1. PENATALAKSANAAN RASIONAL DIARE (LINTAS DIARE)

Lima Langkah Mengatasi Diare :

1. Berikan oralitOralit adalah larutan garam elektrolit yang digunakan untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang. Saat ini sudah menggunakan formula baru yang tidak menyebabkan mual muntah seperti formula lama karena sampai saat ini oralit masih sebagai pengobatan diare yang pertama kali diberikan. Oralit formula baru ini mampu mengurangi volume tinja, mengurangi mual muntah, dan mengurangi kemungkinan pemberian cairan intravena.

2. Berikan tablet Zinc 10 hari berturut - turut Zinc merupakan zatgizi mikro yang berguna untuk perkembangan danpertumbuhan anak, yang hilang dalam jumlah besar saat anakterkena diare. Karena itu perlu penambahan tablet Zinc selama10 hari berturut - turut dianjurkan bersama dengan pemberian oralit. Zinc membantu memperbaiki mukosa usus dan meningkatkan fungsi kekebalan tubuh secara keseluruhan.Zinc terbukti mengurangi lama diare, tingkat keparahan diare,membantu anak melawan episode diare selama 2 - 3 bulan.Tetapi perlu ditekankan bahwa pemberian harus selama 10 hari berturut - turut.

3. Teruskan ASI - makan Anak tetap diberikan ASI dan makanansebanyak yang mereka mau. Tidak perlu membatasi jumlah ASI dan makanan, karena diperlukan agar mencegah malnutrisi saat diare. Berikan makanan yang mengandung zat gizi cukup, jumlah dan frekuensi pemberian lebih sering pada saat diare.

4. Berikan antibiotik selektif Antibiotik diberikan hanya jika ada indikasi saja, seperti diare berdarah, kolera, atau jika disertaipenyakit lain. Pemberian antibiotik yang tidak rasional bisaberakibat resistensi kuman atau malah bisa membunuh flora normal yang dibutuhkan oleh tubuh. Pemberian anti diare juga tidak dianjurkan karena bisa mengganggu motilitas atau kerja usus untuk mengeluarkan racun, bahkan bisa terjadi komplikasi terjepitnya usus (prolapsus usus).

5. Berikan nasihat kepada ibu / keluarga Nasihat yang diberikan meliputi cara pencegahan, PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat), pengobatan diare di rumah, tanda - tanda anak harus dibawa ke sarana kesehatan :- Buang air besar cair lebih sering- Muntah berulang-ulang- Mengalami rasa haus yang nyata- Makan atau minum sedikit- Demam- Tinjanya berdarah- Tidak membaik dalam 3 hari- Tidak membaik dalam 3 hariPerlu juga mengecek kembalipemahaman ibu / keluarga tentang diare

2. PENATALAKSANAAN DIAREA. Menentukan derajat Dehidrasi

B. Menentukan rencana Pengobatan

3. RESUSITASI BAYI BARU LAHIRPendahuluanDiperkirakan 10% bayi baru lahir membutuhkan bantuan untuk bernapas pada saat lahir dan 1% saja yang membutuhkan resusitasi yang ekstensif. Penilaian awal saat lahir harus dilakukan pada semua bayi. Penilaian awal itu ialah: apakah bayi cukup bulan, apakah bayi menangis atau bernapas, dan apakah tonus otot bayi baik. Jika bayi lahir cukup bulan, menangis, dan tonus ototnya baik, bayi dikeringkan dan Dipertahankan tetap hangat. Hal ini dilakukan dengan bayi berbaring di dada ibunya dan tidak dipisahkan dari ibunya. Bayi yang tidak memenuhi kriteria tersebut, dinilai untuk dilakukan satu atau lebih tindakan secara berurutan di bawah ini:A. Langkah awal stabilisasi (memberikan kehangatan, membersihkan jalan napas jika diperlukan, mengeringkan, merangsang)B. VentilasiC. Kompresi dadaD. Pemberian epinefrin dan/atau cairan penambah volumeDiberikan waktu kira-kira 60 detik (the Golden Minute) untuk melengkapi langkah awal, menilai kembali, dan memulai ventilasi jika dibutuhkan. Penentuan ke langkah berikut didasarkan pada penilaian simultan dua tanda vital yaitu pernapasan dan frekuensi denyut jantung. Setelah ventilasi tekanan positif (VTP) atau setelah pemberian oksigen tambahan, penilaian dilakukan pada tiga hal yaitu frekuensi denyut jantung, pernapasan, dan status oksigenasi. Setelah publikasi tahun 2005, telah diidentifikasi beberapa kontroversi dan pada tahun 2010 dibuat kesepakatan. Berikut ini adalah rekomendasi utama untuk resusitasi neonatus: Penilaian setelah langkah awal ditentukan oleh penilaian simultan dua tanda vital yaitu frekuensi denyut jantung dan pernapasan. Oksimeter digunakan untuk menilai oksigenasi karena penilaian warna kulit tidak dapat diandalkan. Untuk bayi yang lahir cukup bulan sebaiknya resusitasi dilakukan dengan udara dibanding dengan oksigen 100%. Oksigen tambahan diberikan dengan mencampur oksigen dan udara (blended oxygen) , dan pangaturan konsentrasi dipandu berdasarkan oksimetri. Bukti yang ada tidak cukup mendukung atau menolak dilakukannya pengisapan trakea secara rutin pada bayi dengan air ketuban bercampur mekonium, bahkan pada bayi dalam keadaan depresi (lihat keterangan pada Langkah Awal). Rasio kompresi dada dan ventilasi tetap 3:1 untuk neonatus kecuali jika diketahui adanya penyebab jantung. Pada kasus ini rasio lebih besar dapat dipertimbangkan. Terapi hipotermia dipertimbangkan untuk bayi yang lahir cukup bulan atau mendekati cukup bulan dengan perkembangan kearah terjadinya ensefalopati hipoksik iskemik sedang atau berat, dengan protokol dan tindak lanjut sesuai panduan. Penghentian resusitasi dipertimbangkan jika tidak terdeteksi detak jantung selama 10 menit. Banyak faktor ikut berperan dalam keputusan melanjutkan resusitasi setelah 10 menit. Penjepitan talipusat harus ditunda sedikitnya sampai satu menit untuk bayi yang tidak membutuhkan resusitasi. Bukti tidak cukup untuk merekomendasikan lama waktu untuk penjepitan talipusat pada bayi yang memerlukan resusitasi.Langkah AwalLangkah awal resusitasi ialah memberikan kehangatan dengan meletakkan bayi di bawah pemancar panas, memposisikan bayi pada posisi menghidu/sedikit tengadah untuk membuka jalan napas, membersihkan jalan napas jika perlu, mengeringkan bayi, dan stimulasi napas.Membersihkan jalan napas:a. Jika cairan amnion jernih. Pengisapan langsung segera setelah lahir tidak dilakukan secara rutin, tetapi hanya dilakukan bagi bayi yang mengalami obstruksi napas dan yang memerlukan VTP. b. Jika terdapat mekonium. Bukti yang ada tidak mendukung atau tidak menolak dilakukannya pengisapan rutin pada bayi dengan ketuban bercampur mekonium dan bayi tidak bugar atau depresi. Tanpa penelitian (RCT), saat ini tidak cukup data untuk merekomendasikan perubahan praktek yang saat ini dilakukan. Praktek yang dilakukan ialah melakukan pengisapan endotrakeal pada bayi dengan pewarnaan mekonium yang tidak bugar. Namun, jika usaha intubasi perlu waktu lama dan/atau tidak berhasil, ventilasi dengan balon dan sungkup dilakukan terutama jika terdapat bradikardia persisten.Menilai kebutuhan oksigen dan pemberian oksigenTatalaksana oksigen yang optimal pada resusitasi neonatus menjadi penting karena adanya bukti bahwa baik kekurangan ataupun kelebihan oksigen dapat merusak bayi. Persentil oksigen berdasarkan waktu dapat dilihat pada gambar algoritma. Penggunaan oksimetri nadi (pulse oximetry) direkomendasikan jika: Resusitasi diantisipasi VTP diperlukan lebih dari beberapa kali napas Sianosis menetap Oksigen tambahan diberikan.Pemberian oksigen tambahanTarget saturasi oksigen dapat dicapai dengan memulai resusitasi dengan udara atau oksigen campuran (blended oxygen) dan dilakukan titrasi konsentrasi oksigen untuk mencapai SpO2 sesuai target. Jika oksigen campuran tidak tersedia, resusitasi dimulai dengan udara kamar. Jika bayi bradikardia (kurang dari 60 per menit) setelah 90 detik resusitasi dengan oksigen konsentrasi rendah, konsentrasi oksigen ditingkatkan sampai 100% hingga didapatkan frekuensi denyut jantung normal. Ventilasi Tekanan Positif (VTP)Jika bayi tetap apnu atau megap-megap, atau jika frekuensi denyut jantung kurang dari 100 per menit setelah langkah awal resusitasi, VTP dimulai.Pernapasan awal dan bantuan ventilasiBantuan ventilasi harus diberikan dengan frekuensi napas 40 60 kali per menit untuk mencapai dan mempertahankan frekuensi denyut jantung lebih dari 100 per menit. Penilaian ventilasi awal yang adekuat ialah perbaikan cepat dari frekuensi denyut jantung. Tekanan akhir ekspirasiBanyak ahli merekomendasikan pemberian continuous positive airway pressure (CPAP) pada bayi yang bernapas spontan tetapi mengalami kesulitan setelah lahir. Penggunaan CPAP ini baru diteliti pada bayi prematur. Untuk bayi cukup bulan dengan gawat napas, tidak ada cukup bukti untuk mendukung atau tidak mendukung penggunaan CPAP di ruang bersalin.Alat untuk ventilasiAlat untuk melakukan VTP untuk resusitasi neonatus adalah Balon Tidak Mengembang Sendiri (balon anestesi), Balon Mengembang Sendiri, atau T-piece resuscitator. Laryngeal Mask Airway (LMA; sungkup larings) disebutkan dapat digunakan dan efektif untuk bayi >2000 gram atau 34 minggu. LMA dipertimbangkan jika ventilasi dengan balon sungkup tidak berhasil dan intubasi endotrakeal tidak berhasil atau tidak mungkin. LMA belum diteliti untuk digunakan pada kasus air ketuban bercampur mekonium, pada kompresi dada, atau untuk pemberian obat melalui trakea.Pemasangan intubasi endotrakealIndikasi intubasi endotrakeal pada resusitasi neonatus ialah: Pengisapan endotrakeal awal dari bayi dengan mekonium dan tidak bugar. Jika ventilsi dengan balon-sungkup tidak efektif atau memerlukan waktu lama. Jika dilakukan kompresi dada. Untuk situasi khusus seperti hernia diafragmatika kongenital atau bayi berat lahir amat sangat rendah.Kompresi dadaIndikasi kompresi dada ialah jika frekuensi denyut jantung kurang dari 60 per menit setelah ventilasi adekuat dengan oksigen selama 30 detik. Untuk neonatus, rasio kompresi:ventilasi tetap 3:1. Pernapasan, frekuensi denyut jantung, dan oksigenasi harus dinilai secara periodik dan kompresi ventilasi tetap dilakukan sampai frekuensi denyut jantung sama atau lebih dari 60 per menit. MedikasiObat-obatan jarang digunakan pada resusitasi bayi baru lahir. Namun, jika frekuensi denyut jantung kurang dari 60 per menit walaupun telah diberikan ventilasi adekuat dengan oksigen 100% dan kompresi dada, pemberian epinefrin atau pengembang volume atau ke duanya dapat dilakukan. EpinefrinEpinefrin direkomendasikan untuk diberikan secara intravena dengan dosis intrvena 0,01 0,03 mg/kg. Dosis endotrakeal 0,05 1,0 mg/kg dapat dipertimbangkan sambil menunggu akses vena didapat, tetapi efektifitas cara ini belum dievaluasi. Konsentrasi epinefrin yang digunakan untuk neonatus ialah 1:10.000 (0,1 mg/mL). Pengembang volumePengembang volume dipertimbangkan jika diketahui atau diduga kehilangan darah dan frekuensi denyut jantung bayi tidak menunjukkan respon adekuat terhadap upaya resusitasi lain. Kristaloid isotonik atau darah dapat diberikan di ruang bersalin. Dosis 10 mL/kg, dapat diulangi. Perawatan pasca resusitasiBayi setelah resusitasi dan sudah menunjukkan tanda-tanda vital normal, mempunyai risiko untuk perburukan kembali. Oleh karena itu setelah ventilasi dan sirkulasi adekuat tercapai, bayi harus diawasi ketat dan antisipasi jika terjadi gangguan.NaloksonNalokson tidak diindikasikan sebagai bagian dari usaha resusitasi awal di ruang bersalin untuk bayi dengan depresi napas. GlukosaBayi baru lahir dengan kadar glukosa rendah mempunyai risiko yang meningkat untuk terjadinya perlukaan (injury) otak dan akibat buruk setelah kejadian hipoksik iskemik. Pemberian glukosa intravena harus dipertimbangkan segera setelah resusitasi dengan tujuan menghindari hipoglikemia.Hipotermia untuk terapiBeberapa penelitian melakukan terapi hipotermia pada bayi dengan umur kehamilan 36 minggu atau lebih, dengan ensefalopatia hipoksik iskemik sedang dan berat. Hasil penelitian ini menunjukkan mortalitas dan gangguan perkembangan neurologik yang lebih rendah pada bayi yang diberi terapi hipotermia dibanding bayi yang tidak diberi terapi hipotermia. Penggunaan cara ini harus menuruti panduan yang ketat dan dilakukan di fasilitas yang memadai.Penghentian resusitasiPenghentian resusitasi dipertimbangkan jika tidak terdeteksi detak jantung selama 10 menit. Banyak faktor ikut berperan dalam keputusan melanjutkan resusitasi setelah 10 menit.RUJUKAN:1. Wyllie J, et al. Part 11: Neonatal Resuscitation. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2010;81S:e260-e287.2. Kattwinkel J et al. Special Report Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics 2010;126:e1400-e1413.

4. PENATALAKSANAAN DBDDHF tanpa penyakit 1 Tirah baring Dengan berkelambu dan kamar terpisah 2. Makanan lunak Bila nafsu makan belum ada anjurkan untuk minum banyak 1,5-2 lt/24 jam) (susu, air dengan gula atau sirup) atau air tawar ditambah dengan garam saja. 3. Medikamentosa yang bersifat simtomatis Hiperpireksia dikompres es dikepala, ketiak dan inguinal. (golongan asetominafer, dekinin atau dipiron) hindari asetosal bahaya perdarahan Antibiotik bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder.

BAGAN I. Penatalaksanaan tersangka DBD

BAGAN II. Penatalaksanaan DBD tanpa Renjatan (hematokrit tidak meningkat)

BAGAN III. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit

BAGAN IV . Penatalaksanaan DBD dengan syok

5. TUBERCULOSIS (SISTEM SCORING, PENGOBATAN, INTEPRETASI TEST MANTOUX)A. Sistem Scoring

B. PengobatanPengobatan TB dibagi dalam 2 tahap yaitu :1. Tahap awal (2 bulan pertama) 1. Intensif sebagai tahap lanjutan (4 bulan). Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat pada fase awal/intensif (2 bulan pertama) dan dilanjutkan dengan 2 macam obat pada fase lanjutan (4 bulan, kecuali pada TB berat). OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan.Untuk menjamin ketersediaan OAT untuk setiap pasien, OAT disediakan dalam bentuk paket. Satu paket dibuat untuk satu pasien untuk satu masa pengobatan. Paket OAT anak berisi obat untuk tahap intensif, yaitu Rifampisin (R), Isoniazid (H), Pirazinamid (Z); sedangkan untuk tahap lanjutan, yaitu Rifampisin (R) dan Isoniasid (H).Dosis1. INH: 5-15 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 300 mg/hari1. Rifampisin: 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari1. Pirazinamid: 15-30 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 2 000 mg/hari1. Etambutol: 15-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1 250 mg/hari1. Streptomisin: 1540 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1 000 mg/hariUntuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif lama dengan jumlah obat yang banyak, paduan OAT disediakan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap = KDT (Fixed Dose Combination = FDC). Tablet KDT untuk anak tersedia dalam 2 macam tablet, yaitu:1. Tablet RHZ yang merupakan tablet kombinasi dari R (Rifampisin), H (Isoniazid) dan Z (Pirazinamid) yang digunakan pada tahap intensif.1. Tablet RH yang merupakan tablet kombinasi dari R (Rifampisin) dan H (Isoniazid) yang digunakan pada tahap lanjutan.Jumlah tablet KDT yang diberikan harus disesuaikan dengan berat badan anak dan komposisi dari tablet KDT tersebut.Tabel berikut ini adalah contoh dari dosis KDT yang komposisi tablet RHZ adalah R = 75 mg, H = 50 mg, Z = 150 mg dan komposisi tablet RH adalah R = 75 mg dan H = 50 mg,Tabel 14. Dosis KDT (R75/H50/Z150 dan R75/H50) pada anakBERAT BADAN (KG)2 BULAN TIAP HARIRHZ (75/50/150)4 BULAN TIAP HARIRH (75/50)

5-91 tablet1 tablet

10-142 tablet2 tablet

15-193 tablet3 tablet

20-324 tablet4 tablet

Keterangan: 1. Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit1. Anak dengan BB 33 kg , disesuaikan dengan dosis dewasa1. Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah1. OAT KDT dapat diberikan dengan cara: ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum.

Bila paket KDT belum tersedia, dapat digunakan paket OAT Kombipak Anak. Dosisnya seperti pada tabel berikut ini.Tabel Dosis OAT -fase-awal/intensif pada anakJENIS OBATBB 5 kali/menit dan denyut nadi > 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.3.Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makanSetelah fase transisi dilampaui, anak diberi: Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering. Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari Protein 4-6 gram/kg bb/hari Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO 100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.

Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi : Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari Protein 4-6 g/kgbb/hari Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan Formula ( lampiran 2 ) karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar. Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga

Pemantauan fase rehabilitasiKemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan : Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan. Setiap minggu kenaikan bb dihitung. Baik bila kenaikan bb 50 g/Kg bb/minggu. Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi menyeluruh.

TAHAPAN PEMBERIAN DIET

FASE STABILISASI :FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI

FASE TRANSISI :FORMULA WHO 75 FORMULA WHO 100 ATAU PENGGANTI

FASE REHABILITASI :FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI) MAKANAN KELUARGA

8.Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikroSemua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya.Berikan setiap hari : Tambahan multivitamin lain Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut : Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi

UMUR DAN BERAT BADANTABLET BESI/FOLATSulfas ferosus 200 mg + 0,25 mg Asam Folat Berikan 3 kali sehariSIRUP BESISulfas ferosus 150 ml Berikan 3 kali sehari

6 sampai 12 bulan(7 - < 10 Kg) tablet2,5 ml (1/2 sendok teh)

12 bulan sampai 5 tahun tablet5 ml (1 sendok teh)

Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal sebagai berikut : UMUR ATAU BERAT BADANPIRANTEL PAMOAT (125mg/tablet)(DOSIS TUNGGAL)

4 bulan sampai 9 bulan (6-15 menit merupakan indikasi pengobatan rumat Kelainan neurologis tidak nyata misalnya keterlambatan perkembangan ringan bukan merupakan indikasi pengobatan rumat Kejang fokal atau fokal menjadi umum menunjukkan bahwa anak mempunyai fokus organik.

Jenis antikonvulsan untuk pengobatan rumatPemberian obat fenobarbital atau asam valproat setiap hari efektif dalam menurunkan risiko berulangnya kejang .Berdasarkan bukti ilmiah bahwa kejang demam tidak berbahaya dan penggunaan obat dapat menyebabkan efek samping, maka pengobatan rumat hanya diberikan terhadap kasus selektif dan dalam jangka pendek. Pemakaian fenobarbital setiap hari dapat menimbulkan gangguan perilaku dan kesulitan belajar pada 40-50% kasus. Obat pilihan saat ini adalah asam valproat. Pada sebagian kecil kasus, terutama yang berumur kurang dari 2 tahun asam valproat dapat menyebabkan gangguan fungsi hati. Dosis asam valproat 15-40 mg/kg/hari dalam 2-3 dosis, dan fenobarbital 3-4 mg/kg per hari dalam 1-2 dosis.

Lama pengobatan rumatPengobatan diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan.