Sistem Reproduksi

PEMERIKSAAN FISIK THORAX DASAR

A. TEMA

Pemeriksaan Fisik Umum Paru dan JantungB. TUJUAN PEMBELAJARAN

1. Tujuan instruksional umum

Mampu melakukan pemeriksaan fisik paru dan jantung dasar dengan benar. 2. Tujuan instruksional khusus

a. Mampu menjelaskan tujuan pemeriksaan fisik paru dan jantung secara umum dengan benar.

b. Mampu melakukan pemeriksaan inspeksi paru dan jantung secara umum dengan benar.

c. Mampu melakukan pemeriksaan fisik palpasi paru dan jantung secara umum dengan benar

d. Mampu melakukan pemeriksaan perkusi paru dan jantung secara umum dengan benar.

e. Mampu melakukan pemeriksaan auskultasi paru dan jantung secara umum dengan benar.

C. ALAT DAN BAHAN1. Bed Periksa2. Meja dan kursi periksa3. StetoskopD. SKENARIO

Sesak NafasBu Vivi 47 tahun, datang ke UGD RS Abdul Moeloek dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas tersebut dirasakan sejak pagi hari dan tidak bertambah berat saat beraktivitas. Nafas berbunyi ngik dan reda sejenak saat menggunakan obat inhaler. 5 hari sebelumnya bu Vivi menderita batuk pilek yang tidak diobati dengan tuntas karena hanya membeli obat diwarung. Sejak kecil bu Vivi sering menderita penyakit yang sama namun frekuensi kekambuhannya semakin jarang seiring bertambahnya usia.

E. DASAR TEORI1. JANTUNGLetak topografi jantung adalah 2/3 bagian jantung terletak di rongga dada kiri dan 1/3 sisanya terletak disebelah kanan. Di bagian bawah berbatas langsung dengan diagfragma. Sisi kanan dibatasi oleh atrium kanan sedangkan sisi kiri dibatasi sebagian besar ventrikel kiri dan sisanya oleh atrium kiri. Batas antara atrium kiri dan ventrikel kiri adalah pinggang jantung. Di bagian atas terdapat vena kava superior, aorta asendens, arteri pulmonalis dengan percabangan kiri dan kanan.

Dalam melakukan pemeriksaan fisis jantung diperlukan patokan berupa garis-garis imaginer dan titik-titik tertentu.

a. Garis-garis patokan adalah sebagai berikut :1. Garis mid sternal, yaitu garis vertikal yang ditarik mulai dari pertengahan supra sternal sampai processus xypoideus.

2. Garis sternal adalah garis vertikal yang melalui titik-titik batas antara sternum dengan tulang rawan iga dari atas ke bawah dan didapatkan kiri dan kanan.

3. Garis midclavicular vertikal didapat kiri dan kanan. Mula-mula diraba keseluruhan tulang clavikula. Kemudian ditentukan titik tengahnya. Dari titik tengah ini ditarik garis lurus ke caudal. Biasanya pada pria normal garis midclavikula ini melewati papila mammae.

4. Garis parasternal adalah garis paralel dengan garis midclavikula yang ditarik dari titik tengah antara garis midclavikula dengan garis sternal.

5. Garis aksila anterior adalah garis vertikal yang ditarik melalui tepi lipatan ketiak anterior ke arah caudal.

6. Garis aksila posterior adalah garis vertikal yang ditarik melalui tepi ketiak posterior ke arah caudal.

7. Garis mid aksila adalah garis vertikal di tengah antara garis aksila anterior dan garis aksila posterior (puncak aksila).

Gambar. Garis-garis imaginer patokan pemeriksaan jantungb. Titik Patokan :

1. Angulus Ludovici adalah perbatasan antara manubrium sterni dan corpus sterni yang diraba terasa menonjol. Titik ini merupakan perlengketan antara tulang iga II dengan sternum. Titik ini dipakai juga sebagai patokan dalam mengukur vena jugularis eksterna.

2. Area apeks : terletak di sela iga V sekitar 2 jari medial dari garis midclavikula kiri. Titik ini merupakan titik lokasi untuk auskultasi katup mitral, karena bunyi jantung dari katup mitral paling optimal terdengar di titik tersebut.

3. Area trikuspid : terletak di sela iga IV-V sternal kiiri dan sela iga IV-V sternal kanan. Titik ini merupakan titik lokasi untuk auskultasi katup trikuspid karena bunyi jantung trikuspidal paling optimal terdengar di titik tersebut.

4. Area pulmonal terletak di sela iga II sternal kiri merupakan titik auskultasi optimal untuk mendengarkan bunyi jantung katup pulmonal.

5. Area aorta terletak di sela iga II garis sternalis kanan merupakan titik auskultasi optimal untuk bunyi jantung aorta.

2. PARUSuara nafas ditimbulkan oleh aliran udara yang mengalir dalam saluran napas yang menimbulkan pusaran & benturan aliran udara pada saat menumbuk percabangan bronkus. Pusaran dan benturan aliran udara tersebut akan menghasilkan getaran suara yang akan dihantarkan melalui lumen bronkus & dd bronkus. Alveoli merupakan selective transmitter yang akan menahan getaran sampai frekuensi 100-150 cycle/detik.Pada alveoli sakit, kemampuan selective transmitter alveoli akan menurun. Hal ini akan menyebabkan frekuensi suara napas meningkat.Suara napas dapat dikelompokkan menjadi:

1. Suara napas dasar :

a. Vesikuler

b. Bronkovesikuler c. Bronkiald. Trakeal2. Suara napas tambahana. Ronki basah (halus, sedang, kasar)

b. Ronki kering

c. wheezing

Suara Napas Vesikuler merupakan suara napas normal, biasanya ditemukan pada paru bagian bawah. Bunyi vesikuler merupakan nada rendah, dan terdengar sepanjang fase inspirasi. Pada fase ekspirasi, bunyi vesikuler terdengar lebih lemah, lebih pendek, dan dengan nada lebih rendah daripada fase inspirasi. Suara Napas Bronkovesikuler merupakan suara nafas normal yang terdengar pada daerah paru dekat bronkus. Sifat suaranya diantara suara napas vesikuler & Bronkial. Pada fase inspirasi & ekspirasi suara ini terdengar jelas seluruhnya dengan nada sedang.

Suara Napas Bronkial adalah suara nafas normal yang terdengar diatas manubrium. Bunyi nafas ini terdengar di sepanjang fase inspirasi dengan nada tinggi. Saat ekspirasi nada terdengar lebih tinggi, bunyi ini terdengar sepanjang fase ekspirasi, lebih keras, dan lebih lama. Suara Napas Trakeal, normalnya hanya terdengar di daerah Trakea. Suara ini terdengar sangat keras, nada tinggi, dengan kualitas distinct harsh hollow. Komponen inspirasi & ekspirasi sama, ada jeda diantaranya.

Suara napas tambahan yang terdengar selalu pertanda patologis karena suara ini tidak terdengar pada paru yang sehat. Pada penyakit paru, dapat menyebabkan kelainan: perubahan pada bentuk dan ukuran toraks, distensibilitas/pergerakan pernapasan dan sifat penghantaran getaran

Suara dapat dibedakan karena adanya perbedaan nada, intensitas dan timbre. Nada ditentukan oleh frekuensi dan panjang/lebarnya penampang tabung. Frekuensi yang rendah akan menghasilkan nada rendah dan frekuensi tinggi akan menghasilkan nada tinggi. Panjang dan lebar penampang tabung mempengaruhi kualitas suara yang dihasilkan. Semakin pendek dan kecil penampang, maka nada yang dihasilkan akan semakin tinggi. Intensitas suara dipengaruhi energi dan frekuensi suara. Intensitas suara akan berubah bila melalui medium yang berbeda, misalnya, perubahan medium suara dari lumen bronkus ke dinding toraks. Timbre adalah sifat/kualitas suara. Timbre suara tergantung pada perbandingan relatif nada dasar dengan overtone. Berdasarkan timbrenya, di paru dapat dibedakan suara bernapas, berbicara dan berbisik.

Pada pemeriksaan Thorax diterapkan urutan sebagai berikut :

1. Inspeksi yaitu memperhatikan

2. Palpasi yaitu meraba

3. Perkusi yaitu mengetuk-ngetuk dinding dada

4. Auskultasi yaitu mendengarkan bunyi-bunyi dari jantung dan paru dengan menggunakan stetoskop.

Stetoskop mempunyai dua jenis sisi pendengar, yaitu :

Membran untuk mendengarkan bunyi-bunyi dengan frekuensi tinggi, seperti bunyi jantung I dan II

Bel untuk mendengarkan bunyi dengan frekuensi rendah, misalnya bunyi jantung III.

F. PROSEDUR1. Profesionalisme a) Membina sambung rasa, senyum, salam, sapa

b) Menjelaskan tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan

c) Mempersilahkan pasien untuk melepaskan pakaian atasnya (baju). Mintalah pasien untuk ditemani anggota keluarganya kalau khawatir / merasa tidak nyaman

Mintalah pasien melepas pakaian sampai pinggang untuk menampilkan daerah dada saat pemeriksaan. Untuk pasien perempuan pakaian diposisikan untuk menutupi daerah payudara. (informed consent) Pemeriksaan dilakukan pada posisi sebelah kanan pasien/ tempat tidur.d) Cuci Tangan WHO 2. General Assesment

Inspeksi/perhatikanlah :

Ekspresi wajah pasien ( tampak sesak/ tidak, nafas cuping hidung, tampak capek, kelelahan, frekuensi nafas meningkat, sesak, sianosis dan edema. Frekuensi pernafasan normal pada orang dewasa saat istirahat 14-20 kali permenit. Bentuk & ukuran toraks (simetris/ tidak, normochest, barrel chest dan pigeon chest/ pectus carinatum, pectus excavatum) Pergerakan pernapasan (simetris, salah satu bagian tertinggal/ tidak) Adanya kontraksi otot-otot pernafasan tambahan.3. Dada Posterior

Meminta pasien duduk tegak diatas tempat tidur, rileks, tangan menyilang di depan dada menyentuh bahu kiri dan kanan serta pemeriksa memposisikan diri di belakang pasien.

Inspeksi : perhatikanlah dinding dada posterior bentuk dan apakah ada kelainan, deformitas, asimetris, tanda penting seperti adanya massa ataupun tanda peradangan. Palpasi :

Berusaha menghangatkan tangan sebelum menyentuh penderita

Palpasi ada tidaknya daerah nyeri tekan di dinding dada posterior

Nilai adanya kelainan; tumor, massa, daerah peradangan

Nilai simetrisitas dan ekspansi dada dengan cara letakkan kedua tangan pada dada posterior dengan kedua ibu jari bertemu di vertebrae thoracal VII, kemudian mintalah pasien inspirasi maksimal diikuti dengan ekspirasi maksimal. perhatikan perbedaan jarak antar kedua ibu jari pemeriksa.

Gambar. Palpasi untuk menilai ekspansi dinding dada Menilai fremitus taktil, dengan menempelkan telapak tangan dan jari-jari tangan pada dinding dada kemudian pasien disuruh untuk mengucapkan kata-kata seperti tujuh tujuh atau Sembilan puluh Sembilan dengan nada sedang. Bandinkan getaran yang timbul antara hemithorak kiri dan kanan secara simetris dengan cara menyilangkan tangan pemeriksa secara bergantian.

Gambar. Palpasi menilai fremutis taktil (kiri). Lokasi pemeriksaan fremitus taktil (kanan) Perkusi

Perkusilah dinding dada posterior kiri dan kanan Cara perkusi baik dan benar serta suara perkusi yang dihasilkan sesuai (jangan melakukan perkusi pada daerah scapula), yaitu dengan cara: Hiperektensikan jari tengah tangan kiri (disebut jari fleksimeter), tekan dengan lembut pada sendi interphalang distal permukaan yang akan diperkusi. Hindari kontak permukaan dengan bagian lain dari tangan, karena hal ini akan mengurangi vibrasi, jari 2,4,dan 5 tidak menyentuh dada.

Posisikan tangan kanan cukup dekat dengan permukaan dengan jari tengah agak fleksi, lemaskan dan siap untuk mengetuk.

Dengan gerakan cepat tapi santai, pada sendi pergelangan tangan, ketuk jari fleksimeter dengan menggunakan ujung jari tengah tangan kanan. ketukan dilakukan dengan cepat untuk menghindari pengurangan vibrasi. Cukup 2 kali ketukan

\

Gambar. Cara Perkusi ThoraksHasil perkusi sebagai berikut:

Auskultasi

Idealnya, auskultasi dilakukan dalam ruangan sunyi. Terkadang suara yang dapat mengganggu pemeriksaan ini berasal dari gesekan stetoskop dengan kulit/rambut/pakaian, kontraksi otot. Perlu banyak latihan agar kemampuan auskultasi menjadi handal. Ambil dan Periksalah stetoskop, gunakan bagian diafragma

Bagian telinga stetoskop diarahkan ke anterior atau sejajar dengan arah kanal auditoris eksternal

Lakukan auskultasi dengan meminta pasien inspirasi dan ekspirasi.

Gambar. Lokasi auskultasi dada posterior.

Pemeriksa membandingkan auskultasi kiri dan kanan dari atas ke bawah.4. Dada Anterior

Inspeksi

Mintalah pasien tetap duduk di tempat tidur dan pemeriksa berada di depan pasien

Amati ada tidaknya kelainan bentuk dada, gerakan pernafasan, pulsasi di area apeks jantung. Palpasi

Posisikan penderita berbaring telentang 30 derajat dengan mengelevasi ujung tempat tidur (Mintalah pasien berbaring supine dengan kedua tangan sedikit abduksi, pastikan baju menutupi daerah payudara kanan untuk pemeriksaan dinding dada kiri dan sebaliknya secara bergantian untuk pasien wanita).

Berusaha menghangatkan tangan sebelum menyentuh penderita

Lakukanlah penilaian ekspansi dinding dada seperti sebelumnya

Letakkan jari 2 dan 3 pada leher meraba pulsasi/ denyut arteri karotis untuk melihat ejeksi ventrikel kiri Gunakan ujung permukaan bawah ujung jari anda untuk meraba apeks jantung (Teraba sebagai pulsasi/ ictus cordis yang berukuran kira-kira setengah mata uang logam (2 cm) dan lokasinya terletak 2 jari medial dari garis midclavikula kiri).

Gambar. Cara Palpasi apeks Jantung Perkusi

Lakukan perkusi dinding dada depan kiri dan kanan Lakukan perkusi daerah jantung. Dengan perkusi dapat ditentukan batas-batas jantung, pinggang jantung dan countur jantung.

Batas Jantung Kanan. Mula-mula ditentukan lebih dahulu titik tengah garis midclavikula kanan, jari-jari tangan kanan diletakkan sejajar dengan iga. Kemudian dilakukan perkusi mulai dari titik tengah tadi, dari cranial ke arah caudal. Suara normal yang didapat adalah bunyi sonor yang berasal dari paru. Perkusi diteruskan sampai timbul suara redup, biasanya pada sela iga VI kanan. Bunyi redup ini berasal dari batas antara paru dan puncak hati. Puncak hati ini ditutupi oleh diagfragma dan masih ada jaringan paru di atas jaringan puncak hati itu, sehingga terdapat gabungan antara masa padat dan sedikit udara dari paru. Setelah didapat titik batas sonor-redup, diukur dua jari kearah cranial. Pada titik yang baru ini diletakkan kembali telapak tangan dan jari-jarinya diposisikan dengan arah jari tegak lurus terhadap iga. Kemudian dilakukan perkusi ke arah medial untuk mencari perubahan suara dari sonor ke redup yang merupakan batas relatif kanan jantung dan normal adalah pada garis sternal kanan. Dari titik batas ini selanjutnya dilakukan perkusi sampai mendapat suara pekak, yang merupakan batas absolut jantung kanan, biasanya pada garis midsternal.

Batas Jantung Kiri Mula-mula ditentukan garis aksila anterior kiri. Kemudian jari tengah diletakan pada titik teratas garis aksila anterior dengan arah jari sejajar dengan iga. Perkusi dari kranial ke kaudal untuk mencari perubahan bunyi dari sonor ke timpani yang merupakan batas paru dan lambung, biasanya pada sela iga VIII kiri. Dari titik ini diukur dua jari ke arah kranial dengan posisi jari kiri tegak lurus terhadap iga, sampai timbul perubahan suara dari sonor ke redup, yang merupakan batas relatif jantung paru. Biasanya terletak pada 2 jari medial garis midclavicular kiri. Perkusi diteruskan ke medial, sampai terjadi perubahan suara dari redup ke pekak yang merupakan batas absolut jantung kiri. Batas Jantung Atas Tentukan garis sternal kiri lebih dahulu. Dari titik teratas dilakukan perkusi dan arah sejajar iga ke arah kaudal, sampai terjadi perubahan suara dari sonor ke redup. Normal adalah sela iga II kiri.

Gambar. Perkusi Jantung

Auskultasi

Tetapkan stetoskop erat-erat ke dinding dada, gunakan diafragma

Auskultasi dinding dada depan dengan meminta pasien inspirasi dan ekspirasi setiap pemeriksaan pada 4 lokasi suara napas dasar.

Gambar. Lokasi auskultasi paru dada anterior.

Auskultasi jantung boleh mulai dari apeks atau basal. Gunakan sisi diafragma untuk mendengarkan bunyi Jantung I dan II (sisi bel untuk mendengarkan bunyi jantung frekuensi rendah, misalnya bunyi jantung III). Ada beberapa posisi untuk auskultasi jantung, yaitu:

1. Telentang

2. Dekubitus lateral kiri

3. Duduk tegak lurus

4. Duduk membungkuk ke depan

. Gambar. Posisi auskultasi jantung

Lokasi titik pemeriksaan auskultasi jantung adalah :

Apeks untuk mendengarkan bunyi jantung yang berasal dari katup mitral

Sella iga IV-V sternal kiri dan sela iga IV-V kanan untuk mendengarkan bunyi jantung yang bersal dari katup trikuspidal.

Sela iga II kiri untuk mendengarkan bunyi jantung yang berasal dari katup pulmonal.

Sela iga II kanan untuk mendengarkan bunyi yang berasal dari katup aorta.

Tentukan bunyi jantung, fase, irama dan frekuensinya. Bunyi jantung normal terdiri atas bunyi jantung I dan bunyi jantung II. Untuk menentukan yang mana bunyi jantung I adalah dengan cara

1. Raba arteri radialis atau arteri karotis atau iktus kordis, dimana bunyi jantung I sinkron dengan denyut nadi arteri-arteri tersebut atau dengan denyut iktus kordis.

2. Fase antara bunyi jantung I dan bunyi jantung II disebut fase sistolik, sedangkan fase antara bunyi jantung II dan bunyi jantung I disebut fase diatolik. Fase sistolik lebih pendek dari pada fase diastolic.

3. Irama Jantung, normalnya adalah reguler, dengan denyut jantung berkisar antara 60-100 menit.

Gambar. Daerah auskultasi jantungG. DAFTAR PUSTAKA1. Guyton and Hall, 1996 , Fisiologi Kedokteran, edisi 9,,EGC,

2. Harrison, 2005, Principles of Internal Medicine, edisi 16,McGraw Hill, Part 14,2067 2231

3. Setiohadi, B., I. Subekti. 2006. Buku Ajar Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen IPD FK UI. Jakarta

4. Snell,Richard S, 2006, Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran, edisi 6, EGC, Jakarta. 5. Swartz: Textbook of Physical Diagnosis. History and Examination. 5e www.studentconsult.com didownload dari http://www.studentconsult.com/content/default.cfm?ISBN=141600307X&ID=S16. Szilagy, PG. 2002 , Bate's guide to physical examination, McGraw Hill , Chapter 5: 155-208

CEKLIST KETERAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK THORAX DASAR

NoAspek NilaiFeedback

012

INTERPERSONAL

1Membina sambung rasa

Senyum, Salam, Sapa memperkenalkan diri

2Jelaskan tujuan pemeriksaan

3Mempersilahkan pasien untuk melepaskan pakaian atasnya (baju). Mintalah pasien untuk ditemani anggota keluarganya kalau khawatir / merasa tidak nyaman

4Cuci tangan WHO

CONTENT

5General assessment (laporkan hasil Inspeksi)

Pemeriksaan Dada Posterior

6Meminta pasien duduk tegak diatas tempat tidur, rileks dan memposisikan diri di belakang pasien

7Inspeksi dinding dada posterior (laporkan hasil)

8Berusaha menghangatkan tangan sebelum menyentuh penderita

9Palpasi dinding dada posterior (daerah nyeri tekan atau adanya kelainan)

10Lakukan palpasi ekspansi dinding dada

11Mintalah pasien inspirasi dan ekspirasi

12Perkusi dinding dada belakang, dengan cara perkusi:

Hiperektensikan jari tengah tangan kiri (disebut jari fleksimeter) , tekan dengan lembut pada sendi interphalang distal permukaan yang akan diperkusi.

13 Hindari kontak permukaan dengan bagian lain dari tangan, karena hal ini akan mengurangi vibrasi, jari 2,4,dan 5 tidak menyentuh dada.

14 Posisikan tangan kanan cukup dekat dengan permukaan dengan jari tengah agak fleksi, lemaskan dan siap untuk mengetuk.

15 Dengan gerakan cepat tapi santai, pada sendi pergelangan tangan, ketuk jari fleksimeter dengan menggunakan ujung jari tengah tangan kanan. ketukan dilakukan dengan cepat untuk menghindari pengurangan fibrasi

16Ambil dan periksa stetoskop, gunakan bagian diafragma, lakukan auskultasi.

17Minta pasien inspirasi dan ekspirasi setiap titik pemeriksaan

Pemeriksaan Dada Anterior

18Pindahlah ke posisi berhadapan dengan pasien

19Lakukan inspeksi dada depan

20Mintalah pasien berbaring telentang elevasi 30 derajat

21Berusaha menghangatkan tangan sebelum menyentuh penderita

22Lakukan penilaian ekspansi dada seperti sebelumnya

23Minta pasien inspirasi dan ekspirasi

24Raba apeks jantung dengan menggunakan ujung permukaan bawah ujung jari, tentukan ukuran dan lokasinya.

25Lakukan perkusi dinding dada depan

26Lakukan perkusi daerah jantung

Tentukan batas jantung kanan

Mula-mula ditentukan lebih dahulu titik tengah garis midclavikula kanan, jari-jari tangan kanan diletakkan sejajar dengan iga.

27 Kemudian dilakukan perkusi mulai dari titik tengah tadi, dari cranial ke arah caudal. (Suara normal yang didapat adalah bunyi sonor yang berasal dari paru).

28 Perkusi diteruskan sampai timbul suara redup, biasanya pada sela iga VI kanan.

29 Setelah didapat titik batas sonor-redup, diukur dua jari kearah cranial.

30 Pada titik yang baru ini diletakkan kembali telapak tangan dan jari-jarinya diposisikan dengan arah jari tegak lurus terhadap iga.

31 Pada titik yang baru ini diletakkan kembali telapak tangan dan jari-jarinya diposisikan dengan arah jari tegak lurus terhadap iga.

32 Kemudian dilakukan perkusi ke arah medial untuk mencari perubahan suara dari sonor ke redup yang merupakan batas relatif kanan jantung dan normal adalah pada garis sternal kanan.

33 Dari titik batas ini selanjutnya dilakukan perkusi sampai mendapat suara pekak, yang merupakan batas absolut jantung kanan, biasanya pada garis midsternal.

34Tentukan batas jantung kiri

Mula-mula ditentukan garis aksila anterior kiri. Kemudian jari tengah diletakan pada titik teratas garis aksila anterior dengan arah jari sejajar dengan iga.

35 Perkusi dari kranial ke kaudal untuk mencari perubahan bunyi dari sonor ke timpani yang merupakan batas paru dan lambung, biasanya pada sela iga VIII kiri.

36 Dari titik ini diukur dua jari ke arah kranial dengan posisi jari kiri tegak lurus terhadap iga, sampai timbul perubahan suara dari sonor ke redup, yang merupakan batas relatif jantung paru. Biasanya terletak pada 2 jari medial garis midclavicular kiri

37 Perkusi diteruskan ke medial, sampai terjadi perubahan suara dari redup ke pekak yang merupakan batas absolut jantung kiri.

38Tentukan batas jantung atas

Tentukan garis sternal kiri lebih dahulu.

39 Dari titik teratas dilakukan perkusi dan arah sejajar iga ke arah kaudal, sampai terjadi perubahan suara dari sonor ke redup. Normal adalah sela iga II kiri.

40Lakukan auskultasi dinding dada depan sesuai 4 lokasi suara napas dasar:

Suara napas trakeal

41Suara napas bronkial

42Suara napas bronkovesikuler

43Suara napas vesikuler

44Mintalah pasien inspirasi dan ekspirasi di setiap titik pemeriksaan

45Dengarkanlah suara nafas di setiap titik pemeriksaan

46Gunakan sisi bel untuk mendengarkan bunyi Jantung I dan II (Gunakan sisi diagfragma untuk mendengarkan bunyi jantung frekuensi rendah, misalnya bunyi jantung III).

Lokasi titik pemeriksaan auskultasi

47Apeks untuk mendengarkan bunyi jantung yang berasal dari katup mitral

48Sella iga IV-V sternal kiri dan sela iga IV-V kanan untuk mendengarkan bunyi jantung yang bersal dari katup trikuspidal.

49Sela iga II linea parasternal kiri untuk mendengarkan bunyi jantung yang berasal dari katup pulmonal.

50Sela iga II linea parasternal kanan untuk mendengarkan bunyi yang berasal dari katup aorta.

PROFESIONALISME

51Melakukan dengan penuh percaya diri

52Melakukan dengan kesalahan minimal

53Cuci tangan WHO

TOTAL

Nilai = ------------- x 100% =

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN DASAR

A. TEMAPemeriksaan fisik regio abdomen : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi

B. TUJUAN PEMBELAJARAN

1. Tujuan Instruksional Umum:

Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik abdomen secara umum meliputi inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi

2. Tujuan Instruksional Khusus:

a. Mahasiswa mampu melakukan pengamatan dan melihat langsung keadaan regio abdomen yang tampak dari luar

b. Mahasiswa mampu melakukan auskultasi dengan alat stetoskop pada regio abdomen dengan benar

c. Mahasiswa mampu melakukan perkusi pada regio abomen dengan benar

d. Mahasiswa mampu melakukan palpasi regular pada regio abdomen dengan benar

e. Mahasiswa mampu melakukan palpasi mendalam pada regio abdomen dengan benar

C. ALAT DAN BAHAN

1. Tempat tidur

2. Meja dan kursi periksa

3. Stetoskop

D. SKENARIO

PERUT KEMBUNG

Perempuan usia 23 tahun dibawa kepada anda dengan keluhan nyeri ulu hati disertai perut kembung, mual, disertai sulit buang air besar. Keluhan disertai pusing dan demam sejak 4 hari yang lalu. Pasien tidak mau makan dan hanya mau minum saja sedikit-sedikit. Anda menduga pasien ini terserang penyakit tifoid.

E. DASAR TEORI

Pemeriksaan abdomen pertama kali dilakukan dengan membagi abdomen menjadi 9 bagian, yaitu hipokondrium dekstra, epigastrium, hipokondrium sinistra, lumbal dekstra, umbilikalis, lumbal sinistra, iliaka dekstra, hipogastium, iliaka sinistra.

Gambar. regio abdomen

Letak organ visera abdomen

1. Regio hipokondrium dekstra : Hepar lobus dekstra

2. Regio epigastrium : hepar lobus sinistra, gaster pars pilorus, duodenum pars superior, vesika felea, colon transversum,

3. Regio hipokondrium sinistra : gaster pars kardia, fundus dan korpus, lien

4. Regio lumbal dekstra : ren dekstra,colon ascendens

5. Regio umbilikalis : duodenum pars inferior, jejunum

6. Regio lumbal sinistra : ren sinistra, colon descendens

7. Regio iliaka dekstra : colon ascendens, caecum, apendiks

8. Regio hipogastrika / suprapubik : ileum, colon sigmoid, vesika urinaria

9. Region iliaka sinistra : ileum, colon descendens

Untuk kepentingan medis dan praktis pemeriksaan abdomen dapat dibagi menjadi 4 regio. Region tersebut adalah kanan atas, kiri atas, kanan bawah dan kiri bawah.

Gambar. 4 regio abdomen

Pasien dalam keadaan berbaring telentang. Kedua tangan sebaiknya hangat, menggunakan diafragma stetoskop yang hangat, pencahayaan yang baik dan mengetahui pemaparan dinding abdomen. Pemeriksaan dilakukan dari sisi kanan pasien. Mulailah melakukan pemeriksaan abdomen dengan cara inspeksi, diikuti oleh auskultasi, perkusi dan terakhir palpasi.Petunjuk permukaan yang vital meliputi tepi cota, processus xiphoideus, dan crista iliaca. Titik tertinggi crista iliaca terletak pada tingkat vertebra lumbalis ke 4, 2-8 cm sebelah kaudal ujung costa ke 12. Yang juga merupakan kunci adalah (a) Spina iliaca anterior superior (SIAS), (b) crista pubica menetapkan inferior tepi tulang abdomen dan tuberculum pubica menetapkan inferior tepi tulang pelvis. Ligamentum inguinal membagi abdomen dari pangkal paha. Titik kunci anatomi visceral adalah: Tepi atas hepar terletak dibawah costa 7-11 pada kuadran kanan atas, menikung ke garis tengah, dan berlanjut ke titik dekat puting kiri. Tepi bawah hepar yang tajam mengikuti tepi costa kiri dan berakhir pada pilorus gastrica.

Kandung empedu terletak tepi lateral rectus abdominis di bawah tepi costa.

Pankreas terletak profunda dalam retroperitoneum di belakang gaster dalam kuadran kiri atas. Bahkan kalau pankreas membesar, pankreas tidak dapat dipalpasi.

Gaster terletak profunda pada kuadran kiri atas

Limpa terletak di bawah rongga costa kiri yang paralel terhadap costa ke 9-11. Limpa tidak dapat dipalpasi pada orang dewasa. Limpa dapat dipalpasi jika membesar sampai ukuran tiga kali.

Bifurkasio aorta pada tingkat umbilcus. Bifurkasio aorta terletak hampir anterior terhadap vertebra dan sedikit kiri vertebra

Polus bawah setiap ginjal terletak tepat di atas bidang transumbilikus.

Kandung kemih, kalau sangat penuh, mungkin proyeksi dari belakang simfisis pubis dan menjadi dapat dipalpasi melalui dinding abdomen.

InspeksiUntuk mencari gangguan abdomen yang regional atau menyeluruh dengan memperhatikan kontur, pergerakan dan kulit. Menilai umbilikus untuk protuberansia. Kulit abdomen diperiksa untuk mengetahui ada tidaknya jaringan parut karena pembedahan. Pada pasien yang kurus, dapat dilihat epigastrik atau periumbilikal yang ditransmisikan pulsasi aorta. Observasi untuk mengetahui ada tidaknya pergerakan peristaltik dan peningkatan peristaltik yang sedikit redup (karena inspirasi) yang normal, serta tingginya dinding abdomen. Kontur yang ekstrem adalah distensi yang menonjol dan abdomen yang skafoid atau abdomen yang cekung. Umbilikus menonjol memberi kesan tekanan intra-abdominal yang meningkat, misalnya akibat asites.AuskultasiUntuk menentukan adanya bunyi yang normal dan abnormal akibat motilitas intensitas, aliran vaskular, dan pergerakan respirasi peritoneal. Bising usus biasanya dengan mudah dinilai sebagai bunyi mendeguk yang intermiten. Terdapat rentang normalitas yang luas dalam bising usus yang berlebih-lebihan. Kalau tidak ada bising usus yang terdengar selama 1 menit penuh memberi kesimpulan adanya ileus.Perkusi Dilakukan untuk menentukan posisi dan ukuran visera yang padat dan visera yang berongga dan menilai massa. Dalam melakukan skrining, perkusi terutama digunakan untuk memperlihatkan garis bentuk hepar dan resonan, visera berongga yang mengandung gas yang mengisi abdomen.

PalpasiPalpasi ringan bertujuan menilai struktur dan nyeri tekan yang dekat pada permukaan.

Teknik :

Sebuah jari tangan ditekan ke dalam depresi umbilikal biasanya akan menemui resistensi fasial, yang menunjukkan fasia yang mendasari utuh. Palpasi ringan tidak menyenangkan karena mudah geli. Palpasi yang dalam dengan tekanan yang kuat dan konstan ditoleransi lebih baik. Massa subkutan yang tidak berbahaya seperti lipoma ditemukan melalui palpasi ringan. Rasa geli dapat merupakan psikologis asalnya walaupun involunter; nyeri tekan jauh lebih sering karena organik. Tepi hepar yang dapat dipalpasi lebih dari 2 cm di bawah tepi costa kanan, tanpa adanya hiperinflasi paru, memberi kesan hepatomegali.

Palpasi regular (lebih dalam) bertujuan menemukan informasi mengenai ukuran organ serta adanya dan karakter kelainan, yang termasuk massa. Temuan yang tidak berbahaya melalui palpasi abdomen yang regular banyak dijumpai. Konsistensi abdomen yang normal adalah lunak; usus yang mobil memberikan jalan untuk melakukan pendorongan yang dalam. Pasien mungkin mengalami perasaan yang tidak nyaman pada palpasi epigastrium dan kuadran kiri bawah yang dalam, tetapi biasanya terdapat nyeri yang tidak tajam dan terlokalisir yang diperoleh melalui manuver ini.

Hepar yang normal sering tidak dapat dipalpasi. Tepi hepar yang normal tidak akan lebih luas dari 2 cm di bawah tepi kosta kanan. Kalau dapat dipalpasi, tepi hepar adalah nyata, licin, lunak sampai agak keras, dan nyeri tekan yang minimal. Limpa yang normal adalah tidak dapat dipalpasi pada orang dewasa. Ginjal yang normal jarang dapat diraba. Polus bawah ginjal yang normal dapat memberikan ujung yang keras dan bundar pada palpasi dalam pada panggul, terutama kalau ginjal adalah ptotik.F. PROSEDUR

1. Interpersonal

a. Membina sambung rasa (salam, senyum, sapa memperkenalkan diri)

b. Menjelaskan tujuan pemeriksaan

c. Memberikan instruksi penderita untuk berbaring dan membebaskan daerah yang akan diperiksa dari pakaian

d. Pemeriksa menempatkan diri di sebelah kanan tempat tidur pasiene. Cuci tangan WHO2. Inspeksi

a. Perhatikan kesan umum dari penderita bagaimana bentuk abdomennya

b. Perhatikan warna kulit dan adakah kelainan berupa tonjolan, umbilikus menonjol/tidak, luka atau ciri-ciri lain

c. Catat segala sesuatu yang anda dapatkan dengan cermat

3. Auskultasi

a. Mendengarkan suara selama 10 detik pada suatu tempat di atas letak intestinum & colon

b. Melaporkan hasil pemeriksaan auskultasi: adanya suara peristaltik, kemudian catat frekuensi bising usus4. Perkusi

a. Lakukan prosedur perkusi yang benar (ingat pemeriksaan dasar thorax)b. Melaporkan hasil pemeriksaan abdomen : timpani, pekak hepar5. Palpasi

a. Berusaha menghangatkan tangan sebelum menyentuh penderita

b. Beritahu pasien bahwa mungkin palpasi ringan tidak menyenangkan karena mudah gelic. Mula-mula lakukan palpasi ringan tanpa tekanan dengan jari tangan pada masing-masing kuadran

d. Selanjutnya memberitahu penderita untuk memeriksa kedalaman abdomen. Kalau pasien merasa tegang selama palpasi ringan, suruh pasien untuk sedikit memfleksikan panggul dari lututnya; hal ini mempermudah relaksasi muskulatur abdomen.

e. Mulailah dengan sentuhan yang hampir cukup kuat untuk menanggulangi sensitivitas kulit. Gunakan permukaan telapak tangan dengan jari-jari tangan yang berdekatan dari salah satu atau kedua tangan, mulailah dari kuadran ke kuadran. Tekan ke bawah 1-4 cm.

f. Lakukan penilaian terhadap nyeri tekan, massa superficial, dan hipestesia dan atau disestesia. Perhatikan wajah pasien selama palpasi; banyak orang yang tidak mengatakan nyeri memperlihatkan rasa tidak nyaman melalui perubahan wajah. Palpasi nyeri sering menstimulasi buka mata yang lebar yang mengekspresikan penahanan terhadap nyeri.

g. Melaporkan hasil pemeriksaan palpasi terhadap nyeri tekan atau adanya massa

Gambar. Palpasi ringan dan palpasi reguler abdomen

G. DAFTAR PUSTAKA

1. Harrison, 2005, Principles of Internal Medicine, edisi 16,McGraw Hill, Part 14

2. Guyton and Hall, 1996 , Fisiologi Kedokteran, edisi 9. EGC. Jakarta

3. Setiohadi, B., I. Subekti. 2006. Buku Ajar Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen IPD FK UI. Jakarta

4. Snell, R. 2006. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran edisi 6. EGC. Jakarta.

5. Swartz, E. Textbook of Physical Diagnosis. History and Examination. 5e www.studentconsult.com didownload dari http://www.studentconsult.com/content/default.cfm?ISBN=141600307X&ID=S16. Szilagy, Peter G. , 2002 , Bate's guide to physical examination, McGraw Hill , Chapter 5.

7. Widjaja, H, 2009. Anatomi abdomen. EGC. Jakarta.CEKLIST KETERAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN DASAR

NoAspek NilaiFeedback

012

INTERPERSONAL

1Membina sambung rasa

Salam, senyum, sapa memperkenalkan diri.

2Menjelaskan tujuan pemeriksaan.

3Memberikan instruksi penderita untuk berbaring dan membebaskan daerah yang akan diperiksa dari pakaian.

4Cuci tangan WHO

CONTENT

5Pemeriksa menempatkan diri di sebelah kanan tempat tidur pasien

Inspeksi

6Perhatikan kesan umum dari penderita bagaimana bentuk abdomennya

7Perhatikan warna kulit dan adakah kelainan berupa tonjolan, luka atau ciri-ciri lain

8Catat segala sesuatu yang anda dapatkan dengan cermat

Auskultasi

9Mempersiapkan stetoskop dengan membuka salah satu corongnya sesuai tempat auskultasi

10Mendengarkan suara selama 10 detik pada suatu tempat di atas letak intestinum & colon

11Melaporkan hasil pemeriksaan auskultasi: adanya suara peristaltik

Perkusi

12Menekan interphalanx jari ke 3 tangan kiri ke permukaan badan yang diperiksa tanpa ada bagian tangan lain menekan permukaan tersebut

13Mengetuk dengan jari tengah tangan kanan

14Jari tengah tangan kanan tegak lurus pada jari tengah tangan kiri

15Sikap tangan kanan rileks, gerakan pada pergelangan tangan

16Melaporkan hasil pemeriksaan abdomen : timpani

Palpasi

17Berusaha menghangatkan tangan sebelum menyentuh penderita

18Mula-mula lakukan palpasi ringan tanpa tekanan dengan jari tangan pada masing-masing kuadran

19Selanjutnya memberitahu penderita untuk memeriksa kedalaman abdomen

20Menggunakan permukaan telapak tangan dengan jari-jari tangan yang berdekatan dari salah satu atau kedua tangan

21Mulailah dari kuadran ke kuadran sambil menekan ke bawah 1-4 cm

22Melaporkan hasil pemeriksaan palpasi terhadap nyeri tekan atau adanya massa

PROFESIONALISME

23Melakukan dengan penuh percaya diri, minimal error

24Cuci tangan WHO

TOTAL

Nilai = ------------- x 100% =

PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL

A. TEMA

Pemeriksaan saraf kranial

B. TUJUAN PEMBELAJARAN1. Mahasiswa mengetahui 12 pasang saraf kranial serta mampu menjelaskan fungsi masing-masing.

2. Mahasiswa mampu melakukan penilaian fungsi 12 pasang saraf kranilNoJenis KompetensiLevel Kompetensi

1assessment of sense of smell1234

2inspection of width of palpebral cleft1234

3inspection of pupils (size and shape) 1234

4pupillary reaction to light1234

5pupillary reaction of close objects1234

6assessment of extra-ocular movements1234

7assessment of diplopia1234

8assessment of nystagmus1234

9corneal reflex1234

10assessment of visual fields1234

11test visual acuity 1234

12fundoscopy assessment of pupil 1233

13assessment of facial symmetry 1234

14assessment of strength of temporal and masseter muscles1234

15assessment of facial sensation 1234

16assessment of facial movements1234

17assessment of taste1234

18assessment of hearing (lateralization, air and bone conduction)1234

19assessment of swallowing1234

20inspection of palate1234

21test gag reflex1234

22assessment of sternokleidomastoid and trapezius muscles1234

23tongue, inspection at rest 1234

24tongue, inspection and assessment of motor system (e.g. sticking out)1234

(Sumber : Standar Kompetensi Dokter (SKDI), 2006)C. ALAT DAN BAHAN

1. Meja dan kursi tempat pemeriksaan

2. Kapas3. Snellen chart4. Garpu tala 512 Hz5. Pin/jarum6. Palu reflek7. Pipet8. Pen light9. Cairan gula, garam, cuka, dan kina/kopi10. Kopi, teh, dan tembakau11. OfthalmoskopD. SKENARIOSeorang laki-laki usia 47 tahun, datang diantar ke UGD oleh keluarganya dengan keluhan lemas seluruh badan yg dirasa mendadak setelah beraktivitas seharian. Kelemahan anggota tubuh dirasa mulai dari anggota gerak bagian bawah menjalar keatas. Riwayat penyakit darah tinggi disangkal. Lakukan pemeriksaan fungsi saraf cranial pada pasien (simulasi)

E. DASAR TEORI

Secara anatomi sistem saraf pada manusia terbagi dua, yaitu sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer. Sistem saraf pusat terdiri dari otak dan medulla spinalis, sedangkan sistem saraf perifer terdiri dari saraf kranial dan saraf perifer.

Pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan fungsi intelektual yang lebih tinggi (termasuk tingkat kesadaran), saraf-saraf kranial, refleks, fungsi motorik, fungsi sensoris, dan fungsi serebelum.

Dari beberapa pemeriksaan neurologis yang akan dipelajari dalam blok ini adalah penilaian 12 fungsi saraf kranial

Penilaian Fungsi Saraf Kranial (Saraf Otak)

Saraf kranial merupakan saraf khusus yang keluar dari tengkorak (cranium), dan terdiri dari 12 pasang. Beberapa saraf kranial memiliki fungsi sensoris dan motoris umum, sementara yang lain memiliki fungsi khusus seperti untuk penciuman, penglihatan maupun pendengaran. Lokasi dan fungsi dari saraf-saraf kranial tersebut dapat dilihat pada gambar 1 dan tabel 1 di bawah ini:

Gambar Bagian inferior dari otak dan saraf kranial

Tabel 1. Saraf-saraf kranial dan fungsinyaNONAMAFUNGSI

IOlfaktoriusPenciuman

IIOptikusPenglihatan

IIIOkulomotoriusKonstriksi pupil, membuka mata, pergerakan sebagian besar otot ekstraokuler

IVTrokhlearisPergerakan bola mata ke atas dan ke bawah

VTrigeminusMotorik: Pergerakan otot temporal dan masseter, dan pergerakan rahang ke lateral

Sensoris: Sensasi wajah, (1) N. Ophtalmikus, (2) N. Maksilaris, (3) N. Mandibularis

VIAbdusensDeviasi lateral mata

VIIFasialisMotorik: pergerakan wajah (ekspresi, menutup mata, menutup mulut)

Sensoris: Sensasi rasa asin, manis, asam, pahit)

VIIIAkustikus (vestibulokoklearis)Mendengar (bagian koklea), keseimbangan (bagian vestibularis)

IXGlossofaringeusMotorik: Faring

Sensoris: bagian posterior dari membran timfani dan kanalis auditorius, faring, dan posterior dari lidah, termasuk sensasi rasa.

XVagusMotorik: palatum, faring dan laring

Sensoris: faring, laring

XIAssesoriusMotorik: Sternocleidomastoid dan bagian atas dari trapezius

XIIHipoglossusMotorik: lidah

Saraf-saraf kranial tidak diperiksa secara rutin kecuali kalau ada dugaan kuat bahwa pasien menderita gangguan sistem saraf. Untuk mengetahui gangguan pada suatu saraf kranial (sesuai urutan), dapat dilakukan beberapa pemeriksaan sebagai berikut:

Tabel 2. Saraf-saraf kranial dan pemeriksaannyaSARAF KRANIALPEMERIKSAAN

IPenciuman

II Ketajaman penglihatan (kartu Snellen)

Lapangan pandang

Fundus okuli

III, IV, VI Reaksi pupil (langsung dan tidak langsung)

Pergerakan otot ekstraokuler

V Sensasi wajah di 3 daerah sensoris

Menggigit dan menggerakkan rahang ke sisi berlawanan, palpasi otot masseter dan temporal Reflek Sentakan Rahang Refleks kornea

VII Pergerakan wajah (mengerutkan dahi, tersenyum, memperlihatkan gigi, mengangkat alis) Sensoris lidah 2/3 anterior

VIII Tes Weber dan Rinne

IXSensoris lidah 1/3 posterior

XPemeriksaan reflek muntah (gag refleks) dan arkus faring

V, VII, X, XIISuara dan ucapan

XIOtot sternokleidomastoid

Otot Trapezius

XIIGerakan lidah

F. PROSEDUR

1. Interpersonal

a. Membina sambung rasa (salam, senyum, sapa memperkenalkan diri)

b. Menjelaskan tujuan pemeriksaan

c. Memberikan instruksi penderita untuk duduk tegak pandangan lurus kedepan.d. Cuci Tangan WHO2. Inspeksi

Perhatikan kesan umum dari penderita.

3. Pemeriksaan Saraf KranialA. Nervus I. Olfaktorius

Uji Indra penciuman pada masing-masing sisi.

1. Pasien diminta untuk bernafas dengan satu lubang hidung ditutup (alternatif dengan menggunakan tangan pasien).

2. Pemeriksa mendekatkan sampel tes ke hidung pasien yang tidak ditutup. Sampel tes sebaiknya tidak mengiritasi, seperti tembakau, teh, atau kopi.

3. Setiap lubang hidung dites bergantian.

4. Pemeriksa meminta pasien untuk melakukan inhalasi yang cukup, lalu minta pasien untuk mengidentifikasi sampel tes.

B. Nervus II. Optikus

I. Kaji Tajam Penglihatan

Gambar. Pemeriksaan Tajam Penglihatan(sumber: http://www.osceskills.com)

1. Posisikan pasien pada jarak 20 kaki (6 meter) dari Snellen chart. (Jika pasien memakai kacamata sebagai alat bantu pengelihatan, maka pasien dapat memakai kacamatanya)2. Periksa dilakukan pada mata kanan terlebih dahulu, mata kiri ditutup dengan penutup mata (alternatif: pasien diminta untuk menutup mata dengan tangannya)

3. Minta pasien untuk membacakan baris huruf hingga baris huruf terkecil yang masih bisa dibaca.

4. Catat hasil pengukuran tajam pengelihatan dalam bentuk pecahan (misal : 20/20). Dimana pembilang adalah jarak pemeriksaan yang dipakai dalam pemeriksaan, dan penyebut adalah angka besaran huruf yang tertera pada baris huruf Snellen chart.

5. Ulangi prosedur untuk pemeriksaan mata kiri.

Jika pasien tidak dapat melihat huruf terbesar pada Snellen chart, maka lakukan prosedur berikut:

1. Jika pasien tidak dapat melihat huruf terbesar pada Snellen chart, maka pemeriksa mengangkat satu tangannya dan ekstensikan dua atau lebih jari, minta pasien untuk menghitung jari pemeriksa. Catat pada jarak berapa pasien dapat menghitung jari pemeriksa.Normalnya menghitung jari (jari dapat dilihat secara terpisah) dapat dilakukan dengan baik hingga jarak 60 meter.2. Jika pasien tidak dapat menghitung jari pemeriksa, periksa apakah pasien dapat melihat gerakan/lambaian dan dapat menentukan arah gerakan/lambaian.Normalnya lambaian/gerakan tangan dapat dilihat secara baik hingga jarak 300 meter.3. Jika pasien tidak dapat melihat gerakan tangan, gunakan pen-light untuk memeriksa apakah pasien dapat melihat cahaya. Catat respon pasien terhadap cahaya : persepsi cahaya, persepsi arah cahaya, persepsi tanpa cahaya.II. Lapang Pandang (Konfrontasi)

Gambar. Pemeriksaan Lapang Pandang(sumber: http://www.osceskills.com)

1. Mintalah pasien duduk dihadapan petugas pada jarak jangkauan tangan ( 30 50 cm )

2. Minta pasien untuk menutup mata kiri dengan tangan kirinya.

3. Pemeriksa menutup mata di sisi yang sama dengan mata pasien yang ditutup.4. Minta pasien untuk menatap tepat pada mata pemeriksa (fiksasi).

5. Mintalah pasien agar memberi respon bila melihat objek yang digerakkan petugas di mana mata tetap terfiksasi dengan mata pemeriksa.

6. Gerakkan objek (dapat berupa jari pemeriksa atau pena) dari perifer ke tengah di mulai dari arah superior, superior temporal, temporal, temporal inferior, inferior, inferior nasal, superior nasal.

7. Bandingkan dengan lapang pandang pemeriksa.8. Ulangi langkah tersebut pada pemeriksaan mata kiri.

III. Funduskopi Gambar. Pemeriksaan Funduskopi(sumber: http://www.osceskills.com)

Pemeriksaan funduskopi di bidang neurologi bertujuan untuk menilai keadaan fundus okuli terutama retina dan papil nervus optikus. Pemeriksaan dilakukan pada ruangan yang temaran dan pasien diberikan midriatikum sebelumnya.1. Pemeriksa memegang oftalmoskop dengan tangan kanan untuk memeriksa mata kiri pasien (untuk memeriksa mata kanan pasien dengan memegang oftalmoskop pada tangan kiri), pemeriksa memposisikan jari telunjuk pada pengatur lensa.

2. Menyalakan oftalmoskop, memegang dengan menempel pada mata pasien. Lalu perlahan bergerak maju. mendekati pasien dengan oftalmoskop diposisikan pada sisi temporal pasien hingga gambaran fundus terlihat.

3. Jari telunjuk yang terletak pada pengatur lensa mengatur besarnya dioptri yang diperlukan untk menyesuaikan focus sehingga detail fundus dapat terlihat jelas (bila diperlukan).

4. Amati gambaran fundus yang terlihat. retinal cup fovea

Disc a. retinal macula

Gambar. Fundus Normal

Gambar. Fundus Retinopati DiabetikumC. Nervus III. Okulomotorius, Nervus IV. Troklearis, Nervus VI. Abdusen

I. Gerakan Okular Duksi (Monocular)

Gambar. Pemeriksaan N.III, N.IV, N.VI(sumber: http://www.osceskills.com)

1. Duduk berhadapan dengan pasien. Tutup mata kiri pasien dengan menggunakan telapak tangan pasien, kepala pasien tegak dan pengelihatan lurus ke depan. Gunakan jari atau benda (misal: pena) sebagai target fiksasi tempatkan setinggi mata pasien pada jarak 30 cm.2. Minta pasien untuk mengikuti arah jari atau benda target fiksasi, pemeriksa menggerakan jari atau benda target fiksasi sesuai enam lapang cardinal.

3. Ulangi prosedur untuk mata kiri.

II. Gerakan Okular Versi (Binocular)

1. Duduk berhadapan dengan pasien, kepala pasien tegak dan pengelihatan lurus ke depan. Gunakan jari atau benda (misal: pena) sebagai target fiksasi tempatkan setinggi mata pasien pada jarak 30 cm.2. Minta pasien untuk mengikuti arah jari atau benda target fiksasi, pemeriksa menggerakan jari atau benda target fiksasi sesuai enam lapang cardinal dan gerakan ke atas dan ke bawah pada garis tengah.

3. Ulangi prosedur untuk mata kiriIII. Reflek Pupil

Gambar. Pemeriksaan Reflek Pupil (sumber: http://www.osceskills.com)

1. Kondisikan kamar pemeriksaan pada keadaan temaram, minta pasien untuk melihat benda yang jauh untuk fiksasi2. Sinari mata kanan secara langsung dengan menggunakan pen-light dari arah samping atau bawah.

3. Catat respon pupil langsung (direct pupil reflex)

4. Ulangi prosedur 1-3 untuk mata kiri.

5. Ulangi langkah 1 dan 2 pada mata kanan, amati respon pada mata kiri yang tidak disinari (indirect pupil reflex). Kecepatan respon dan ukuran pupil normalnya akan ekuivalen dengan respon pupil langsung.

6. Ulangi langkah 1,2, dan 5 pada mata kiri.D. Nervus V. Trigeminus

I. Uji Sentuhan Ringan dan Nyeri Wajah

Gambar. Pemeriksaan Sensoris Wajah(sumber: http://www.osceskills.com)

1. Pasien diminta untuk menutup mata, dan memberikan respon pada sentuhan daerah wajah.

2. Pemeriksaan sensasi sentuhan ringan menggunakan kapas untuk memberikan usapan pada satu sisi dahi, setelahnya lakukan hal yang sama pada posisi yang sama pada dahi sisi yang lain.

3. Lakukan langkah 2 pada daerah pipi, dan rahang.

4. Periksa respon pasien, apakah respon pasien sama pada kedua sisi wajah.

5. Lakukan hal yang sama pada pemeriksaan uji nyeri, pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan pin tajam yang dilakukan dengan tekanan ringan pada daerah wajah.

II.Raba Kontraksi Otot Temporalis dan Maseter

1. Pemeriksa menempatkan jari-jari kedua tangannya pada otot temporalis pasien.

2. Pasien diminta untuk mengatupkan giginya (menggigit), rasakan kontraksi otot temporalis pada tangan.

3. Lakukan hal yang sama pada pemeriksaan otot maseter.

III. Pergerakan Rahang ke Lateral

1. Pemeriksa menempatkan jari-jari kedua tangannya pada rahang bawah pasien.

2. Pasien diminta untuk menggerakkan rahang bawahnya ke kanan dan ke kiri. Nilai apakah kekuatan otot pterigoideus equivalen.

3. Jari pemeriksa memberikan tahanan pada rahang bawah pasien, dan minta pasien untuk menggerakkan rahang bawah ke kanan dan ke kiri sesuai dengan arah tahanan pemeriksa. Nilai apakah kekuatan otot pterigoideus equivalen.

IV.Reflek Sentakan Rahang

Gambar. Pemeriksaan Reflek Sentakan Rahang

(Sumber: http://www.scepticemia.com)1. Pemeriksa duduk berhadapan dengan pasien.

2. Pasien diminta untuk membuka sedikit mulutnya.

3. Tempatkan ibu jari atau jari telunjuk pemeriksa pada anterior rahang bawah (dagu). Pukulkan palu reflek pada ibu jari pemeriksa.

4. Reflek normal akan memberikan sedikit gerakan rahang bawah ke arah atas. Respon abnormal akan memberikan sentakan yang berlebih.

V.Reflek Kornea

Gambar. Pemeriksaan Reflek Kornea(sumber: http://www.osceskills.com)

Refleks ini dilakukan dengan menggunakan kapas yang diusapkan ringan pada kornea1. Pemeriksa menggunakan kapas yang dibentuk meruncing.

2. Pasien diminta untuk melirik ke arah atas dan ujung runcing kapas ditempatkan dari sisi lateral mata dan usapkan secara ringan pada kornea.

3. Usapan pada kornea akan menyebabkan refleks menutup mata pada kedua mata. Bandingkan respon reflek kornea pada kedua bola mata.

E. Nervus VII. FasialisI. Tes Fungsi Motorik Otot Fasial Bawah Gambar. Pemeriksaan Motorik Otot Fasial Bawah(sumber: http://www.osceskills.com)

1. Pasien diminta untuk tersenyum dan memperlihatkan gigi-geliginya.

2. Pada respon yang normal sudut bibir simetris. Pada keadaan abnormal respon mulut deviasi ke arah yang sehat.

II. Tes Fungsi Motorik Otot Fasial Atas Gambar. Pemeriksaan Motorik Otot Fasial Atas(sumber: http://www.osceskills.com)

1. Pasien diminta untuk menutup kedua matanya kuat-kuat.

2. Pemeriksa mencoba untuk membuka kedua kelopak mata.

3. Pada respon yang normal, kedua mata pasien tidak akan terbuka walaupun pemeriksa berusaha membuka kedua kelopak mata dengan tenaga.

4. Minta pasien untuk mengangkat kedua alis.

5. Pada respon normal, akan tampak kerut pada kedua sisi dahi simetris. Pada respon abnormal tak tampak adanya kerut dahi pada sisi yang sakit.III. Tes Pengecap 2/3 anterior lidah1. Test dilakukan dengan menggunakan 4 substansi rasa : manis (gula), asin (garam), pahit (kina/kopi), asam (cuka). Semua subtansi disediakan dalam bentuk cairan.2. Pasien diminta untuk menjulurkan lidahnya.3. Pemeriksa meneteskan sampel pada lidah pasien dengan menggunakan pipet.

4. Pasien memberikan respon rasa sesuai dengan respon rasa yang dirasakan pasien.F. Nervus VIII. Akustikus

Gambar. Pemeriksaan Rinne dan Webber(sumber: http://www.osceskills.com)I.Uji Rinne

Tujuan melakukan tes Rinne adalah untuk membandingkan atara hantaran tulang dengan hantaran udara pada satu telinga pasien.

1. Pemeriksa menggunakan garpu tala 512 Hz.

2. Pemeriksa membunyikan garpu tala secara lunak lalu menempatkan tangkainya tegak lurus pada planum mastoid kanan pasien (belakang meatus akustikus eksternus).

3. Setelah pasien tidak mendengar bunyinya, segera garpu tala kita pindahkan di depan meatus akustikus eksternus kanan pasien.

4. Lakukan hal yang sama pada telinga kiri.

5. Tes Rinne positif jika pasien masih dapat mendengarnya. Sebaliknya tes rinne negatif jika pasien tidak dapat mendengarnya

II.Uji Weber

Tujuan kita melakukan tes weber adalah untuk membandingkan hantaran tulang antara kedua telinga pasien.1. Pemeriksa menggunakan garpu tala 512 Hz.2. Pemeriksa membunyikan garpu tala secara lunak, lalu tangkainya kita letakkan tegak lurus pada dahi tepat di garis tengah.

3. Minta pasien merespon adakah telinga yang mendengar lebih, ataukah sama keras.

4. Jika telinga pasien mendengar lebih keras pada satu telinga maka terjadi lateralisasi ke sisi telinga tersebut. Jika kedua pasien sama-sama tidak mendengar atau sama-sama mendengar berarti tidak ada lateralisasi.G. Nervus IX. Glossopharingeal

Gambar. Pemeriksaan N.IX(sumber: http://www.osceskills.com)

I. Reflek Muntah

1. Pasien diminta untuk membuka mulutnya lebar-lebar

2. Pemeriksa memberikan stimulus pada dinding faring dengan spatel lidah.

3. Periksa respon muntahII. Test pengecap 1/3 posterior lidah

Pemeriksaan pengecap sama seperti pemeriksaan Nervus Fascialis hanya posisi pemeriksaan pada 1/3 posterior lidah.H. Nervus X. Vagus

I. Perubahan Bicara

1. Pasien diminta untuk berbicara kata atau satu kalimat.2. Pemeriksa memeriksa bicara pasien, apakah ada disfoni atau disartria.

(Disfoni : kesulitan untuk menghasilkan suara karena paralisis pita suara (laring), suara menjadi kasar dan volume suara berkurang. Disartria adalah kesulitan menghasilkan artikulasi karena paralisis vagal sehingga menyebabkan kelemahan kontraksi soft palatum.II. Kontraksi Soft Palatum

1. Pasien diminta untuk membuka mulut dan berkata Aaaaa.2. Pemeriksa memeriksa kontraksi soft palatum pada kedua sisi sekaligus memeriksa posisi uvula.

3. Pada respon normal soft palatum (arkus palatum) kedua sisi terangkat simetris dan uvula tetap pada posisi tengah.

4. Respon abnormal akan didapatkan bila salah satu sisi soft palatum tidak terangkat, dan uvula akan tertarik ke sisi yang berlawanan (sisi yang sehat).III. Menelan

1. Pasien diminta untuk untuk menelan makanan kecil/air.2. Pemeriksa memeriksa adakah kesulitan dalam menelan, atau adakah pasien tersedak.

I. Nervus XI. Accessory

I. Pemeriksaan Otot Sternocleidomastoideus

Gambar. Pemeriksaan Otot Sternocleidomastoideus(sumber: http://www.osceskills.com)

1. Pemeriksa meletakkan tangan pada pipi pasien.

2. Minta pasien untuk menoleh ke kanan dan ke kiri melawan tahanan tangan pemeriksaII. Pemeriksaan Otot Trapezius

Gambar. Pemeriksaan Otot Trapezius(sumber: http://www.osceskills.com)

1. Pemeriksa berhadapan dengan pasien.2. Pemeriksa meletakkan kedua tangan pada bahu pasien.

3. Minta pasien untuk mengangkat kedua bahu melawan tahanan tangan pasien.4. Pemeriksa menilai kesimetrisan kontraksi kedua otot trapezius pasien.

J. Nervus. XII. Hypoglossal

Pemeriksaan Motoris Lidah

Gambar. Pemeriksaan N.XII(sumber: http://www.osceskills.com)

1. Pasien diminta untuk membuka mulut dan lidah tetap berada pada dasar mulut.

2. Pemeriksa memeriksa lidah pasien adakah fasikulasi dan atau atropi.

3. Pasien diminta untuk menjulurkan lidah.4. Periksa adakah deviasi lidah. Paralisis lidah akan menyebabkan deviasi pada sisi yang terkena (sisi yang sakit).

4. Item Profesionalisme1. Percaya diri, minimal error.2. Penalaran klinik baik dan bersesuaian dengan kasus.3. Memperhatikan aspek kerahasiaan & etika pemeriksaan kepada pasien.4. Cuci tangan WHOG. DAFTAR PUSTAKA1. Snell, Richard S, 2006, Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran, edisi 6, EGC. Jakarta. 2. Szilagy, Peter G. , 2002 , Bate's guide to physical examination, McGraw Hill , Chapter 5: 155-208

3. http://www.osceskills.com/e-learning/modules/neurology/

CHECK LIST LATIHAN PEMERIKSAAN SARAF KRANIALNoAspek NilaiFeedback

012

INTERPERSONAL

1Membina sambung rasa

Salam, senyum, sapa memperkenalkan diri

2Menjelaskan tujuan pemeriksaan

3Memberikan instruksi penderita untuk duduk tegak

4Cuci tangan WHO

CONTENT

Inspeksi

5General assessment (laporkan hasil Inspeksi)

Pemeriksaan Saraf Kranialis

N. I. Olfaktorius

6Pasien diminta untuk bernafas dengan satu lubang hidung ditutup (alternatif: dengan menggunakan tangan pasien).

7Pemeriksa mendekatkan sampel tes ke hidung pasien yang tidak ditutup. Sampel tes sebaiknya tidak mengiritasi, seperti tembakau, teh, atau kopi.

8Setiap lubang hidung dites bergantian.

9Pemeriksa meminta pasien untuk melakukan inhalasi yang cukup, lalu meminta pasien untuk mengidentifikasi sampel tes.

N. II. Optikus

A. Kaji Tajam Penglihatan

10Posisikan pasien pada jarak 20 kaki (6 meter) dari Snellen chart (Jika pasien memakai kacamata sebagai alat bantu pengelihatan, maka pasien dapat memakai kacamatanya).

11Periksa dilakukan pada mata kanan terlebih dahulu, mata kiri ditutup dengan penutup mata (alternatif: pasien diminta untuk menutup mata dengan tangannya).

12Minta pasien untuk membacakan baris huruf hingga baris huruf terkecil yang masih bisa dibaca.

13Catat hasil pengukuran tajam pengelihatan dalam bentuk pecahan (misal : 20/20).

14Ulangi prosedur untuk pemeriksaan mata kiri.

Jika pasien tidak dapat melihat huruf terbesar pada Snellen chart, maka lakukan prosedur berikut:

15Jika pasien tidak dapat melihat huruf terbesar pada Snellen chart, maka pemeriksa mengangkat satu tangannya dan ekstensikan dua atau lebih jari, minta pasien untuk menghitung jari pemeriksa. Catat pada jarak berapa pasien dapat menghitung jari pemeriksa.

16Jika pasien tidak dapat menghitung jari pemeriksa, periksa apakah pasien dapat melihat gerakan/lambaian dan dapat menentukan arah gerakan/lambaian.

17Jika pasien tidak dapat melihat gerakan tangan, gunakan pen-light untuk memeriksa apakah pasien dapat melihat cahaya. Catat respon pasien terhadap cahaya : persepsi cahaya, persepsi arah cahaya, persepsi tanpa cahaya.

B. Lapang Pandang (Konfrontasi)

18Mintalah pasien duduk dihadapan petugas pada jarak jangkauan tangan ( 30 50 cm ).

19Minta pasien untuk menutup mata kiri dengan tangan kirinya.

20Pemeriksa menutup mata di sisi yang sama dengan mata pasien yang ditutup

21Minta pasien untuk menatap tepat pada mata pemeriksa (fiksasi).

22Mintalah pasien agar memberi respon bila melihat objek yang digerakkan petugas di mana mata tetap terfiksasi dengan mata pemeriksa.

23Gerakkan obyek (dapat berupa jari pemeriksa atau pena) dari perifer ke tengah di mulai dari arah superior, superior temporal, temporal, temporal inferior, inferior, inferior nasal, superior nasal.

24Ulangi langkah tersebut pada pemeriksaan mata kiri.

C. Funduskopi

25Pemeriksa memegang oftalmoskop dengan tangan kanan untuk memeriksa mata kiri pasien dan tangan kiri dengan, pemeriksa memposisikan jari telunjuk pada pengatur lensa.

26Menyalakan oftalmoskop, memegang dengan menempel pada mata pasien. Lalu perlahan bergerak maju mendekati pasien dengan oftalmoskop diposisikan pada sisi temporal pasien hingga gambaran fundus terlihat.

27Jari telunjuk yang terletak pada pengatur lensa mengatur besarnya dioptri yang diperlukan untk menyesuaikan focus sehingga detail fundus dapat terlihat jelas (bila diperlukan).

28Amati gambaran fundus yang terlihat

N.III. Okulomotorius, N.IV. Troklearis, N.VI. Abdusen

A. Gerakan Okular Duksi (Monocular)

29Duduk berhadapan dengan pasien. Tutup mata kiri pasien dengan menggunakan telapak tangan pasien, kepala pasien tegak dan pengelihatan lurus ke depan. Gunakan jari atau benda (misal: pena) sebagai target fiksasi tempatkan setinggi mata pasien pada jarak 30 cm.

30Minta pasien untuk mengikuti arah jari atau benda target fiksasi, pemeriksa menggerakan jari atau benda target fiksasi sesuai enam lapang cardinal.

31Ulangi Prosedur untuk mata kiri.

B. Gerakan Okular Versi (Binocular)

32Duduk berhadapan dengan pasien, kepala pasien tegak dan pengelihatan lurus ke depan. Gunakan jari atau benda (misal: pena) sebagai target fiksasi tempatkan setinggi mata pasien pada jarak 30 cm.

33Minta pasien untuk mengikuti arah jari atau benda target fiksasi, pemeriksa menggerakan jari atau benda target fiksasi sesuai enam lapang cardinal dan gerakan ke atas dan ke bawah pada garis tengah.

34Ulangi Prosedur untuk mata kiri

D. Reflek Pupil

35Kondisikan kamar pemeriksaan pada keadaan temaram, minta pasien untuk melihat benda yang jauh untuk fiksasi.

36Sinari mata kanan secara langsung dengan menggunakan pen-light dari arah samping atau bawah.

37Catat respon pupil langsung (direct pupil reflex)

38Ulangi prosedur 1-3 untuk mata kiri.

39Ulangi langkah 1 dan 2 pada mata kanan, amati respon pada mata kiri yang tidak disinari (indirect pupil reflex). Kecepatan respon dan ukuran pupil normalnya akan ekuivalen dengan respon pupil langsung.

40Ulangi langkah 1,2, dan 5 pada mata kiri.

N. V. Trigeminus

A. Uji Sentuhan Ringan dan Nyeri Wajah

41Pasien diminta untuk menutup mata, dan memberikan respon pada sentuhan daerah wajah.

42Pemeriksaan sensasi sentuhan ringan menggunakan kapas untuk memberikan usapan pada satu sisi dahi, setelahnya lakukan hal yang sama pada posisi yang sama pada dahi sisi yang lain.

43Lakukan langkah 2 pada daerah pipi, dan rahang.

44Periksa respon pasien, apakah respon pasien sama pada kedua sisi wajah.

45Lakukan hal yang sama pada pemeriksaan uji nyeri, pemeriksaan uji nyeri dilakukan dengan menggunakan pin tajam yang dilakukan dengan tekanan ringan pada daerah wajah.

B. Raba Kontraksi Otot Temporalis dan Maseter

46Pemeriksa menempatkan jari-jari kedua tangannya pada otot temporalis pasien.

47Pasien diminta untuk mengatupkan giginya (menggigit), rasakan kontraksi otot temporalis pada tangan.

48Lakukan hal yang sama pada pemeriksaan otot maseter.

C. Pergerakan Rahang ke Lateral

49Pemeriksa menempatkan jari-jari kedua tangannya pada rahang bawah pasien.

50Pasien diminta untuk menggerakkan rahang bawahnya ke kanan dan ke kiri. Nilai apakah kekuatan otot pterigoideus equivalen.

51Jari pemeriksa memberikan tahanan pada rahang bawah pasien, dan minta pasien untuk menggerakkan rahang bawah ke kanan dan ke kiri sesuai dengan arah tahanan pemeriksa. Nilai apakah kekuatan otot pterigoideus equivalen.

D. Reflek Sentakan Rahang

52Pemeriksa duduk berhadapan dengan pasien.

53Pasien diminta untuk membuka sedikit mulutnya.

54Tempatkan ibu jari atau jari telunjuk pemeriksa pada anterior rahang bawah (dagu). Pukulkan palu reflek pada ibu jari pemeriksa.

55Periksa respon pasien.

E. Reflek Kornea

56Pemeriksa menggunakan kapas yang dibentuk meruncing.

57Pasien diminta untuk melirik ke arah atas dan ujung runcing kapas ditempatkan dari sisi lateral mata dan usapkan secara ringan pada kornea.

58Usapan pada kornea akan menyebabkan refleks menutup mata pada kedua mata. Bandingkan respon reflek kornea pada kedua bola mata.

N.VII. Fasialis

A. Tes Fungsi Motorik Otot Wajah Bawah

59Pasien diminta untuk tersenyum dan memperlihatkan gigi-geliginya.

B. Tes Fungsi Motorik Otot Wajah Atas

60Pasien diminta untuk menutup kedua matanya kuat-kuat.

61Pemeriksa mencoba untuk membuka kedua kelopak mata.

62Minta pasien untuk mengangkat kedua alis.

C. Tes Pengecap 2/3 anterior lidah

63Test dilakukan dengan menggunakan 4 substansi rasa : manis (gula), asin (garam), pahit (kina), asam (cuka). Semua subtansi disediakan dalam bentuk cairan.

64Pasien diminta untuk menjulurkan lidahnya.

65Pemeriksa meneteskan sampel pada lidah pasien dengan menggunakan pipet.

66Pasien memberikan respon rasa sesuai dengan respon rasa yang dirasakan pasien.

N.VIII. Akustikus

A. Tes Rinne

67Pemeriksa menggunakan garpu tala 512 Hz.

68Pemeriksa membunyikan garpu tala secara lunak lalu menempatkan tangkainya tegak lurus pada planum mastoid kanan pasien (belakang meatus akustikus eksternus).

69Setelah pasien tidak mendengar bunyinya, segera garpu tala kita pindahkan di depan meatus akustikus eksternus kanan pasien.

70Lakukan hal yang sama pada telinga kiri.

B. Tes Weber

71Pemeriksa menggunakan garpu tala 512 Hz

72Pemeriksa membunyikan garpu tala secara lunak, lalu tangkainya kita letakkan tegak lurus pada dahi tepat di garis tengah.

73Minta pasien merespon adakah telinga yang mendengar lebih, ataukah sama keras.

N. IX. Glossopharingeal

A. Reflek Muntah (Gag Reflex)

74Pasien diminta untuk membuka mulutnya lebar-lebar

75Pemeriksa memberikan stimulus pada dinding faring dengan spatel lidah.

76Periksa respon muntah

B. Tes Pengecap 1/3 Posterior Lidah

77Pemeriksaan pengecap sama seperti pemeriksaan Nervus Fascialis hanya posisi pemeriksaan pada 1/3 posterior lidah.

N. X. Vagus

A. Perubahan Bicara

78Pasien diminta untuk berbicara satu kata atau satu kalimat.

79Pemeriksa memeriksa bicara pasien, apakah ada disfoni atau disartria.

B. Kontraksi Soft Palatum

80Pasien diminta untuk membuka mulut dan berkata Aaaaa

81Pemeriksa memeriksa kontraksi soft palatum pada kedua sisi sekaligus memeriksa posisi uvula.

C. Menelan

82Pasien diminta untuk untuk menelan makanan kecil/air.

83Pemeriksa memeriksa adakah kesulitan dalam menelan, atau adakah pasien tersedak.

N. XI. Accessory

A. Pemeriksaan Otot Sternocleidomastoideus

84Pemeriksa meletakkan tangan pada pipi pasien.

85Minta pasien untuk menoleh ke kanan dan ke kiri melawan tahanan tangan pemeriksa.

B. Pemeriksaan Otot Trapezius

86Pemeriksa berhadapan dengan pasien

87Pemeriksa meletakkan kedua tangan pada bahu pasien.

88Minta pasien untuk mengangkat kedua bahu melawan tahanan tangan pasien.

89Pemeriksa menilai kesimetrisan kontraksi kedua otot trapezius pasien.

N. XII. Hypoglossal

90Pasien diminta untuk membuka mulut dan lidah tetap berada pada dasar mulut.

91Pemeriksa memeriksa lidah pasien adakah fasikulasi atau atropi.

92Pasien diminta untuk menjulurkan lidah

93Periksa adakah deviasi lidah

PROFESIONALISME

95Melakukan dengan penuh percaya diri, serta minimal error

96Penalaran klinik baik dan bersesuaian dengan kasus

97Memperhatikan aspek kerahasiaan & etika pemeriksaan kepada pasien

98Cuci tangan WHO

TOTAL

Nilai = ------------- x 100% =

neovaskular

hemoragik

v. retina

1 2 4 3 5/6 7

Buku Panduan Keterampilan Klinik Semester 2 52