tumor intra cranial

LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG WANITA TAHUN

DENGAN SUSPEK SOL

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:

1. Elsa Alamanda 22010113210090

2. Gilang Yudhisti A 22010113210121

3. Tirta Kusuma 22010114210031

4. TO Lidwina Prillya I.C 22010114210055

5. Khaliza Cita K 22010114210147

Pembimbing:Dr. Gunadi Kusnarto, SpBS (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn.A

1

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Agama

Masuk RS

Ruang

No. CM

:

:

:

:

:

:

:

42 tahun

Perempuan

Semarang

Islam

11 Februari 2015

R2A

C520576

2

II. DAFTAR MASALAH

3

No Masalah aktif Tanggal No Masalah pasif Tanggal

1. Nyeri kepala kronik progresif 21

1.

2. Penciuman hidung kiri terganggu 12

3. Penurunan visus mata kiri, lapangan penglihatan menyempit 13

4. Gangguan melirik ke mata kiri, strabismus, nystagmus vertical 13

5. Pergerakan mata kiri ke inferolateral (-), bola mata esotrofi 14

6. Kesulitan membuka mulut, mengunyah, menggigit sebelah kiri 15

7. Gangguan mata kiri melirik ke lateral, mata kiri juling ke medial16

8. Tidak bisa menutup mata kiri 17

9. Penurunan pendengaran sebelah kiri 18

10. Mudah tersedak saat makan dan minum 19

11. Disfonia 19

12. Parese N.1 kiri 21

13. Parese N.III sinistra 21

14. Parese N.IV sinistra 21

15 Parese N. V sinistra 21

16 Parese N.VI sinistra 21

17 Parese N.VII perifer 21

18 Disfungsi N.VIII 21

19 Parese N.X 21

20 Postural Imbalance 21

4

21 Curiga SOL fossa cranii posterior infratentorial

III. ANAMNESIS

Autoanamnesa dengan pasien tanggal 11 Februari 2015 pukul 10.00 WIB di R1B

RSDK

Keluhan Utama : Nyeri kepala terus menerus (rujukan RS Sultan

Agung)

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 2 tahun SMRS, pasien mengeluh nyeri kepala terus-menerus. Nyeri

dirasakan makin lama makin bertambah. Aktivitas sehari-hari tidak ada

hambatan, mual (-), muntah (-), pandangan kabur (-), demam (-).

± 1 tahun SMRS, pasien jatuh dari tangga, setelah jatuh dalam keadaan sadar,

setelah jatuh pasien tidak berobat ke dokter. Namun setelah jatuh pasien mulai

mengeluh nyeri kepala semakin bertambah parah, pasien sulit berjalan, bicara

pelo, mata kiri pasien juling, oleh keluarga dibawa ke RS. Sultan Agung,

dilakukan MRI dan dikatakan ada tumor. Pasien dibawa berobat alternatif.

± 5 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri kepala hebat dan terjatuh saat berjalan.

Oleh keluarga dibawa ke RS. Sultan Agung karena keterbatasan alat pasien

dirujuk RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat keganasan lain disangkal

Riwayat jatuh sebelumnya (+) 3x pada saat 4 tahun yang lalu, 1 tahun yang

lalu, dan 5 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini.

Tidak ada keluarga dengan riwayat penyakit keganasan

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai pembantu rumah tangga. Pasien sudah menikah dan

memiliki 2 orang anak. Anak belum mandiri. Biaya pengobatan menggunakan

Jamkesmas.

Kesan: Riwayat social ekonomi kurang

5

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik tanggal 11 Februari 2015 pukul 10.15 WIB

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5 (15)

Tanda Vital :

Tekanan darah : 130/100 mmHg

Nadi : 90x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 20x/ menit

Suhu : 36,7°C (axiller)

VAS : 4

Kulit : turgor kulit cukup

Kepala : mesosefal

Mata : Pupil bulat isokor diameter 3 mm, refleks direct (+/+), refleks

indirect (+,+↓), visus OD: 6/60, visus OS: 1/300 ,

konjunctiva palpebra pucat(-), sklera ikterik (-), injeksi

konjungtiva (-/+), eksoftalmus (-/-), nystagmus (-/+)

Hidung : nafas cuping (-/-), discharge (- /-), septum deviasi (-)

Telinga : discharge (-/-)

Mulut : sianosis (-), bibir kering (-)

Tenggorokan : T1-1, Faring hiperemis (-)

Leher : deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-), kaku kuduk (-)

Thorax :

Pulmo I : statis = simetris kanan dan kiri

dinamis = simetris kanan dan kiri

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor semua lapangan paru

A : suara dasar vesikuler,

suara tambahan : ronkhi -/-

wheezing - / -

Cor I : iktus cordis tak tampak

Pa : iktus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS

Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal

A : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

6

Abdomen I : datar

A : bising usus (+) normal

Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), pekak hepar

(+)

Pa : Supel, hepar lien tak teraba besar, nyeri tekan (-)

Extremitas : superior inferior

Sianosis - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

Edema - / - - / -

Cap.refill < 2’’ / < 2’’ < 2’’ / < 2’’

STATUS NEUROLOGIS

a) Kepala : mesosefal, simetris

b) Leher

Sikap : lurus

Pergerakan : bebas

Kaku kuduk : (-)

c) Saraf Otak :

• N I (Olfaktorius)

• Subjektif : keluhan penciuman hidung sebelah kiri menurun

• Objektif dengan bahan : +/-

• N II (Optikus)

• Tajam penglihatan : kanan 6/60, kiri 1/300

• Lapangan penglihatan : lapangan penglihatan kiri menyempit

• Melihat warna : dapat melihat warna

• Fundus okuli : tidak dilakukan pemeriksaan

• N III (Okulomotor) kanan kiri

• Sela mata : 1,5 cm 1,5 cm

• Pergerakan mata ke superior : + -

7

• Pergerakan mata ke inferior : + -

• Pergerakan mata ke medial : + +

• Pergerakan mata ke superolateral : + -

• Strabismus : - + (medial)

• Nystagmus : - + (vertikal)

• Pupil diameter : 3 mm 3 mm

• bentuk : bulat, isokor

• Refleks direk : + +

• Refleks indirect : + +

• Refleks konvergensi : tidak bisa dinilai

• Melihat dobel : -

• N IV (Trochlearis) kanan kiri

• Pergerakan mata ke inferolateral : + -

• Sikap bulbus : sentral endotropi

• Melihat dobel : - -

• N V (Trigeminus) kanan kiri

• Membuka mulut : + +↓

• Mengunyah : + +↓

• Menggigit : + +↓

• Refleks kornea : + -

• Sensibilitas muka : + hipestesi

• N VI (Abdusen) kanan kiri

• Pergerakan mata ke lateral : + -

• Sikap bulbus : sentral esotropi

• Melihat dobel : - -

• N VII (Fasialis) kanan kiri

• Menutup mata : + -

• Memperlihatkan gigi : + -

8

• Bersiul : + -

• Mengerutkan dahi : + -

• Perasaan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan pemeriksaan

• N VIII (Okulomotorius)

• Gesekan rambut : +/+↓

• Detik arloji : +/+↓

• Test rinne : tidak dilakukan pemeriksaan

• Test weber : tidak dilakukan pemeriksaan

• Test swabach : tidak dilakukan pemeriksaan

• N IX (Glossofaringius)

• Pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan pemeriksaan

• Sensibilitas faring : tidak dilakukan pemeriksaan

• N X (Vagus)

• Arcus faring : tidak simetris

• Bicara : disfonia (-)

• Menelan : +

• N XI (Aksesorius) kanan kiri

• Memalingkan wajah : + +

• Mengangkat bahu : + +

• N XII (Hipoglossus)

• Pergerakan lidah : bebas

• Tremor : (-)

• Artikulasi : disartri (-)

• Deviasi : (-)

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

I. BADAN

Motorik

9

Respirasi : thorakoabdominal

Duduk : (+)

Bentuk kolumna vertebralis : dalam batas normal

Pergerakan kolumna vertebralis : bebas

Refleks Kanan Kiri

Refleks kulit perut atas : + +

Refleks kulit perut tengah : + +

Refleks kulit perut bawah : + +

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : + +

Perasaan suhu : tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik : + +

Perasaan lokalis : + +

Perasaan posisi : + +

II. ANGGOTA GERAK ATAS

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan : + +

Kekuatan : 5-5-5 5-5-5

Tonus : Normotonus Normotonus

Trofi : Eutrofi Eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Refleks biceps : + +

Refleks triceps : + +

Refleks radius : + +

Refleks ulna : + +

Refleks Hoffman : - -

Refleks Tromner : - -

10







III. ANGGOTA GERAK BAWAH (TUNGKAI)

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan : + +

Kekuatan : 5-5-5 5-5-5

Tonus : normotonus normotonus

Trofi : eutrofi eutrofi

Klonus : - -







Refleks : Kanan Kiri

Refleks patella : + +

Refleks achiles : + +

Reflek Babinski : + +

Reflek Chaddok : + +

Reflek Schaeffer : - -

Reflek Gordon : - -

Reflek Oppenheim : + +

Reflek Gonda : - -

Tes Kernig : - -

Tes Brudzinsky : - -

11

IV. KOORDINASI, GAIT, DAN KESEIMBANGAN

Cara Berjalan : tidak dapat diperiksa

Tes Romberg : tidak dapat diperiksa

Tes Romberg dipertajam : tidak dapat diperiksa

Tandem gait : tidak dapat diperiksa

Disdiadokokinesis : kiri (+), kanan (-)

Rebound Phenomen : kiri (+), kanan (-)

-Knee to heel : kiri (+), kanan (-)

-Finger to nose : kiri (+), kanan (-)

-Ataksia : tidak dapat diperiksa

-Tremor : kiri (+), kanan (-)

V. ALAT VEGETATIF

Miksi : dalam batas normal

Defekasi : dalam batas normal

V. DIAGNOSIS KERJA

- Diagnosis Klinis : Parese N.III sinistra sentral, parese N.IV sinistra,

paresis N V sinistra, hipesthesi N.V sinistra, parse N VI sinistra, parse N. VII

sinistra perifer, disfungsi N VIII sinistra, paresis N X sinistra, postural

imbalance

- Diagnosis Topis :

Cerebellum, mesenchepalon, infratentorial

- Diagnosis Etiologis :

Curiga SOL

INITIAL PLANS

IpDx : S : -

O : ureum, creatinin, funduskopi, MSCT kepala dengan kontras

IpRx : Infus RL 20 tpm, Asam Mefenamat 500 mg/8 jam, tutup mata dengan kasa

lembab

IpMx : Keadaan umum, tanda vital, tanda peningkatan TIK, defisit neurologis

IpEx :

12

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa melalui anamnesis dan

pemeriksaan fisik serta hasil pemeriksaan penunjang didapatkan kecurigaan

kerusakan di otak kemungkinan akibat tumor.

Menjelaskan kepada pasien untuk pemeriksaan CTscan untuk penegakkan

diagnosis serta sebagai dasar penanganan selanjutnya.

13

tumor intra cranial

Documents