fRESUME TUTORIAL SKENARIO 2

DIARE

DOSEN PENGAMPU:

Dr.rer.biol.hum.dr. Erma Sulistyaningsih, M.Si

OLEH :

GRUP TUTORIAL H

Felicia Ivana Putri (182010101006)

Dava Rizky Pratama (182010101011)

Lailia Fatkul Jannah (182010101012)

Muhammad Salsabil Aura Syifa (182010101014)

Syaqinez Nafisah Greisauda (182010101019)

Fajri Ramadhan (182010101044)

Tsabita Ershiazky Fahma (182010101054)

Dave Sugiharto (182010101070)

Radadiva Viranita (182010101081)

Linda Ayu Kusuma Wardani (182010101091)

Linda Setafeani (182010101101)

Nur Muhammad Hadiyatullah (182010101117)

Radinta Maharani Putri (182010101128)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2019

Skenario 2

Judul Skenario : Diare

Seorang anak perempuan, 3 th, dibawa oleh orang tuanya ke Puskesmas dengan keluhan

BAB cair lebih dari 10 kali sejak 8 jam yang lalu. Dari anamnesis didapatkan BAB cair, tidak

berbau menusuk, tidak ditemukan lendir dan darah. Pasien juga dikeluhkan muntah lebih dari

5 kali. Pasien dikeluhkan mengalami gejala sejak bermain dan jajan di area perkebunan karet

tempat orang tuanya bekerja.Orang tua juga mengeluhkan bahwa putrinya dirasa lebih kecil

dari teman sebayanya. Pasien dikeluhkan tetap tidak mengalami peningkatan berat badan

meskipun makan banyak, akan tetapi perut pasien dikeluhkan semakin membuncit.

Pemeriksaan fisik saat ini didapatkan pasien tampak lemas, turgor kulit menurun, nadi 124

x/m, RR 22 x/m, dan menangis tetapi tidak keluar air mata. BB pasien 9 kg. Dokter segera

menangani dengan melakukan terapi rehidrasi.

Learning Objective

1. Anatomi

•Jejunum

• ileum

• Kolon

• anus dan rektum

2. Histologi

•Jejunum

• ileum

• anus dan rektum

3. Fisiologi

•Jejunum

• ileum

• Kolon

• keseimbangan asam & basa

• defekasi

4. Patofisiologi diare

patofisiologi konstipasi

5. Flora normal saluran cerna (lower)

6. Protozoologi

7. Gizi anak, gangguan absorbsi dan toleransi makanan

8. Stunting

1.ANATOMI

● Jejunum

Jejunum merupakan bagian kedua dari usus halus, dimulai dari flexura

duodenojejunalis dimana traktus gastrointestinalis kembali menjadi

intraperitoneal. Sebagian besar jejunum berada di kuadran kiri atas abdomen dan

lebih besar diameternya serta memiliki dinding yang lebih tebal dibandingkan

ileum. Lapisan bagian dalam mukosa jejunum ditandai dengan adanya banyak

lipatan menonjol yang mengelilingi lumennya (plika sirkularis). Karakteristik

unik jejunum adalah adanya arcade arteriae yang kurang jelas dan vasa recta

yang lebih panjang dibandingkan dengan yang ada di ileum.

Panjangnya 2-3 meter dan berkelok-kelok, terletak di sebelah kiri atas

intestinum minor. Dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas

(mesentrium) memungkinkan keluar masuknya arteri dan vena mesentrika

superior, pembuluh limfe, dan saraf ke ruang antara lapisan peritoneum.

Penampang jejunum lebih lebar, dindingnya lebih tebal, dan banyak mengandung

pembuluh darah.

● Colon

The colon is also called the large intestine. The ileum (last part of the small

intestine) connects to the cecum (first part of the colon) in the lower right abdomen.

The rest of the colon is divided into four parts:

• The ascending colon travels up the right side of the abdomen.

• The transverse colon runs across the abdomen.

• The descending colon travels down the left abdomen.

• The sigmoid colon is a short curving of the colon, just before the rectum.

The colon removes water, salt, and some nutrients forming stool. Muscles

line the colon's walls, squeezing its contents along. Billions of bacteria coat the colon

and its contents, living in a healthy balance with the body.

● Ileum

Ujung batas antara ileum dan jejunum tidak jelas, panjangnya ±4-5 m. Ileum

merupakan usus halus yang terletak di sebelah kanan bawah berhubungan dengan

sekum dengan perantaraan lubang orifisium ileosekalis yang diperkuat sfingter dan

katup valvula ceicalis (valvula bauchini) yang berfungsi mencegah cairan dalam

kolon agar tidak masuk lagi ke dalam ileum.

Vascularisasi

· Berasal dari cabang-cabang arteri mesenterica superior dan ileum pada bagian

bawah diperdarahi oleh arteri Ileocolica

· Vena sesuai dengan cabang-cabang arteri mesenterica dan mengalirkan

darahnya ke dalam vena mesenterica superior

· Pembuluh limfe berjalan melalui banyak nodi mesenterica dan akhirnya sampai

di nodi mesenterica superior (di sekitar arteri mesenterica superior)

Innervasi

Dari saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) plexus mesentericus

superior terdapat muara-muara yang berbentuk jonjot yang halus dan disebut vili

intestinalis yang berfungsi untuk memperluas permukaan absorpsi untuk menyerap sari

makanan.

Mesenterium merupakan lipatan 2 peritoneum yang lebar, menyerupai kipas

yang menggantung jejunum dan ileum dari dinding posterior abdomen dan

memungkinkan usus bergerak dengan leluasa. Mesenterium menyokong pembuluh darah

dan limfe yang menyuplai usus. Aliran darah kolateral melalui arcade mesenterium

dipinggir usus halus cukup banyak dan membentuk struktur seperti atap.

● Anus dan rektum

- Anus

Anus berfungsi sebagai organ pencernaan terakhir yang merupakan tempat

dikeluarkannya feses keluar tubuh. Feses (Kotoran) yang tidak diperlukan dibuang melalui

proses defekasi (Buang Air Besar).

Struktur Anus

Kulit di sekitar anus merupakan kulit berkeratin, yang dilapisi oleh epitel skuamos

stratified dan memiliki komponen kulit rambut halus, kelenjar keringat, kelenjar sebasea, dan

nervus somatik (sensitif terhadap nyeri), tanpa komponen kulit tersebut maka kulitnya terlihat

seperti dilapisa sel epitel kuboid. Saluran anal mempunyai panjang sekitar 2 – 4,5 cm,

dikelilingi oleh otot berbentuk seperti cincin yang disebut sfingter anal internal dan sfingter

anal eksternal. Saluran ini juga dilapisi oleh membran mukosa, bagian atas saluran ini

memiliki sel yang menghasilkan sekret untuk mempermudah feses keluar dari tubuh.

Sekum, juga dieja caecum, kantong atau struktur seperti tabung di dalam rongga perut

bagian bawah yang menerima bahan makanan yang tercerna dari usus kecil dan dianggap

sebagai wilayah pertama dari usus besar. Sekum dipisahkan dari ileum (bagian akhir dari

usus kecil) oleh katup ileosekal (juga disebut katup Bauhin), yang membatasi laju bagian

makanan ke sekum dan dapat membantu mencegah bahan dari kembali ke usus kecil.

- Rektum

Rektum adalah bagian lurus terakhir dari usus besar manusia dan beberapa mamalia

lain, dan usus pada lainnya. Rektum manusia dewasa sekitar 12 sentimeter (4,7 in)

panjangnya,dan dimulai di persimpangan rectosigmoid, ujung kolon sigmoid, pada tingkat

vertebra sakral ketiga atau tanjung sakral tergantung pada definisi yang digunakan.

Kalibernya mirip dengan usus sigmoid pada permulaannya, tetapi dilatasi dekat

penghentiannya, membentuk ampula dubur. Ini berakhir pada tingkat cincin anorektal

(tingkat sling puborectalis) atau garis dentate, lagi tergantung pada definisi yang digunakan.

Pada manusia, rektum diikuti oleh saluran anus yang panjangnya sekitar 4 sentimeter (1,6 in),

sebelum saluran pencernaan berakhir di ambang anus.

Vaskularisasi Rectum dan Anal

Rektum :

- arteri rectalis superior

- arteri rectalis media

Anal :

- arteri rectalis inferior

2. Histologi

● Jejunum

Lapisan saluran pencernaan secara umum dari luar ke dalam: Tunika

mukosa, submukosa, muskularis dan serosa/adventisia.

1. Tunika mukosa

Terdiri dari epitel pembatas, lamina propia (jaringan ikat longgar, pembuluh

darah dan pembuluh limfe, kelenjar pencernaan, jaringan limfoid) dan Tunika

muskularis mukosa (lapisan otot polos pemisah tunika mukosa dan submukosa).

2. Tunika submukos

Terdiri dari Jaringan ikat longgar, pembuluh darah dan pembuluh limfe,

jaringan limfoid, kelenjar pencernaan, pleksus submukosa meissner

3. Tunika muskularis

Tersusun atas terdiri atas otot sirkular (bagian dalam) dan otot longitudinal

(bagian luar). Diantara lapisan tersebut terdapat pembuluh darah dan limfe, pleksus

mienterikus auerbach.

4. Tunika serosa

Tersusun atas jaringan ikat longgar yang dipenuhi pembuluh darah dan sel-sel

adipose. Epitel squamosa simpleks.

a) Plika Sirkularis

1) terdapat jaringan submukosa pada bagian tengah ( 3, 15), arteri dan vena.

2) ditutupi oleh tonjolan mirip jari ( vilus ) (12)

3) terdapat kelenjar lieberkuhn dengan sel paneth (14) di lamina propia.

b) Vilus ( 10)

1) dilapisi epital selapis dengan sel goblet dengan striated border.

2) terdapat lakteal sentral ( 4) dan kapiler.

c) Muskularis Eksterna

1) terdapat lapisan otot sirkuler pada bagian dalam ( 7) dan longitudinal pada

bagian lebih luar (8)

2) terdapat sel ganglion parasimpatis ( pleksus mesentrikus) (16)

d) Ruang antar vilus

1) terdapat kelenjar liberkuhn yang terpotong secara longitudinal ataupun

transversal.

2) terdapat 4 jenis sel :

a. sel Paneth (4,10)

b. Sel goblet (2)

c. Sel mitotik (7) untuk mengganti sel yang hilang dari kelenjar.

d. Sel Enterodokrin (9)

● ileum

Ileum memuliki karakteristik yaitu agregasi dari nodul limfatik yang

disebut plaque peyeri. Setiap plaque peyeri adalah agregasi dari beberapa

nodul limfatik yang berada pada inding ileum berlawanan dengan penempelan

mesenterium. Sebagian besar dari nodul limfatik menampilkan sentrum

germinativum. Nodul limfatik umumnya bersatu dan batas antara keduanya

menjadi sukar dibedakan. Nodul limfatik berasal dari jaringan limfatik pada

lamina propia. Plaque peyeri mengandung banyak limfosit B, beberapa

limfosit T, makrofag dan sel plasma. Tidak terdapat vili pada area lumen usus

halus dimana nodul mencapai permukaan mukosa

● Anus dan Rektum

- Anus

– Epitel :

● mulai garis rekto-anal sampai dengan ano-perineal epitelnya berlapis pipih tak

bertanduk

● sphincter ani externus: kulit tipis berambut dengan kelj lemak & keringat apokrin

(kelenjar sirkum-analis).

– Muskulus sirkularis: tdd otot polos tebal à sphincter ani internus

– Sphincter ani externus, dibentuk otot bergaris dari pelvis

- Rektum

Tunika Mukosa

Terdiri epitel kolumner simpleks, mempunyai sel goblet dan mikrovili,

tapi tidak mempunyai plika sirkularis maupun vili intestinalis. Pada lamina

propia terdapat kelenjar intestinal lieberkuhn, sel lemak, dan nodulus

limpatikus. Dibawah lamina terdapat muskularis mukosa.

Tunika Submukosa

Jaringan ikat longgar banyak mengandung pembuluh darah (arteriol

dan venula), sel lemak dan saraf pleksus meissner.

Tunika Muskularis

Terdiri atas otot sirkular (bagian dalam) dan otot longitudinal (bagian

luar). Otot sirkular berbentuk utuh tapi otot longitudinal terbagi tiga untaian

besar (taenia koli). Diantaranya dipisah oleh pleksus mienterikus (Auerbach).

Adventitia

Merupakan jaringan ikat longgar yang menutupi rectum, sisanya

ditutupi serosa. Pada adventisia juga terdapat pembuluh darah yaitu arteriol

dan venula.

3. Fisiologi

● Jejunum

Ada 2 gerakan dalam usus halus kontraksi pencampuran dan kontraksi propulsif

a. Kontraksi Pencampuran (segmentasi)

➢ Ada bagian usus halus yang terenggang oleh kimus, menimbulkan

kontraksi lokal dengan jarak interval tertentu sepanjang usus.

➢ Hal ini menimbulkan segmentasi.

➢ Gerakan ini membagi usus menjadi bersegmen-segmen seperti sosis

karena ada gerakan kontraksi-relaksasi-kontraksi-relaksasi.

➢ Gerakan ini membantu dalam proses penyerapan.

➢ Frekuensi ditentukan oleh gelombang lambat yang ada di usus halus.

➢ Gerakan ini akan efektif apabila dibantu oleh rangsangan dari plexus

mienterikus.

b. Kontraksi Propulsif

➢ Kontraksi propulsif terkait motilitas usus dan gerak peristaltik usus

halus.

➢ Gerakan ini mendorok kimus/makan menuju anus.

➢ Kecepatan gerakannya sekitar 0,5 – 2 cm/detik.

➢ Membutuhkan waktu 1-3 jam untuk sampai ke katup ileosekal.

➢ Pengaturan peristaltik usus halus diatur leh sinyal eferen dan hormon

➢ Mekanismenya : Kimus masuk → menuju duodenum → terjadi

perenggangan duodenum dan reflek gastroenterik yang dimulai

dengan distensi lambung → kimus turun di sepanjang usus.

➢ Faktor hormon yang meningkatkan motilitas adalah Gastrin, CCK,

Insulin, Motilin, serotonin.

➢ Yang menghambat motilitas adalah sekretin, dan glukagon.

● Ileum

Ada 2 gerakan dalam usus halus kontraksi pencampuran dan kontraksi polpusif

a. Kontraksi pencampuran (segmentasi)

- Ada bagian usus halus yang terenggang oleh kimus, menimbulkan

kontraksi lokal dengan jarak interval tertentu sepanjang usus.

- Hal ini menimbulkan segmentasi

- Gerakan ini membagi usus menjadi bersegmen-segmen seperti sosis karena

ada gerakan kontraksi-relaksasi-kontraksi-relaksasi

- Gerakan ini membantu dalam proses penyerapan

- Frekuensi ditentukan oleh gelombang lambat yang ada di usus halus

- Gerakan ini akan efektif apabila dibantu oleh rangsangan dari plexus

mienterikus

b. Kontraksi polpusif

- Kontraksi polpusis terkalit motilitas usus dan gerak peristaltik usus halus

- Gerakan ini mendorok kimus/makan menuju anus

- Kecepatan gerakannya sekitar 0,5 – 2 cm/detik

- Membutuhkan waktu 1-3 jam untuk sampai ke katup ileosekal

- Pengaturan peristaltik usus halus diatur leh sinyal eferen dan hormon

- Mekanisme nya

Kimus masuk menuju duodenum terjadi perenggangan duodenum dan

reflek gastroenterik yang dimulai dengan distensi lambuh kimus turun

disepanjang usus

- Faktor hormon yang meningkatkan motilitasadalah Gastrin, CCK, Insulin,

Motilin, serotonin

- Yang menghambat motilitas adalag sekretin, dan glukagon

● Kolon

Fungsi utama kolon adalah absorbsi air dan elektrolit dari kimus untuk membentuk

feses yang padat dan penimbunan bahan feses sampai dapat dikeluarkan (Guyton, 2008),

kolon mengubah 1000-2000mL kimus isotonik yang masuk setiap hari dari ileum menjadi

tinja semipadat dengan volume sekitar 200-250mL (Ganong, 2008).

Sebagian besar absorpsi dalam usus besar terjadi pada pertengahan proksimal kolon,

sehingga bagian ini dinamakan kolon pengabsorpsi, sedangkan kolon bagian distal pada

prinsipnya berfungsi sebagai tempat penyimpanan feses sampai waktu yang tepat untuk

ekskresi feses dan oleh karena itu disebut kolon penyimpanan. Banyak bakteri, khususnya

basil kolon, bahkan terdapat secara normal pada kolon pengabsorpsi. Bakteri-bakteri ini

mampu mencernakan sejumlah kecil selulosa, dengan cara ini menyediakan beberapa kalori

nutrisi tambahan untuk tubuh.

● Keseimbangan Asam dan Basa Tubuh

Tubuh mempunyai 3 sistem dalam tubuh yang berguna dalam menjaga tingkat ke

asaman tubuh,antara lain :

1.Sistem dapar kimiawi

2.Sistem pernafasan

3.Pengaturan kerja ginjal

● Defekasi

Ketika pergerakan massa di kolon mendorong tija kedalam rektum, peregangan yang

terjadi di rektum merangsang reseptor regang di dinding rektum, memicu refleks defekasi.

Refleks ini menyebabkan sfingter anus internus (yang merupakan otot polos) melema dan

rektum dan kolon sigmoid berkontraksi lebih kuat. Jika sfingter anus ekternus

(yangmerupakan otot lurik) juga melemas, terjadi defekasi. Karena merupakan otot rangka,

sfingter anus eksternus berada dibawah kontrol volunter. Peregangan awal dinding rektum

disertai oleh timbulnya rasa ingin buang air besar. Jika keadaan tidak memungkinkan

defekasi, pengencangan sfingter anus eksternus secara sengaja dapat mencegah defekasi

meskipun refleks defekasi telah aktif. Jika defekasi ditunda, dinding rektum yang semula

terenggang secara perlahan melemas dan keinginan untuk buang air besar mereda hingga

pergerakan massa berikutnya mendorong lebih banyak tinja kedalam rektum dan kembali

meregangkan rektum serta memicu refleks defekasi. Selama periode aktivitas, kedua sfingter

tetap berkontraksi untuk menjamin kontinensia tinja.

Jika tetap terjadi, defekasi biasanya dibantu oleh gerakan mengejan volunter yang

melibatkan kotraksi otot abdomen dan ekspirasi paksa dengan glotis tertutup secara

bersamaan. Tindakan ini sangat meningkatkan tekanan intraabdomen yang membantu

mendorong tinja.

4. Patofisologi Diare

Diare akut infeksi diklasifikasikan secara klinis dan patofisiologis menjadi diare non

inflamasi dan Diare inflamasi. Diare Inflamasi disebabkan invasi bakteri dan sitotoksin di

kolon dengan manifestasi sindroma disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah.

Gejala klinis yang menyertai keluhan abdomen seperti mulas sampai nyeri seperti kolik,

mual, muntah, demam, tenesmus, serta gejala dan tanda dehidrasi. Pada pemeriksaan tinja

rutin secara makroskopis ditemukan lendir dan/atau darah, serta mikroskopis didapati sel

leukosit polimorfonuklear.

Pada diare non inflamasi, diare disebabkan oleh enterotoksin yang mengakibatkan

diare cair dengan volume yang besar tanpa lendir dan darah. Keluhan abdomen biasanya

minimal atau tidak ada sama sekali, namun gejala dan tanda dehidrasi cepat timbul, terutama

pada kasus yang tidak mendapat cairan pengganti. Pada pemeriksaan tinja secara rutin tidak

ditemukan leukosit.

Mekanisme terjadinya diare yang akut maupun yang kronik dapat dibagi menjadi

kelompok osmotik, sekretorik, eksudatif dan gangguan motilitas. Diare osmotik terjadi bila

ada bahan yang tidak dapat diserap meningkatkan osmolaritas dalam lumen yang menarik air

dari plasma sehingga terjadi diare. Contohnya adalah malabsorbsi karbohidrat akibat

defisiensi laktase atau akibat garam magnesium.

Diare sekretorik bila terjadi gangguan transport elektrolit baik absorbsi yang

berkurang ataupun sekresi yang meningkat. Hal ini dapat terjadi akibat toksin yang

dikeluarkan bakteri misalnya toksin kolera atau pengaruh garam empedu, asam lemak rantai

pendek, atau laksantif non osmotik. Beberapa hormon intestinal seperti gastrin vasoactive

intestinal polypeptide (VIP) juga dapat menyebabkan diare sekretorik.

Diare eksudatif, inflamasi akan mengakibatkan kerusakan mukosa baik usus halus

maupun usus besar. Inflamasi dan eksudasi dapat terjadi akibat infeksi bakteri atau bersifat

non infeksi seperti gluten sensitive enteropathy, inflamatory bowel disease (IBD) atau akibat

radiasi.

Kelompok lain adalah akibat gangguan motilitas yang mengakibatkan waktu tansit

usus menjadi lebih cepat. Hal ini terjadi pada keadaan tirotoksikosis, sindroma usus iritabel

atau diabetes melitus.

Diare dapat terjadi akibat lebih dari satu mekanisme. Pada infeksi bakteri paling tidak

ada dua mekanisme yang bekerja peningkatan sekresi usus dan penurunan absorbsi di usus.

Infeksi bakteri menyebabkan inflamasi dan mengeluarkan toksin yang menyebabkan

terjadinya diare. Infeksi bakteri yang invasif mengakibatkan perdarahan atau adanya leukosit

dalam feses.

Pada dasarnya mekanisme terjadinya diare akibat kuman enteropatogen meliputi

penempelan bakteri pada sel epitel dengan atau tanpa kerusakan mukosa, invasi mukosa, dan

produksi enterotoksin atau sitotoksin. Satu bakteri dapat menggunakan satu atau lebih

mekanisme tersebut untuk dapat mengatasi pertahanan mukosa usus.

PATOFISIOLOGI KONSTIPASI

· Definisi

Konstipasi adalah ketidakmampuan seseorang melakukan evakuasi tinja (feses) secara

sempurna yang tercermin dari 3 aspek, yaitu: berkurangnya frekuensi defekasi dari biasanya,

tinja atau feses yang keras, dan pada palpasi abdomen teraba masa tinja (skilaba).

· Etiologi

Konstipasi dapat disebabkan karena gangguan fungsional yang terkait dengan

kurangnya asupan serat, kurangnya minum, kurangnya aktivitas fisik, perubahan aktivitas

rutin dan masalah psikososial. Selain itu konstipasi juga dapat menjadi efek samping dari

tindakan pengobatan, abnormalitas metabolik dan endokrin seperti hipotiroid, uremia,

hiperkalsemia, dan penyakit vaskular pada usus.

· Patofisiologi

Konstipasi sering disebabkan karena kebiasaan menahan feses yang berulang.

Kebiasaan menahan feses yang berulang akan meregangkan rektum dan kolon sigmoid yang

menampung tinja. Berikutnya feses akan terus mengalami reabsorpsi air dan elektrolit

kemudian membentuk skilaba. Pada akhirnya feses akan menjadi keras dan besar sehingga

sulit dikeluarkan serta menimbulkan rasa sakit.

Lain halnya ketika konstipasi yang disebabkan karena rendahnya konsumsi serat.

Serat dapat menahan air agar tetap pada feses sehingga feses akan menjadi lunak. Jika yang

terjadi adalah sebaliknya maka feses akan mengeras dan meningkatkan tekanan dalam kolon

untuk proses defekasi.

· Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

Pada pemeriksaan fisik dengan menggunakan metode palpasi, akan teraba masa feses

pada abdomen. Untuk pemeriksaan penunjang, dapat digunakan metode pemeriksaan

anorektal. Dimana akan dilakukan pemeriksaan untuk mengecek ditemukannya pirolus,

peradangan perianal, fissure atau tonus dari saluran anus.

· Penatalaksanaan

1. Evakuasi feses apabila terjadi skilaba. Hal ini dilakukan sebelum pemberian terapi

rumatan. Evakuasi dilakukan dengan pemberian obat oral maupun rektal.

2. Terapi rumatan dilakukan untuk mencegah kambuhnya konstipasi. Adapun terapi

yang dilakukan diantaranya intervensi diet, modifikasi perilaku, edukasi dan konsultasi,

serta pemberian obat-obatan.

5. Flora Normal Low Gastrointestinal Tract

Flora normal adalah suatu populasi mikroorganisme yang tumbuh di tubuh individu

yang sehat. Beberapa spesies tumbuh dengan subur dalam jumlah besar. Keberadaa flora

normal tidak boleh dibasmi secara menyeluruh, karena berfungsi sebagai sistem pertahanan.

Flora normal dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu :

● Flora Normal Tetap

Flora normal tetap adalah mikroba yang selalu ada

● Flora Normal Sementara

Flora normal sementara adalah mikroba yang hidup di dalam atau di tubuh seseorang

dalm jangka waktu tertentu (jam, hari, minggu, bulan) setelah itu akan berpindah

tempat lalu mati.

Pada keadaan normal di ileum mengandung flora normal yang beragam dengan

jumlah sedikit lebih banyak sekitar (106 - 108/ g). Flora normal di usus besar lebih banyak

sekitar (109 - 1011/ g) yang berfungsi sebagai pertahanan tubuh dan sebagai besar merupakan

bakter anaerob. Pada usus bagian superior, lactobacillus dan enterococcus mendominasi dan

pada usus halus bagian bawah yang mendominasi adalah flora tinja. Pada kolon sigmoid dan

rektum, terdapat 1011 / g dari isi kolon.

Mikroba di usus d dominasi oleh 4 filum utama yaitu Bacteroidetes, Firmicutes,

Proteobacteria, dan Actinobacteria. Pada usus besar di dominasi dihuni Firmicutes dan

Bacteroidetes. Usus manusia merupakan lokasi utama kuman patogen seperti Campylobacter

jejuni, Salmonella enterica, Vibrio collera dan Escherichia coli.

Pada awal kehidupan bayi akan memperoleh flora normal melalui jalan lahirnya

(vagina ibunya) pada 20 menit awal kehidupan. Spesies mikrobiota yang ditemukan ialah

Lactobacillus sp. dan Prevotella sp. Setelah bertambah usia bayi akan memperoleh berbagai

flora normal melalui ASI, demam atau pajanan penyakit, pengenalan terhadap makanan

pendamping ASI sekitar enam bulan, serta penggunaan antibiotik.

6. PROTOZOOLOGI

Ilmu yang mengkaji tentang hewan bersel satu yang hidup sebagai parasit pada

manusia disebut protozoologi. Protozoa adalah jasad renik hewani yang terdiri dari satu sel,

hidup sendiri-sendiri dari satu sel hidup sendiri-sendiri atau berkelompok membentuk koloni.

Protozoa banyak terdapat di alam antara lain di dalam air laut, air tawar, tanah, dan di dalam

tubuh organisme lain.

A. Pengertian

Protozoa adalah hewan bersel satu yang hidup sendiri atau dalam bentuk

koloni/kelompok. Tiap Protozoa merupakan kesatuan yang lengkap, baik dalam susunan

maupun fungsinya.sanggup melakukan semua fungsi kehidupan yang pada jasad lebih besar

dilakukan oleh sel-sel khusus.

Arti penting protozoa :

1. Sebagai mata rantai penting dalam rantai makanan untuk komunitas dalam lingkungan

akuatik

Contoh : zooplankton (hewan) hidup dari fitoplankton (tumbuhan) yang fotosintetik.

2. Sebagai protozoa saprofitik dan protozoa pemakan bakteri

B. Morfologi

Ukuran dan bentuk protozoa sangat beragam, Beberapa berbentuk lonjong atau

membola, ada yang memanjang, ada pula yang polimorfik (menpunyai berbagai bentuk

morfologi pada tingkat-tingkat yang berbeda dalam daur hidupnya). Beberapa protozoa

berdiameter sekecil 1 urn; yang lain 600 urn atau lebih {Amoeba proteus).

Struktur dari sel protozoa terdiri dari dua bagian:

1. Sitoplasma

Sitoplasma terdiri dari : Ektoplasma,Endoplasma. Sel protozoa yang khas terbungkus

oleh membran sitoplasma. Banyak yang dilengkapi dengan lapisan luar sitoplasma, yaitu

ektoplasma, yang dapat dibedakan dari sitoplasma bagian dalam, atau endoplasma.

Kebanyakan struktur selular terdapat dalam endoplasma.

2. Nukleus

Nukleus atau inti adalah bagian terpenting yang diperlukan untuk mempertahankan

hidup dan untuk reproduksi serta untuk mengatur metabolisme. Nukleus terdiri dari membran

inti (selaput inti) yang meliputi serabut inti (retikulum) halus yang berisi cairan dan kariosom.

Dalam nukleus yang berbentuk vesikel, butir-butir kromatin berkumpul membentuk butiran

tunggal. Struktur inti, terutama susunan kromatin dan kariosom berperan dalam membedakan

spesies dari protozoa.

Pelikel adalah lapisan yang meliputi membran sitoplasma sel. Pada beberapa spesies

ameba pelikel ini merupakan lapisan yang tipis dan tidak kompak. Banyak protozoa

membentuk struktur kerangka yang memberikan kekakuan kepada sel-selnya. Lapisan

penutup yang longgar ini yang ada di sebelah luar pelikel dinamakan cangkang atau

cangkerang (shell), terdiri dari bahan organik yang diperkuat dengan zat-zat anorganik seperti

kalsium karbonat atau silika. Adanya pelikel, dan bukannya dinding sel, sebagai penutup

merupakan salah satu ciri pembeda yang utama dalam kelompok protete ini.

Banyak protozoa dapat membentuk sista, yang untuk sementara merupakan seludang.

Dengan cara ini, bentuk-bentuk vegetatif, atau trofozoit, melindungi dirinya terhadap bahaya

dari alam sekitarnya, misalnya kekeringan dan kehabisan makanan atau keasaman perut di

dalam inangnya.

C. Reproduksi

Protozoa mempunyai dua cara berkembang biak yaitu:

1. Cara aseksual

a. Pembelahan binier / belah pasang (binary fission)

Apa bila keadaan lingkungan baik, maka protozoa akan mengadakan

pembelahan diri yang dimulai dari kariosom, kemudian nukleus dan seterusnya

sitoplasma. Biasanya dari satu parasit menjadi dua dan seterusnya. Cara ini hanya

terjadi pada bentuk Trofozoit (Vegetatif). Cara reproduksi satu sel menjadi dua sel ini

disebut juga sebagai endodiogenik, yaitu satu inti akan membelah menjadi dua lalu di

ikuti oleh sitoplasma.

b. Skizogomi

Pada perkembangbiakan ini endopoligenik yaitu inti membelah menjadi

banyak, lalu diikuti oleh sitoplasma. Dalam hal ini satu sel akan berkembangbiak

menjadi beberapa sel baru. Pembelahan ini teratur dan sitoplasma juga

mengikutimpembelahan ini secara teratur.

2. Cara seksual

Pada pembiakan seksual, dibentuk sel kelamin yaitu makrogametosit dan mikrogamet

yang setelah belah reduksi menjadi makrogamet dan mikrogamet. Setelah terbentuk zigot

(zygosis= menjadi satu), lalu membentuk ookinet lalu menjadi ookista yang didalamnya

terbentuk sporozoit, proses ini disebut sporogoni.

3. Pembiakan aseksual dan seksual bergantian. Cara ini dapat terjadi pada sporozoa

D. Fisiologi

Stadium trofozoit (trophos=makan) disebut juga bentuk vegetatif atau proliferatif,

dapat bergerak aktif, berkembang biak secara belah pasang akan tetapi pada umumnya tidak

resisten terhadap perubahan lingkungan sehingga untuk masuk kepada hospes perlu berubah

menjadi bentuk kista yang lebih resisten. Perubahan bentuk dari trofozoit menjadi kista

disebut enkistasi. Stadium juga ditemukan di daerah kutub daratan tinggi dan bahkan di

perairan hangat (30 sampai 56°C) sumber air panas. Akan tetapi, kebanyakan protozoa

mempunyai temperatur optimum untuk tumbuh antara 16 sampai 25°C. dengan

maksimumnya 36 sampai 40°C.

Bagi protozoa yang mempunyai pigmen fotdsintetik (oleh beberapa dianggap algae),

cahaya itu perlu sekali. Tetapi protozoa itu nonfotosintetik. Beberapa protozoa memperoleh

nutrien organik terlarut melalui membran sitoplasma, sebagaimana bakteri. Protozoa yang

lain adalah holozoik; artinya mereka menelan makanan sebagai partikel- partikel padat

melalui rongga mulut. Makanan yang ditelan itu biasanya ialah bakteri, ganggang, atau

protozoa lain.

Pada protozoa yang tergolong parasit, maka dapat hidup dari sel-sel inangnya dan zat

alirjaringannya. Parasit itu bahkan dapat memasuki sel-sel inangnya, hidup dari sitoplasma

dan nukleusnya. Akibatnya inang dapat mengalami keadaan patologis.

Kadang kala interaksi dapat secara timbale balik memberi keuntungan kepada kedua

organisme yang berasosiasi itu. Asosiasi (hubungan) seperti demikian dinamakan

mutualisms, Misalnya flagelata tertentu yang hidup dalam usus rayap dan mencernakan

selulose dalam kayu menjadi bentuk yang dapat dimanfaatkan rayap tersebut. Jika flagelata

dihilangkan, maka rayapnya mati; kalau flagelatanya dibuang dari usus rayap, mereka juga

mati. Jadi flagelata itu dilengkapi dengan lingkungan terlindung dan persediaan makanan.

E. Patologi dan gejala klinis

Protozoa patogen dapat merugikan hospes dengan cara berkembangbiak,

penyerangan, pengrusakan sel dan dengan pengaruh toksin dan enzimnya. Gejala umum

sistemik seperti demam, serta gejala seperti splenomegali dan limfadenopati sering dijumpai.

Stadium pertama infeksi mungkin akut dan mematikan, atau berkembang menjadi stadium

laten yang menahun, yang kadang-kadang diselingi dengan kambuhnya gejala. Sebaliknya,

infeksi dari semula mungkin berjalan subklinis dengan atau fanpa serangan gejala yang

terjadi sewaktu-waktu.

F. Klasifikasi

Protozoa yang berperan sebagai parasit pada manusia dalam dunia kedokteran dibagi

dalam 4 kelas, yaitu:

1. Rhizopoda (rhiz = akar; podium = kaki)

Dari kelas rhizopoda ini dapat dibagi menjadi 4 genus berdasarkan morfologi dari

intinya, namun hanya dua genus yang penting yaitu:

a. Entamoeba Histolytica

Parasit ini menyebar di seluruh dunia, tetapi lebih banyak di daerah tropis dan

subtropis dari pada di daerah beriklim sedang.

Hospes

Hospes dari parasit ini adalah manusia dan kera. Di cina, anjing dan tikus - tikus liar

merupakan sumber infeksi bagi manusia. Penyakit yang disebabkannya disebut amebiasis.

Patologi dan gejala klinik

Dapat menyebabkan tinja disentri yaitu tinja yang bercampur lendir dan darah. Bentuk

klinis yang dikenal adalah :

● Amebiasis intestinal terdiri atas amebiasis kolon akut (disentri ameba) dan amebiasis

kolon menahun

● Amebiasis ekstra-intestinal disebabkan amebiasis kolon yang tidak diobati dan

menjalar keluar.

Epidemiologi

Terdapat diseluruh dunia, terutama daerah tropikyang sanitasi dan sosio- ekonominya

buruk. Emebiasis ditularkan oleh pengandung kista (melalui air, makanan, sayuran, lalat)

yang biasanya sehat tetapi berperan pentung dalam penyebaran penyakit karena tinjanya

merupakan sumber infeksi. Jadi tidak ditullarkan oleh penderita amebiasis akut. Penyebaran

parasit tergantung beberapa faktor diantaranya adanya sumber infeksi (penderita ataupun

hospes reservoir); keadaan lingkungan (iklim, curah hujan, suhu, kelembapan, sinar matahari,

sanitasi dan sebgainya), tersedianya vektor (bagi parasit yang membutuhkan vektor, keadaan

penduduk (padat/jarang, kebiasaan, pendidikan, sosial ekonomi, dan sebagainya).

b. Entamoeba coli

Hospes : manusia. Amoeba ini ditemukan kosmopolit.

Di Indonesia frekuensinya antara 8 – 18 %. Ameba ini hidup sebagai komensal di

rongga usus besar. Dalam daur hidupnya terdapat bentuk vegetatif dan bentuk kista. Infeksi

terjadi dengan menelan kista matang.

Patologi dan gejala klinik E.coli tidak patogen.

7. Gizi anak, gangguan absorbsi dan toleransi makanan

● Malnutrisi

Gizi buruk atau malnutrisi adalah penyakit/kondisi klinis yg disebabkan oleh defisiensi protein dan energi, juga disertai defisiensi nutrisi lain

Penyebab:1. Penyebab primer yaitu intake yang berkurang.2. Penyebab sekunder adalah kebutuhan/output yang berlebihan.

Diagnosis Gizi Buruk :

1. Klinis.

2. Antropometrik.

3. Laboratorik.

4. Analisa diet.

● Malabsorpsi

Malabsorbsi adalah gangguan penyerapan zat penting pada makanan

ke dalam darah.

Mekanisme malabsorbsi

a. Luminal adalah pencernaan karbohidrat, protein dan lemak yang tidak

bisa dihidrolisis oleh enzim pankreas dan empedu.

b. Mucosal adalah pengambilan sakarida dan peptida tidak bisa diserap

oleh epitel.

c. Removal adalah gangguan penyerapan di vaskuler maupun sistem

limfatik.

Etiologi

a. Riwayat operasi saluran cerna : Parsial atau total gastrektomi.

b. Small bowel resection (jejunum, ileum, ileocaecal).

c. Parsial atau total reseksi pankreas.

● Intoleransi Laktosa

Intoleransi laktosa adalah kondisi dimana gejala timbul setelah mencerna laktosa. Gejala tersebut dapat timbul akibat laktosa yang tidak bisa dicerna secara adekuat di saluran pencernaan.

Gejala yang dialami setelah makan atau minum makanan dan minuman

yang mengandung laktosa meliputi:

- tinja berair atau diare

- kram perut

- gas dan / atau kembung

Gejala intoleransi laktosa mirip dengan yang ada pada beberapa

gangguan pencernaan lainnya seperti sindrom iritasi usus (IBS) atau penyakit

radang usus (IBD).

Jenis intoleransi dan defisiensi laktosa

- Congenital lactase deficiency adalah ketika seseorang dilahirkan

dengan mutasi genetik yang berarti mereka menghasilkan sangat

sedikit atau tidak ada laktase.

- Familial lactase deficiency , orang tersebut menghasilkan cukup

laktase, tetapi itu tidak memecah penyerapan laktosa ke dalam aliran

darah.

- Primary lactase deficiency adalah jenis intoleransi laktosa yang

paling umum. Secara genetik diwariskan, dan biasanya berkembang

sebelum usia 20 tahun. Gejala muncul ketika orang mulai

mengonsumsi lebih sedikit laktosa.

8. Stunting

STUNTING ADALAH KONDISI GAGAL TUMBUH PADA ANAK BALITA

(BAYI DI BAWAH LIMA TAHUN) akibat dari kekurangan gizi kronis sehingga anak

terlalu pendek untuk usianya. Kekurangan gizi terjadi sejak bayi dalam kandungan dan pada

masa awal setelah bayi lahir akan tetapi, kondisi stunting baru nampak setelah bayi berusia 2

tahun. Balita pendek (stunted) dan sangat pendek (severely stunted) adalah balita dengan

panjang badan (PB/U) atau tinggi badan (TB/U) menurut umurnya dibandingkan dengan

standar baku WHO-MGRS (Multicentre Growth Reference Study) 2006. Sedangkan definisi

stunting menurut Kementerian Kesehatan (Kemenkes) adalah anak balita dengan nilai z-

scorenya kurang dari -2SD/standar deviasi (stunted) dan kurang dari – 3SD (severely

stunted).

PENYEBAB STUNTING

Stunting disebabkan oleh faktor multi dimensi dan tidak hanya disebabkan oleh faktor

gizi buruk yang dialami oleh ibu hamil maupun anak balita. Intervensi yang paling

menentukan untuk dapat mengurangi pervalensi stunting oleh karenanya perlu dilakukan

pada 1.000 Hari Pertama Kehidupan (HPK) dari anak balita.

Secara lebih detil, beberapa faktor yang menjadi penyebab stunting dapat

digambarkan sebagai berikut:

I. Praktek pengasuhan yang kurang baik, termasuk kurangnya pengetahuan ibu

mengenai kesehatan dan gizi sebelum dan pada masa kehamilan, serta setelah ibu

melahirkan. Beberapa fakta dan informasi yang ada menunjukkan bahwa 60% dari

anak usia 0-6 bulan tidak mendapatkan Air Susu Ibu (ASI) secara ekslusif, dan 2 dari

3 anak usia 0-24 bulan tidak menerima Makanan Pendamping Air Susu Ibu (MP-

ASI). MP-ASI diberikan/mulai diperkenalkan ketika balita berusia diatas 6 bulan.

Selain berfungsi untuk mengenalkan jenis makanan baru pada bayi, MPASI juga

dapat mencukupi kebutuhan nutrisi tubuh bayi yang tidak lagi dapat disokong oleh

ASI, serta membentuk daya tahan tubuh dan perkembangan sistem imunologis anak

terhadap makanan dan minuman.

II. Masih terbatasnya layanan kesehatan termasuk layanan ANC-Ante Natal Care

(pelayanan kesehatan untuk ibu selama masa kehamilan) Post Natal Care dan

pembelajaran dini yang berkualitas. Informasi yang dikumpulkan dari publikasi

Kemenkes dan Bank Dunia menyatakan bahwa tingkat kehadiran anak di Posyandu

semakin menurun dari 79% di 2007 menjadi 64% di 2013 dan anak belum mendapat

akses yang memadai ke layanan imunisasi. Fakta lain adalah 2 dari 3 ibu hamil belum

mengkonsumsi sumplemen zat besi yang memadai serta masih terbatasnya akses ke

layanan pembelajaran dini yang berkualitas (baru 1 dari 3 anak usia 3-6 tahun belum

terdaftar di layanan PAUD/Pendidikan Anak Usia Dini).

III. Masih kurangnya akses rumah tangga/keluarga ke makanan bergizi. Hal ini

dikarenakan harga makanan bergizi di Indonesia masih tergolong mahal.Menurut

beberapa sumber (RISKESDAS 2013, SDKI 2012, SUSENAS), komoditas makanan

di Jakarta 94% lebih mahal dibanding dengan di New Delhi, India. Harga buah dan

sayuran di Indonesia lebih mahal daripada di Singapura. Terbatasnya akses ke

makanan bergizi di Indonesia juga dicatat telah berkontribusi pada 1 dari 3 ibu hamil

yang mengalami anemia.

IV. Kurangnya akses ke air bersih dan sanitasi. Data yang diperoleh di lapangan

menunjukkan bahwa 1 dari 5 rumah tangga di Indonesia masih buang air besar (BAB)

diruang terbuka, serta 1 dari 3 rumah tangga belum memiliki akses ke air minum

bersih.

KERANGKA INTERVENSI STUNTING DI INDONESIA

Pada 2010, gerakan global yang dikenal dengan Scaling-Up Nutrition (SUN)

diluncurkan dengan prinsip dasar bahwa semua penduduk berhak untuk memperoleh akses ke

makanan yang cukup dan bergizi. Pada 2012, Pemerintah Indonesia bergabung dalam

gerakan tersebut melalui perancangan dua kerangka besar Intervensi Stunting. Kerangka

Intervensi Stunting tersebut kemudian diterjemahkan menjadi berbagai macam program yang

dilakukan oleh Kementerian dan Lembaga (K/L) terkait.

Kerangka Intervensi Stunting yang dilakukan oleh Pemerintah Indonesia terbagi

menjadi dua, yaitu Intervensi Gizi Spesifik dan Intervensi Gizi Sensitif.

Kerangka pertama adalah Intervensi Gizi Spesifik. Ini merupakan intervensi yang

ditujukan kepada anak dalam 1.000 Hari Pertama Kehidupan (HPK) dan berkontribusi pada

30% penurunan stunting.

Kerangka kegiatan intervensi gizi spesifik umumnya dilakukan pada sektor kesehatan.

Intervensi ini juga bersifat jangka pendek dimana hasilnya dapat dicatat dalam waktu relatif

pendek. Kegiatan yang idealnya dilakukan untuk melaksanakan Intervensi Gizi Spesifik

dapat dibagi menjadi beberapa intervensi utama yang dimulai dari masa kehamilan ibu

hingga melahirkan balita:

1. Intervensi Gizi Spesifik dengan sasaran Ibu Hamil. Intervensi ini meliputi kegiatan

memberikan makanan tambahan (PMT) pada ibu hamil untuk mengatasi kekurangan

energi dan protein kronis, mengatasi kekurangan zat besi dan asam folat, mengatasi

kekurangan iodium, menanggulangi kecacingan pada ibu hamil serta melindungi ibu

hamil dari Malaria.

2. Intervensi Gizi Spesifik dengan sasaran Ibu Menyusui dan Anak Usia 0-6 Bulan.

Intervensi ini dilakukan melalui beberapa kegiatan yang mendorong inisiasi menyusui

dini/IMD terutama melalui pemberian ASI jolong/colostrum serta mendorong

pemberian ASI Eksklusif.

3. Intervensi Gizi Spesifik dengan sasaran Ibu Menyusui dan Anak Usia 7-23 bulan.

Intervensi ini meliputi kegiatan untuk mendorong penerusan pemberian ASI hingga

anak/bayi berusia 23 bulan. Kemudian, setelah bayi berusia diatas 6 bulan didampingi

oleh pemberian MP-ASI, menyediakan obat cacing, menyediakan suplementasi zink,

melakukan fortifikasi zat besi ke dalam makanan, memberikan perlindungan terhadap

malaria, memberikan imunisasi lengkap, serta melakukan pencegahan dan pengobatan

diare.

Kerangka Intervensi Stunting yang direncanakan oleh Pemerintah yang kedua adalah

Intervensi Gizi Sensitif. Kerangka ini idealnya dilakukan melalui berbagai kegiatan

pembangunan diluar sektor kesehatan dan berkontribusi pada 70% Intervensi Stunting.

Sasaran dari intervensi gizi spesifik adalah masyarakat secara umum dan tidak khusus ibu

hamil dan balita pada 1.000 Hari Pertama Kehidupan/HPK. Kegiatan terkait Intervensi Gizi

Sensitif dapat dilaksanakan melalui beberapa kegiatan yang umumnya makro dan dilakukan

secara lintas Kementerian dan Lembaga. Ada 12 kegiatan yang dapat berkontribusi pada

penurunan stunting melalui Intervensi Gizi Spesifik sebagai berikut:

● Menyediakan dan memastikan akses terhadap air bersih.

● Menyediakan dan memastikan akses terhadap sanitasi.

● Melakukan fortifikasi bahan pangan.

● Menyediakan akses kepada layanan kesehatan dan Keluarga Berencana (KB).

● Menyediakan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

● Menyediakan Jaminan Persalinan Universal (Jampersal).

● Memberikan pendidikan pengasuhan pada orang tua.

● Memberikan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) Universal.

● Memberikan pendidikan gizi masyarakat.

● Memberikan edukasi kesehatan seksual dan reproduksi, serta gizi pada remaja.

● Menyediakan bantuan dan jaminan sosial bagi keluarga miskin.

● Meningkatkan ketahanan pangan dan gizi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Netter, Frank MD. 2014. Atlas Anatomi Manusia. Ed. 6. Jakarta; Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

2. Robert K. Murray. 2003. Biokimia Harper. Ed.25. Jakarta ; Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

3. Eroschenko VP. 2013. Atlas Histologi diFiore dengan Korelasi Fungsional Edisi 12.

Alih Bahasa : Tambayong Jan. Jakarta: EGC

4. Mariana Raini.2007.Toksikologi Pestisida dan Penanganan Akibat Keracunan

Pestisida. Media Litbang Kesehatan.

5. Kumar Vinay. 2013. Robbins Basic Paathology Edisi 9. Philadelpia: Elsevier

6. Bathesda, Maryland. 2010. Lactose Intolerance and Health.

https://consensus.nih.gov/2010/lactosestatement.htm. U.S. : NIH Consensus

Development Conference, U.S. Department and Health Service. Diakses pada 28 Mei

2019 (17.38).

7. Davis CP. Flora normal. Dalam : Baro, penyunting. Medical micobiology.Texas :

Galvesto. 1996. h. 1-8

8. Ganong, William F. Fisiologi Kedokteran. Edisi 22. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2008.

9. Guyton AC, Hall JE. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11.Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.

10. TNP2K. 2017. 100 Kabupaten/Kota Prioritas Untuk Intervensi Anak Kerdil (Stunting)

Ringkasan. Sekretariat Wakil Presiden RI. Jakarta.