Tugas Ujian

2010Tugas UjianIlmu Penyakit Saraf Chrasnaya Rosa D.

Anti Platelet1. Aspirin (Cyclooxygenase inhibitors) Aspirin bekerja sebagai anti platelet dengan menghambat secara irreversible siklooksigenase sehingga mencegah konversi asam arakhidonat menjadi tromboxan A2 yang merupakan vasokonstriktor kuat dan stimulator agregasi platelet. Aspirin juga menghambat aktifitas prostasiklin (PGI2) pada otot polos dinding vascular Dosis efektif aspirin sebagai anti platelet masih diperdebatkan, terutama karena efeknya pada gastrointestinal, sehingga dosis rendah lebih baik Ada beberapa range dosis yang disepakati para ahli, yaitu 75-150 mg sehari (Alter et al., 2006), 160-325mg sehari (Adams et al., 2005) Diberikan pada 48 jam setelah serangan. Aspirin harus diminum terus, kecuali terjadi reaksi merugikan pada pasien Efek samping yang sering muncul adalah rasa tidak enak pada gastrointestinal, perdarahan dan alergi2. Dipiridamol (phosphodiesterase inhibitors) Digunakan sebagai terapi tambahan atau kombinasi dengan aspirin dalam bentuk extended release Bekerja menghambat agregasi platelet pada dosis tinggi, dengan menghambat fosfodiesterase yang menyebabkan akumulasi cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan cyclic guanosine monophosphate (cGMP) intrasel, yang mencegah aktivasi platelet Dipiridamol juga menaikkan potensial antitrombotik dinding vascular Dosis oral 300-600mg sehari dalam 3-4 dosis terbagi sebelum makan Efek samping yang kadang menyebabkan obat harus dihentikan adalah efek pada gastrointestinal dan sakit kepala (AHFS, 2005; Fagan et al., 2005)3. Tiklopidin (thienopyridine derivatives) Tiklopidin adalah produk tienopiridin Cara kerjanya menghambat jalan adenosin difosfat (ADP) pada agregasi platelet dan menghambat faktor-faktor yang diketahui merupakan stimuli agregasi platelet Efek ini menyebabkan perubahan membran platelet dan interaksi membran-fibrinogenik menyebabkan penghambatan reseptor platelet glikoprotein IIb/IIIa. Dosis 250mg 2 x sehari dapat digunakan sebagai alternatif antiplatelet pada pasien yang mengalami intoleransi aspirin Efek sampingnya lebih besar daripada klopidogrel, yaitu menekan sumsum tulang yang menyebabkan neutropenia, rash, diare, dan kenaikan serum kolesterol Yang lebih menjadi persoalan adalah resiko anemia aplastik dan trombotik trombositopenik purpura Pasien perlu dimonitor hitung darah lengkap setiap 2 minggu dalam 3 bulan4. Klopidogrel (thienopyridine derivatives) Golongan tienopiridin seperti tiklopidin dengan efek samping yang lebih rendah Dosis lazim 75mg/hari memiliki efikasi yang sama dengan aspirin 325mg dengan efek perdarahan GIT yang lebih sedikit Klopidrogel memerlukan biotransformasi oleh hati menjadi metabolit aktif menggunakan enzim sitokrom P450 3A4 (CYP3A4) Efek samping klopidogrel adalah diare dan rash, dan tidak menyebabkan neutropenia

AntihipertensiPedoman penatalaksanaan hipertensi pada stroke iskemik akut menurut PERDOSSI (2004)dan ASA (2005)1. TD diastolik >140mmHg (atau >110mmHg bila akan dilakukan terapi trombolitik): drip kontinyu nikardipin, diltiazem, nimodipin dan lain-lain. Atau na-nitroprusid 0,5g/kg/menit infus i.v sebagai dosis inisial dengan monitoring TD sampai tercapai 10%-15% penurunan TD.2. TD sistolik > 230mmHg dan atau TD diastolik 121-140mmHg diberikan labetalol i.v 1-2 menit. Atau nikardipin 5mg/jam infus iv sebagai dosis inisial, dititrasi sampai efek yang diinginkan dengan kenaikan 2,5mg/jam setiap 5 menit atau maksimal 15mg/jam. Tujuan terapi penurunan TD 10%-15%3. TD sistolik 180-230mmHg dan atau diastolik 105-120mmHg terapi darurat harus ditunda kecuali ada bukti perdarahan intraserebral, gagal ventrikel jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi. Alternatif : nifedipin oral 10 mg setiap 6 jam atau kaptopril 6,25-25mg setiap 8 jam. Jika terapi oral tidak berhasil atau tidak dapat dilakukan maka diberikan labetalol i.v.Obat parenteral untuk terapi emergensi hipertensi pada stroke akut (PERDOSSI, 2004)ObatDosis

Labetalol20-80 mg iv bolus setiap 10 menit atau 2 mg/menit infus kontinyu

Nikardipin5-15 mg/jam infus kontinyu

Diltiazem5-40 mg/kg/menit infus kontinyu

Esmolol200-500 ug/kg/menit untuk 4 menit, selanjutnya 50-300g/kg/menit iv

Obat oral tunggal untuk terapi emergensi hipertensi pada stroke akut (PERDOSSI, 2004)ObatDosis dan frekuensi

Nifedipin10mg setiap 6 jam

Kaptopril6,25-25 mg /8 jam

Clonidin0,1-0,2/12 jam

Prazosin1-2mg/8 jam

Minoxidil5-20mg/12 jam

Labetalol20-80mg/12 jam

Komplikasi stroke Edema serebri : defisit neurologi cenderung meningkat, dapat mengakibatkan TIK meningkat, herniasi dan akhirnya meninggal. Infark miokard : penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal. Pneumonia akibat immobilisasi lama. Emboli paru : 7-14 hari pasca stroke. Stroke rekuren. Kelemahan yang permanen pada salah satu sisi tubuh. Gangguan bicara (Afasia) Deep Vein Thrombosis Gangguan menelan Demensia Penyakit Parkinson

Komplikasi pasien tirah baring lama1. Trombosis Trombosis vena dalam merupakan salah satu gangguan vaskular perifer yang penyebabnya multifaktorial, meliputi faktor genetik dan lingkungan. Terdapat tiga faktor yang meningkatkan risiko trombosis vena dalam yaitu karena adanya luka di vena dalam karena trauma atau pembedahan, sirkulasi darah yang tidak baik pada vena dalam, dan berbagai kondisi yang meningkatkan resiko pembekuan darah. Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan sirkulasi darah tidak baik di vena dalam meliputi gagal jantung kongestif, imobilisasi lama, dan adanya gumpalan darah yang telah timbul sebelumnya. Gejala trombosis vena bervariasi, dapat berupa rasa panas, bengkak, kemerahan, dan rasa nyeri pada tungkai. 2. Emboli Paru Emboli paru dapat menghambat aliran darah ke paru dan memicu refleks tertentu yang dapat menyebabkan panas yang mengakibatkan nafas berhenti secara tiba-tiba. Sebagian besar emboli paru disebabkan oleh emboli karena trombosis vena dalam. Berkaitan dengan trombosis vena dalam, emboli paru disebabkan oleh lepasnya trombosis yang biasanya berlokasi pada tungkai bawah yang pada gilirannya akan mencapai pembuluh darah paru dan menimbulkan sumbatan yang dapat berakibat fatal. Emboli paru sebagai akibat trombosis merupakan penyebab kesakitan dan kematian pada pasien lanjut usia. 3. Kelemahan Otot Imobilisasi akan menyebabkan atrofi otot dengan penurunan ukuran dan kekuatan otot. Penurunan kekuatan otot diperkirakan 1-2% sehari. Kelemahan otot pada pasien dengan imobilisasi seringkali terjadi dan berkaitan dengan penurunan fungsional, kelemahan, dan jatuh. 4. Kontraktur otot dan sendi Pasien yang mengalami tirah baring lama berisiko mengalami kontraktur karena sendi-sendi tidak digerakkan. Akibatnya timbul nyeri yang menyebabkan seseorang semakin tidak mau menggerakkan sendi yang kontraktur tersebut. 5. Osteoporosis Osteoporosis timbul sebagai akibat ketidakseimbangan antara resorpsi tulang dan pembentukan tulang. Imobilisasi meningkatkan resorpsi tulang, meningkatkan kalsium serum serum, menghambat sekresi PTH, dan produksi vitamin D3 aktif. Faktor utama yang menyebabkan kehilangan masa tulang pada imobilisasi adalah meningkatnya resorpsi tulang. 6. Ulkus dekubitus Luka akibat tekanan merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada pasien usia lanjut dengan imobilisasi. Jumlah tekanan yang dapat mempengaruhi mikrosirkulasi kulit pada usia lanjut berkisar antara 25 mmHg. Tekanan lebih dari 25 mmHg secara terus menerus pada kulit atau jaringan lunak dalam waktu lama akan menyebabkan kompresi pembuluh kapiler. Kompresi pembuluh dalam waktu lama akan mengakibatkan trombosis intra arteri dan gumpalan fibrin yang secara permanen mempertahankan iskemia kulit. Relief bekas tekanan mengakibatkan pembuluh darah tidak dapat terbuka dan akhirnya terbentuk luka akibat tekanan. 7. Hipotensi postural Hipotensi postural adalah penurunan tekanan darah sebanyak 20 mmHg dari posisi berbaring ke duduk dengan salah satu gejala klinik yang sering timbul adalah iskemia serebral, khusunya sinkop. Pada posisi berdiri, secara normal 600-800 ml darah dialirkan ke bagian tubuh inferior terutama tungkai. Penyebaran cairan tubuh tersebut menyebabkan penurunan curah jantung sebanyak 20%, penurunan volume sekuncup 35% dan akselerasi frekuensi jantung sebanyak 30%. Pada orang normal sehat, mekanisme kompensasi menyebabkan vasokonstriksi dan peningkatan denyut jantung yang menyebabkan tekanan darah tidak turun. Pada lansia, umumnya fungsi baroreseptor menurun. Tirah baring total selama paling sedikit 3 minggu akan mengganggu kemampuan seseorang untuk menyesuaikan posisi berdiri dari berbaring pada orang sehat, hal ini akan lebih terlihat pada lansia. 8. Pneumonia dan infeksi saluran kemih (ISK) Akibat imobilisasi retensi sputum dan aspirasi lebih mudah terjadi pada pasien geriatri. Pada posisi berbaring otot diafragma dan interkostal tidak berfungsi dengan baik sehingga gerakan dinding dada juga menjadi terbatas yang menyebabkan sputum sulit keluar dan pasien mudah terkena pneumonia. Aliran urin juga terganggu akibat tirah baring yang kemudian menyebabkan infeksi saluran kemih. Inkontinensia urin juga sering terjadi pada usia lanjut yang mengalami imobilisasi yang disebabkan ketidakmampuan ke toilet, berkemih yang tidak sempurna, gangguan status mental, dan gangguan sensasi kandung kemih.9. Gangguan nutrisi (hipoalbuminemia) Imobilisasi akan mempengaruhi sistem metabolik dan endokrin yang akibatnya akan terjadi perubahan terhadap metabolisme zat gizi. Salah satu yang terjadi adalah perubahan metabolisme protein. Kadar plasma kortisol lebih tinggi pada usia lanjut yang imobilisasi sehingga menyebabkan metabolisme menjadi katabolisme. Keadaan tidak beraktifitas dan imobilisasi selama 7 hari akan meningkatkan ekskresi nitrogen urin sehingga terjadi hipoproteinemia. 10. Konstipasi dan skibala Imobilisasi lama akan menurunkan waktu tinggal feses di kolon. Semakin lama feses tinggal di usus besar, absorpsi cairan akan lebih besar sehingga feses akan menjadi lebih keras. Asupan cairan yang kurang, dehidrasi, dan penggunaan obat-obatan juga dapat menyebabkan konstipasi pada pasien imobilisasi Prognosis pada pasien imobilisasi tergantung pada penyakit yang mendasari imobilisasi dan komplikasi yang ditimbulkananya. Perlu dipahami, imobilisasi dapat memperberat penyakit dasarnya bila tidak ditangani sedini mungkin, bahkan dapat sampai menimbulkan kematian.