jarak M1 – M1 pengukuran : ____________mm

Jarak M1 - M1 perhitungan = ∑I64×100: ____________mm

Diskrepansi : ____________mm

Normal Kontraksi Distraksi

Keterangan :

Metode Korkhaus :Tabel Korkhaus : ______________ mm

Jarak I - ( P1 - P1 ) pengukuran : ______________ mm

Diskrepansi : ______________ mm

Normal Retraksi Protraksi

Keterangan :

Metode Howes : Jumlah lebar mesiodistal M1 – M1 : ____________mm

Jarak P1 – P1 (Tonjol) : ____________mm

Indeks P = JarakP1−P 1md M 1−M 1

×100% : ____________%

Lengkung gigi untuk menampung gigi-gigi : Cukup Kurang

Lebih

Jarak Inter Fossa Canina : ____________mm

Indeks FC = JarakFC

md M 1−M 1×100% : ____________%

Lengkung basal untuk menampung gigi-gigi : Cukup Kurang Lebih

Inklinasi gigi-gigi regio posterior : Cukup Kurang Lebih

Keterangan :

67

Determinasi Lengkung Gigi :Hasil penapakan : Keterangan :

Overjet awal : _____ mm

Retraksi / Protraksi RA : _____ mm

Retraksi / Protraksi RB : _____ mm

Overjet akhir : _____ mm Rahang atas

Panjang lengkung ideal : _____ mm Kanan : _____ mm

Kiri : _____ mm

Jumlah lebar mesiodistal : _____ mm

Kanan : _____ mm

Kiri : _____ mm

Diskrepansi : _____ mm

Kanan : _____ mm

Kiri : _____ mm

Rahang bawah

Panjang lengkung ideal : _____ mm

Kanan : _____ mm

Kiri : _____ mm Jumlah lebar mesiodistal : _____ mm

Kanan : _____ mm

Kiri : _____ mm

Diskrepansi : _____ mm

Kanan : _____ mm

Kiri : _____ mm

68

IV. DIAGNOSIS SEMENTARAKasus maloklusi menyangkut masalah :

Estetik Fungsi

pengunyahan

Fungsi bicara Skeletal

Jaringan lunak fasial

Otot-otot mastikasi

Dental Crowding

Spacing Protrusif Retrusif Crossbite

Malposisi Individual

Lain-lain : ____________________________________

Solusi masalah RA : Pencabutan Ekspansi Grinding

RB : Pencabutan Ekspansi Grindin.

DATA PENUNJANG

Data Penunjang : Tidak Perlu Perlu .

Yaitu :

Hasil konsultasi interdisipliner :

Thompson-Brodie :

Metode Kesling :

Pemeriksaan Ronsenografi :

Pemeriksaan Ronsenografi :

Foto lokal Panoramik Foto oklusal Bite wing Lain-lain

Lain-lain : Gambar foto Muka dan Profil dan Intra Oral

V. DIAGNOSIS FINAL :

Hasil foto ronsen ditempel/ dilampirkan disini

69

Maloklusi (Angle, Lischer, Dewey) Klas :

VI. ANALISIS ETIOLOGI MALOKLUSI

70

VII. PROSEDUR PERAWATAN :1. Penjelasan kepada pasien2. Instruksi kepada pasien3. Analisis ruang 4. Jalannya perawatan5. Occlusal Adjustment6. Retainer7. Prognosis

Ad 1 Penjelasan kepada pasien

Ad 2 Instruksi kepada pasien

Ad 3 Analisis ruang

Problem List dan Target perawatan:

Problem List Target Perawatan

dst

Perhitungan keteranganPont Kontraksi/distraksi di regio

inter P1:Kontraksi/distraksi di regio inter M1{

Korkhaus Protrusi/retrusi:Howes Konvergen/divergen

Index inter P1Index fossa canina

Determinasi lengkung diskrepansiKoreksi maloklusi berdasarkan analisis Carrey dilakukan dengan

71

Ad 4 Rencana dan Jalannya Perawatan

Rahang Atas : jenis alat:

Gambar Disain dan Deskripsi Alat Cara aktivasi dan jalannya perawatan : jelaskan protokol jalannya perawatan

Rahang Bawah : jenis alat:

Gambar Disain dan Deskripsi Alat Cara aktivasi dan jalannya perawatan : jelaskan protokol jalannya perawatan

Ad 5 Occlusal Adjustment: jelaskan protokol occlusal adjustment

Ad 6 Retainer: jelaskan protocol retainer

Ad 7 Prognosis: jelaskan protocol prognosis

72

VIII. GAMBAR/ DESAIN ALAT Rahang Atas : Keterangan :

Rahang Bawah : Keterangan :

Retainer Keterangan :

73

IX. PROGNOSIS Baik Buruk Meragukan

Keterangan :

X. INFORMED CONSENT

Indikasi perawatan : Preventif Interseptif Kuratif

Yogyakarta

Menyetujui pembimbing

_______________________ NIP :

Operator

_______________________ NIM :

74

LAMPIRAN 4

CARA MENGISI LEMBAR TINDAKAN

KARTU REKAM MEDIK PASIEN

No.

Tgl Kegiatan        

    Isi halaman Kartu Rekam Medik Tindakan Pasien Ortodonsi adalah:

o Lembar khusus ortodonsi, diikuti dengan o lembar tindakan

yang semuanya disediakan RSGM Halaman Fotografi dicetak sendiri

Yang perlu dituliskan pada lembar tindakan pasien adalah sbb:1. Pemeriksaan subyektif: CC, PMH, PDH

    2. Pemeriksaan Obyektif:3. Pengukuran-pengukuran

 

    a. over jet:b. over bitec. inter Pd. Ruang exo  

      

    6. Cek koordinasi hubungan lengkung geligi     7. posterior: baik/tidak baik diberikan penjelasan    8. Cek Klasifikasi Angle hubungan Molar      9. Identifikasi posisi gigi anchorage      10. Cek kestabilan plat dan spring      11. Cek apakah masih ada kekuatan ortodontik Perlu /tidak perlu aktifasi    12. Penulisan rencana tindakan      13. Mengkomunikasikan rencana tindakan kepada dosen dan pasien    14. Menerapkan rencana perawatan     15. Memeriksakan kepada dosen dan minta tanda tangan pengesahan     di log book      16. Tulis jam appointmen minggu berikutnya    17. Cap telah membayar di RSGM                    TT pasien Cap TT Dosen

       

75

LAMPIRAN 5

LEMBARAN PENILAIAN KEPANITERAAN ORTODONSI

Hari Rencanatgl

Kegiatan TglMelakukan di depan dosen

TT dosen

1. Resume Petunjuk Praktikum+5 pertanyaan (self study)

2. Resume kuliah Ortodonsi I+5 pertanyaan (self study)

3. Resume kuliah Ortodonsi II+5 pertanyaan (self study)

4. Resume kuliah Ortodonsi III+5 pertanyaan (self study)

5. Resume kuliah Ortodonsi+5 pertanyaan (self study)

6. Hari pertama

Asistensi Manual Prosedur Kepaniteraan Diskusi pemeriksaan Oklusi habitual dan

/relasi sentrik Diskusi Ortodonsi dan TMJ Thompson-Brodie Kesling Diskusi tes masuk

7. Diskusi pasien ke I, II. Warisan dan berikutnya

8. Persiapan klinik : sterilisasi alat, persiapan pada kursi gig,i standar cuci tangan, standar pemeriksaan pasien di klinik

9. Tata laksana setelah selesai pemeriksaan dan perawatan pasien ortodontik

10. Prosedur pemeriksaan dan diagnosis pasien

11. Pengertian dan cara identifikasi tumbuh kembang

12. Pengertian dan cara identifikasi maloklusi skeletal dan dental

13. Pengertian dan cara identifikasi “timing of orthodontic treatment”

14. Pengertian dan cara identifikasi perawatan Dental dan Skeletal: Pendekatan Modifikasi pertumbuhan/Kamuflase/Skeletal

15. Orthodontic Public Health16. Biomekanika Ortodonsi17. Mekanika Ortodonsi18. Mekanisme alat fungsional ortodontik19. Mekanisme kerja Plat aktif ortodontik:

aktifasi spring-spring dan pertimbangan anchorage

76

20. Mekanisme kerja Peninggi Gigitan21. Mekanisme kerja plat ekspansi22. Mekanisme kerja alat orthopedic/fungsional23. Mengidentifikasi dan melakukan preventive

orthodontics24. Mengidentifikasi dan melakukan

intersceptive orthodontics25. Pengertian perawatan dan melakukan

perawatan pada Preschool children: Primary Dentition

26. Pengertian perawatan dan melakukan pada Preadolescence : Early Mixed Dentition

27. Diskusi ortodonsi pada Adolescence: Late Mixed Dentition/ Early Permanent Dent.

28. Perencanaan dan perawatan maloklusi klas I dgn alat lepasan ortodonsi

29. Perencanaan dan perawatan maloklusi klas II dgn alat lepasan ortodonsi

30. Perencanaan dan perawatan maloklusi klas III dgn alat lepasan ortodonsi

31. Perencanaan dan perawatan pada Adult: Permanen Dentition dgn alat lepasan ortodonsi

32. Etiology maloklusi33. Kestabilan perawatan ortodonsi34. Pembuatan plat aktif

77

PASIEN IHari Rencana

tglKegiatan Tgl

Melakukan di hadapan dosen

TT dosen

Tata laksana masuk klinikTata laksana mempersiapkan kursi gigiTata laksana penerimaan pasienTata laksana pemeriksaan pasien: Standar cuci tangan, sikap steril,

sikap ergonomic, standar pemeriksaan

Hr 1 Anamnesis dan pemeriksaan klinik Hr 2 Mencetak dan mengisi gips

Membuat model studiHr 3 Laporan sementara Hr 4 Diskusi I: Anamnesis dan pemeriksaan

klinik-det lengkungDiskusi II:Etiologi-solusi kasus

Hr 5 Diskusi III, Disain alatHr 6 Membuat alatHr 7 Insersi alatHr 8 Laporan Kontrol 1 Tata laksana standar kontrol pasien:alat lepasan

ortodontik diatas kursi gigi sesuai kasusKontrol 2Kontrol 3Kontrol 4Kontrol 5Kontrol 6Kontrol 7Kontrol 8Kontrol 9Kontrol 10Kontrol 11Kontrol 12Kontrol 13Kontrol 14Kontrol 15Kontrol 16Kontrol 17Kontrol 18Kontrol 19Kontrol 20Kontrol 21Kontrol 22Kontrol 23Kontrol 24Kontrol 25

78

Pasien IIHari Rencana

tglKegiatan Tgl

Melakukan di hadapan dosen

TT dosen

Hr 1 Anamnesis dan pemeriksaan klinik Hr 2 Mencetak dan mengisi gips

Membuat model studiHr 3 Laporan sementara Hr 4 Diskusi I: Anamnesis dan pemeriksaan

klinik-det lengkungDiskusi II:Etiologi-solusi kasus

Hr 5 Diskusi III, Disain alatHr 6 Membuat alatHr 7 Insersi alatHr 8 Laporan Kontrol 1

Kontrol 2

Kontrol 3

Kontrol 4

Kontrol 5

Kontrol 6

Kontrol 7

Kontrol 8

Kontrol 9

Kontrol 10

Kontrol 11

Kontrol 12

Kontrol 13

Kontrol 14

Kontrol 15

79

Pasien III/warisanHari Rencana

tglKegiatan Tgl

Melakukan di hadapan dosen

TT dosen

Hr 1 Evaluasi laporan pemeriksaan dan TP Hr 2 Mencetak dan mengisi gips (bila

diperlukan)Hr 3 Laporan sementara Hr 4 Diskusi evaluasi rencana perawatanHr 8 Laporan Kontrol 1

Kontrol 2

Kontrol 3

Kontrol 4

Kontrol 5

Kontrol 6

Kontrol 7

Kontrol 8

Kontrol 9

Kontrol 10

Kontrol 11

Kontrol 12

Kontrol 13

Kontrol 14

Kontrol 15

80

NO.

KASUS TANDA TANGAN DOSEN

1. 2. Pembuatan Labial Arch

3. 4. Aktivasi Labial Arch

5. 6. Pembuatan Finger Spring

7. 8. Aktivasi Finger Spring

9. 10. Pembuatan Simple Spring

11.12. Aktivasi Simple Spring

13.14. Tata laksana preparasi plat dasar untuk retraksi

15.16. Tata laksana preparasi peninggi gigitan

17.18. Tata Laksana kasus dengan grinding

19.20. Tata Laksana kasus dengan ekspansi

21.22. Tata Laksana kasus dengan pencabutan

81

LAMPIRAN 6

KUESIONER PASIEN PENGUNDURAN DIRI ATAS PERMINTAAN SENDIRI

SEBAGAI PASIEN ORTODONSI

Sehubungan dengan pengunduran diri anda sebagai pasien Pasien Klinik Ortodonsi

RSGM Dr Soedomo FKG UGM, untuk meningkatkan pelayanan, mohon lingkari alasan anda mengundurkan diri dari perawata ortodonsi

A. Pindah domisili

B. Ingin perawatan dengan alat cekat

C. Pelayanan kurang memuaskan: Ket:

D. Kesulitan waktu

E Alasan lain

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

82

LAMPIRAN 7

LAPORAN KASUS ORTODONTIK

\

NOMOR MODEL

NAMA PASIEN:…………..………………………………

OPERATOR :…………………………NO. MHS. …...

PEMBIMBING:……………………………………………

Revisi : II

Tanggal : 12 Juni 2011

Dikaji ulang oleh : Koordinator Program Studi Profesi Ortodonsia FKG UGM

83

Disetujui oleh : Ketua Bagian Ortodonsia FKG UGM

BAGIAN ORTODONSIAFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS GADJAH MADAYOGYAKARTA(Tahun)

LAMPIRAN 8

LEMBAR PENILAIAN PRAKTIKUM KLINIKKEPANITERAAN ORTODONSIA FKG UGM

Nama Mahasiswa :Nomor Induk Mahasiswa :Pembimbing :

No Pasien Diskusi Kontrol Reparasi Ganti alat Hasil N/Psn

1 Pasien I

2 Pasien II3 Pasien III

4 Pasien IV

5 Pasien V

dst

NILAI =Σ N = __________

2 2

BONUS =

Yogyakarta, …………………

Pembimbing

(……………………………………………)

84

85

LAMPIRAN 9

LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIKUM KLINIKKEPANITERAAN ORTODONSIA FKG UGM

Nama Karyasiswa :No. Induk Karyasiswa :Pembimbing :Tanggal :Penguji : 1. ……………………………

2. ……………………………

MATERI BATAS NILAI

1. Teori dan Alasan Penentuan Diagnosa 1 – 10

2. Teori dan Alasan Penetapan Rencana Perawatan 1 – 10

3. Teori dan Alasan Penetapan Alat 1 – 10

4. Perawatan

tahapan

kontrol1 - 30

5. Evaluasi Hasil

cara kontrol

persesuaian dengan rencana

rencana tahap lanjut1 – 40

Jumlah =

Penguji

( ……………………………………… )

Tanda tangan dan nama terang

LAMPIRAN 10

86

APS/Warisan/Retainer(coret salah satu)Cek syarat surat puas √Study & step modelLaporan kasusLog book mhs% kemajuanRetainerAPSACC dosen Pembimbing

KARTU KENDALI PASIEN

IDENTITAS KARYASISWA

Nama : ………………………………………………No. Mhs. : ………………………………………………HP Mhs : ………………………………………………

IDENTITAS PASIEN

Nama : ……………………………………………….Umur : …………th Jenis kelamin : laki-laki/perempuanAlamat

: ...................................................................................................................................................................

PEMBIMBING : BAHAN : sudah diambil/belum diambilTANGGAL INSERSI : ………………………………………………………PEMBAYARAN : I. ……………….. II. ……………………. III. ………………………. IV. ……………………….

DIWARISKAN KEPADA : …………………………….(no.HP…………….......…...)

Ket:1. Formulir diisi, disahkan dosen, di kopi 2x, yang asli dibawa operator, foto kopi di

simpan dan dimasukkan dalam kartu status utama bersama dengan Kartu Rekam Medik Ortodonsi (KRMO) pasien terkait termasuk surat pasien yang mengundurkan diri atas permintaan sendiri (APS)

2. Berkas laporan dan studi model pasien retainer dalam box study model diserahkan kepada sekretariat ortodonsi

3. Berkas pasien warisan di serahkan di operator berikutnya4. Berkas studi model APS: diserahkan kepada kebijakan dosen pembimbing, karena

keterbatasan tempat

87

KEPANITERAAN ORTODONSIFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS GADJAH MADAYOGYAKARTA

Kepada:Penanggung Jawab Kepaniteraan OrtodonsiFakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah MadaYogyakarta

Dengan hormat,

Bersama ini saya sampaikan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini telah melunasi pembayaran inhal kepaniteraan Ortodonsi/melakukan KRS/revisi semua laporan kasus/menyerahkan pasien warisan*

Adapun nama mahasiswa tersebut adalah:Nama : ………………………………………………NIM : ………………………………………………

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat sayaBendahara Kepaniteraan Ortodonsi Pembimbing Kepaniteraan Ortodonsi

drg. Christnawati, M.Kes., Sp.Ort.(K) drg.

Coret yang tidak perlu*

88

PRE TEST MASUK

I.Penguasaan Collecting Data

1. Sebutkan urutan erupsi gigi pasien, cukup dengan menyebutkan nama giginya, baik pada rahang atas maupun bawah

2. Beri tanda cek tindakan di bawah ini i

menggunakan kata-kata pasien sendiri

Termasuk tindakan anamnesis

CC

PDH

PMH

Habit

Riwayag Gigi Keluarga (FDH)

3. Apakah durasi terjadinya habit dapat di sebutkan dalam detik/ menit/jam?Berikan contoh cara menyatakannya

4. Sebutkan metode apa yang digunakan untuk mengidentifikasi kelainan skeletal 5. Berapa bidang yang diperkenalkan oleh Simon ?6. Apa saja nama bidang Simon tersebut?7. Sebutkan semua Istilah situasi rahang terhadap bidang-bidang tersebut8. Tuliskan protokol identifikasi kelainan skeletal 9. Bagaimana mengidentifikasi true skeletal pada pasien klas III atau asimetri10. Sebutkan tiga klasifikasi hubungan rahang11. Sebutkan istilah hubungan rahan g terhadap kepala baik maxilla maupun mandibula12. Tuliskan protokol pengambilan foto pasien13. Tuliskan protokol index kepala dan muka14. Tuliskan prtotokol untuk mengidentifikasi kelainan TMJ15. Sebutkan 7 macam Maloklusi dengan Klasifikasi Angle yang umum dipakai di bagian

ortodonsi FKG UGM16. Metode apa yang digunakan untuk mengidentifikasi habit bernafat melalui mulut?17. Tuliskan protokol untuk mengidentifkasi etiologi deep over bite dan metode apa yang

dipakai?18. Sebutkan metode perhitungan-perhitungan yang dipakai di FKG UGM termasuk

pada masa pertumbuhan?19. Apa perbedaan lengkung basal dan lengkung gigi?20. Bagaimana cara mengidentifikasi lebar lengkung basal?21. Tuliskan protokol untuk mengetahui diskrepansi lengkung gigi saat determinasi

lengkung?

89

22. Tuliskan protokol untuk mengetahui diskrepansi lengkung gigi saat determinasi lengkung apabila diinginkan pelebaran lengkung gigi?

23. Apa yang anda ketahui mengenai accelerate growth spurt?24. Bagaimana mengidentifikasi situasi accelerate growth spurt dengan anamnesa?25. Metode apa untuk mengidentifikasi status pertumbuhan pasien secara radiografi

26. Jelaskan gambar kurva di bawah ini, apakah ada hubungannya dengan accelerate growth spurt

II.Penguasaan Penetapan Diagnosis

27. Urutkan penamaan diagnosis/problem list di bawah ini Hubungan masing-masing rahang terhadap kepala Hubungan rahang Hubungan skeletal: Kondisi midshift: true skeletal/false=habitual Maloklusi Angle Malposisi gigi individual Situasi gigi anterior sebagai suatu kelompok gigi

28. Apa saja solusi kebutuhan ruang menurut Carrey atau berdasarkan lebar mesiodistal gigi P1 per kuadran lengkung gigi?

29. Sebutkan 4 solusi kebutuhan ruang

III.Penguasaan Klinik

30. Di bagian ortodonsi dipersilahkan untuk merawat pasien usia pertumbuhana. Sebutkan tiga pendekatan perawatan malposisi gigi dalam hubungan skeletal

/rahang yang salahb. Kapan pendekatan perawatan dengan modifikasi arah pertumbuhan

dilakukan?c. Contoh alat perawatan dengan modifikasi arah pertumbuhan dan tujuan

mekanikanya

90

31. Bagaimana cara peletakan coil pada finger spring?32. Tuliskan protokol perawatan dengan plat aktif ekspansi?33. Tuliskan protokol perawatan dengan maxillary flat bite plane?34. Isikan pada kolom yang kosong: Apa yang terjadi pada gigi posterior, gigi anterior

pada Rahang Atas (RA)dan Bawah (RB)bila dirawat dengan maxillary flat bite plane:

Ekstusi/intrusi

Gigi posterior RA

Gigi posterior RB

Gigi anterior RA

Gigi anterior RB

35. Hukum siapa yang digunakan dalam mekanika ortodontik?36. Prinsip aktivasi plat aktif adalah mengaktifkan satu spring pada satu kuadran gigi.

a. Apakah bergeraknya gigi ditentukan point contact antara kawat dan gigi b. Apakah gigi akan bergerak dalam arah dari komponen kekuatan yang tegak

lurus terhadap permukaan gigi.c. Bila kekuatan ortodontik diberikan pada permukaan melengkung maka arah

resultan pergerakan adalah 90º kemiringan pada titik kontak dan dapat mengintrusi gigi yang sedang erupsi i bila spring terletak pada kemiringan mahkota gigi seperti gambar di bawah ini?i

37. Metode pengukuran apa yang dapat langsung digunakan untuk menentukan lebar maksimal ekspansi inter P1 yang diperkenankan ?Bagaimana cara mengetahui besar lebar maksimal yang diperkenankan untuk

38. Bagaimana cara pemasangan sekrup ekspansi dalam orientasinya terhadap bidang oklusal? Apakah harus parallel dengan bidang oklusal gigi?Apa alasannya?

39. Bagaimana cara aktifasi sekrup expansi di dalam mulut atau di luar mulut, mengapa?40. Tuliskan bagaimana pengaktifan inisial dari finger spring

91

41. Tuliskan bagaimana cara memberI kekuatan pada finger spring, seberapa besar defleksi spring terhadap gigi yang akan digerakkan? Bagaimana anda mengecek bahwa defleksi finger spring anda sudah benar di klinik tanpa dibantu alat gauge? Apakah berdasarkan pernyataan pasien?

After Isaacson, Muir dan Reed, 2007, Removable Orthodontic Appliances, An imprint of Elsevier, Indian Reprint

42. Ceritakan proses anchor loss dengan menggunakan gambar di atas?43. Apa yang menggerakkan gigi molar ke mesial?44. Apa yang menggerakkan gigi anterior ke depan pada kondisi anchor loss?45. Bagaimana pemecahan masalah bila telah terjadi anchor loss?

Pustaka

• Isaacson, Muir dan Reed, 2007, Removable Orthodontic Appliances, An imprint of Elsevier, Indian Reprint

• Houston and Isaacson, 1977, Orthodontic Treatment with Removable Appliances, Bristol, John Wright and Sons, ltd

• Proffit and Fields, 2007.Contemporary orthodontics, Mosby• Schwarz,M dan Gratzinger, M, 1966, Removable Orthodontic Appliances, WB Saunders and

Comp, Philadelphia and London • Muir and Reed, 1979, Tooth Movement with Removable Appliances,CV Mosby comp.• Graber, Orthodontics• Salzman, 1950 dan

92

.

NOTULEN 11 NOVEMBER 2014

• Pertanyaan:boleh dijual atau tidak?berapa rupiah?/mengganti biaya cetak

• Masing masing membuat log book atau sudah tinggal ngisi dan minta tanda tangan

• Gambarnya jangan fixed appliance

• Buku presensi, kok diberi buku lagi

• Menganjurkan membuat sendiri

• Presensi : buku petunjuk praktikum dan presensi

• Pengelolaan keuangan?fakultas? Atau sendiri?

• Sebaiknya di cetak sewaktu-sewaktu

93