tutorial pulmo2

BAB II

LAPORAN KASUSAnamnesis Anamnesa dilakukan di ruang Melati RSUD.A.W.Sjahranie pada hari Selasa tanggal 30 Maret 2015.

Sumber : Alloanamnesa (ibu dan ayah kandung)Identitas pasien :

Ruang perawatan

: Melati

Nama

: An. ND Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 1 tahun 17 hari Alamat

: Muara Rawa Anak ke

: 2 (1 Saudara tiri) MRS

: 27 Maret 2015Identitas Orang Tua

Nama Ayah

: Tn.H Umur

: 34 tahun Alamat

: Muara Rawa Pekerjaan

: Swasta Pendidikan Terakhir

: SD Ayah perkawinan ke

: 2 Nama Ibu

: Ny.N Umur

: 27 tahun Alamat

: Muara Rawa Pekerjaan

: IRT Pendidikan Terakhir

: Swasta Ibu perkawinan ke

: 2Keluhan Utama

Sesak napasRiwayat Penyakit Sekarang

Orang tua pasien mengatakan keluhan ini dialami sejak 1 hari SMRS dan dirasakan semakin memberat. Keluhan ini membuat bibir pasien sempat pucat. 3 minggu sebelum keluhan ini muncul pasien mengeluhkan batuk tapi tidak berdahak, bisa sampai muntah jika batuk, dan ada pilek. BAB cair tidak ada. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memang sering batuk dan pilekRiwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak tahu dan menyangkal jika ada keluhan serupa.

Bapak pasien merokok 1 bungkus per hari dan bersin-bersin jika terkena debu.Dirumah pasien memelihara kucing.Riwayat Kehamilan Pemeliharaan Prenatal

Periksa di

: bidan, 4x selama kehamilan Penyakit kehamilan : tidak ada penyakit selama kehamilan Obat-obatan yang sering diminum: vitaminRiwayat Kelahiran :

Lahir di

: rumah di tolong oleh

: bidan Berapa bulan dalam kandungan : 9 bulan Jenis partus

: spontanPemeliharaan postnatal Periksa di

: posyandu Keluarga berencana

: tidak Memakai sistem

: -Pertumbuhan dan perkembangan anak : Berat badan lahir

: 3500 gr Panjang badan lahir

: 49 cm Tersenyum

: 3 bulan Miring

: 4 bulan Tengkurap

: 6 bulan Duduk

: 7 bulan Merangkak

: 7 bulan Gigi keluar

: 8 bulan Berdiri

: 9 bulan Berjalan

: 1 tahun Berbicara dua suku kata

: 6 bulan Masuk TK

: - Masuk SD

: -Riwayat Makan Minum anak : ASI

: 0 bulan Dihentikan

: - Alasan

: - Susu sapi/buatan

: - Buah

: - Bubur susu

: 10 bulan Tim saring

: - Makanan padat dan lauknya serta buah : 7 bulan, bubur nasi sampai sekarang.Riwayat Imunisasi :

ImunisasiUsia Saat Imunisasi

IIIIIIIV

BCG +//////////////////////

Polio ++++

Campak +////////////////////////

DPT +++///////

Hepatitis B +++///////

Pemeriksaan FisikDilakukan pada tanggal : 30 Maret 2015Antropometri

Berat badan

: 10 kg Panjang Badan

: 75 cmTanda Vital Nadi :128 x/menit (reguler, isi cukup, kuat angkat) Frekuensi napas:35 x/menit Suhu aksiler:36,6C Keadaan Umum

Kesan sakit: Sakit ringan Kesadaran: compos mentis Status Gizi : gizi baikRumus Behrman

BB ideal = (umur dalam bulan + 9) : 2 = kg

Status gizi= BB sekarang/BB ideal x 100% =

= 100 % (gizi baik/sedang/buruk)(12+9):2= 10,5 kg

10/10,5 x 100%= 95,24% (gizi baik)Kepala

Rambut

: hitam

Mata: cowong (-), edema pre orbita (-/-), anemis (-), ikterik (-), pupil 3 mm / 3 mm, Reflek cahaya +/+, napas cuping hidung (-) Hidung

: sumbat (-), bau (-), selaput putih (-)

Telinga

: Bersih, Bau (-), sakit (-) Mulut

: lidah kotor, tonsil dan faring hiperemi(+)Leher

pembesaran kelenjar

: (-)

kaku kuduk

: (-)KulitTurgor kulit baik

Dada

Inspeksi : diam simetris, gerak simetris, retraksi (-/-) Palpasi

: gerak simetris Perkusi

: sonor Auskultasi

: ronkhi (+/+), wheezing (+/+)Jantung

Inspeksi

: Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus Cordis teraba pada ICS V MCL Sinistra

Perkusi

: Batas Kiri = ICS V MCL Sinistra

Batas Kanan = ICS IV PSL Dextra

Auskultasi

: S1/S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

Abdomen Inspeksi

: cembung

Palpasi : soefl, organomegali (-) Perkusi

: redup Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas

Akral Hangat, sianosis (-), edema

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium tanggal 27 Maret 2015HasilNilai Normal

Darah lengkap

Leukosit27.9004000-10.000

Hemoglobin10,211-16

Hematokrit31,137-54

Trombosit428.000150.000-450.000

GDS8850-150

Na135135-155

K4,13,6-5,5

Ch10595-108

Pemeriksaan Radiologi tanggal 27 Maret 2015

Diagnosis Kerja : BronkopneumoniaTerapi: IGD

Konsul dr. Sp.A :

IVFD RL 14 tpm

Ampicilin inj 2 x 250 mg

Gentamicin inj 1 x 50 mg

Prognosis: Dubia

Lembar Follow-Up

TanggalPerjalanan PenyakitPengobatan

13/11/13BB: 5,9 kgS: Batuk berdahak (+), pilek (+), demam (+), sesak (+), muntah (-), BAB (+)

O : CM, nadi 102 kali/menit, RR 58 kali/menit, T: 36,30C, anemis (-/-), ikt (-/-), rh (+/+), wh (-/-), Retraksi intercostal (+) IVFD D5 NS 20 tpm

Cefotaxime inj 3 x 150 mg

PCT 3x cthCTM 0,5 mg

Efedrin 2,5 mg

DMP 2,5 mg

Salbutamol 2,5 mg (3x1 pulv)

14/11/13BB: 6,2 kgS: Batuk berdahak (+), pilek (+), demam (-), sesak (+), muntah (-), BAB (+)

O : CM, nadi 108 kali/menit, RR 56 kali/menit, T: 37,20C, anemis (-/-), ikt (-/-), rh (+/+), wh (-/-), Retraksi intercostal (+)Terapi lanjut

15/11/13BB: 6,2 kgS: Batuk berdahak (+), pilek (+), demam (-), sesak (+), muntah (-), BAB (+)


16/11/13BB: 6,2 kgS: batuk berkurang, sesak berkurangTerapi lanjut

18/11/13BB: 6,2 kgS: Batuk berdahak (+)berkurang, pilek (-), demam (-), sesak (+), muntah (-)


22/11/13BB: 5,7 kg02.00S: sesak napas bertambah

O: HR: 110x/I, RR:64x/I, T:37,30C,

Abdomen BU (+) menurun, distended, defans muskuler (-), K/L sianosisKonsul Sp.A:

Dram slang

O2 MRM 6 liter

Foto BNO 3 posisi, jika keadaan memungkinkan

22/11/13BB: 5,7 kg

S: sesak (+)batuk (+), perut kembung (+), BAB (+)sedikit-sedikit, muntah (-), demam (+)

O : CM, nadi 126 kali/menit, RR 68 kali/menit, T: 38,80C, anemis (-/-), ikt (-/-), rh (+/+), wh (-/-), Retraksi intercostal (+), abdomen cembungJadwal minum

Ganti infuse

Amikasin 2 x 45 mg

Farmadol 4x 75 cc (k/p)

Terapi lanjut

24/11/13BB: 5,4 kgAmikasin resisten

S: sesak (+)batuk (+), perut kembung (-),pilek (-), demam (-)

O : CM, nadi 132 kali/menit, RR 54 kali/menit, T: 36,1 0C, anemis (-/-), ikt (-/-), rh (+/+), wh (-/-), Retraksi intercostal (+), abdomen cembungCefotaxime stop

Amikasin resisten stop, ganti

Ampicillin 3x200 mg

Terapi lanjut

29/11/13BB: 5,7 kg

S: sesak (+)batuk (+), demam(+)

O : CM, nadi 132 kali/menit, RR 58 kali/menit, T: 37,9 0C, anemis (-/-), ikt (-/-), rh (+/+), wh (-/-), Retraksi intercostal (+), distensi abdomen (+)Terapi lanjut

30/11/13BB: 5,7 kg

S: sesak (+)batuk (+), demam(-)

O : CM, nadi 139 kali/menit, RR 52 kali/menit, T: 36,4 0C, anemis (-/-), ikt (-/-), rh (+/+), wh (-/-), Retraksi intercostal (+), distensi abdomen (+)berkurangTerapi lanjut

Cek DL,SE

4/12/13BB: 5,7 kg

S: sesak (+)batuk (+)berkurang, demam(-)

O : CM, nadi 134 kali/menit, RR 52 kali/menit, T: 37,2 0C, anemis (-/-), ikt (-/-), rh (+/+), wh (-/-), Retraksi intercostal (+), distensi abdomen (+)berkurangPasien pulang paksa sebelum di visite pagi

tutorial pulmo2

Documents