tutorial heg niz kasus

BAB I

PENDAHULUAN

Mual (nausea) dan muntah (emesis gravidarum) adalah gejala yang wajar dan sering kedapatan pada kehamilan trimester I. Mual biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi dapat pula timbul setiap saat dan malam hari. Gejala-gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu.1,2 Literatur lain menyebutkan bahwa mual dan muntah terjadi 50-70% wanita hamil dalam 16 minggu pertama. Kurang lebih 66% wanita hamil trimester pertama mengalami mual-mual dan 44% mengalami muntah-muntah.4 Mual dan muntah terjadi pada 60-80% primigravida dan 40-60% multigravida.1,2 Klebanoff dkk, melaporkan bahwa lebih separuh dari 9000 wanita mengalami muntah pada awal kehamilan.2 Borowski and associates (2003) dari penelitiannya didapatkan 1.6% dari 9500 wanita hamil dilakukan rawat inap. Gazmararian,dkk (2002) mempelajari lebih dari 46.000 wanita dan 0.8% memerlukan hospitalisasi antepartum untuk hiperemesisnya.3Bila wanita hamil memuntahkan segala apa yang dimakan dan diminum hingga berat badannya sangat turun, turgor kulit berkurang, diuresis berkurang dan timbul asetonuri, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum dan memerlukan perawatan di rumah sakit. Frekuensi kejadian adalah 2 per 1000 kehamilan.3 Literatur lain menyebutkan perbandingan insidensi hiperemesis gravidarum 4:1000 kehamilan.4 Literatur lain menyebutkan puncak terjadinya hiperemesis gravidarum ialah pada minggu ke delapan dan kedua belas kehamilan.3 Sindrom ini ditandai dengan adanya muntah yang sering, penurunan berat badan, dehidrasi, asidosis karena kelaparan, alkalosis, yang disebabkan menurunnya asam lambung dan hipokalemia.4BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesa

a) Identitas Pasien

Nama: Ny.RUsia: 34 tahun

Agama: IslamSuku: MaduraPendidikan: SMAPekerjaan: SwastaAlamat: Jl.Lambung MangkuratMasuk Rumah Sakit pada tanggal 31 Oktober 2014, pukul 16.45b) Identitas Suami

Nama: Tn. HUsia: 33 tahun

Agama: IslamSuku: BanjarPendidikan: SMPPekerjaan: Swasta

Alamat: Jl. Lambung Mangkuratc) Keluhan Utama:

Mual dan muntahd) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan mual dan muntah dialami sejak dua hari sebelum masuk Rumah Sakit. Mual dan muntah dirasakan sebanyak 15-20 kali sehari, keluhan tersebut dirasakan lebih berat saat pagi hari. Selama dua hari ini, pasien hanya bisa makan sedikit, karena setiap setelah makan selalu muntah. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bawah, nyeri juga dirasakan setiap selesai BAK. BAK pasien juga menjadi lebih sering, namun sedikit-sedikit.e) Riwayat Antenatal CareSelama kehamilan ini pasien telah memeriksakan kehamilannya 2 kali. Kunjungan pertama yakni pada usia kehamilan 6 minggu di Bidan Puskesmas, saat itu tidak ada keluhan. f) Riwayat Penyakit Dahulu

(-) g) Riwayat Haid

Menarche pada usia 12 tahun, lama haid 7 hari, jumlah darah haid : ganti pembalut 1-2 kali sehari Hari pertama haid terakhir: 07 - 08 - 2014

Taksiran waktu persalinan: 14 05 - 2015 h) Riwayat Obstetri

NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang

1 1999BPSAtermSpontanBidanPerempuanSehat

22001BPSAtermSpontanBidanPerempuanSehat

32002RS4 bulanAbortus

42005RS2.5 bulanAbortus

52010Dukun1 bulanAbortus

62014Hamil ini

i) Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

Pil selama 1 tahun sebelum hamil.2.2 Pemeriksaan Fisik

a) Berat badan: 58 kg

b) Tinggi badan: 151 cm

c) Keadaan umum: Sakit sedang

d) Kesadaran: compos mentis (E4V5M6)

e) Tanda vital

Tekanan darah: 130/80 mmHg

Frekuensi nadi: 100 kali/menit

Frekuensi nafas: 18 kali/menit

Suhu: 36,7 0C

f) Status generalisata

Kepala / leher: konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), cowong (+/+)Thorax- Pulmo

Inspeksi: bentuk dan pergerakan simetris

Palpasi: fremitus raba dextra=sinistra

Perkusi: sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi: vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

- Cor

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi: ictus cordis tidak teraba

Perkusi: batas kanan ICS 2I parasternal line dextra

batas kiri ICS V midclavicular line sinistra

Auskultasi: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Lihat status obstetri

Ekstremitas: edema -/-, turgor kulit menurun, akral hangat

g) Status obstetrik:

1) Inspeksi: datar, striae (+)

2) Palpasi:

Tinggi Fundus Uteri : tidak teraba, Ballotemen (+)DJJ : 144 x/menit2.3 Diagnosis Kerja di Ruangan

G6P2A3 gravid 11-12 minggu dengan HEG + ISK2.4 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Tanggal 31-10-2014

Urin LengkapDarah lengkap

Berat Jenis1,020Hb14,5 g/dL

Hb/darah+1Hct39,9%

WarnaKuningLeukosit12.800 L

KejernihanKeruhTrombosit311.000 L

pH5,0Kimia darah

Sel epitel+2GDS72 mg/dl

Leukosit3-5Ur24.9 mg/dl

Eritrosit30-40Cr0.7 mg/dl

Bakteri+2Elektrolit

Ketone+3Natrium134 mmol/L

Glukosa+1Kalium3.7mmol/L

Protein-Calsium99 mmol/L

Leuko+3

2.5 Penatalaksanaan

Bedrest total IVFD D5% 20 tpm Drip Neurobion 1 Amp/hari Amoxan 3x500mg Cedantron 3x1 tab2.6 Follow Up

TanggalFollow upRencana tindakan dan Penatalaksanaan

31/10/2014

S : Mual (+), Muntah (+) O : CM, TD: 130/90mmHg, HR: 100x/mnt

RR:16x/mnt, Temp: 36.8C

A : G6P2A3 gravid 11-12 minggu dengan HEG + ISKIVFD RL : D5% 1:1

Drip neurobion 1 Amp/hari

Amoxan tab 3x500mg (Hari I)Cedantron tab 3x1 Amp (1/2 jam sebelum makan)

01/11/2014S : Mual (+), Muntah (+) 10x sehari

O : CM, TD: 130/90mmHg, HR: 124x/mnt


A : G6P2A3 gravid 11-12 minggu dengan HEG + ISKIVFD RL : D5% 1:1


Amoxan tab 3x500mg (Hari II)Cedantron tab 3x1 Amp (1/2 jam sebelum makan)Ranitidin tab 2x1

R/ USG

Interpretasi USG ;1. Kehamilan tunggal, intrauterine 11-12 minggu + HEG2. Kista ovarium dextra 2.5cm

02/11/2014S : Mual (+), Muntah (+)



A : G6P2A3 gravid 11-12 minggu dengan HEG + ISK + Kista ovarium DIVFD RL : D5% 1:1


Amoxan tab 3x500mg (Hari III)

Cedantron tab 3x1 Amp (1/2 jam sebelum makan)

03/11/2014S : Mual (+), Muntah (+), nyeri perut (), BAB (-) 1 minggu



A : G6P2A3 gravid 11-12 minggu dengan HEG grade I + ISK + kista ovarium DIVFD RL : D5% 1:1

Ranitidin 2x1 Amp

Metoklopramide 3x1 Amp

04/11/2014S : Mual (-), Muntah (-), nyeri perut (+), makan (+)



A : G6P2A3 gravid 11-12 minggu dengan HEG grade I + ISK + Kista ovarium DIVFD RL : D5% 1:1

Ranitidin 2x1 Amp


05/11/2014S : Mual (+), Muntah (+), nyeri perut (+), makan (+)



A : G6P2A3 gravid 11-12 minggu dengan HEG grade I + ISK + Kista ovarium DIVFD RL : D5% 1:1

Ranitidin 2x1 Amp


BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Hiperemesis gravidarum (HG) adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena pada umumnya menjadi buruk karena terjadi dehidrasi.1 Selain itu dapat diartikan hiperemesis gravidarum adalah muntah-muntah yang cukup berat sehingga menyebabkan penurunan berat badan, dehidrasi, asidosis akibat kelaparan, alkalosis akibat keluarnya asam hidroklorida dalam muntahan dan hipokalemia.2 2.2 Epidemiologi

Mual dan muntah terjadi dalam 50-90% kehamilan. Gejalanya biasanya dimulai pada gestasi minggu 9-10, memuncak pada minggu 11-13, dan berakhir pada minggu 12-14. Pada 1-10% kehamilan, gejala dapat berlanjut melewati 20-22 minggu. Hiperemesis berat yang harus dirawat inap terjadi dalam 0,3-2% kehamilan.3,4Mual dan muntah terjadi pada 60-80% primi gravida dan 40-60% multi gravida. Dari seluruh kehamilan yang terjadi di Amerika Serikat 0,3-2% diantaranya mengalami hiperemesis gravidarum atau kurang lebih lima dari 1000 kehamilan. Insiden dikatakan meningkat pada masyarakat barat yang tinggal di daerah perkotaan dibandingkan dengan pedesaan.4Di masa kini, hiperemesis gravidarum jarang sekali menyebabkan kematian, tapi masih berhubungan dengan morbiditas yang signifikan.4 Morbiditas yang ditimbulkan berupa :1. Mual dan muntah mengganggu pekerjaan hampir 50% wanita hamil yang bekerja.

2. Hiperemesis yang berat dapat menyebabkan depresi. Sekitar seperempat pasien hiperemesis gravidarum membutuhkan perawatan di rumah sakit lebih dari sekali.

3. Wanita dengan hiperemesis gravidarum dengan kenaikan berat badan dalam kehamilan yang rendah (7 kg) memiliki risiko yang lebih tinggi untuk melahirkan neonatus dengan berat badan lahir rendah, kecil untuk masa kehamilan, prematur, dan nilai Apgar 5 menit kurang dari 7.42.3 Etiologi dan Patogenesis

Muntah merupakan suatu mekanisme dari saluran cerna bagian atas mengeluarkan isinya bila terjadi iritasi, rangsangan atau tegangan yang berlebihan pada usus. Muntah termasuk reflex integrative yang kompleks yang terdiri dari 3 komponen utama yakni detektor muntah, mekanisme integrative dan efektor yang bersifat somatik, dimana rangsangannya dihantarkan melalui saraf vagus dan aferen simpatis menuju pusat muntah. Selain itu pusat muntah juga menerima rangsangan dari pusat muntah lain yang lebih tinggi pada serebral dari chemoreseptor trigger zone (CTZ) pada area postrema dan dari apparatus vestibular via serebelum. Kalau sinyal tersebut berasal dari perifer maka sinyal tersebut tidak akan melalui trigger zone tetapi akan mencapai pusat muntah melalui nucleus traktus solitaries. Pusat muntah ini berdekatan dengan pusat pernapasan dan pusat vasomotor. Rangsang aferen dari pusat muntah dihantarkan melalui saraf kranial V, VII, X, XII ke saluran cerna bagian atas dan melalui saraf spinal ke diapragma, otot iga dan otot abdomen.4

Apabila rangsangan dirasakan sudah mencukupi maka akan mengakibatkan pernafasan menjadi lebih dalam, terangkatnya tulang hioid dan laring untuk mendorong sifngter krikoesofagus terbuka, tertutupnya glotis dan akhirnya terangkatnya palatum mole untuk menutup nares anterior. Akhirnya timbul kontraksi kuat dari otot abdomen yang mengakibatkan timbulnya tekanan intragastrik yang tinggi. Dengan tekanan intragastrik yang meninggi dilanjutkan dengan relaksasi dari sfingter esofagus, sehingga memungkinkan terjadinya pengeluaran isi lambung.4

Sampai saat ini patogenesis hiperemesis gravidarum masih kontroversial. Dengan adanya muntah yang terus menerus mengakibatkan berkurangnya cadangan energi. Tubuh mulai beradaptasi dengan mengambil jalur lain untuk memperoleh energi yakni melalui jalur glukoneogenesis dengan mengoksidasi asam lemak. Oksidasi lemak ini memiliki kerugian yakni meningkatkan kadar keton dalam urin akibat hasil dari oksidasi tidak sempurna dari asam lemak yakni tertimbunnya asam aseton asetik, asam hidroksi butirik dan aseton.4Selain kehilangan cadangan energi, muntah yang berkepanjangan dapat menyebabkan kehilangan cairan yang cukup tinggi sehingga menyebabkan timbulnya dehidrasi, sehingga cairan plasma dan ekstravaskuler akan berkurang. Natrium dan khlorida darah turun, demikian juga dengan khlorida urine. Dampak lainnya yakni dapat mengakibatkan hemokonsentrasi sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan zat makanan dan oksigen ke jaringan berkurang dan tertimbunya zat metabolik dan toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal, meningkatkan frekuensi muntah yang lebih banyak, merusak hati, sehigga memperberat keadaan penderita. 5

Apabila intensitas muntahnya sangat berat dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung, sehingga kadang kala dapat muncul gejala seperti muntah darah. Gejala ini dikenal dengan nama Mallory-Weiss Syndrome. Pada umumnya robekan ini ringan dan perdarahan dapat berhenti sendiri.4Hiperemesis gravidarum diyakini terjadi akibat adanya interaksi antara faktor endokrin, imunologi gastrointestinal, enzim metabolik, defisiensi nutrisi, anatomi dan psikologi. 5a. Endokrin

1. Human Chorionic Gonadotropin (HCG)

Sampai saat ini HCG dikatakan sebagai penyebab utama dari hiperemesis gravidarum karena dikaitkan adanya peningkatan signifikan dari HCG pada ibu dengan hiperemesi gravidarun.5 mekanisme timbulnya masih belum jelas namun dikatakan akibat efek stimulasi pada sistem sekresi dari GIT dan stimulasi dari fungsi tiroid karena memiliki struktur yang mirip dengan Thyroid Stimulating Hormon (TSH).5Penelitian lainnya mengatakan peningkatan HCG bukan merupakan satu satunya penyebab melainkan ada isoform spesifik dari HCG yang juga mengakibatkan Hiperemesis gravidarum (HG). Ini ditandai dengan adanya HCG yang lebih asam (pH 10 kaliSeringBerhenti

Tekanan darahMenurunMenurunMenurun

Nadi>100 x/mntMeningkatMeningkat

Turgor kulitMenurunMenurunMenurun

Mata CekungCekung, + ikterusCekung, + ikterus

BAKNormalOligouriaOligouria-anuria

Keton urin-/+> +2

3. Tingkat III.

Keadaan umum lebih buruk, muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tensi menurun. Komplikasi fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai Encephalopathy Wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia, dan perubahan mental. Keadaan ini terjadi akibat defisiensi zat makanan, termasuk vitamin B kompleks. Timbulnya ikterus menunjukan adanya gangguan hati.1,4

2.5 Diagnosis

Diagnosis Hiperemesis Gravidarum biasanya tidak sukar. Harus ditentukan adanya kehamilan muda dan muntah yang terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan umum. Hiperemesis Gravidarum yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu segera diberikan. Diagnosis hiperemesis gravidarum ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang.5,6J

a. AnamnesisDari anamnesis didapatkan amenorea, tanda kehamilan muda, mual, dan muntah. Mual dan muntah terjadi terus menerus, dirangsang oleh jenis makanan tertentu, dan mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Selain itu dari anamnesis juga dapat diperoleh informasi mengenai hal-hal yang berhubungan dengan terjadinya hiperemesis gravidarum seperti stres, lingkungan sosial pasien, asupan nutrisi dan riwayat penyakit sebelumnya (hipertiroid, gastritis, penyakit hati, diabetes mellitus, dan tumor serebri).b. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik perhatikan keadaan umum pasien, tanda-tanda vital, tanda dehidrasi, dan besarnya kehamilan. Selain itu perlu juga dilakukan pemeriksaan tiroid dan abdominal untuk menyingkirkan diagnosis banding.c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding. Pemeriksaan yang dilakukan adalah darah lengkap, urinalisis, gula darah, elektrolit, USG (pemeriksaan penunjang dasar), analisis gas darah, tes fungsi hati dan ginjal.2 Pada keadaan tertentu, jika pasien dicurigai menderita hipertiroid dapat dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid dengan parameter TSH dan T4. Pada kasus hiperemesis gravidarum dengan hipertiroid 50-60% terjadi penurunan kadar TSH. Jika dicurigai terjadi infeksi gastrointestinal dapat dilakukan pemeriksaan antibodi Helicobacter pylori. Pemeriksaan laboratorium umumnya menunjukan tanda-tanda dehidrasi dan pemeriksaan berat jenis urin, ketonuria, peningkatan blood urea nitrogen, kreatinin dan hematokrit. Pemeriksaan USG penting dilakukan untuk mendeteksi adanya kehamilan ganda ataupun mola hidatidosa. 2.6 Diagnosis Banding

Diagnosis hiperemesis gravidarum merupakan diagnosis pereksklusionam, sehingga perlu menyingkirkan semua diagnosis banding yang mungkin terlebih dahulu. Penyakit-penyakit yang sering menyertai wanita hamil dan mempunyai gejala muntah-muntah yang hebat harus dipikirkan, antara lain: 1. Appendiksitis akut.

Pada pasien hamil dengan appendiksitis akut keluhan nyeri tekan pada perut sangat menonjol sedangkan pada pasien hamil yang tanpa appendiksitis akut keluhan tersebut sedikit bahkan tidak ada. Tanda-tanda defance musculare, dan rebound tenderness juga bisa dijadikan petunjuk untuk membedakan wanita hamil dengan appendiksitis akut dan tanpa appendiksitis akut.3,7,82. Ketoasidosis diabetes.

Pasien dicurigai menderita ketoasidosis diabetes jika sebelum hamil mempunyai riwayat diabetes atau diketahui pertama kali saat hamil apalagi disertai dengan penurunan kesadaran dan pernafasan Kussmaul.Perlu dilakukan pemeriksaan keton urine untuk mendapatkan badan keton pada urine, pemeriksaan gula darah, dan pemeriksaan gas darah. 3,7,8

3. Gastritis dan ulkus peptikum.

Pasien dicurigai menderita gastritis dan ulkus peptikum jika pasien mempunyai riwayat makan yang tidak teratur, dan sering menggunakan obat-obat analgetik non steroid (NSAID). Keluhan nyeri epigastrium tidak terlalu dapat membedakan dengan wanita hamil yang tanpa gastritis/ulkus peptikum karena hampir semua pasien dengan hiperemesis gravidarum mempunyai keluhan nyeri epigastrium yang hebat. Pemeriksaan endoskopi perlu dihindari karena berisiko dapat menyebabkan persalinan preterm. Pasien dengan gastroenteritis selain menunjukkan gejala muntah-muntah, juga biasanya diikuti dengan diare. Pasien hiperemesis gravidarum yang murni karena hormon jarang disertai diare. 3,7,84. Hepatitis.

Pasien hepatitis yang menunjukkan gejala mual-muntah yang hebat biasanya sudah menunjukkan gejala ikterus yang nyata disertai peningkatan SGOT dan SGPT yang nyata. Kadang-kadang sulit membedakan pasien hiperemesis gravidarum tingkat III (tanda-tanda kegagalan hati) yang sebelumnya tidak menderita hepatitis dengan wanita hamil yang sebelumnya memang sudah menderita hepatitis. Anamnesa yang cermat dapat membantu menegakkan diagnosis. 3,7,8

5. Tumor serebri.

Pasien dengan tumor serebri biasanya selain gejala mual-muntah yang hebat juga disertai keluhan lain seperti sakit kepala berat yang terjadi hampir setiap hari, gangguan keseimbangan, dan bisa pula disertai hemiplegi. Pemeriksaan CT scan kepala pada wanita hamil sebaiknya dihindari karena berbahaya bagi janin. 3,7,82.7 Penatalaksanaan2.7.1 PencegahanPrinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tidak menjadi hiperemesis. Pencegahan terhadap hiperemesis gravidarum dapat dilakukan dengan berbagai cara, antara lain :

1. Menjelaskan pada pasien bahwa kehamilan dan persalinan merupakan proses fisiologis. 1,42. Menjelaskan pada pasien bahwa mual dan muntah adalah gejala yang normal terjadi pada kehamilan muda, dan akan menghilang setelah usia kehamilan 4 bulan. 1,43. Anjurkan untuk makan dalam jumlah yang sedikit tapi dengan frekuensi yang lebih sering. 1,44. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat. 1,45. Hindari makanan yang berminyak dan berbau lemak, dan makanan atau minuman sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin. 1,46. Makan makanan yang banyak mengandung gula dianjurkan untuk menghindari kekurangan karbohidrat. 1,47. Defekasi yang teratur.12.7.2 Terapi obat-obatan

Jika dengan tindakan pencegahan diatas tidak dapat mengurangi gejala dan keluhan maka perlu dilakukan pengobatan. Hiperemesis gravidarum tingkat II dan III harus dirawat inap di rumah sakit.Indikasi pasien rawat inap di rumah sakit sebagai berikut:

Semua yang dimakan dan diminum dimuntahkan, apalagi bila telah berlangsung lama.

Berat badan turun lebih dari 1/10 dari berat badan normal.

Dehidrasi, yang ditandai dengan turgor yang kurang dan lidah kering

Adanya aseton dalam urine.4Pada pasien dengan hiperemesis gravidarum tingkat II dan III harus dilakukan rawat inap dirumah sakit, dan dilakukan penanganan yaitu :1. Obat-obatan.

Obat-obat yang diberikan pada wanita hamil harus memperhitungkan efek samping dari obat tersebut agar tidak menimbulkan efek teratogenik bagi janinnya. Obat-obatan yang dapat diberikan diantaranya suplemen multivitamin, antihistamin, dopamin antagonis, serotonin antagonis, dan kortikosteroid. Vitamin yang dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6 seperti pyridoxine (vitamin B6). Pemberian pyridoxin cukup efektif dalam mengatasi keluhan mual dan muntah. Anti histamin yang dianjurkan adalah doxylamine dan dipendyramine. Pemberian antihistamin bertujuan untuk menghambat secara langsung kerja histamin pada reseptor H1 dan secara tidak langsung mempengaruhi sistem vestibular, menurunkan rangsangan di pusat muntah.

Selama terjadi mual dan muntah, reseptor dopamin di lambung berperan dalam menghambat motilitas lambung. Oleh karena itu diberikan obat dopamin antagonis. Dopamin antagonis yang dianjurkan diantaranya prochlorperazine, promethazine, dan metocloperamide. Prochlorperazin dan promethazine bekerja pada reseptor D2 untuk menimbulkan efek antiemetik. Sementara itu metocloperamide bekerja di sentral dan di perifer. Obat ini menimbulkan efek antiemetik dengan cara meningkatkan kekuatan spinkter esofagus bagian bawah dan menurunkan transit time pada saluran cerna.

Pemberian serotonin antagonis cukup efektif dalam menurunkan keluhan mual dan muntah. Obat ini bekerja menurunkan rangsangan pusat muntah di medula. Serotonin antagonis yang dianjurkan adalah ondansetron. Odansetron biasanya diberikan pada pasien hiperemesis gravidarum yang tidak membaik setelah diberikan obat-obatan yang lain. Sementara itu pemberian kortikosteroid masih kontroversial karena dikatakan pemberian pada kehamilan trimester pertama dapat meningkatkan risiko bayi lahir dengan cacat bawaan.1,42. Terapi Nutrisi.

Pada kasus hiperemesis gravidarum jalur pemberian nutrisi tergantung pada derajat muntah, berat ringannya deplesi nutrisi dan penerimaan penderita terhadap rencana pemberian makanan. Pada prinsipnya bila memungkinkan saluran cerna harus digunakan. Bila peroral menemui hambatan dicoba untuk menggunakan nasogastric tube (NGT). Saluran cerna mempunyai banyak keuntungan misalnya dapat mengabsorsi banyak nutrien, adanya mekanisme defensif untuk menanggulangi infeksi dan toksin. Selain itu dengan masuknya sari makanan ke hati melalui saluran porta ikut menjaga pengaturan homeostasis nutrisi.2

Bila penderita sudah dapat makan peroral, modifikasi diet yang diberikan adalah makanan dalam porsi kecil namun sering, diet tinggi karbohidrat, rendah protein dan rendah lemak, hindari suplementasi besi untuk sementara, hindari makanan yang emetogenik dan berbau sehingga menimbulkan rangsangan muntah.1,2 Pemberian diet diperhitungkan jumlah kebutuhan basal kalori sehari-hari ditambah dengan 300 kkal perharinya.2

3. Isolasi.

Penderita diisolasi dalam kamar yang tenang, cerah, dan memiliki peredaran udara yang baik. Sebaiknya hanya dokter dan perawat saja yang diperbolehkan untuk keluar masuk kamar tersebut. Pasien tidak diberikan makan ataupun minum selama 24 jam. Biasanya dengan isolasi saja gejala-gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan.6,7

4. Terapi psikologik.

Terapi psikologik pada wanita hamil dapat bermanfaat. Hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan dan persalinan karena itu merupakan proses fisiologis, kurangi pekerjaan serta menghilangkan masalah dan konflik lainnya yang melatarbelakangi penyakit ini. Jelaskan juga bahwa mual dan muntah adalah gejala yang normal terjadi pada kehamilan muda, dan akan menghilang setelah usia kehamilan 4 bulan.5. Cairan parenteral.

Resusitasi cairan merupakan prioritas utama, untuk mencegah mekanisme kompensasi yaitu vasokonstriksi dan gangguan perfusi uterus. Selama terjadi gangguan hemodinamik, uterus termasuk organ non vital sehingga pasokan darah berkurang.2 Pada kasus hiperemesis gravidarum, jenis dehidrasi yang terjadi termasuk dalam dehidrasi karena kehilangan cairan (pure dehidration). Maka tindakan yang dilakukan adalah rehidrasi yaitu mengganti cairan tubuh yang hilang ke volume normal, osmolaritas yang efektif dan komposisi cairan yang tepat untuk keseimbangan asam basa. Pemberian cairan untuk dehidrasi harus memperhitungkan secara cermat berdasarkan: berapa jumlah cairan yang diperlukan, defisit natrium, defisit kalium dan ada tidaknya asidosis.2

Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat, dan protein dengan glukosa 5% dalam cairan garam fisiologis sebanyak 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambahkan kalium dan vitamin, terutama vitamin B kompleks dan vitamin C, dapat diberikan pula asam amino secara intravena apabila terjadi kekurangan protein.1

Dibuat daftar kontrol cairan yang masuk dan yang dikeluarkan. Urin perlu diperiksa setiap hari terhadap protein, aseton, klorida, dan bilirubin. Suhu tubuh dan nadi diperiksa setiap 4 jam dan tekanan darah 3 kali sehari. Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada permulaan dan seterusnya menurut keperluan. Bila dalam 24 jam pasien tidak muntah dan keadaan umum membaik dapat dicoba untuk memberikan minuman, dan lambat laun makanan dapat ditambah dengan makanan yang tidak cair. Dengan penanganan ini, pada umumnya gejala-gejala akan berkurang dan keadaan aman bertambah baik. Daldiyono mengemukakan salah satu cara menghitung kebutuhan cairan untuk rehidrasi inisial berdasarkan sistem poin. Adapun poin-poin gejala klinis dapat dilihat pada tabel berikut ini.1Tabel 2. Daldiyono score9NoGejala klinisScore

1Muntah1

2Voxs Choleric (Suara Parau)2

3Apatis1

4Somnolen, Sopor, Koma2

5T 90 mmHg1

6T 60 mmHg2

7N ( 120 x/menit1

8Frekuensi napas > 30x/menit1

9Turgor Kulit (1

10Facies Cholerica (Mata Cowong)1

11Extremitas Dingin1

12Washer Womens Hand1

13Sianosis2

14Usia 50 60-1

15Usia > 60-2

Jumlah cairan yang akan diberikan dalam 2 jam, dapat dihitung 9 :

Defisit = Jumlah Poin x 10 % BB x 1 Liter

15

( Koreksi 2 jam pertama

6. Penghentian Kehamilan.

Pada sebagian kecil kasus keadaan pasien tidak membaik, bahkan semakin memburuk. Dalam kasus seperti itu perlu dilakukan pemeriksaan medik dan psikiatrik bila keadaan memburuk. Delirium, kebutaan, takikardi, ikterus, anuria dan perdarahan merupakan manifestasi komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapeutik sering sulit diambil oleh karena di satu pihak tidak boleh dilakukan terlalu cepat, tetapi dilain pihak tidak boleh menunggu sampai terjadi gejala ireversibel pada organ vital.1

2.7.3. Diet Hiperemesis GravidarumDiet pada hiperemesis gravidarum bertujuan untuk mengganti persediaan glikogen tubuh dan mengontrol asidosis secara berangsur memberikan makanan berenergi dan zat gizi yang cukup. Diet hiperemesis gravidarum memiliki beberapa syarat, diantaranyanadalah:

a) Karbohidrat tinggib) Lemak rendah c) Protein sedangd) Makanan diberikan dalam bentuk kering; pemberian cairan disesuaikan dengan keadaan pasien, yaitu 7-10 gelas per harie) Makanan mudah cerna, tidak merangsang saluran pencernaan, dan diberikan sering dalam porsi kecilf) Bila makan pagi dan siang sulit diterima, pemberian dioptimalkan pada makan malam dan selingan malam.g) Makanan secara berangsur ditingkatkan dalam porsi dan nilai gizi sesuai dengan keadaan dan kebutuhan gizi pasien

Ada 3 macam diet pada hiperemesis gravidarum, yaitu :a) DietbHiperemesisbIDiet hiperemesis I diberikan kepada pasien dengan hiperemesis gravidarum berat. Makanan hanya terdiri dari roti kering, singkong bakar atau rebus, ubi bakar atau rebus, dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam sesudahnya. Karena pada diet ini zat gizi yang terkandung di dalamnya kurang, maka tidak diberikan dalam waktu lama.

b) DietbHiperemesisbIIDiet ini diberikan bila rasa mual dan muntah sudah berkurang. Diet diberikan secara berangsur dan dimulai dengan memberikan bahan makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersamaan dengan makanan. Pemilihan bahan makanan yang tepat pada tahap ini dapat memenuhi kebutuhan gizi kecuali kebutuhan energi.c) DietbHiperemesisbIIIDiet hiperemesis III diberikan kepada pasien hiperemesis gravidarum ringan. Diet diberikan sesuai kesanggupan pasien, dan minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan pada diet ini mencukupi kebutuhan energi dan semua zat gizi.

2.8 Komplikasi

Penyulit yang perlu diperhatikan adalah Ensephalopati Wernicke. Gejala yang timbul dikenal sebagai trias klasik yaitu paralisis otot-otot ekstrinsik bola mata (oftalmoplegia), gerakan yang tidak teratur (ataksia), dan bingung. Penyulit lainnya yang mungkin timbul adalah ruptur esofagus, robekan Mallory-Weiss pada esofagus, pneumotoraks dan neuropati perifer. Pada janin dapat ditemukan kematian janin, pertumbuhan janin terhambat, preterm, berat badan lahir rendah, kelainan kongenital.2,42.9 Prognosis

Penelitian di Amerika melaporkan semua wanita dengan mual dan muntah pada kehamilan merasakan awal terjadinya sebelum usia kehamilan 9 minggu. Jumlah tersebut menurun 30% pada kehamilan 10 minggu, turun lagi 30% pada kehamilan 12 minggu, dan menjadi 30% pada kehamilan 16 minggu. Sepuluh persen mengalami mual dan muntah setelah 16 minggu dan hanya 1% tetap mengalaminya setelah usia kehamilan 20 minggu.8,9,10

Dengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum sangat memuaskan. Sebagian besar penyakit ini dapat membaik dengan sendirimya pada usia kehamilan 20-22 minggu, namun demikian pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat membahayakan jiwa ibu dan janin.10

BAB IVPEMBAHASAN4.1 Diagnosis

Pada kasus ini, pasien didiagnosis dengan hiperemesis gravidarum karena berdasarkan anamnesis pada pasien ini ditemukan adanya gejala mual dan muntah yang berat. Muntah tersebut juga menimbulkan komplikasi dehidrasi karena kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. BAK yang sedikit-sedikit dengan frekuensi yang menurun dan turgor yang menurun pada penderita.

Tanda kehamilan yang didapat pada anamnesis penderita ini adalah adanya riwayat telat haid sejak tanggal 7 Agustus 2014. Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil positif hamil 11-12 minggu.

Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah yang pada pemeriksaan urin ditemukan adanya keton positif (+3).

Pasien didiagnosis hiperemesis gravidarum tingkat I, karena penderita tampak lemah, turgor menurun, lidah kering, mata cekung, tensi turun dan oliguria. Pada pemeriksaan urin didapatkan keton positif. Pada penderita ini dapat dimasukkan ke dalam tingkat dehidrasi sedang-berat, karena dalam pemeriksaan didapatkan keluhan haus, pada pemeriksaan fisik didapatkan mata cekung, turgor kulit agak berkurang dan BAK sedikit.4.2. Penatalaksanaan

Pada pasien ini diberikan terapi obat-obatan antara lain Ondansentron 1 amp tiap 8 jam IV dan drip Neurobion 1 amp tiap 24 jam. Pengobatan sebaiknya diberikan setelah periode klasik teratogenik terlampaui, dari 31-71 hari setelah hari pertama haid terakhir atau pada usia kehamilan 5-10 minggu. Pada periode tersebut terjadi proses organogenesis sehingga bahan kimia dapat mempengaruhi proses perkembangan organ mencapai puncak tercepat.2 Tetapi pada pasien ini diberikan obat anti emetic (ondansentron) pada usia kehamilan 6-7 minggu dengan pertimbangan bahwa ondansentron lebih aman (efek teratogenik tidak ada) dibandingkan obat antiemetik lainnya. Neurobion (mengandung vitamin B1, B6, B12) diberikan secara drip IV. Suplementasi multivitamin secara bermakna mengurangi dan mencegah insiden hiperemesis gravidarum.Vitamin B1, B6, dan B12, yang merupakan koenzim yang berperan dalam metabolisme lipid, karbohidrat dan asam amino.

Terapi Psikologis dilakukan dengan meyakinkan pasien bahwa penyakitnya dapat disembuhkan, menghilangkan rasa takut karena kehamilan, istirahat sementara dari aktivitas hariannya, serta membantu pasien untuk mengatasi masalah dan konflik yang mungkin sedang dihadapi oleh pasien. Pada pasien ini dilakukan monitoring keluhan, tanda vital, berat badan, produksi urine dan keton urin. Keluhan penderita perlu diperhatikan untuk mencari apakah masih terdapat keluhan mual maupun muntah pada penderita. Tanda vital penderita dilihat apakah terjadi penurunan tekanan darah, peningkatan denyut nadi atau peningkatan suhu tubuh yang merupakan tanda-tanda dehidrasi. Berat badan penderita perlu ditimbang tiap hari untuk melihat apakah ada penurunan berat badan karena keluhan yang dialami oleh penderita. Produksi urine juga dapat digunakan untuk melihat apakah masih terjadi dehidrasi pada penderita ini. Keton urin dilihat untuk mengetahui masih terjadi metabolisme yang tidak sempurna pada penderita ini. Pasien saat ini dirawat sudah selama 7 hari, selama dua hari terakhir keluhan berkurang.

4.2 Prognosis

Prognosis dari pasien ini adalah baik. Hali ini dapat disimpulkan dari keadaan umum pasien selama perawatan di rumah sakit semakin membaik. Keluhan mual dan muntah sudah berkurang. Makan minum baik. Pasien sudah mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan dan mandi sendiri. Dari pemeriksaan fisik, tidak didapatkan mata cowong dan turgor kulit baik. Pada pasien ini seharusnya diperiksakan lagi ketonnya untuk melihat apakah sudah negatif atau positif.DAFTAR PUSTAKA1. Mochtar, Rustam, 2001, Sinopsis Obsetri, Jilid I, Jakarta; EGC.2. Hartanto H. Penyakit Saluran Cerna. Dalam: Cunningham FG. Obstetric Williams. Edisi ke-21. Jakarta: EGC. 2005. hal 1424-1425.3. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Hiperemesis Gravidarum. Dalam: Ilmu Kebidanan; Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; Jakarta;2002; hal. 275-280.

4. Ogunyemi DA, 2012. Hyperemesis Gravidarum. Emedicine. Available from: http://www.emedicine.com (Accesed : 03 November 2014).5. Verberg MFG, Gillott DJ dan Grudzinskas JG. 2005. Hyperemesis Gravidarum, a literature review. Human Reproduction Update.vol 11. No.5. pp. 527-539.

6. Goldberg D, Szilagyi A, Graves L: Hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori infection: a systematic review. Obstet Gynecol 2007, 110:695-703.

7. Sheehan P. Hyperemesis gravidarum assessment and management. Aust Fam Physician 2007,36:698-701.

8. Chaterine M, Graham RH and Robson SC. Caring for women with nausea and vomiting in pregnancy : new approaches. British Journal of Midwifery, May 2008, Vol 16, No. 5.

9. Asih, Kampono dan Prihartono. Hubungan pajanan infeksi Helicobacter pylori dengan kejadian hiperemesis gravidarum. Majlah Obstetri Ginekologi Indonesia. Vol 33, no 3 Juli 2009.

10. Einarson A, Maltepe C, Bukovic R, Koren G. Treatment of nausea and vomiting in pregnancy: an updated algorithm. Can Fam Physician 2007, 53 (12):2109-2111.114

tutorial heg niz kasus

Documents