INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 05 Agustus 2015

Lampiran : -

Hal : Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUM

No. _______________________________

PRO JUSTITIA

Permintaan

Tanggal : 05 Agustus 2015

No.Pol : KL / X/VIII /2015

Perihal : Permintaan visum et repertum

Penyidik : -

Pangkat : -

NRP : -

Instansi : -

Penjelasan : -

Pemeriksa

Nama : dr. Mira Musliani

NIM : 15174076

Instalasi : Forensik dan perawatan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Langsa

Tanggal : 05 Agustus 2015

Jam : 10.00 – 11.00 WIB

Pemeriksaan : Kasus kecelakaan lalu lintas

Korban

Nama : Afrizal

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 20 tahun

Alamat : Kampong Jawa Belakang

Pekerjaan : Mahasiswa

Agama : Islam

1

ANAMNESA

Korban datang ke IGD RSUD Langsa pada tanggal 05 Agustus 2015. Korban

mengatakan dirinya di serempet sekitar pukul 10.00 WIB. Pada saat kejadian, korban

mengendarai sepeda motor, saat korban pulang dari rumah temannya ,tiba-tiba korban di

serempet dari arah belakang oleh sepeda motor lain lalu korban terjatuh dalam posisi tersungkur

ke aspal, pasien dalam kedaan sadar.

HASIL PEMERIKSAAN

Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:

A. Keadaan umum

1. Tingkat kesadaran : Sadar penuh.............................................................................

2. Denyut nadi : Delapan puluh dua kali permenit (82 x/i)...............................

3. Pernafasan : Dua puluh dua kali permenit (22 x/i ).....................................

4. Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh mmHg (110/70 mmhg)...

5. Suhu badan : Tiga puluh enam koma lima derajat celcius (36,5 0c).............

B. Kelainan-kelainan fisik

1. Kepala :Tidak dijumpai tanda - tanda luka............................................

2. Dahi :Tidak dijumpai tanda - tanda luka............................................

3. Mata :Tidak dijumpai tanda - tanda luka..............................................

4. Hidung : Tidak dijumpai tanda - tanda luka...........................................

Di jumpai luka gores pada pada tengah hidung dengan panjang satu koma lima

centimeter (1,5 cm) lebar luka nol koma satu centimeter ( 0,1 cm), setentang dengan

garis tengah tubuh.

5. Pipi :Tidak dijumpai tanda-tanda luka...............................................

6. Telinga :Tidak dijumpai tanda-tanda luka.........………………………..

7. Bawah Hidung

Di jumpai luka lecet bawah hidung sebelah kiri, panjang satu centimeter (1 cm) lebar

luka nol koma enam centimeter ( 0,6 cm), dengan jarak nol koma lima centimeter

(0,5 cm) dari garis tengah tubuh dan nol koma lima (0,5 cm) dari bibir atas kiri.

2

8. Mulut / Bibir : Tidak dijumpai tanda-tanda luka...............................................

9. Dagu : Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................

10. Leher : Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................

11. Dada : Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................

12. Perut : Tidak dijumpai tanda-tanda luka..............................................

13. Punggung : Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................

14. Anggota gerak atas : Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................

15. Anggota gerak bawah:

-Luka I : Dijumpai luka terbuka di atas lutut kiri dengan panjang enam centimeter (6

cm) lebar dua centi meter (2 cm) dengan jarak satu centimeter (1cm) dari tempurung

lutut, tepi luka tumpul, garis disekitar luka tidak rata dan tidak dijumpai jembatan

jaringan.

-Luka II : Dijumpai luka terbuka di bawah lutut kiri dengan panjang empat centimeter

(4cm) lebar dua centimeter (2cm) dengan jarak tujuh centimeter (7cm) dari luka I,

tepi luka tumpul, garis disekitar luka tidak rata dan tidak dijumpai jembatan jaringan.

16. Kemaluan : Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................

17. Anus : Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................

3

Ringkasan Pemeriksaan:

- Dijumpai luka gores pada tengah hidung

- Dijumpai luka lecet pada bawah hidung kiri

- Dijumpai luka terbuka diatas lutut dan dibawah lutut kiri

KESIMPULAN

Telah diperiksa seorang laki-laki bernama Afrizal berusia dua puluh tahun (20 tahun)

dengan perawakan sedang warna kulit hitam. Pada pemeriksaan ditemukan luka gores pada

hidung, luka lecet pada bawah hidung, luka terbuka diatas dan dibawah lutut kiri, diduga akibat

ruda paksa benda tumpul. Luka tersebut tidak menghalangi dalam menjalani pekerjaan sebagai

Mahasiswa. Kualifikasi luka termasuk luka derajat ringan (derajat I).

PENUTUP

Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan

menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan perundang-

undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

4

Langsa, 05 Agustus 2015Dokter Pemeriksa

dr. Mira Musliani(NIP.15174076 )