TUBERKULOSISDefinisiTuberkulosis adalah penyakit menular yang sebagian besar disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Kuman tersebut biasanya masuk kedalam tubuh manusia melalui udara pernapasan kedalam paru yang biasanya merupkan lokasi infeksi primer. Kemudian kuman tersebut menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, melalui saluran napas (bronchus) atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya. TB dapat terjadi pada semua kelompok umur, baik di paru maupun di luar paru. Epidemiologi sebagian besar basil Mycobacterium tuberkulosis masuk ke dalan jaringan paru melalui airborne infection dan selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai fokus primer dari ghon. Pada stadium permulaan, setelah membentuk fokus primer, akan terjadi beberapa kemungkinan : Penyebaran bronkogen Penyebaran limfogen Penyebaran hematogen

Keadaan ini hanya berlangsung beberapa saat. Penyebaran akan berhenti bila jumlah kuman yang masuk sedikit dan dan telah terbentuk daya tahan tubuh yang spesifik terhadap basil tuberkulosis. Tetapi bila jumlah basil tuberkulosis yang msuk ke dalam saluran pernafasan cukup banyak, maka akan terjadi tuberkulosis milier atau tuberkulosis meningitis.

INFEKSI TUBERKULOSIS Cara Penularan Pada Anak 1. Dari batuk orang dewasa Saat seorang dewasa batuk, sejumlah tetesan cairan (ludah) tersembur ke udara. Bila orang tersebut menderita tuberkulosis paru, banyak tetesan tersebut mengandung kuman. Tetesan yang paling besar akan jatuh ke tanah, namun yang terkecil, yang tidak dapat dilihat, akan ikut terbawa udara. Banyak di luar rumah maupun didalam ruangan dengan vanetilasi yang baik, tetesan kecil tersebut akan terbawa dengan aliran udara. Tetapi dalam didalam ruangaan yang tertutup, didalam gubuk atau didalam ruangan sempit, tetesan tersebut melayang di udara dan kaan bertambah jumlahnya setiap kali orang tersebut batuk. Semua orang yang berada diruangan yang sama dengan orang batuk tersebut dan menghidup udara yang sama, berisiko menghirup kuma M. Tuberkulosis ( TB).

Anak kecil yang terinfeksi hampir selalu tertu;lar oleh anggota keluarganya atau tetangga dekat. Bila anak lebih besar telah terinfeksi, tetapi tidak ditemukan sumber infeksi diantara keluarganya. Carilah kemungkinan orang yang menularinya di sekolah, klinik, tempat ibadah, angkutan umum, atau dimana saja anak tersebut berhadapan dengan orang dewasa didalam suatu gedung atau ruangan sempit. 2. Dari makanan atau susu Anak-anak bias mendapa TB dari susu atau makanan, dan infeksi bias mulai pada mulut atau usus. Susu dapat mengandung TB dari sapi(TB bovine), bila sapi-sapi di daerah tersebut menderita tuberkulosis dan susu tidak direbus sebelum diminum. Bila hal ini terjadi infeksi orimer terjadi di usus, atau terkadang pada amandel. 3. Melalui kulit Kulit yang utuh rupanya tahan terhadap TB yang jatuh diatas permukaannya, namun bila terdapat luka atau goresan baru, TB dapat msuk dan menyebabkan infeksi yang serupa dengan yang ditemukan pada paru. Seperti yang dapat diperkirakan, infeksi kulit timbul pada permukaan yang paling terpajan, seperti wajah, tungkai, atau kaki, lebih jarang pada lengan atau tengan. Lesi-lesi primer ini tidak biasa terjadi. Namun kemungkinan adanya tuberkulosis mudah terlupakan, sekalipun ada kelenjar getah bening yang terdekat membesar.

PatogenesisTempat masuk kuman M. tuberkulosis adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Kebanyakan infeksi tuberkulosis terjadi melalui udara (airborne), yaitu melalui inhalasi droplet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang terinfeksi. Saluran pencernaan merupakan tempat masuk utama bagi jenis bovin, yang tempat penyebarannya melaui susu terkontaminasi. Tuberkulosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas perantara sel. Sel efektornya adalah makrofag, sedangkan limfosit(biasanya sel T) adalah imunoresponsifnya. Tipe imunitas seperti ini biasanya local, melibakan makrofag yang diaktifkan ditempat infeksi oleh limfosit dan limfokinnya. Respon ini disebut sebagai reaksi hipersensitivitas(lambat) Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveoli biasanya diinhalasi sebagai sutau unit yang terdiri satu sampai tiga basil; gumpalan basil yang lebih besar cenderung tertahan disaluran hidung dan cabang besar besar bronkus dan tidak menyebabkan penyakit. Setelah berada dalam ruang alveolus biasnya dibagian bawah lobus atas paru-paru atau di bagian atas lobus bawah, basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan. Leukosit polimorfonuklear tampak pada tempat tersebut dan memfagosit bacteria namun tidak membunuh organisme tersebut. Sesudah hari-hari pertama leukosit digantikan oleh

makroffag. Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul gejala pneumonia akut. Pneumonia seluler ini dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga idak ada sisa yang tertinggal, atau proses dapat juga berjalan terus, dan bakteri terus difagosit atau berkembang biak dalam sel. Basil juga menyebar melalui getah bening menuju kelenjar getah bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini biasanya membutuhkan waktu 10-20 hari. Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat seperti keju, lesi nenkrosis ini disebut sebagai nekrosis kaseosa. Daerah yang mengalami nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi disekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblas, menimbulkan respon berbeda. Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa, membentuk jaringan parut yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel. Lesi primer paru-paru dinamakan focus Ghon dan gabungan terserangnya kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks Ghon. Kompleks Ghon yang mengalami perkapuran ini dapat dilihat pada orang sehat yang kebetulan mengalami pemeriksaan radiogram rutin. Respon lain yang terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan, dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Materi tubercular yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk kedalam percabangan trakeobronkial. Proses ini dapat akan terulang kembali dibagian lain dari paru-paru, atau basil dapat terbawa sampai ke laring, telinga tengah atau usus. Kavitas kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan jaringan parut fibrosa. Bila peradangan mereda lumen bronkus dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan perut yang terdapat dekat dengan perbatasan bronkus rongga. Bahan perkijauan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui daluran penghubung, sehingga kavitas penuh dengan bahan perkijauan, dan lesi mirip dengan lesi nerkapsul yang tidak terlepas. Keadaan ini dapat tidak menimbulkan gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan tempat menjadi peradangan aktif. Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil, yang kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lain. Jenis penyebaran ini dikenal dengan nama penyebaran limfohematogen, yang biasanya sembuh sendiri. Penyebaran hematogen merupakansuatu fenomena akut yang biasanya menyebabkan tuberkulosis milier. Ini terjadi apabila focus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk ke dalam system vascular dan tersebar ke organ-organ tubuh.

PATOGENESIS TUBERKULOSIS :

Inhalasi Droplet Nuklei Berisi Mycobcterium Tuberculosa

Droplet Nuklei > 10 Mukosaada infeksi atas Tidak saluran nafas intak

Droplet Nuklei 5 Menembus lapisan mukosilier

Reaksi inflamasi nonspesifik alveolus Tidak ada infeksi Basil Tuberculosa dalam Makrofag alveolus Destruksi Basil TBC Destruksi Makrofag

Pembentukan Tuberkel Remisi Perkijuan Lesi paru sekunder pecah Penyebaran Limfogen lokal dan Penyebaran Hematogen Respon Imun Inadekuat atau gagal

Kalsifikasi

Sel T spesifik Kompleks Gohn Makrofag aktif membunuh atau menghambat basil TB

Tuberculosis Aktif (Penyakit) 12 bulan atau lebih setelah terinfeksi Reaktivasi Imunitas menurun atau gagal

TB in-aktif mungkin masih ada Basil TB

Time Table Wallgreen

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya infeksi adalah : 1. Harus ada sumber infeksi : penderita dengan kasus terbuka hewan yang menderita tuberkulosis 2. Jumlah basil sebagai penyebab infeksi harus cukup. 3. Virulensi yang tinggi dari basil tuberkulosis 4. Daya tahan tubuh yang menurun memungkinkan basil berkembang biak dan keadaan ini menyebabkan timbulnya tuberkulosis paru Penurunan daya tahan tubuh ditentukan oleh : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Faktor genetika merupakan sifat bawaan yang diturunkan sehingga mudah menderita tuberkulosis dibandingkan orang lain.

Faktor faali : umur. Faktor lingkungan : nutrisi, perumahan, pekerjaan. Bahan toksik : alkohol, rokok, kortikosteroid. Faktor imunologis : infeksi primer, vaksinasi BCG Keadaan penyakit yang memudahkan infeksi : diabetes melitus, A pnemokoniosis keganasan, parsial gastrektomi, morbili. 7. Faktor psikologis Proses awal tuberkulosis paru menahun berupa satu atau lebih pneumonia lobuler yang disebut juga fokus dari assman. Fokus ini mengambil tempat didaerah subklavikula yang sesuai dengan daerah postolateral dari lobus superior atau di lapangan tengah paru yang sesuai dengan segmen dari lobus inferior, walaupun lokalisasi ini lebih jarang dijumpai.

Lesi infiltrat dini ini selalu tidak stabil. Dapat sembuh dengan jalan resorbsi menjadi fibrosis, mengalami kalsifikasi atau dapat menjadi progresif menjadi yang proses eksudatifnya menjadi bertambah luas, disertai dengan perkejuan-perlunakan dan berakhir dengan timbulnya kavitas. Proses dikatakan menahun apabila progresivitasnya berjalan perlahan-lahan atau da kavitas yang disertai penyembuhan di satu bagian, sedangkan dibagian lain dari paru proses masih tetap aktif dan meluas. Proses ini dapat meluas dengan cara : 1. Penyebaran langsung basil tuberkulosis kedaerah sekitarnya. 2. Penyebaran basil tuberkulosis melalui saluran pernafasan (brongenik,duktal,canalicular dissemination). 3. Penyebaran basiltuberkulosis melalui saluran limfe. Penyebaran secara limfogen inilah yang bertanggung jawab terhadap proses di pleura, dinding toraks dan tulang belakang. 4. Penyebaran hematogen. Menurut weigert penyebaran dengan cara ini menghasilkan tuberkulosis milier, tetapi harus memenuhi beberapa persyaratan terlebih dahulu : 4.1 Proses berasal dari paru dan telah meluassampai menembus vena pulmonalis 4.2 Pecahnya proses yang terdapat pada dinding vena sehingga basil tuberkulosis ikut aliran darah ke tempat lain. 4.3 Basil tuberkulosis berasal dari kelenjar mediastinum yang pecah(umumnya tuberkulosis primer)atau, 4.4 Penyebaran yang berasal dari tuberkulosis ekstra pulmonal

Gejala klinik :Manifestasi klinik tuberculosis tergantung dri jumlah basil tuberculosis, virulensinya, umur pasien, imunokompetensi, kerentanan pasien pada saat terjadi infeksi.Pada permulaan pasien anak kecil sering tidak menunjukkan tanda dan gejala. Kemudian dapat ditemukan tanda batuk, mengi, dispnu, sakit abdomen, sakit tulang, diare, anorexia, penurunan BB, demam dan malaise. Tetapi tanda dan gejala ini masih mungkin disebabkan penyakit lain. Pada anak dengan penyakit tuberculosis dapt juga ditemukan tanda dan gejala non spesifik seperti tidak mau makan dan minum, muntah, iritabel, kejang, hepatosplenomegali, perut membuncit, dan lain-lain. Jadi pada tuberculosis anak pemeriksaan fisis yang ditemukan tidak selalu menyangkut sistem pernafasan tetapi juga organ lainnya dalam tubuh. 1. Batuk Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan. Biasanya batuk ringan sehingga dianggap batuk biasa atau akibat rokok. Proses yang paling ringan ini menyebabkan sekret akan terkumpul pada waktu penderita tidur dan dikeluarkan saat penderita bangun pagi hari.Batuk lama lebih dari 30 hari.

2. Dahak Dahak awalnya bersifat mukoid dan keluar dalam jumlah sedikit kemudian berubah menjadi mukopurulen/kuning atau kuning hijau sampai purulrn dan kemudian berubah menjadi kental bila sudah terjadi perkiajauan dan perlunakan. Jarang berbau busuk, kecuali bila ada infeksi anaerob 3. Batuk Darah Darah yang dikeluarkan penderita mungkin berupa garis-garis atau bercak-bercak darah, gumpalan-gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat banyak (profus). Batuk darah jarang merupakan tanda permulaan dari penyakit tuberkulosis atau initial symptom karena batuk darah merupakan tanda telah terjadinya ekskavasi dan ulserasi pembuluh darah pada dinding kavitas. Oleh karena itu, proses tuberkulosis harus cukup lanjut, untuk dapat menimbulkan batuk dengan ekspetorasi. Batuk darah masif terjadi bila ada robekan darah dari aneurisma Rasmussen pada dinding kavitas atau ada perdarahan yang berasal dari bronkiekasis atau ulserasi trakeobronkial. Keadaan ini dapat menyebabkan kematian karena penyumbatan saluran pernafasan oleh bekuan darah. Batuk darah jarang berhenti mendadak. Karena itu penderita masih terus menerus mengeluarkan gumpalangumpalan darah yang berwarna coklat selama beberapa hari Batuk darah yang disebabkan tuberkulosis paru, pada penerawangan(pemeriksaan radiologis) tampak ada kelainan kecuali batuk darah tersebut trakebronkhitis. Sering kali darah yang dibatukkan pada tuberkulosis bercampur dahak yang mengandung basil tahan asam dan keadaan ini berbahaya karena dapat menjadi sumber penyebaran kuman secara bronkogen (bronkopneumonia) Batuk darah dapat pula terjadi pada tuberkulosis yang sudah sembuh, hal ini disebabkan robekan jaringan paru atau darah berasal dari bronkiektasis yang merupakansalah satu penyulit tuberkulosis paru. Pada keadaan ini dahak sering tidak mengandung basil tahan asam (negatif) 4. Nyeri Dada Nyeri dada pada tuberkulosis paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Bila nyeri bertambah berat berarti telah terjadi pleuritis luas (nyeri dikeluhkan didaerah aksila, ujung skapula atau di tempat-tempat lain). 5. Wheezing Wheezing terjadi karena penyempitan lumen endobronkus yang disebabkan oleh sekret, bronkostenosis, peradangan, jaringan granulasi, ulserasi dan lain-lain 6. Dispneu Dispneu merupakan late symptom dari proses lanjut tuberkulosis paru akibat adanya restriksi dan obstruksi saluran pernafasan serta loss of vascular bad/vascular thrombosis yang dapat mengakiabatkan gangguan difusi, hipertensi pulmonal dan korpulmonal.

Gejala-Gejala Umum : 1. Panas Badan Merupakan gejala paling sering dijumpai dan paling penting. Sering kali panas badan sedikit meningkat pada siang maupun sore hari. Panas badan meningkat atau menjadi lebih tingi bila proses berkembang menjadi progresif sehingga penderita merasakan badannya hangat atau muka terasa panas. 2. Menggigil Dapat terjadi bila panas badan naik dengan cepat, tetapi tidak diikuti pengeluaran panas dengan keepatan yang sama atau dapat terjadi sebagai suatu reaksi umum yang lebih hebat. 3. Keringat malam. Keringat malam bukanlah gejala yang patognomonis untuk penyakit tuberculosis paru. Keringat malam umumnya baru timbul bila proses telah lanju, kecuali pada orang-orang dengan vasomotor labil, keringat malam dapat timbul lebih dini. Nausea, takikardi dan sakit kepala timbul bila ada panas. 4. Anoreksia dan penurunan Berat Badan Anoreksia dan penurunan berat badan merupakan manifestasi toksemia yang timbul belakangan dan lebih sering dikeluhkan bila progresif.Dan dapat terjadi gagal tumbuh pada anak. 5. lemah badan Gejala-gejala ini dapat disebabkan oleh kerja berlebihan, kurang tidur dan seharihari yang kurang menyenangkan. Karena itu harus dianalisa dengan baik dan hatus lebih berhati-hati apabila dijumpai perubahan sikap dan tempramen (misalnya penderita yang mudah tersinggung), perhatian penderita berkurang atau menurun pada pekerjaan, anak yang tidak suka bermain, atau penderita yang kelihatan neurotik. 6. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare. 7. Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit dan multipel. Gejala umum ini, seringkali baru disadari oleh penderita setelah ia memperoleh terapi dan saat ini masih lebih baik dari sebelumnya (retrospective symtomatology). Tanda Fisik Dasar kelainan anatomis tuberculosis paru terletak pada lobuli, jadi meliput alveoli dan beberapa bronkiolus terminalis (kecuali pada penyebaran hematogen dimana kelainan terdapat dalam jaringan interstisiel). Tanda-tanda dini berupa konsolidasi serta didapatkan sekret di bronkus kecil. Karena proses menjalar pelan-pelan dan menahun, maka biasanya penderita kelainan fisik mudah diketahui berupa : kelainan parenkim yaitu konsolidasi, fibrosis, atelektasis, dan kerusakan parenkim dengan suatu kavitas.

Kelainan saluran pernafasan : berupa radang dari mulosa disertai dengan penyempitan maupun penimbunan sekret. Kelainan pleura : oleh karena proses terlertak dekat pleura, maka hampir selalu terjadi reaksi pleura berupa penebalan atau nyeri pleura.

Jadi, dapat dibayangkan hampir semua jenis proses terdapat di sat tempat dan kelainankelainan tersebut akan menimbulkan tanda fisik sebagai berikut : Perubahan volume paru. Konsolidasi pada parenkim tidak mengubah volume paru. Fibrosis atelektasis dan kavitas memperkecil volume jaringan paru yang terkena sehingga menarik jaringan sekitar seperti trakea, mediastinum, fosa supraklavikularis dan infraklavikularis, ditambah lagi dengan penebalan pleura. Perubahan pergerakan nafas Daerah yang terkena penyaki akan berkurang gerakannya Perubahan penghantaran suara.

Konsolidasi dan fibrosis pada parenkim paru dengan saluran pernafasan yang masih terbuka akan meningkatkan penghantaran getaran suara sehingga fremitus suara meningkat. Suara nafas menjadi bronco-vesikuler atau bronchial, didapatkan bronkofoni atau suara bisik yang disebut whispered pectoriloque. Atelektasis obstruktif dan penebalan pleura akan menghambat penghantaran getaran suara, tetapi atelektasis pasial meningkatkan penghantaran getaran suara. Sekret yang berada didalam bronkus akan menimbulkan suara tambahan berupa ronki basah. Suara ronki kasar atau halus tergantung dari tempat sekret berada. Penyempitan saluran pernafasan menimbulkan ronki kering, dan jika penyimpatan ini disertai kavitas, dapat terdengar suara yang disebut hollow sound sampai amorik. Reaksi tubuh Terhadap Infeksi Primer Pada infeksi primer gambaran patologi berupa gambaran bronkopneumonia yang dikelilingi oleh sel-sel radang lokal. Pada tahap permulaan, fokus primer dapat memberikan keluhan atau tanda-tanda seperti dibawah ini : Suhu badan meningkat atau subfebril Anak tampak sakit Nyeri pada persendian Malaise,anoreksia, anak kelihatan lelah dan disertai keluhan makan menurun Uji kulit dengan tuberkulin menunjukan reaksi negatif

Setelah infeksi primer berjalan lebih kurang 12 minggu, yaitu setelah timbul kekebalan spesifik terhadap basil tuberkulosis, maka akan terjadi pembesaran kelenjar limfe regional sebagai akibat penyebaran limfogen. Pada saat ini reaksi tubuh masih seperti tersebut diatas ditambah dengan :

Uji kulit dengan tuberkulin yang semula negatif menjadi positif Batuk-batuk oleh karena ada pembesaran kelenjar yang menekan saluran pernafasan (bronkus) Pada foto toraks tampak pembesaran kelenjar limfe di daerah hilus, trakea dan leher. Disamping itu juga ampak infiltrat halus yang tersebar luas pada seluruh lapangan paru dan dkenal dengan nama tuberkulosis milier Panas badan menjadi tinggi dan sering kali disertai kejang-kejang bila terdapat meningitis

Infeksi primer yang terjadi setelah terbentuknya kekebalan tubuh (imunitas) spesifik, dapat sembuh sendiri dengan meninggalkan atau tanpa meninggalkan bekas berupa fibrotik, kalsifikasi dan sangat jarang dalam bentuk lain (berdasarkan penilaian foto toraks)

Reaksi Tubuh Terhadap tuberkulosis Paru Post Primer Bentuk peradangan tuberkulosis paru post primer dapat terjadi melalui proses : Peradangan endogen : berasal dari fokus lama (dormant) didalam paru yang mengalami kekambuhan Peradangan eksogen : karena infeksi baru yang berasal dari luar

Perlu diketahui bahwa tuberkulosis paru post ptimer sebagian besar berasal dari infeksi ulang, hal ini diunjukkan dengan permulaan peradangan di daerah sub klavikula dan bukan berasal pada puncak paru (apex pulmonum). Pada pemeriksaan patologi dijumpai gambaran sebagai berikut : 1. Pneumonia lobuler, yang dalam perjalan lebih lanjut dapat : a. sembuh sendiri secara sempurna b. mengalami proses nekrosis yang terbungkus kapsul dan kemudian sembuh dengan meninggalkan sisa perkapuran c. mengalami perlunakan dan berakhir dengan pembentukan rongga atau kavitas. Kavitas yang berdinding tebal dinamakan kavernae. Peradangan arteri yang terdapat didinding kavernae akan menimbulkan aneurisma, yang disebut dengan aneurisma dari Rasmussen, pada arteri yang berasal dari cabang arteria pulmonalis. Bila aneurisma ini pecah akan menimbulkan batuk darah. Lebih kurang 7,8% proses prlunakan dapat menyebabkan fistula bronkopleura terbuka maupun tertutup. 2. Fokus asinus.

Fokus fokus ini terbentuk sebagai akibat penyebaran basil tuberkulosis secara bronkogen, berasal dari kavernae atau karena proses penyembuhan yang menimbulkan.

Penyulit Tuberkulosis Primer 1. Pembesaran kelenjar servikal superfisal. Penyebaran langsung tuberkulosis ke kelenjar limfe mediastinum bagian atas dan trakea berasal dari kelenjar hilus. Paling sering menyerang kelenjar limfe supraklavikula dan servikal anterior. Kelainan ini di kelenjar tersebut bereaksi sangat lambat terhadap obat anti tuberkulosis. Bila terjadi abses pada kelenjar dilakukan tindakan pembedahan. 2. Pleuritis tuberkulosis kelainan pada pleura (pleuritis tuberkulosis) merupakan penyulit dini tuberkulosis primer dan terjadi 6-8 bulan setelah serangan awal. Sering disertai kelainan pada kulit yaitu eritema nodusum 3. Efusi Pleura Efusi pleura karena tuberkulosis biasanya jernih. Pada keadaan ini, prognosa penyakit masih baik. Reaksi terhadap obat anti tuberkulosis sering kali dramatis karena dapat memberi resolusi sempurna dalam 1-2 minggu, akan tetapi kemungkinan untuk menderita tuberkulosis post primer di kemudian hari lebih besar 4. tuberkulosis milier Kelainan ini paling dini dibandingkan dengan penyulit tuberkulosis primer yang lain. Proses tuberkulosis milier terjadi 8 bulan setelah timbul tuberkulosa primer, gambaran radiologis tampak 2 minggu setelah gejala klinis. Karena penyebaran yang meluas ke seluruh organ, maka perlu dicari kemungkinan adanya tuberkel difundus okuli, sumsum tulang dan hati 5. meningitis tuberkulosis meningitis tuberkulosis dapat terjadi sebagai akibat penyebaran hematogen atau fokus perlunakan yang pecah di rongga subarachnoid pada tahap akhir dari tuberkulosis milier

DIAGNOSIS Tuberkulosis sering mendapat julukan the great imitator yaitu suatu penyakit yang mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit-penyakit paru lain dan juga memberikan gejala-gejala umum, seperti kelemahan atau panas. Untuk degara-negara jarang dijumpai penyakit tuberkulosis paru pada seorang penderita dengan mudah terlupakan. Sebaliknya untuk negara-negara yang tuberkulosis paru masih

merupakan persoalan utama, adanya kelainan radiolegis, dengan cepa tanpa pertimbangan yang lebih lanjut dianggap sebagai proses tuberkulosis Diagnosis tuberkulosis paru post primer dibuat atas dasar : 1. Anamnesa Keluhan : batuk, batuk darah, sesak nafas, nyeri dada dan napas berbunyi yang berlangsung lama. Perlu diinga keluhan tersebut bukan hanya monopoli penderita tuberkulosis paru menahun. Keluhan tersebut dapat pula disebabkan oleh semua penyaki paru menahun 2. Pemeriksaan fisik Dengan pemeriksaan fisik diketahui : 2.1 lokalisasi proses, karena banyak penyakit paru yang mengambil tempat tertentu paru di paru, sehingga pemeriksaan fisik yang baik dan teliti sangat berguna 2.2 Macam-macam proses seperti lambat atau cepatnya suatu proses penyakit berlangsung sebab tuberkulosis paru jarang yang akut. Umumnya proses berlangsung menahun. Pada penyembuhan terbentuk jaringan fibrotik, kalsifikasi atau disertai kerusakan jaringan parenkim dengan meninggalkan kavitas. 3. Laboratorium 3.1 Ditemukan basil tahan asam didalam dahak penderita atau dalam cairan lambung, cairan pleura dll. 3.2 Radiologis, sesuai gambaran radiologis tuberkulosis paru 3.3 Darah rutin, menunjukkan gambaran proses kronis dan disertai L.E.D ( laju endap darah) yang cukup tinggi. Dengan pemeriksaan di atas, kita sudah dapat membuat diagnosis, tetapi untuk diagnosis pasti harus dilakukan pemeriksaan tambahan. Metode diagnosis seperti dahak, bilasan lambung, biopsi dll sulit dan jarang dilakukan pada anak. Sebagian besar diagnosis TB anak didasarkan atas gambaran klinis, gambaran radiologis dan uji tuberkulin. Untuk itu perlu memikirkan atau mencurigai adanya TB pada anak, jika ditemukan keadaan maupun gejala berikut ini. 1. Seorang anak harus dicurigai ada TB bila: - Kontak erat (serumah) dengan penderita TB dengan dahak BTA (+) - Terdapat reaksi kemerahan setelah penyuntikan BCG dalam 3-7 hari - Terdapat gejala umum TB 2. Gejala-gejala yang harus dicurigai sebagai TB meliputi: a. Gejala Umum - Berat badan turun tanpa sebab jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi

- Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik (failure to thrive) dengan memadai - Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau infeksi saluran napas akut) dapat disertai keringat malam - Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit - Gejala Respiratorik - Batuk lama lebih 30 hari - Tanda cairan di dada, nyeri dada b. Gejala Spesifik - TB kulit/skrofuloderma - TB tulang dan sendi 1. Tulang pungung (spondilitis) ; gibbus 2. Tulang panggul (koksitis) : pincang 3. Tulang lutut : pincang 4. Tulang kaki dan tangan : Seluruhnya dengan gejala pembengkakan sendi, gibbus, pincang dan sulit membungkuk - TB otak dan susunan saraf pusat Meningitis, dengan gejala iritabel, kaku kuduk, muntah-muntah dan kesadaran menurun - TB Mata (limbus kornea) 1. Conjunctivitis phlyctenularis 2. Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi) 3. Uji Tuberkulin (Mantoux) a. Uji tuberkulin positif menunjukkan adanya infeksi dan kemungkinan TB aktif pada anak b. Dapat mendeteksi TB secara dini c. Uji ini dapat negatif pada TB berat dan anergi (malnutrisi, penyakit sangat berat, pemberian imunosupresif, dll) d. Uji terbekulin (dengan tuberkulin standard) positif bila indurasi > 10 mm gizi baik dan 4. Reaksi cepat BCG Bila pada penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat berupa indurasi >5mm (dalam 3-7 hari) dicurigai telah terinfeksi miobakterium tuberkulosis. 5. Foto rontgen Paru Hasil foto rontgen tidak selalu dapat mendeteksi TB aktif, karena tidak khas. Pembacaan sulit dengan kemungkinan resiko overdiagnosis atau underdiagnosis, kecuali bila ditemukan infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal. Gambaran rongent paru pada TB: - Infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal - Konsolidasi (lobus) - Reaksi pleura dan atau efusi pleura - Kalsifikasi

- Atelektasis - Bronkiektasis - Milier - Kavitas - Destroyed lung 6. Pemeriksaan mikrobiologi dan serologi - Pemeriksaan langsung BTA (mikroskopis) dari dahak (pada anak bilasan lambung karena dahak sulit didapat pada anak) - Biakan hasil TB memakan waktu lama - Cara baru deteksi basil (Bactec, PCR) masih belum dapat dipakai klinis praktis (mahal) - Pemeriksaan serologik (ELISA, PAP, Mycodot dll) masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk pemakaian klinis praktis 7. Pemeriksaan patologi anatomi 8. Respon terhadap pengobatan dengan OAT. Kalau dalam 2 bulan menggunakan OAT terdapat perbaikan klinis akan menunjang atau memperkuat diagnosis TBC.Bila dijumpai 3 atau lebih dari hal-hal yang mencurugakan atau gejala-gejala klinis umum tersebut diatas, maka anak tersebut harus dianggap TBC dan diberikan pengobatan dengan OAT sambil di observasi selama 2 bulan,bila menunjukan perbaikan, maka diagnosis TBC dapat dipastikan dan OAT diteruskan sampai penderita tersebut sembuh. Bila dalam observasi dengan pemberian OAT selama 2 bulan tersebut diatas, keadaan anak memburuk atau tetap, maka anak tersebut bukan TBC atau mungkin TBC tapi kekebalan obat ganda atau Multiple Drug Resistent ( MDR ). Anak yang tersangka MDR perlu dirujuk ke rumah Sakit untuk mendapat penatalaksanaan spesialistik lebih jelas, lihat alur Deteksi Dini dan Rujukan TBC Anak pada halaman berikut. Penting diperhatikan bahwa bila pada anak dijumpai gejala-gejala berupa kejang kesadaran menurun, kaku kuduk,benjolan dipunggung maka ini merupakan tanda-tanda bahaya,Anak tersebut harus segera dirujuk ke Rumah Sakit untuk penatalaksanaan selanjutnya. Penjaringan Tersangka Penderita TBC Anak bisa berasal dari keluarga penderita BTA positif( Kontak serumah ), masyarakat ( kunjungan posyandu ) , atau dari penderita penderita yang berkunjung ke Puskesmas maupun yang langsung ke Rumah Sakit

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Dahak Dahak merupakan material yang paling penting dan harus diperiksa pada setiap penyakit paru karena hasil pemeriksaan makroskopis dahak dapat membantu menegakkan diagnosis, malah ada dahak yang patognomonis.

Pemeriksaan mikroskopis dahak (baik dengan cara pengecatan maupun sitologi) sering dapat membantu menemukan etiologi. Khusus pada tuberkulosis paru, dahak yang mengandung basil tahan asam merupakan satu-satunya pegangan diagnosis yang dipakai dalam program pemberantasan penyakit uberkulosis paru. 1. Cairan Pleura Cairan pleura diperoleh dengan melakukan fungsi percobaan pada kasus-kasus yang diduga tuberkulosis disertai dengan efusi pleura (dengan pemeriksaan fisik) dan dilakukan pemeriksaan baik makroskopis maupun mikroskopis.

2. Darah Pemeriksaan darah tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk menyokong diagnosa tuberkulosis paru, karena hasil pemeriksaan tidak menunjukkan gambaran yang khas. Gambaran darah kadang-kadang dapat membantu menentukan aktivitas penyakit. 3. Laju Endapan Darah Laju endapan darah sering meningkat pada proses aktiff, tetapi laju endapan darah yang normal tidak dapat mengesampingkan proses tuberkulosis aktif 4. Lekosit Jumlah lekosit dapat normal atau sedikit meningkat pada proses yang aktif. 5. Hemoglobin Pada penyakit tuberkulosis berat serng disertai dengan anemia derajat sedang, bersifat normositik dan sering disebabkan defisiensi besi 6. Uji Tuberkulin Uji tuberculin merupakan pemeriksaan guna menunjukkan reaksi imunitas seluler yang timbul setelah 4-6 minggu penderita mengelami infeksi pertama dengan basil tuberkulosis. Banyak cara yang dipakai, tapi yang paling sering adalah cara mantoux. Robert Koch (1890) membuat old tuberculin dari filtrat kultur basil tuberkulosis dan kemudian penelitian ini dilanjutkan oleh F.B.Siebert (1926) dengan cara memurnikan hasil kultur yang diperoleh menjadi purified protein derivate of tuberculine (PPD). Disamping untuk menunjukkan infeksi dengan basil tuberkulosis uji tuberculin dapat dipakai untuk : Mencari kelompok berisiko tinggi untuk tuberkulosis Pra vaksinasi sebelum disuntik dengan BCG Tuberkulosis surveillance untuk menemukan : insiden dan prevalensi infeksi uberkulosis

Reaksi pada uji tuberculin adalah delayed type hypersensitivity. Bila seseorang belum pernah mengami infeksi dengan basil tuberkulosis, maka didalam tubuh orang tersebut akan timbul reaksi sebagai berikut : Reaksi pertama berupa T-limfosit dari host menjadi peka (sensitizied) kemudian bila T-limfosit peka tersebut kontak dengan tuberculin, maka akan menjadi pelepasan mediator limfokin yang mempunyai beberapa fungsi biologis : MMIF(Macrophage Migrating Inhibition factor) SRF(Skin Reactive Factor). Meningkatkan aktivitas makrofag Meningkatkan permeabilitas kapiler darah sehingga terbentuk indurasi pada tempat suntikan

Bahan yang sering dipakai untuk uji tuberculin adalah : Old Tuberculin (OT) PPD-S Pada tahun 1939 dikembangkan oleh Siebert dan kemudian dipakai oleh WHO PPD-Rt23 dibuat di Copenhagen. Untuk mencegah adsorbsi oleh dinding gelas, maka ditambah 0,0005% Tween 80

Cara Pemberian Intradermal : diberikan dengan cara mantoux, yaitu bahan tes disuntikkan intrakutan pada sisi voler 1/3 atas lengan bawah kiri. Pembacaan Dilakukan 6-8 jam/48jam/72jam setelah penyuntikkan Positif : bila diameter indurasi lebih besar dari10 mm Negatif : Bila indurasi kurang dari 5 mm dan meragukan bila diameter indurasi antara 5-10 mm Uji tuberculin Positif palsu didapatkan pada : 1. Reaksi silang dengan Mycobacterium atipik 2. Pemberian BCG Uji tuberculin negatif sering didapatkan pada : 1. 2. 3. 4. 5. Penyakit berat/akut : tuberkulosis milier, meningitis, kakeksia Penyakit virus : morbili, rubella Malnutrisi : hiponatremi Sarkoidosis Pemakaian obat-obet imunosupresif : kortikosteroid, obat anti kanker.

6. Penyakit-penyakit keganasan (Hodgkins disease) 7. Radiasi 8. Masa inkubasi 9. Lekositosis 10. Anemia pernisiosa 11. Psoriasis, dll. GAMBARAN RADIOLOGIK Gambaran radiologik dapat memperkuat dugaan adanya penyakit tuberculosis paru lebih dini. Gambaran kelainan radiology paru karena proses tuberculosis sudah tampak lebih dahulu kira-kira 2-3 tahun sebelum adanya gejala klinik. Tetapi diagnosa definitive tuberculosis paru tidak dapat dibuat atas dasar gambaran radiology saja karena masih banyak penyakit paru lain yang menyerupai gambaran mirip tuberculosis. Macam-macam Gambaran Kelainan paru 1. Tuberkulosis paru menahun. Sering dijumpai pada segmen posterior atau apikal dari lobus superior atau pada segmen superior dari lobus inferior. Pda tuberculosis paru menahun, tampak campuran bermacam-macam proses di paru, yaitu proses uberkulosis lama yang sebagian jaringan paru telah mengalami penyembuhan disertai dengan proses baru disekitarnya, sehingga pada suatu daerah tampak gambaran fibrosis, kavitas, kelainan noduler dengan bermacam-macam ukuran serta proses eksudatif. 2. Kelainan akibat penyebaran hematogen, bersifat difus atau simetris kecil-kecil (milier), jadi berbeda dengan penyebaran bronkogen yang tidak simetris dan setempat. 3. Tuberkulosis paru akut dengan gambaran menyerupai proses pneumonia karena infeksi banal yang tidak mudah sembuh jika tidak diberi terapi spesifik 4. Ada konsolidasi homogen yang mengenai satu segmen/lobus, yang disebabkan oleh obstruktif endobronkial. X-foto toraks hanya dapat menunjukkan adanya kelainan di paru seperti luasnya proses, lokalisasi dan macam perubahan yang terjadi tetapi tidak dapat mengetahui etiologinya. Sedangkan luas proses yang tampak pada foto toraks dinyatakan sebagai berikut, sesuai dengan American Thoracic Society dan national Tuberculosis Association : 4.1 Lesi minimal (minimal lesion) Bila proses tuberculosis paru mengenal sebagian kecil dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari volume paru yang terletak di atas chondrosternal junction dari iga kedua dan proseus spinosus dari vertebra torakalis IV atau korpus vertebra torakalis V dan tidak dijumai kavitas. 4.2 Lesi sedang (Moderatly advanced) Bila proses penyakit lebih luas dari lesi minimal dan dapat menyebar dengan densitas sedang, tetapi luas proses tidak boleh lebih luas dari satu paru. Atau jumlah seluruh proses yang ada paling banyak seluas satu paru atau bila proses tuberkulosis tadi mempunyai densitas lebih padat,lebih tebal (confluent), makal

luas proses tersebut tidak boleh lebih dari sepertiga luas satu paru dan proses ini dapat/tidak disertai kavitas. Bila disertai kavitas, maka luas semua kavitas (diameter) tidak boleh lebih dari 4cm. 4.3 Lesi luas Kelainan lebih luas dari lesi sedang

Sistem Skoring Diagnosis TuberkulosisParameter Kontak TB Uji tuberkulin 0 Tidak jelas Negatif 1 2 3 Laporan keluargaBTA (+) (BTA atau tidak jelas) Positif( 10 mm/ 5mm pd kead. Imunosupresi) Klinis gizi burukatau BB/TB