tutorial sce sindroma down 1

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9BAB I PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang Blok Biologi sel, molekul dan gentika adalah blok kelima pada semester 2 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario C yang memaparkan kasus mengenai Hariyanto yang mana adiknya Farel memiliki wajah yang khas dengan mata yang berjauhan, lidah tampak besar dan mengalami kesulitan belajar. Endang Lestari yang merupakan kekasih Hariyanto memiliki hasil tes kesehatan kadar hemoglobin 10gr% dan ditemukan sel target positif pada darahnya.. 1.2 Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :1.

Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.

2.

Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

3.

BAB II1 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9PEMBAHASAN2.1 Data Tutorial TUTORIAL SKENARIO C Tutor Moderator Sekretaris Meja Sektretaris Papan : Drs.Sadakata,Apt., M.Kes : Diah Permata Sari : Alham Wahyudin : Rizki Amelia Rabu, 8 April 2009 Rule Tutorial : 1. Menonaktifkan ponsel 2. Mengajukan argumen dengan mengancungkan tangan 3. Tidak makan selama tutorial berlangsung 2.2 Skenario Kasus

Waktu Pelaksanaan : Senin, 6 April 2009

DILEMA

Hariyanto berumur 28 tahun adalah seorangyang berpenghasilan cukup besar. Hariyanto merupakan anak tertua dari 5 bersaudara, kedua orangtuanya tampak sehat-sehat saja, ayahnya berusia 55 tahun dan ibunya berusia 53 tahun. Adik bungsu Hariyanto yang berumur 12 tahun bernama Farel memiliki penampilan tubuh yang berbeda dengan saudara-saudaranya. Wajahnya khas dengan kedua matanya terkesan berjauhan serta lidah tampak lebih besar dari kebanyakan teman sebayanya. Farel juga mengalami kesulitan belajar. Pada suatu kesempatan Hariyanto menjalani test kesehatan di Klinik Pelayanan Kesehatan Tenaga Kerja dan pada saat yang bersamaan, secara tidak sengaja ia bertemu Endang Lestari, gadis yang selama ini menjadi kekasihnya. Dari kesimpulan pemeriksaan ternyata Hariyanto dinyatakan2 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9sehat sedangkan Endang Lestari, pada lembaran hasil pemeriksaan laboratorium darah tertulis: kadar hemoglobin 10 gr % dan gambaran darah tepi ditemukan sel target positif. Hariyanto ingin sekali mengetahui interpretasi dari kadar hemoglobin 10 gr % dan gambaran darah tepi ditemukan sel target positif, untuk itu ia berkonsultasi dengan dokter keluarga apakah bila ia menikah dengan gadis Melayu ini akan mendapat keturunan yang sehat, tidak seperti kelainan yang dialami oleh adiknya maupun kekasihnya itu.

2.3 2.3.1

Paparan Klarifikasi Istilah-Istilah3 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9

a. Darah tepi Gambaran darah yang diambil dari peripheral blood vessel, ex. pada jari tangan. darah .

b. Hemoglobin Pigmen pembawa O2 eritrosit yang dibentuk oleh eritrosit yang berkembang dalam sumsum tulang belakang yang merupakan 4 rantai polipeptida globin yang berbeda .

c. Interprestasi Tafsiran, gambaran, penjelasan ahli terapi kepada penderita tentang apa yang diucapkan, dilakukan atau yang dialami penderita.

d. Sel target positif Eritrosit yang tipis (abnormal) yang mana bila diwarnai menunjukkan pusat gelap dan menunjukkan cincin perifer dipisahkan suatu cincin pusat tak terwarnai yang mengandung sedikit Hb seperti terlihat pada thalasemia, hemoglobinopati dan keadaan pasca speleknotomi

e. Sehat Keadaan sejahtera, optimal fisik, mental dan sosial4 Tutorial 6


f. Konsultasi

Pertukaran pikiran untuk mendapatkan kesimpulan yang sebaik-baiknya

g. Kesulitan belajar Suatu keadaan sulit dalam menangkap pelajaran atau menuntut ilmu

h. Matanya berjauhan Jarak/ posisi kedua mata yang berjauhan

2.3.2 Identifikasi Permasalahan 1. Hariyanto umur 28 tahun adalah anak tertua dari 5 bersaudara. Kedua orang tuanya tampak sehat-sehat saja, ayahnya berusia 55 tahun dan ibunya berusia 53 tahun. Adik bungsu Hariyanto yang berumur 12 tahun bernama Farel memiliki penampilan tubuh yang berbeda dengan saudarasaudaranya. Wajahnya khas dengan kedua matanya terkesan berjauhan serta lidah tampak lebih besar dari kebanyakkan temannya dan mengalami kesulitan belajar.

5 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 92. Hariyanto dinyatakan sehat sedangkan Endang pada lembaran hasil pemeriksaaan laboratorium darah tertulis : kadar hemoglobin 10gr% dan gambaran darah tepi ditemukan sel target positif. 3. Hariyanto berkonsultasi kepada dokter keluarga apakah bila ia menikah dengan gadis melayu ini akan mendapat keturunan yang sehat, tidak seperti kelainan yang dialami oleh adiknya maupun kekasihnya.

2.3.3 Analisis Permasalahan dan Jawaban 1. Hariyanto umur 28 tahun adalah anak tertua dari 5 bersaudara. Kedua orang tuanya tampak sehat-sehat saja, ayahnya berusia 55 tahun dan ibunya berusia 53 tahun. Adik bungsu Hariyanto yang berumur 12 tahun bernama Farel memiliki penampilan tubuh yang berbeda dengan saudara-saudaranya. Wajahnya khas dengan kedua matanya terkesan berjauhan serta lidah tampak lebih besar dari kebanyakkan temannya dan mengalami kesulitan belajar. a. Kelainan apa yang dialami farel ? Jawab : - Mata terkesan berjauhan - Lidah tampak lebih besar - Kesulitan belajar

Kelainan diatas merupakan gejala dari penyakit down syndrome.6 Tutorial 6


b. Mengapa kelainan tersebut dapat terjadi ? Jawab : Kelainan tersebut dapat terjadi karena terjadinya kelainan kromosom (non-dusjuntion) pada kromosom 21 sehingga kromosom nya berlebih 1 atau disebut juga trisomi 21

7 Tutorial 6


Kelainan pada kromosom tersebut disebabkan : 1. Age of mother as risk factor 2. Chromosomal mutation

c. Apa faktor-faktor yang menyebabkan kelainan tersebut ?

8 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9Jawab : 1. Faktor-faktor kelainan kromosom (Non Disjunctional) - Genetik - Radiasi - Infeksi dan kelainan kehamilan - Autoimun atau kelainan endokrin pada ibu - Umur ibu

2. Faktor Translokasi

d. Bagaimana patofisiologi kelainan tersebut ? Jawab :

1) Faktor translokasi kromosom Varian translokasi terdapat pada 4% kasus, yaitu adanya bahan kromosomal ekstra yang diwariskan dari kromosom parental dengan translokasi lengan panjang kromosom 21 ke kromosom 22 atau 14. Karena ovum yang dibuahi sudah memiliki dua autosom 21 normal, maka fragmen kromosom yang mengalami translokasi mengakibatkan gen tripel yang jumlahnya sama dengan trisomi 21. 2) Non-disjunction9 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9Pada anak dengan Syndrom Down mempunyai jumlah kromosom 21 yang berlebih (3 kromosom) di dalam tubuhnya yang kemudian disebut trisomi 21. Adanya kelebihan kromosom menyebabkan perubahan dalam proses normal yang mengatur embriogenesis. Materi genetik yang berlebih tersebut terletak pada bagian lengan bawah dari kromosom 21 dan interaksinya dengan fungsi gen lainnya menghasilkan suatu perubahan homeostasis yang memungkinkan yang terbatas. terjadinya penyimpangan perkembangan fisik (kelainan tulang), SSP (penglihatan, pendengaran) dan kecerdasan

e. Apakah kelainan tersebut dapat diturunkan ?

Jawab : Iya. Down syndrome dapat diturunkan secara genetik. f. Berapa usia Ibu farel ketika melahirkan Farel ? Jawab : Umur Ibu ketika melahirkan Farel yaitu 41 tahun.

g. Adakah hubungan usia melahirkan dengan kelainan yang dialami

Farel ? Jawab : Iya. Ada.

10 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9Melahirkan pada usia tua ( > 35 tahun) beresiko terjadi kelainan pada Farel (down syndrome). Pada saat wanita manjadi tua kondisi sel telur menjadi kurang baik dan pada waktu dibuahi, sel benih ini mengalami pembelahan yang kurang sempurna.

2. Hariyanto dinyatakan sehat sedangkan Endang pada lembaran hasil pemeriksaaan laboratorium darah tertulis : kadar hemoglobin 10gr% dan gambaran darah tepi ditemukan sel target positif. a. Dimanakah terdapat Hemoglobin ? Jawab : Hb merupakan suatu protein yang terbentuk dari heme dan globin yang terdiri atas 4 rantai polipeptida (= tetramer) yang terdapat di eritrosit (sel darah merah)

b. Bagaimana mekanisme terbentuknya hemoglobin pada manusia ? Jawab : 1. Mula2, suksinil-KoA yang dibentuk dalam siklus Krebs berikatan dengan glisin untuk membentuk molekul pirol. 2. empat pirol bergabung untuk membentuk protopirfirin 1x, yang bergabung dengan besi untuk membentuk molekul heme.11 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 93. Molekul heme bergabung dengan rantai polipeptida panjang, yaitu globin yang disintesis oleh ribosom, membentuk rantai hemoglobin. 4. Tiap rantai mempunyai berat molekul kira-kira 16.000, yang akan berikatan longgar satu sama lain untuk membentuk molekul hemoglobin yang lengkap

c. Bagaimana fisiologi dan struktur hemoglobin ? Jawab : Fisiologi Hemoglobin adalah molekul protein pada sel darah merah yang berfungsi sebagai media transport oksigen dari paru paru ke seluruh jaringan tubuh dan membawa karbondioksida dari jaringan tubuh ke paru paru. Kandungan zat besi yang terdapat dalam hemoglobin membuat darah berwarna merah.

12 Tutorial 6


Hb merupakan suatu protein yang terbentuk dari heme dan globin yang terdiri atas 4 rantai polipeptida (= tetramer).

d. Berapa kadar normal hemoglobin pada manusia ? Jawab : Kadar hemoglobin menggunakan satuan gram/dl. Yang artinya banyaknya gram hemoglobin dalam 100 mililiter darah.

Nilai normal hemoglobin tergantung dari umur pasien : Bayi baru lahir Umur 1 minggu Umur 1 bulan Anak anak Lelaki dewasa Perempuan dewasa Lelaki tua : 17-22 gram/dl : 15-20 gram/dl : 11-15 gram/dl : 11-13 gram/dl : 14-18 gram/dl : 12-16 gram/dl : 12.4-14.9 gram/dl13 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9Perempuan tua : 11.7-13.8 gram/dl

e. Apa saja kelainan yang disebabkan hemoglobin tidak normal ? Jawab : - Thalasemia - Anemia - Polisitemia - Hemoglobinopati

f. Apa penyebab hemoglobin tidak normal ?

Jawab : Hemoglobin yang tidak normal disebabkan mutasi pada struktur protein hemoglobin baik pada alpha chain maupun beta chain dari hemoglobin g. Apa arti kadar hemoglobin 10gr% ? Jawab :

Arti dari kadar hemoglobin 10gr% yaitu

14 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9Dalam 100 mililiter darah terdapat hemoglobin sebanyak 10gr atau 10gr/dL Ingat 1 dL = 10 cL = 100 mL

h. Apakah arti sel target positif ? Jawab :

Target cells, also known as codocytes, have the appearance of a target with a bullseye (Figs.1)

Figure 1. Target cells or

codocytes (black arrows) appear as a target with a bullseye. Dog, blood smear, Wright stain. .

15 Tutorial 6


Figure 2. Scanning electron micrograph of blood smear with two target cells or codocytes (white arrows). Modified from Bessis M: Blood Smears Reinterpreted, Springer-Verlag, Berlin, 1977, p. 71

Normal Eritrosit

16 Tutorial 6


i. Apa saja kelainan yang disebabkan sel target positif ? Jawab : - Liver disease - Iron lack or deficiency - Post-splenectomy - Decreased lecithin cholesterol acyltransferase activity - Thalassemia (hemoglobinopathy)

j. Penyakit apa yang diderita oleh Endang ? Jawab : Dari gejala yang ditunjukkan endang menderita thalasemia. Kadar hemoglobin 10%, artinya kadar hemoglobin Endang Lestari rendah dimana kadar hemoglobin wanita dewasa normal adalah 1216 gram/dl dan pada gambaran darah tepi ditemukan sel target positif.

k. Mengapa penyakit tersebut dapat terjadi ? Jawab : Penyakit tersebut dapat terjadi karena ketidak seimbangan produksi rantai alpha dan beta yang disebabkan oleh mutasi atau17 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9perubahan yang terjadi pada gen. Mutasi pada gen alpha menyebabkan produksi rantai alpha menurun sehingga menyebabkan alpha thalassemia. Mutasi pada gen beta menyebabkn produksi rantai beta menurun sehingga menyebabkab beta thalassemia. Microsoft Encarta 2007. 1993-2006 Microsoft Corporation. All rights reserved.

l. Apakah penyakit tersebut merupakan penyakit turunan ? Jawab : Iya. Thalasemia merupakan penyakit turunan yang diturunkan secara autosomal resesif. Penyakit ini diturunkan melalui gen yang disebut sebagai gen globin beta yang terletak pada kromosom 11 .

18 Tutorial 6


m. Bagaimana cara mencegah penyakit tersebut ? Jawab : - Dengan mencegah perkawinan antara 2 orang pembawa sifat thalassemia. - Dengan memeriksa janin yang dikandung oleh pasangan sifat, dan menghentikan kehamilan bila janin dan ibunya). dinyatakan pembawa sebagai

penderita thalassemia mayor (mendapat kedua gen thalassemia dari ayah

n. Bagaimana pengobatan penyakit tersebut ? Jawab : Penanganan Thalassemia sangat tergantung pada jenis yang diidap penderitanya. - Penderita Thalassemia Minor umumnya tidak memerlukan pengobatan.

- Penderita thalassemia intermedia mungkin memerlukan transfusi darah dengan frekuensi yang berbeda-beda, tergantung tingkat keparahan anemia masing-masing.

19 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9- Penderita thalassemia mayor umumnya harus menjalani transfusi darah setiap 2-3 minggu sekali sepanjang hidup mereka, dan biasanya transfusi darah mulai diperlukan sebelum ulang tahun mereka yang kedua

3. Hariyanto berkonsultasi kepada dokter keluarga

apakah bila ia

menikah dengan gadis melayu ini akan mendapat keturunan yang sehat, tidak seperti kelainan yang dialami oleh adiknya maupun kekasihnya.

a. Mengapa Hariyanto ingin tahu interprestasi hasil pemeriksaan

laboratorium darah Endang. ? Jawab : Karena, Hariyanto ingin tahu apakah kelainan yang dialami oleh Endang akan diturunkan kepada keturunannya jika ia menikah dengan Endang.

b. Kegiatan apa yang dilakukan Hariyanto dengan dokter

keluarga ? Jawab : Konseling genetik

c. Bagaimana kemungkinan keturunan yang didapatkan oleh Hariyanto dan Endang jika menikah ?

20 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9Jawab :

Kemungkinan keturunan yang didapatkan jika Hariyanto dan Endang menikah yaitu : 1. 50 % Normal 2. 50 % Carrier

d. Apakah ada hubungan penyakit Endang dan Ras Melayu ? Jawab :21 Tutorial 6


Belum diketahui pasti apakah ada hubungan penyakit Endang dengan ras melayu. Tapi, berdasarkan prevalensi data penderita thalasemia, thalasemia banyak terjadi di wilayah asia tenggara dan cina

e. Apa yang harus dijelaskan dokter keluarga tentang penyakit ini ? (Jika terjadi pernikahan) ? Jawab :

Dokter harus menjelaskan bagaimana kemungkinan hasil keturunan jika Hariyanto dan Endang menikah.

22 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 92.3.4 HipotesisAyah, 55 Th Ibu, 53 Th

Hariyanto, 28 Th

Farel, 12 Th

Usia ibu melahirkan 41 Th

Endan g

Pemeriks aan Kesehata

Sehat

Fertilisasi Tertunda

Dibuahi sel telur Hb 10 gr % Sel Target Positif Pembelahan kurang sempuran

Thalase mia

Kromosom gagal berpisah Jika Menikah ; 50% Normal 50% Carrier

NonDisjuntion

Terdapat 3 23 Tutorial 6 pasang kromosom pada Kromosom 21


Down Syndrom e

Trisomi 21

Hipotesis : - Farel menderita syndrome down karena kelainan kromosom 21 -Endang menderita thalasemia minor sehingga jika menikah dengan Hariyanto akan mendapatkan keturunan 50% normal dan 50% thalasemia trait

2.3.5 Merumuskan Keterbatasan Pengetahuan dan Learning Issue Pokok Bahasan Genetika What I Know Farel memiliki wajah khas dengan mata berjauhan, lidah tampak besar dan mengalami kesulitan belajar dan Endang memiliki kadar sel target psositif What I Dont Know (Learning Issue) 1. Thalasemia 2. Down Syndrome 3. Konseling genetik 4. Kelainan kromosom (penyakit turunan) 5. Pedigree (konsep 6. Hemoglobin 7. Mutasi gen (konsep sel, siklus sel, miosis) 8. Melahirkan pada usia What I Have to Prove Down syndrome dan thalasemia merupakan penyakit genetik yang dapat diturunkan How I Will Learn Text Book, Pakar Sumber Lain (Internet)

Hb 10gr% dan ditemukan genetik populasi)

24 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9beresiko 9. Sel target positif 10. Hubungan thalasemia dan Ras Melayu

SintesisThalasemia Thalasemia diakibatkan adanya variasi atau hilangnya gen ditubuh yang membuat hemoglobin. Hemoglobin adalah protein sel darah merah (SDM) yang membawa oksigen. Orang dengan talasemia memiliki hemoglobin yang kurang dan SDM yang lebih sedikit dari orang normal.yang akan menghasilkan suatu keadaan anemia ringan sampai berat. Ada banyak kombinasi genetik yang mungkin menyebabkan berbagai variasi dari talasemia. Talasemia adalah penyakit herediter yang diturunkan dari orang tua kepada anaknya. Penderita dengan keadaan talasemia sedang sampai berat menerima variasi gen ini dari kedua orang tuannya. Seseorang yang mewarisi gen talasemia dari salah satu orangtua dan gen normal dari orangtua yang lain adalah seorang pembawa (carrier). Seorang pembawa sering tidak punya tanda keluhan selain dari anemia ringan, tetapi mereka dapat menurunkan varian gen ini kepada anak-anak mereka. Thalassemia adalah penyakit genetik yang diturunkan secara autosomal resesif menurut hukum Mendel dari orang tua kepada anakanaknya. Penyakit thalassemia meliputi suatu keadaan penyakit dari gelaja

25 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9klinis yang paling ringan (bentuk heterozigot) yang disebut thalassemia minor atau thalassemia trait (carrier = pengemban sifat) hingga yang paling berat (bentuk homozigot) yang disebut thalassemia mayor. Bentuk heterozigot diturunkan oleh salah satu orang tuanya yang mengidap penyakit thalassemia, sedangkan bentuk homozigot diturunkan oleh kedua orang tuanya yang mengidap penyakit thalassemia.

Klasifikasi Secara molekuler thalassemia dibedakan atas thalasemia alfa dan beta, sedangkan secara klinis dibedakan atas thalasemia mayor dan minor. Hemoglobin terdiri dari dua jenis rantai protein rantai alfa globin dan rantai beta globin. Jika masalah ada pada alfa globin dari hemoglobin, hal ini disebut thalassemia alfa. Jika masalah ada pada beta globin hal ini disebut thalassemia beta. kedua bentuk alfa dan beta mempunyai bentuk dari ringan atau berat. Bentuk berat dari Beta thalassemia sering disebut anemia CooleyS. Secara molekuler, talasemia dibedakan atas: A. Thalassemia alfa Empat gen dilibatkan di dalam membuat globin alfa yang merupakan bagian dari hemoglobin, Dua dari masing-masing orangtua.Thalassemia alfa terjadi dimana satu atau lebih varian gen ini hilang. 61) Orang dengan hanya satu gen mempengaruhi disebut silent carriers dan

tidak punya tanda penyakit.

26 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 92) Orang dengan dua gen mempengaruhi disebut thalassemia trait atau

thalassemia alfa . akan menderita anemia ringan dan kemungkinan menjadi carrier. 3) Orang dengan tiga gen yang yang dipengaruhi akan menderita anemia sedang sampai anemia berat atau disebut penyakit hemoglobin H. 4) Bayi dengan empat gen dipengaruhi disebut thalassemia alfa mayor atau hydrops fetalis. Pada umumnya mati sebelum atau tidak lama sesudah kelahiran. 5) Jika kedua orang menderita alfa thalassemia trait ( carriers) memiliki seorang anak, bayi bisa mempunyai suatu bentuk alfa thalassemia atau bisa sehat.

Gambar 3. Rantai Hemoglobin7 B. Thalassemia Beta Melibatkan dua gen didalam membuat beta globin yang merupakan bagian dari hemoglobin, masing-masing satu dari setiap orangtua. Beta thalassemia terjadi ketika satu atau kedua gen mengalmi variasi.1)

Jika salah satu gen dipengaruhi, seseorang akan menjadi carrier dan menderita anemia ringan. Kondisi ini disebut thallasemia trait/beta thalassemia minor

27 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 92)

Jika kedua gen dipengaruhi, seseorang akan menderita anemia sedang (thalassemia beta intermedia atau anemia Cooleys yang ringan) atau anemia yang berat ( beta thalassemia utama, atau anemia Cooleys).

3)

Anemia Cooleys, atau beta thalassemia mayor jarang terjadi. Suatu survei tahun 1993 ditemukan 518 pasien anemia Cooleys di Amerika Serikat. Kebanyakan dari mereka mempunyai bentuk berat dari penyakit, tetapi mungkin kebanyakan dari mereka tidak terdiagnosis .

Jika dua orang tua dengan beta thalassemia trait (carriers) mempunyai seorang bayi, salah satu dari tiga hal dapat terjadi,1)

Bayi bisa menerima dua gen normal ( satu dari masing-masing orangtua) dan mempunyai darah normal ( 25 %). Bayi bisa menerima satu gen normal dan satu varian gen dari orangtua yang thalassemia trait ( 50 persen). Bayi bisa menerima dua gen thalassemia ( satu dari masing-masing orangtua) dan menderita penyakit bentuk sedang sampai berat (25 persen).

2)

3)

C. D.

Thalassemia beta-delta (gangguan pembentukan rantai beta dan delta) Thalassemia delta (gangguan pembentukan rantai delta). Secara kinis, talasemia dibagi dalam 2 golongan, yaitu

A.

Thalassemia mayor (bentuk homozigot) Memiliki 2 gen cacat, memberikan gejala klinis yang jelas.

28 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9Anemia berat menjadi nyata pada umur 3 6 bulan setelah lahir dan tidak dapat hidup tanpa ditransfusi. Pembesaran hati dan limpa terjadi karena penghancuran sel darah merah berlebihan, haemopoesis ekstra modular dan kelebihan beban besi. Limpa yang membesar meningkatkan kebutuhan darah dengan menambah penghancuran sel darah merah dan pemusatan (pooling) dan dengan menyebabkan pertambahan volume plasma. Perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sumsum merah berupa deformitas dan fraktur spontan, terutama kasus yang tidak atau kurang mendapat transfusi darah. Deformitas tulang, disamping mengakibatkan muka mongoloid, dapat menyebabkan pertumbuhan berlebihan tulang prontal dan zigomatin serta maxilla. Pertumbuhan gigi biasanya buruk. Gejala lain yang tampak ialah anak lemah, pucat, perkembangan fisik tidak sesuai umur, berat badan kurang, perut membuncit. Jika pasien tidak sering mendapat transfusi darah kulit menjadi kelabu serupa dengan besi akibat penimbunan besi dalam jaringan kulit.

B.

Talasemia minor Penderita Thalassemia minor hanya memiliki 1 gen cacat. Umumnya tidak dijumpai gejala klinis yang khas, ditandai oleh anemia mikrositin, bentuk heterozigot tetapi tanpa anemia atau anemia ringan.

C.

Thalassemia Intermedia Keadaan klinisnya lebih baik dan gejala lebih ringan dari pada Thalasemia mayor, anemia sedang (hemoglobin 7 10,0 g/dl). Gejala29 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9deformitas tulang, hepatomegali dan splenomegali, eritropoesis ekstra medular dan gambaran kelebihan beban besi nampak pada masa dewasa. Pemeriksaan diagnostik a. Pemeriksaan laboratorium. Pada hapusan darah topi di dapatkan gambaran hipokrom mikrositik, anisositosis, polklilositosis dan adanya sel target (fragmentasi dan banyak sel normoblas). Kadar besi dalam serum (SI) meninggi dan daya ikat serum terhadap besi (IBC) menjadi rendah dan dapat mencapai nol. Elektroforesis hemoglobin memperlihatkan tingginya HbF lebih dari 30%, kadang ditemukan juga hemoglobin patologik. Di Indonesia kira-kira 45% pasien Thalasemia juga mempunyai HbE maupun HbS. Kadar bilirubin dalam serum meningkat, SGOT dan SGPT dapat meningkat karena kerusakan parankim hati oleh hemosiderosis. Penyelidikan sintesis alfa/beta terhadap refikulosit sirkulasi memperlihatkan peningkatan nyata ratio alfa/beta yakni berkurangnya atau tidak adanya sintetis rantai beta. Pemeriksaan radiologis. Gambaran radiologis tulang akan memperlihatkan medula yang labor, korteks tipis dan trabekula kasar. Tulang tengkorak memperlihatkan hair-on-end yang disebabkan perluasan sumsum tulang ke dalam tulang korteks. Penatalaksanaan (Soeparman, dkk 1996 dan Hoffbrand, 1996)

30 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9a. Transfusi darah berupa sel darah merah (SDM) sampai kadar Hb 11 g/dl. Jumlah SDM yang diberikan sebaiknya 10 20 ml/kg BB. b. Asam folat teratur (misalnya 5 mg perhari), jika diit buruk. c. Pemberian cheleting agents (desferal) secara teratur membentuk mengurangi hemosiderosis. Obat diberikan secara intravena atau subkutan, dengan bantuan pompa kecil, 2 g dengan setiap unit darah transfusi. d. Vitamin C, 200 mg setiap, meningkatan ekskresi besi dihasilkan oleh Desferioksamin. e. Splenektomi mungkin dibutuhkan untuk menurunkan kebutuhan darah. Ini ditunda sampai pasien berumur di atas 6 tahun karena resiko infeksi. f. Terapi endokrin diberikan baik sebagai pengganti ataupun untuk merangsang hipofise jika pubertas terlambat. g. Pada sedikit kasus transplantasi sumsum tulang telah dilaksanakan pada umur 1 atau 2 tahun dari saudara kandung dengan HlA cocok (HlA Matched Sibling). Pada saat ini keberhasilan hanya mencapai 30% kasus. Komplikasi Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Transfusi darah yang berulang-ulang dari proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah tinggi, sehingga tertimbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung dan lain-lain. Hal ini dapat mengakibatkan gangguan fungsi alat tersebut (hemokromotosis). Limpa yang besar mudah ruptur akibat trauma yang ringan, kematian terutama disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung. Prognosis Thalasemia homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia dekade ketiga, walaupun digunakan antibiotik untuk mencegah infeksi dan pemberian chaleting agents untuk mengurangi hemosiderosis (harganya pun31 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9mahal, pada umumnya tidak terjangkau oleh penduduk negara berkembang). Thalasemia tumor trait dan Thalasemia beta HbE yang umumnya mempunyai prognosis baik dan dapat hidup seperti biasa. Pencegahan a) Pencegahan primer Penyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk mencegah perkawinan diantara pasien Thalasemia agar tidak mendapatkan keturunan yang homozigot. Perkawinan antara 2 hetarozigot (carrier) menghasilkan keturunan, 25% Thalasemia (homozigot), 50 % carrier (heterozigot) dan 25% normal. b) Pencegahan sekunder Pencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri dengan Thalasemia heterozigot salah satu jalan keluar adalah inseminasi buatan dengan sperma berasal dari donor yang bebas dan Thalasemia troit. Kelahiran kasus homozigot terhindari, tetapi 50 % dari anak yang lahir adalah carrier, sedangkan 50% lainnya normal. Diagnosis prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion merupakan suatu kemajuan dan digunakan untuk mendiagnosis kasus homozigot intra-uterin sehingga dapat dipertimbangkan tindakan abortus provokotus.

Sel target positif yang terdapat pada gambaran darah tepi Target sel positif : RBC* yang tipisnya abnormal sehingga bila diwarnai menunjukkan pusat yang gelap dan cincin Hb peripher*, dipisahkan oleh suatu cincin

32 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9pucat tak terwarnai yang mengandung lebih sedikit Hb ditemukan pada anemia kongenital* serta thalasemia, hemoglobinopati, dan penyakit hati.

*RBC *Peripher

= Red Blood Cell (sel darah merah; eritrosit) = Struktur atau permukaan yang letaknya di sebelah luar; bagian sistem yang berada di luar daerah sentral.

*Anemia Kongenital = Anemia karena defisiensi sel darah merah. *Hemoglobipati = Kelainan hematologi akibat perubahan struktur molekul hemoglobin secara genetis.

33 Tutorial 6


normal

Thalassemia- heterosigot

34 Tutorial 6


Sedimen Darah Tepi dari Penderita Thalassemia Trait (Minor)

Bentuk eritrosit (sel darah merah) pada orang normal dengan pewarnaan giemsa

35 Tutorial 6


Down Syndrome

36 Tutorial 6


Down syndrome merupakan kelainan kromosom yang dapat dikenal dengan melihat manifestasi klinis yang cukup khas. Kelainan yang berdampak pada keterbelakangan pertumbuhan fisik dan mental anak ini pertama kali dikenal pada tahun 1866 oleh Dr.John Longdon Down. Karena ciri-ciri yang tampak aneh seperti tinggi badan yang relative pendek, kepala mengecil, hidung yang datar menyerupai orang Mongolia maka sering juga dikenal dengan Mongoloid. Pada tahun 1970an para ahli dari Amerika dan Eropa merevisi nama dari kelainan yang terjadi pada anak tersebut dengan merujuk penemu pertama kali syndrome ini dengan istilah Down Syndrome dan hingga kini penyakit ini dikenal dengan istilah yang sama.

37 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9Down syndrome merupakan kelainan kromosom yakni terbentuknya kromosom 21 (trisomy 21), Kromosom ini terbentuk akibat kegagalan sepasang kromosom untuk saling memisahkan diri saat terjadi pembelahan. Kelainan yang berdampak pada keterbelakangan pertumbuhan fisik dan mental anak ini pertama kali dikenal pada tahun 1866 oleh dr. John Longdon Down. Gejala Gejala atau tanda-tanda yang muncul akibat Down syndrome dapat bervariasi mulai dari yang tidak tampak sama sekali, tampak minimal sampai muncul tanda yang khas. 1) Penderita dengan tanda khas sangat mudah dikenali dengan adanya penampilan fisik yang menonjol berupa bentuk kepala yang relatif kecil dari normal (microchephaly) dengan bagian anteroposterior kepala mendatar. 2) Pada bagian wajah biasanya tampak sela hidung yang datar, mulut yang mengecil dan lidah yang menonjol keluar (macroglossia). 3) Seringkali mata menjadi sipit dengan sudut bagian tengah membentuk lipatan (epicanthal folds). 4) Tanda klinis pada bagian tubuh lainnya berupa tangan yang pendek termasuk ruas jari-jarinya serta jarak antara jari pertama dan kedua baik pada tangan maupun kaki melebar. 5) Sementara itu lapisan kulit biasanya tampak keriput (dermatoglyphics). Kelainan kromosom ini juga bisa menyebabkan gangguan atau bahkan kerusakan pada sistim organ yang lain. 6) Karena ciri-ciri yang tampak aneh seperti tinggi badan yang relative pendek, kepala mengecil, hidung yang datar menyerupai orang Mongolia maka sering juga dikenal dengan Mongoloid.38 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9Pada bayi baru lahir kelainan dapat berupa Congenital Heart Disease. kelainan ini yang biasanya berakibat fatal di mana bayi dapat meninggal dengan cepat. Pada sistim pencernaan dapat ditemui kelainan berupa sumbatan pada esophagus (esophageal atresia) atau duodenum (duodenal atresia). Apabila anak sudah mengalami sumbatan pada organ-organ tersebut biasanya akan diikuti muntahmuntah.

PENCEGAHAN Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kromosom melalui amniocentesis bagi para ibu hamil terutama pada bulan-bulan awal kehamilan. Terlebih lagi ibu hamil yang pernah mempunyai anak dengan Down syndrome atau mereka yang hamil di atas usia 40 tahun harus dengan hati-hati memantau perkembangan janinnya karena mereka memiliki resiko melahirkan anak dengan Down syndrome lebih tinggi.

Faktor Penyebab 1) Non-disjunction Pada anak dengan Sindrom Down mempunyai jumlah kromosom 21 yang berlebih ( 3 kromosom ) di dalam tubuhnya yang kemudian disebut trisomi 21. Adanya kelebihan kromosom menyebabkan perubahan dalam proses normal yang mengatur embriogenesis. Materi genetik yang berlebih tersebut terletak pada bagian lengan bawah dari kromosom 21 dan interaksinya dengan fungsi gen lainnya menghasilkan suatu perubahan homeostasis yang

39 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9memungkinkan terjadinya penyimpangan perkembangan fisik ( kelainan tulang ), SSP ( penglihatan, pendengaran ) dan kecerdasan yang terbatas.

2) Faktor translokasi Varian translokasi terdapat pada 4% kasus, yaitu adanya bahan kromosomal ekstra yang diwariskan dari kromosom parental dengan translokasi lengan panjang kromosom 21 ke kromosom 22 atau 14. Karena ovum yang dibuahi sudah memiliki dua autosom 21 normal, maka fragmen kromosom yang mengalami translokasi mengakibatkan gen tripel yang jumlahnya sama dengan trisomi 21.

40 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9Sindrom Down merupakan kelainan gen tunggal Autosomal Recessive (AR) 1) Kelainan AR baru muncul jika ada 2 copy gene yang bermutasi. 2) Penderita biasanya mempunyai ortu yang sehat, tapi masing masing adalah carier. 3) Dua orang yang carrier maka peluang mempunyai anak dengan AR adalah 25%.

Karakteristik Pewarisan Resesif Autosomal 1) Gen yang terlibat adalah suatu autosomal 2) Hanya terekspresikan pada homozigot (aa); heterozigot (Aa) secara fenotipe adalah pembawa yang normal 3) Laki-laki dan perempuan terkena sama sering 4) Pola pewarisan horizontal tampak pada bagan silsilah (muncul pada saudara kandung tetapi tidak pada orang tua) 5) Sering terdapat konsanguinitas orang tua yang heterozigot (yang merupakan pembawa) 6) Apabila kedua orang tua pembawa (carrier), maka setiap anak memiliki probabilitas 50% menjadi pembawa, 25% mengidap penyakit, dan 25% normal (bukan pembawa).

Jenis-jenis Syndrome Down41 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 91) Tipe penuh (full trisomi 21) Mayoritas sel mempunyai ekstra kromosom 21. Umumnya 94% penderita Syndrom Down ini adalah anak-anak. 2) Tipe translokasi Ada dua macam translokasi, yaitu a) Translokasi resiprok Pada translokasi resiprok, ada dua kromosom yang bertukar materi genetik. b) Translokasi non-resiprok (Robertsonian). Sementara pada translokasi Robertsonian, kedua lengan pendek kromosom hilang dan lengan panjangnya membentuk kromosom baru. Translokasi Robertsonian biasanya terjadi pada kromosom dengan bentuk akrosentrik (kromosom yang letak sentromernya berada mendekati ujung). 1) Tipe mosaik Apabila terdapat sel yang mempunyai kromosom 47 dan mayoritas sel yang berkromosom 46. Jadi, bentuk mosaik merupakan suatu jenis dari kelainan antara Syndrom Down dan normal.

42 Tutorial 6


HemoglobinHemoglobin adalah molekul protein pada sel darah merah yang berfungsi sebagai media transport oksigen dari paru paru ke seluruh jaringan tubuh dan membawa karbondioksida dari jaringan tubuh ke paru paru. Kandungan zat besi yang terdapat dalam hemoglobin membuat darah berwarna merah. Bagaimana cara mengukur hemoglobin?43 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9Saat ini pengukuran kadar hemoglobin dalam darah sudah menggunakan mesin otomatis. Selain mengukur hemoglobin, mesin ini juga dapat mengukur beberapa komponen darah yang lain. Mesin pengukur akan memecah hemoglobin menjadi sebuah larutan. Hemoglobin dalam larutan ini kemudian dipisahkan dari zat lain dengan menggunakan zat kimia yang bernama sianida. Selanjutnya dengan penyinaran khusus, kadar hemoglobin diukur berdasarkan nilai sinar yang berhasil diserap oleh hemoglobin. Kadar normal hemoglobin Kadar hemoglobin menggunakan satuan gram/dl. Yang artinya banyaknya gram hemoglobin dalam 100 mililiter darah. Nilai normal hemoglobin tergantung dari umur pasien,1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Bayi baru lahir Umur 1 minggu Umur 1 bulan Anak anak Lelaki dewasa Lelaki tua Perempuan tua

: 17-22 gram/dl : 15-20 gram/dl : 11-15 gram/dl : 11-13 gram/dl : 14-18 gram/dl : 12.4-14.9 gram/dl : 11.7-13.8 gram/dl

Perempuan dewasa : 12-16 gram/dl

Nilai diatas dapat berbeda pada masing masing laboratorium namun tidak akan terlalu jauh dari nilai diatas. Ada pula laboratorium yang tidak membedakan antara lelaki atau perempuan dewasa dengan lelaki atau perempuan tua. Apa artinya bila kadar hemoglobin rendah?

44 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9Kadar hemoglobin dalam darah yang rendah dikenal dengan istilah anemia. Ada banyak penyebab anemia diantaranya yang paling sering adalah perdarahan, kurang gizi, gangguan sumsum tulang, pengobatan kemoterapi dan abnormalitas hemoglobin bawaan. Apa artinya bila kadar hemoglobin tinggi? Kadar hemoglobin yang tinggi dapat dijumpai pada orang yang tinggal di daerah dataran tinggi dan perokok. Beberapa penyakit seperti radang paru paru, tumor dan gangguan sumsum tulang juga bisa meningkatkan kadar hemoglobin. Hemoglobin di dalam sumsum tulang juga dibentuk protein. Hemoglobin, suatu bahan penting dalam eritrosit dibentuk dalam sumsum tulang. Dibentuk dari hem dan globin. Hem terdiri dari 4 struktur pirol dengan atom Fe di tengahnya, sedangkan globin terdiri dari 2 pasang rantai polipeptida. Jenis hemoglobin normal yang ditemukan pada manusia ialah HbA (Hemoglobin Adult) yang kadarnya kirakira 98%, HbF (Hemoglobin Foetus) yang kadarnya tidak lebih dari 2% pada anak berumur lebih dari 1 tahun dan kadar HbA2 yang kadarnya tidak lebih dari 3%. Pada bayi baru lahir kadar HbF masih sangat tinggi yaitu kira-kira 90%.

Susunan hemoglobin

45 Tutorial 6


Molekul hemoglobin terdiri dari hem dan globin. Globin merupakan protein yang terdiri dari 2 pasang rantai polipeptida (tentramer).1) Rantai polipeptida HbA terdiri dari 2 rantai dan 2 rantai . 2) HbF terdiri dari 2 rantai dan 2 rantai dan 2 rantai ]. 3) HbA2 terdiri dari 2 rantai dan 2 rantai .

Oleh karena itu jenis hemoglobin disimbolkan sebagai berikut: HbA = 2 2; HbF = 2 ] 2; dan HbA2 = 2 2. Rantai mempunyai 141 asam amino sedangkan rantai dan mempunyai 146 asam amino. Perbedaan antar keempat rantai tersebut terletak pada susunan asam

46 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9aminonya. Pembentukan keempat rantai tersebut diatur oleh DNA masing-masing dalam kromosom, namun pembentukannya terjadi dalam ribosom.

Katabolisme hemoglobin Hem dibentuk dalam semua sel tubuh dan bukan saja merupakan bagian penting dari hemoglobin, tetapi juga merupakan bagian dari sitokrom dan enzim pernafasan yang penting. Persenyawaannya terdiri dari cincin porfirin dengan atom Fe di tengahnya. Cincin porfirin dibentuk oleh 4 pirol yang saling berikatan. Setiap pirol dibentuk oleh asam suksinat dan glisin yang bersatu membentuk amino levulinic acid. Dua molekul amino levulinic acid bersenyawa membentuk porfobilinogen. Empat molekul porfobilinogen akhirnya membentuk ikatan porfirin (protoporfirin IX) dan setelah mengikat Fe2+ terbentuklah hem. Peristiwa ini terjadi dalam mitokondria. Waktu sel darah merah menua, sel ini menjadi kaku dan rapuh, akhirnya pecah (120 hari). Hemoglobin difagositosis terutama di limpa, hati dan sumsum tulang. Kemudian direduksi menjadi globin dan hem, globin masuk kembali ke dalam sumber asam amino. Besi dibebaskan dari hem dan sebagian besar diangkut oleh protein plasma transferin ke sumsum tulang untuk pembentukan sel darah merah baru. Sisa besi disimpan dalam hati dan jaringan tuubh lainnya dalam bentuk feritin dan hemosiderin yang akan digunakan kembali. Sisa hem direduksi menjadi karbon monoksida (CO) dan biliverdin. CO diangkut dalam bentuk karboksihemoglobin dan dikeluarkan melalui paru-paru. Biliverdin direduksi menjadi bilirubin bebas, yang secara perlahan-lahan dikeluarkan ke dalam plasma, dimana bilirubin bergabung dengan albumin plasma kemudian diangkut ke dalam selsel hati untuk diekskresi ke dalam kanalikuli empedu.

47 Tutorial 6


Kromosom dan kelainannya

Kromosom merupakan struktur makromolekul besar yang memuat DNA yang membawa informasi genetik dalam sel. DNA terbalut dalam satu atau lebih kromosom. Sebuah kromosom (dalam bahasa Yunani chroma = warna dan soma= badan) adalah seberkas DNA yang sangat panjang dan berkelanjutan, yang terdapat banyak gen unsur regulator dan sekuens nukleotida lainnya. Dalam kromosom eukariota, DNA yang tidak terkondensasi berada dalam struktur order-quasi dalam nukleus, dimana ia membungkus histon (protein struktural, Gambar 1), dan di mana material komposit ini disebut chromatin. Selama mitosis48 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9(pembelahan sel), kromosom terkondensasi dan disebut kromosom metafase. Hal ini menyebabkan masing-masing kromosom dapat diamati melalui mikroskop optik. Setiap kromosom memiliki dua lengan, yang pendek disebut lengan p (dari bahasa Perancis petit yang berarti kecil) dan lengan yang panjang lengan q (q mengikuti p dalam alfabet). Prokariota tidak memiliki histon atau nukleus. Dalam keadaan santainya, DNA dapat diakses untuk transkripsi, regulasi, dan replikasi. Kromosom pertama kali diamati oleh Karl Wilhelm von Ngeli pada 1842 dan ciricirinya dijelaskan dengan detil oleh Walther Flemming pada 1882. Pada 1910, Thomas Hunt Morgan membuktikan bahwa kromosom merupakan pembawa gen.

Kelainan Kromosom Ada 4 tipe penyebab kelainan kromosom, yaitu 1) Nondisjunction: ada gangguan dalam pelepasan sepasang kromosom, entah terjadi pada sebagian atau seluruhnya. 2) Translokasi : terjadi penukaran 2 kromosom yang berasal dari pasangan berbeda. 3) Mosaik : terjadi salah mutasi pada mitosis/pembelahan di tingkat zigot. 4) Reduplikasi atau hilangnya sebagian kromosom. Namun yang terberat bila ada bagian kromosom yang hilang atau ditambahkan yang disebut trisomi, atau karena struktur kromosom yang berubah. Hal ini menyebabkan ketidakseimbangan autosom, kelainannya pun macam-macam, antara lain:

49 Tutorial 6


1) Trisomi 21 Pada kelainan ini, kromosom nomor 21 ada 3 buah, bukan 2 buah seperti seharusnya. Itulah mengapa, kelainan ini sering dikatakan trisomi 21. Dampaknya, bayi yang dilahirkan mengalami mongoloid atau Sindrom Down.

50 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9Trisomi 21

2) Trisomi 18 Kromosom nomor 18 ada 3 buah. Bayi yang dilahirkan mengalami Sindrom Edward, biasanya akan meninggal sesaat setelah lahir. 3) Trisomi 17 Kromosom 17 ada 3 buah. Bayi yang dilahirkan akan meninggal setelah lahir. 4) Trisomi 13 Kromosom 13 ada 3 buah. Bayi yang dilahirkan mengalami Sindrom Patau, juga meninggal sesaat setelah lahir. 5) Cat eye syndrome Pada kasus ini, kromosom 22 hilang sebagian. Bayi yang dilahirkan akan mempunyai kelainan pada bentuk muka dan jantungnya. Kelainan kromosom seks lebih sedikit dibanding kelainan autosom, yaitu: 1) Sindrom turner

51 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9Biasanya terjadi pada wanita, yaitu jumlah kromosomnya ada 45 buah dengan kromosom seksnya cuma 1 X, bukan XX seperti umumnya. Otomatis, anak perempuan yang mengalami sindrom ini tak bisa mentruasi. 2) Sindrom poli-X atau superfemale Terjadi pada wanita. Jumlah kromosomnya 47 XXX. Biasanya anak dengan sindrom ini jadi kurang IQ-nya atau retardasi mental ringan. 3) Sindrom kleinefelter Biasanya terjadi pada lelaki, yaitu jumlah kromosomnya 47 XXY. Padahal, kromosom lelaki harusnya XY. Jadi, dalam kelainan ini, meski kromosomnya lelaki tapi fisiknya perempuan. Soalnya, ia tak punya uterus atau rahim, hingga ia tak akan bisa mengalami menstruasi apalagi punya anak. Hal ini disebabkan pertumbuhan hormon yang tak bisa ke testis, hingga larinya ke payudara. Jadi, testis biasanya ada tapi kecil. Pun vaginanya sangat kecil dan cetek. PEMERIKSAAN KROMOSOM Adapun mereka yang berisiko tinggi dalam terjadinya kelainan kromosom, antara lain: 1) Orang dengan kelainan genetik kongenital (bawaan), yaitu ayah atau ibu yang membawa kelainan kromosom. Misal, yang kromosomnya mengalami translokasi. Mungkin pada mereka tak menjadikan masalah kecacatan karena kromosomnya tetap seimbang. Artinya, translokasinya terjadi karena di nomor tertentu hilang, tapi menempel ke nomor lain. Itulah mengapa untuk mereka tetap bisa normal. Namun tak demikian halnya pada anak-anak mereka,

52 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9karena yang diturunkan yang jelek itu, maka jatuh ke anaknya bisa tak seimbang. Akibatnya, anaknya cacat. 2) Pembawa mutasi gen, seperti penderita hemofilia atau anaknya menderita thalasemnia, albino. 3) Mengalami keguguran berulang kali yang mungkin penyebabnya susunan kromosom tak seimbang. 4) Memiliki anak dengan kelainan kromosom, hingga perlu diselidiki apakah karena keturunan atau bukan. Untuk itu, perlu dilakukan analisa kromosom pada saudara-saudara dan ayah-ibunya. 5) Memiliki anak retardasi mental/kebodohan tanpa diketahui penyebabnya. 6) Memiliki anak dengan jenis kelamin diragukan (sex ambigua). 7) Penderita leukimia dan tumor ganas. 8) Suami-istri yang mengalami infertilitas. 9) Wanita dengan manore primer (tak pernah haid); wanita hamil usia di atas 35 tahun. Dengan demikian, mereka yang berisiko tinggi dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan kromosom. Adapun cara pemeriksaannya: 1) Paling gampang lewat darah karena dalam darah ada sel-sel limposit atau sel darah putih. Sel-sel inilah yang dikembangkan hingga mengalami pembelahan jadi 2 dan didapat kromosomnya. Darah diambil sebanyak 3 ml, lalu ditaruh dalam botol dan dicampur dengan media tertentu. Selanjutnya, ditaruh dalam inkubator dengan temperatur 37 derajat celcius. Setelah 3-4 hari, sel darah merah dihancurkan hingga tinggal sel darah putih yang kita pecah dengan hykotonic atau garam sampai menggembung, yang setelah kering akan pecah. Saat itulah keluar kromosomnya.

53 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9Umumnya cara ini dilakukan terutama pada indikasi: bila jenis kelaminnya diragukan (sex ambigua); wanita dengan manore primer (tak pernah haid); anak dengan kelebihan kromosom; kasus leukimia dan tumor ganas; retardasi mental atau kebodohan tanpa diketahui penyebabnya; keguguran berulang kali; serta infertilitas. 2) Skrining janin lewat cairan amnion atau ketuban ibu hamil pada usia kehamilan 16-20 minggu. Soalnya, janin mengeluarkan sel, minum, dan kencing dalam air ketuban. Nah, air ketuban ini diambil 20 ml dan dimasukkan ke dalam tabung, lalu diputar-putar hingga muncul endapan yang merupakan sel-sel janin. Selanjutnya, sel-sel ini dimasukkan ke dalam botol dan dicampur dengan medianya, lalu ditempatkan di tempat bersuhu 37 derajat celcius. Makan waktu 2 minggu baru bisa memisah-misahkan kromosomnya. Pemeriksaan cara ini dilakukan bila ada indikasi: wanita hamil di atas usia 35 tahun; umur suami lebih dari 65 tahun; bila ada anak atau saudara kandung si janin yang mengalami cacat/retardasi mental/sindrom down; ibu pernah mengalami keguguran lebih dari 2 kali dan tak diketahui penyebabnya; terdapat kecurigaan pada janin ada kelainan fisik, semisal dari hasil USG diketahui lehernya tebal, mukanya mongoloid, atau tangannya menggenggam; dan bila janin ada tanda-tanda pertumbuhan terhambat.

54 Tutorial 6


Sel TargetDi kutip dari Class of 2003, Ross University, School of Veterinary Medicine, St. Kitts, West Indies (Boutureira) and Department of Pathology (Latimer, Bain, Krimer), College of Veterinary Medicine, University of Georgia, Athens, GA 30602-7388

Various Alterations in the Shape of Erythrocytes A variety of morphologic changes have been observed in erythrocytes by examination of Romanowsky-stained blood smears and by examination of cells prepared for scanning electron microscopy. An abbreviated list of common changes in the shape of erythrocytes are listed in Table 1.

55 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9Table 1. Changes in erythrocyte morphology associated with various medical disorders. Common Name Burr cell Scientific Name Echinocyte Morphology Spiculated erythrocyte with short, equally-spaced projections Disease or Disorder(s) Uremia Pyruvate kinase deficiency Liver disease Artifact due to improper drying Spur cell Acanthocyte Blunted spicules of varying length, irregularly distributed over cell surface Liver disease Lipid disorders Hemangiosarcoma Disseminated intravascular coagulation Elliptocyte Ovalocyte, pencil cell, cigar cell Drepanocyte Oval to elongated, ellipsoid erythrocyte with central area of pallor and hemoglobin at both ends of cell Cell contain polymerized hemoglobin, crescent shaped with pointed ends Fragmented erythrocyte, often crescent-shaped with pointed ends; must be smaller than intact erythrocytes Hereditary elliptocytosis (band 4.1 defect) Normal in Camellidae Hereditary sickle cell disorder Deer erythrocytes Fragmented cell Schistocyte Dissemintaed intravascular coagulation Intravascular hemolysis, Immune-mediated anemia Severe burns

Sickle cell

56 Tutorial 6


Uremia Turbulent blood flow Common in young ruminants Target cell Codocyte Erythrocyte with increased surface area to volume ratio; appear as target with bullseye Liver disease Iron lack or deficiency Post-splenectomy Decreased lecithin cholesterol acyltransferase activity Thalassemia (hemoglobinopathy) Target Cell (Codocyte) Target cells, also known as codocytes, have the appearance of a target with a bullseye (Figs. 1 & 2). Such cells are thin and have a disproportional increase in the surface membrane area to volume ratio. This increased ratio may result from an increase in membrane surface area or a decrease in hemoglobin content. Morphologically, target cells have a central, hemoglobinized area surrounded by an area of pallor. The periphery of the cell contains a band of hemoglobin.

57 Tutorial 6


Figure 1. Target cells or codocytes Figure 2. Scanning electron micrograph of (black arrows) appear as a target with a blood smear with two target cells or bullseye. Dog, blood smear, Wright stain. codocytes (white arrows). Modified from Bessis M: Blood Smears Reinterpreted, Springer-Verlag, Berlin, 1977, p. 71 In mammals, target cells may be an artifact of drying larger, discoid-shaped erythrocytes. However, the presence of excessive target cells within mammalian blood smears may indicate chronic disease including liver disease and obstructive jaundice, certain endocrinopathies, iron deficiency, post-splenectomy, thalassemia (hemoglobinopathy; not reported in domestic animals), and rare congenital deficiency of lecithin-cholesterol acyl transferase.

Liver Disease Lecithin cholesterol acyltransferase (LCAT) activity may be decreased in obstructive liver disease. Decreased enzymatic activity increases the cholesterol to phospholipase ratio, producing an absolute increase in surface area of the red blood cell membranes. In contrast, only relative membrane excess is present in patients with iron-deficiency anemia and thalassemia because the quantity of intracellular hemoglobin is reduced.2 Research studies have shown that rats fed sunflower oil have a higher percentage of codocytes in the blood smear and these cells have a greater than normal surface area to volume ratio. The surface area to volume ratio also is elevated in iron deficiency

58 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9anemia, thalassemia, and lecithin-cholesterol acyltransferase deficiency in which nonesterified cholesterols are elevated.3 Post-Splenectomy A major function of the spleen is the clearance of opsonized, deformed, and damaged erythrocytes by splenic macrophages. If splenic macrophage function is abnormal or absent because of splenectomy, altered erythrocytes will not be removed from the circulation efficiently. Therefore, increased numbers of target cells may be observed. Thalassemia Thalassemia (hemoglobinopathy) is reported in human beings, but has not yet been described in domestic animals. These genetic disorders result in defects of the globin chains that are attached to the heme moiety. Thalassemia is reported mainly in descendants of the Mediterranean area, Asia, and Africa. Thalassemia is classified as an alpha or beta type. Alpha thalassemia is characterized by defects in alpha globin chains, while beta thalassemia (also known as Cooleys anemia), is caused by defects in the beta globin chains. Conclusion The presence of target cells or codocytes is associated with an altered surface membrane area to volume ratio. Absolute increases in surface membrane are usually attributed to disorders of lipid metabolism (decreased lecithin cholesterol acyltransferase activity, liver disease). Decreased cytoplasmic volume is associated with decreased production of hemoglobin (iron deficiency) or manufacture of defective hemoglobin (thalassemia). Finally, the appearance of target cells may occur when splenic function is absent (post-splenectom) or impaired.

DAFTAR PUSTAKAKamus Kedokteran Dorland Edisi 29. 2002. Jakarta : EGC.

59 Tutorial 6

Blok 5 Skenario C - Dilema 200 9Guyton, Arthur C. 2000. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 9. Jakarta: EGC Hoffbrand. A.V, dkk. 1996. Kapita Selekta Haematologi, Edisi 2. Jakarta: EGC

Price, Sylvia A & Lorraine M Wilson. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit, Buku 1, Edisi 4. Jakarta: EGC

Sacharin M. 1996. Prinsip Keperawatan Pediatrik, edisi 2. Jakarta: EGC

Soeparman, Sarwono W. 1996. Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II. Jakarta: FKUI www.kalbe.co.id www.id.wikipedia.orgwww.thalassemia.org

World Health Organization Cooleys Anemia Foundation

60 Tutorial 6

tutorial sce sindroma down 1

Documents