tugas portofolio fun_1

PORTOFOLIOSTASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Disusun OlehFanny Pratami Kinasih, S.Ked

Pengujidr. Demsi, SpOG

BAGIAN/Departemen obstetri dan ginekologiFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULUrUMAH SAKIT UMUM DAERAH m.YUNUS BENGKULU2014

Portofolio VK

Kasus 1A. Anamnesis Autoanamnesis1. Identifikasi Nama : Ny. YNI Med.Rec : 649109 Umur : 33 tahun Suku bangsa : Rejang Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Pulai bai, Kota Bengkulu MRS : 18 Agustus 2014 pukul 13.50 WIB

2. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali, lama 17 tahun

3. Riwayat ReproduksiMenarche: 13 tahunSiklus haid: 30 hari, teraturLama haid: 5 hariHari Pertama Haid Terakhir : Mei 2014KB: KB suntik selama 3 tahun, IUD selama 5 tahun

4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Aterm, spontan, Bidan, 3000gr, , sehat, nifas baik, umur 16 tahun 2. Aterm, spontan, Bidan, 3000gr, , sehat, nifas baik, umur 13 tahun5. Riwayat Antenatal care -

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi Sedang

7. Riwayat penyakit dahuluRiwayat hipertensi: (-)Riwayat asma: (-) Riwayat diabetes mellitus : (-)Riwayat penyakit jantung : (-)Riwayat Operasi: (-)

8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Perdarahan dari kemaluanRiwayat perjalanan penyakit :Os mengeluh keluar darah dari kemaluan sejak + 3 hari yang lalu sebanyak + 5 ganti pembalut. Os mengaku + 3 bulan yang lalu yang dilakukan kuret dan biopsi dikarenakan os mengalami haid yang tidak teratur dan banya sejak + 4 tahun. Hasil PA menyatakan polip endometrium. Riwayat keputihan (-), riwayat post coital bleeding (-), riwayat terlambat mens (+) 3 bulan.

B. Pemeriksaan Fisik1. Status Presenta. Keadaan umumKesadaran: compos mentisTipe badan : astenikusBerat badan: 60 kgTinggi badan: 150 cmTekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 82x/menit Pernafasan: 20x/menit Suhu: 37,2C b. Keadaan khususKepala: konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterikLeher:Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak adaToraks:Jantung dan Paru dalam batas normal Puting Susu : Menonjol, bersih, ASI (-)Abdomen:Striae albican (-), Lingia alba (-)Ekstremitas:Edema pretibia -/-

2. Pemeriksaan GinekologiPemeriksaan ginekologi saat masuk rumah sakit tanggal 18 Agustus 2014 pukul 13.50 WIB didapatkan : Pemeriksaan luar : Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tak teraba, massa (-), Nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-). Pemeriksaan dalam :Inspekulo :Portio tak livide, ostium uteri eksterna terbuka, flour (-), fluxus (+) darah tak aktif. Erosi/laserasi/polip (-)Vagina toucher : Portio tak livide, ostium uteri eksterna terbuka 1 cm, corpus uteri sesuai dengan ukuran normal, cavum douglas tak menonjol, adneksa parametrium kanan/kiri lemas.

C. Pemeriksaan Penunjang Darah rutinHb: 11,3 g/dl (12 18 g/dl)Leukosit : 5.300/mm3(5000 10.000 mm3)Trombosit : 273.000/mm3(200.000 500.000/mm3)Hematokrit : 24%(38-44%)

D. Diagnosa kerjaPerdarahan Uterus Abnormal e.c Suspect O1

E. PrognosisIbu : dubia

F. Terapi Observasi keadaan umum, tanda vital, dan perdarahan IVFD RL gtt xx tetes/menit Inj Cefotaxime 2 x 1 gr (IV) Inj Transamin 3 x 1 ampul (IV) Cek darah rutin dan plano test (-)

VKKasus 2A. Anamnesis Autoanamnesis1. Identifikasi Nama : Ny. ANS Med.Rec : 541353 Umur : 39 tahun Suku bangsa : Seluma Pendidikan : SMP Pekerjaan : Petani Alamat : Desa Rawa Indah, Seluma, Bengkulu Selatan MRS : 19 Agustus 2014 pukul 12.40 WIB


3. Riwayat ReproduksiMenarche: 13 tahunSiklus haid: 28 hari, tidak teraturLama haid: 7 hariHari Pertama Haid Terakhir : lupaKB: KB implan selama 3 tahun

4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Aterm, spontan, Bidan, 3000gr, , sehat, nifas baik, umur 20 tahun 2. Aterm, spontan, Bidan, 3000gr, , sehat, nifas baik, umur 16 tahun 3. Aterm, spontan, Bidan, 3000gr, , sehat, nifas baik, umur 13 tahun

5. Riwayat Antenatal care -



8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Perdarahan dari kemaluanRiwayat perjalanan penyakit :+ 2 bulan yang lalu, Os mengeluh kelaur darah dari kemaluan bewarna merah segar, banyaknya 4x ganti pembalut, bau (-). R/ post coital bleeding (+), R/ keputihan (+), R/ mens tidak teratur (+), R/ menikah usia muda (+) 17 tahun, R/ keluar gumpalan seperti daging (-). BAB dan BAK biasa, nafsu makan menurun. Os kemudian memeriksakan diri ke RS seluma dan dirujuk ke RSMY.


2. Pemeriksaan GinekologiPemeriksaan ginekologi saat masuk rumah sakit tanggal 18 Agustus 2014 pukul 13.50 WIB didapatkan : Pemeriksaan luar : Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tak teraba, massa (-), Nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-), pembesaran KGB supraclavicula (-), inguinal (-) Pemeriksaan dalam :Inspekulo :Portio tampak massa eksofitik, berdungkul, ukuran 5x4 cm, rapuh dan mudah berdarah. Flour (-), Fluxus (+) darah aktif.Vagina toucher : Mukosa licin, portio teraba massa eksofitik berdungkul-dungkul, ukuran 5x4cm, corpus uteri kenyal sesuai kehamilan 10 minggu, Adneksa parametrium kanan kiri lemas, cavum douglas tak menonjolC. Pemeriksaan Penunjang Darah rutinHb: 7,7 g/dl (12 18 g/dl)Leukosit : 9.200/mm3(5000 10.000 mm3)Trombosit : 318.000/mm3(200.000 500.000/mm3)Hematokrit : 24%(38-44%)

D. Diagnosa kerjaSuspect Ca Serviks

E. PrognosisIbu : dubia

F. Terapi Observasi keadaan umum, tanda vital, dan perdarahan IVFD RL gtt xx tetes/menit Inj Cefotaxime 2 x 1 gr (IV) Inj Transamin 3 x 1 ampul (IV) Cek darah rutin dan cek CTBT

VK

Kasus 3A. Anamnesis Autoanamnesis1. Identifikasi Nama : Ny. RTH Med.Rec : 660531 Umur : 21 tahun Suku bangsa : Bengkulu Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. Perhubungan 3 RT 34, RW 6, Pagar Dewa, Bengkulu MRS : 20 Agustus pukul 20.40 WIB2. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali, lama 2 tahun3. Riwayat ReproduksiMenarche: 13 tahunSiklus haid: 30 hari, teraturLama haid: 4 hariHari pertama haid terakhir: 22 Januari 2014 Taksiran persalinan: 29 Oktober 2014KB: -4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Hamil ini5. Riwayat Antenatal care Kontrol ke bidan 3 kali6. Riwayat gizi/sosial ekonomi Sedang7. Riwayat penyakit dahuluRiwayat hipertensi: (-)Riwayat asma: (-) Riwayat diabetes mellitus : (-)Riwayat penyakit jantung : (-)Riwayat Operasi: (-)8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Hamil kurang bulan dengan mules-mulesRiwayat perjalanan penyakit :+ 12 jam SMRS, Os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat. Os juga mengaku keluar bercak darah bewarna merah terang. Riwayat keluar darah bercampur lendir (-). Riwayat keluar air-air (-). Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dapat dirasakan.

B. Pemeriksaan Fisik1. Status Presenta. Keadaan umumKesadaran: compos mentisTipe badan : atletikusBerat badan: 60 kgTinggi badan: 158 cmTekanan darah: 130/90 mmHg Nadi: 82x/menit Pernafasan: 20x/menit Suhu: 37C b. Keadaan khususKepala: konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterikLeher:Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak adaToraks:Jantung dan Paru dalam batas normal Puting Susu : Menonjol, bersih, ASI (+)Abdomen:Striae albican (-), Linea nigra (+)Ekstremitas:Edema pretibia -/- 2. Pemeriksaan obstetriPemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 20 September 2014 pukul 20.40 WIB didapatkan : Pemeriksaan luar : Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xypoideus (31 cm), bagian janin yang terdapat di fundus adalah kepala Leopold II : letak janin memanjang, punggung janin terletak di sebelah kananLeopold III : bagian terbawah janin kepalaLeopold IV : kepala sudah masuk PAP dengan penurunan kepala 4/5 Pemeriksaan lain : His (-), DJJ (145x/menit) Pemeriksaan dalam :Vagina toucher : Portio lunak, letak posterior, effisement 0%, pembukaan kuncup, presentasi bokong, Hodge I, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai.

C. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Laboratorium1. Hb: 9,7 g/dl (12 18 g/dl)1. Leukosit : 8.200/mm3(5000 10.000 mm3)1. Trombosit : 278.000/mm3(200.000 500.000/mm3)1. Hematokrit : 38%(38-44%)

Pemeriksaan USGBPD : 36 Minggu FL : 6,14 cm 34 minggu Plasenta anterior Ketuban cukupD. Diagnosa kerjaG1P0A0 Hamil 34 minggu belum inpartu dengan Partus prematurus imminens JTH Preskep E. PrognosisIbu : dubiaJanin : dubia F. Terapi Observasi tanda vital ibu, His, denyut jantung janin IVFD RL gtt xx tetes/menit Nifedipine tab 4 x 10 mg (oral)

VK

Kasus 4A. Anamnesis Autoanamnesis1. Identifikasi Nama : Ny. FTY Med.Rec : 663329 Umur : 33 tahun Suku bangsa : Bengkulu Pendidikan : S1 Pekerjaan : Honor Alamat : Jl. Seruni RT 9 RW 3, Padang Harapan, Bengkulu MRS : 21 Agustus pukul 13.55 WIB2. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali, lama 4 tahun3. Riwayat ReproduksiMenarche: 15 tahunSiklus haid: 28 hari, teraturLama haid: 7 hariHari pertama haid terakhir: 10 Februari 2014 Taksiran persalinan: 17 November 2014KB: KB suntik selama 6 bulan4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Preterm (31 minggu), SC, dokter, 2300gr, , sehat, nifas baik, umur 2 tahun 10 bulan 2. Hamil ini5. Riwayat Antenatal care Kontrol ke dokter 2 kali6. Riwayat gizi/sosial ekonomi Sedang7. Riwayat penyakit dahuluRiwayat hipertensi: (-)Riwayat asma: (-) Riwayat diabetes mellitus : (-)Riwayat penyakit jantung : (-)Riwayat Operasi: (-)8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Hamil dengan perdarahan pervaginamRiwayat perjalanan penyakit :+ 5 jam SMRS, Os mengaku keluar darah dari kemaluan, warna darah merah segar, keluar gumpalan darah (+), + 2x ganti celana dalam. Riwayat perut mules menjalar ke pinggang (-), Riwayat keluar darah lendir (-), Riwayat trauma (-), Riwayat post coital (-), R/ minum obat/ jamu (-). Os mempunyai riwayat SC 1x atas indikasi plasenta previa. Os mengaku hamil kurang bulan, gerakan anak masih dapat dirasakan.

B. Pemeriksaan Fisik1. Status Presenta. Keadaan umumKesadaran: compos mentisTipe badan : astenikusBerat badan: 65 kgTinggi badan: 160 cmTekanan darah: 110/80 mmHg Nadi: 80x/menit Pernafasan: 20x/menit Suhu: 36,5C b. Keadaan khususKepala: konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterikLeher:Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak adaToraks:Jantung dan Paru dalam batas normal Puting Susu : Menonjol, bersih, ASI (+)Abdomen:Striae albican (-), Linea nigra (+)Ekstremitas:Edema pretibia -/-

2. Pemeriksaan obstetriPemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 22 September 2014 pukul 13.55 WIB didapatkan : Pemeriksaan luar : Leopold I : Tinggi fundus uteri 4 jari dibawah processus xypoideus (28 cm), bagian janin yang terdapat di fundus adalah kepala Leopold II : letak janin memanjang, punggung janin terletak di sebelah kananLeopold III : bagian terbawah janin kepalaLeopold IV : kepala belum masuk PAP Pemeriksaan lain : His (-), DJJ (146x/menit) Pemeriksaan dalam :Inspekulo: Portio livide, ostium uteri eksterna terbuka, tampak adanya jaringan plasenta (+), flour (-), fluxus (+) darah tak aktif. Erosi/laserasi/polip (-)

C. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Laboratorium1. Hb: 9,3 g/dl (12 18 g/dl)1. Leukosit : 10.200/mm3(5000 10.000 mm3)1. Trombosit : 240.000/mm3(200.000 500.000/mm3)1. Hematokrit : 27%(38-44%)Pemeriksaan USGBPD : 8,48 cm 34 Minggu 1 hariAC : 27,66 cm 31 minggu 5 hari FL : 6,14 cm 34 minggu Plasenta : letak rendah Ketuban cukup TBJ : 2077 gram D. Diagnosa kerjaG2P1A0 Hamil 34 minggu belum inpartu dengan HAP e.c suspect plasenta previa totalis JTH Preskep E. PrognosisIbu : dubiaJanin : dubia F. Terapi Observasi tanda vital ibu, His, denyut jantung janin, dan pedarahan IVFD RL gtt xx tetes/menit Inj Cefotaxime 2 x 1 gr (IV) Dexamethasone 1 x 12 mg (2 hari) Nifedipine tab 4 x 10 mg (oral)

VKKasus 5A. Anamnesis Autoanamnesis1. Identifikasi Nama : Ny. STI Med.Rec : 589687 Umur : 22 tahun Suku bangsa : Bengkulu Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. Meranti 4 no.30, Sawah Lebar, Bengkulu MRS : 22 Agustus pukul 21.05 WIB2. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali, lama 1 tahun3. Riwayat ReproduksiMenarche: 15 tahunSiklus haid: 28 hari, teraturLama haid: 4 hariHari pertama haid terakhir: 12 Desember 2014 KB: Pil KB selama 7 bulan4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Aterm, Spontan, dukun, 3000gr, , sehat, lahir 4 jam yang lalu5. Riwayat Antenatal care Kontrol ke bidan 1 kali6. Riwayat gizi/sosial ekonomi rendah7. Riwayat penyakit dahuluRiwayat hipertensi: (-)Riwayat asma: (-) Riwayat diabetes mellitus : (-)Riwayat penyakit jantung : (-)Riwayat Operasi: (-)8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Perdarahan setelah melahirkanRiwayat perjalanan penyakit :+ 4 jam SMRS Os melahirkan ditolong dukun, spontan, lahir bayi laki-laki hidup, tidak langsung menangis, BB = 3000 gram, cukup bulan. Kemudian diikuti lahirnya plasenta, tetapi disertai perdarahan dari kemaluan terus-menerus sebanyak 2x ganti kain, berwarna merah segar. Riwayat demam (-). Kemudian Os pergi ke rumah bidan dan dirujuk ke RSMY. B. Pemeriksaan Fisik1. Status Presenta. Keadaan umumKesadaran: SomnolenTipe badan : atletikusBerat badan: 55 kgTinggi badan: 155 cmTekanan darah: 100/70 mmHg Nadi: 96x/menit Pernafasan: 28x/menit Suhu: 36,5C b. Keadaan khususKepala: konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterikLeher:Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak adaToraks:Jantung dan Paru dalam batas normal Puting Susu : Menonjol, bersih, ASI (+)Abdomen:Striae albican (-), Linea nigra (+)Ekstremitas:Edema pretibia -/-

2. Pemeriksaan obstetriPemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 25 September 2014 pukul 21.05 WIB didapatkan : Pemeriksaan luar : Fundus uteri 1 jari bawah pusat , kontraksi uterus sedang, nyeri tekan (-), massa (-), tanda cairan bebas (-) Pemeriksaan dalam :Vaginal toucher : Portio lunak, ostium uteri eksterna terbuka, teraba sisa selaput plasenta, corpus uteri sesuai dengan kehamilan 20 minggu, adneksa parametrium kanan/kiri lemas, cavum douglas tidak menonjol.

C. Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Laboratorium1. Hb: 9,2 g/dl (12 18 g/dl)1. Leukosit : 18.500/mm3(5000 10.000 mm3)1. Trombosit : 180.000/mm3(200.000 500.000/mm3)1. Hematokrit : 29%(38-44%)

D. Diagnosa kerjaP1A0 Post partus spontan 4 jam (diluar) dengan HPP dini e.c Sisa Plasenta

E. PrognosisIbu : dubiaJanin : dubia F. Terapi Observasi tanda vital ibu, keadaan umum dan pedarahan IVFD RL drip oksitosin 20 IU gtt xx tetes/menit Inj Cefotaxime 2 x 1 gr (IV) Inj Transamin 3 x 1 ampul (IV) Masase uterusR/ dilakukan manual plasenta

Portofolio BANGSAL

Kasus 1A. Anamnesis Autoanamnesis1. Identifikasi Nama : Ny. WN Med.Rec : 661786 Umur : 23 tahun Suku bangsa : Jawa Pendidikan : S1 Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Putri Hijau, Kabupaten Bengkulu Utara, Bengkulu MRS : 24 Agustus pukul 23.50 WIB


3. Riwayat ReproduksiMenarche: 14 tahunSiklus haid: 28 hari, teraturLama haid: 7 hariHari pertama haid terakhir: 12 November 2013 Taksiran persalinan: 19 Agustus 2014KB: tidak

4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Hamil ini5. Riwayat Antenatal care Bidan 4 kali, dokter kandungan 1 kali



8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Mau melahirkan dengan anak tak lahir- lahirRiwayat perjalanan penyakit :+ 23 jam SMRS, Os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang yang semakin lama semakin sering dan kuat. Riwayat keluar air- air + (+22 jam SMRS), riwayat keluar darah lendir (+). Os kemudian pergi ke bidan. + 12 jam SMRS, Os mengeluh perutnya semakin mules, kemudian dipimpin mengedan oleh bidan selama + 5 jam, sudah di pasang infus serta diberikan obat perangsang, tetapi anak tidak lahir. Riwayat perut didorong (+). Os kemudian dirujuk ke Puskesmas Ketahun. Os kemudian dipimpin mengedan selama + 3 jam, tetapi anak tetap tidak lahir. Riwayat demam (+), Riwayat mual muntah (+). Kemudian Os dirujuk ke RSMY. Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

B. Pemeriksaan Fisik1. Status Presenta. Keadaan umumKesadaran: compos mentisTipe badan : atletikus Berat badan: 47 kgTinggi badan: 145 cmTekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 104x/menit Pernafasan: 24x/menit Suhu: 38,2C b. Keadaan khususKepala: konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterikLeher:Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak adaToraks:Jantung dan Paru dalam batas normal Puting Susu : Menonjol, bersih, ASI (+)Abdomen:Striae albican (-), Lingia alba (+)Ekstremitas:Edema pretibia -/-Genital: edema vulva (+) 2. Pemeriksaan obstetriPemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 24 Agustus 2014 pukul 23.50 WIB didapatkan : Pemeriksaan luar : Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xypoideus (31 cm)Leopold II : letak janin memanjang, punggung janin berada di sebelah kananLeopold III : bagian terbawah janin adalah kepalaLeopold IV : Bagian kepala janin sudah masuk pintu atas panggul dengan penurunan 2/5 Pemeriksaan dalam :Vagina toucher : Pembukaan lengkap, portio tidak teraba, Ketuban -, bau (+), berwarna hijau kental (+), bagian terbawah kepala, Hodge III, Ubun- ubun kecil kiri-melintang, Caput 5x5 cm Pemeriksaan lain : His 2x/10/25, DJJ 150x/menit, dan TBJ 3100 gram.C. Pemeriksaan Penunjang (Pre Op) Darah rutinHb: 7,6 g/dl (12 18 g/dl)Leukosit : 26.600/mm3(5000 10.000 mm3)Trombosit : 406.000/mm3(200.000 500.000/mm3)Hematokrit : 27%(38-44%)D. Diagnosa kerjaG1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala II dengan Partus Kasep JTH Preskep E. PrognosisIbu : dubiaJanin : dubia F. Terapi Observasi tanda vital ibu, His, denyut jantung janin IVFD RL kocor 1 kolf, dilanjutkan D5% kocor 1 kolf, kemudian selanjutnya RL gtt xxx tetes/menit Inj Metronidazole 3 x 500 mg (IV) Inj Gentamycin 2 x 80 mg (IV) Inj Cefotaxime 2 x 1 gr (IV)Rencana Terminasi Perabdominam (cyto)

Diagnosis post Op : P1A0 Post SSTP a.i Partus Kasep

I. FOLLOW UP25.08.201403.30 WIBInstruksi Post Op1. Observasi Tanda Vital dan perdarahan2. Cek Hb Post Op jika Hb < 8 gr/dL lakukan transfusi sampai Hb 8 gr/dL3. Immobilisasi sampai 24 jam post op4. Kateter menetap 4 hari5. Diet BiasaT/ IVFD RL drip oksitosin 20 IU gtt xx tetes/menit sampai 24 jam post Operasi Inj Cefotaxime 2 x 1 gr IV Metronidazole 3x500 mg (Inf) Inj Gentamycin 2 x 80 mg (IV) Inj Alinamin 3 x 1 Antrain drip 3 x 1 ampul Inj transamin 3 x 1 amp IV Transfusi PRC 1 kantong

D/ P1A0 Post SSTP a.i Partus Kasep

25.08.201408.00 WIBS : luka operasi terasa nyeri (+), pusing (-), demam (-), mual muntah (-). BAK (+), BAB (-)Status PresentKU : sedang TD : 110/70mmHgKesadaran : CM Nadi : 84x/mt RR : 22x/mt Suhu : 37,5 0 CPemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 2 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), vulva edema (+), tampak luka operasi tertutup kasa

D/ P1A0 Post SSTP a.i Partus Kasep Hb post Op 6,8M/ -Observasi Tanda vital dan perdarahan -Kateter menetap T/ - IVFD RL drip oksitosin gtt xx/m selama 24 jam -Cefotaxime 2 x 1 gr (IV) -Metronidazole 3x500mg (Inf)- Gentamycin 2x80gr (IV)- Transamin 3x1 (IV)- Alinamin 3 x 1 (IV)- Misoprostol - Antrain drip 3x1 amp-Transfusi prc 2 kantong

26.08.201408.00 WIBS : luka operasi terasa nyeri (+), pusing (+), demam (-), mual muntah (-). BAK (+), BAB (-)Status PresentKU : sedang TD : 100/60mmHgKesadaran : CM Nadi : 80x/mt RR : 24x/mt Suhu : 36,5 0 C

Pemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 3 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), vulva edema (+), tampak luka operasi tertutup kasa

D/ P1A0 Post SSTP a.i Partus Kasep M/ - Observasi tanda vital dan perdarahan - Kateter menetap - Mobilisasi bertahap - Cek Hb T/ - IVFD RL gtt xx tetes/menit -Cefotaxime 2 x 1 gr (IV) -Metronidazole 3x500mg (Inf)- Gentamycin 2x80gr (IV)- misoprostol- Transamin 3x1 (IV)- Alinamin 3 x 1 (IV)- Antrain drip 3x1 amp

27.08.201408.00 WIBS : luka operasi terasa nyeri (+), perut kembung (+), BAK (+), BAB diare + 3x berwarna hitam. Mual (+), muntah (-), demam (-)Status PresentKU : sedang TD : 90/70mmHgKesadaran : CM Nadi : 72x/mt RR : 22x/mt Suhu : 36,7 0 C

Pemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 3 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), vulva edema (-), tampak luka operasi tertutup kasa

D/ P1A0 Post SSTP a.i Partus Kasep Hb 7,3M/ - Observasi tanda vital dan perdarahan - Kateter menetap - Mobilisasi bertahap T/ - IVFD RL gtt xx tts/menit- Misoprostol tablet 3x500mg - Alinamin 3 x 1 (IV)- Cefadroxil tablet 3 x 500mg- Asam mefenamat tablet 3x 500 mg- Transfusi prc 1 kantong

28.08.201408.00 WIBS : luka operasi terasa nyeri (+), perut kembung (-), BAB (+) tidak diare, berwarna kuning kecoklatan, BAK (+), mual muntah (-).Status PresentKU : sedang TD : 100/70mmHgKesadaran : CM Nadi : 64x/mt RR : 20x/mt Suhu : 37,0 0 C

Pemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 3 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), vulva edema (-), tampak luka operasi tertutup kasa

D/ P1A0 Post SSTP a.i Partus Kasep Hb 8,1M/ - Observasi tanda vital dan perdarahan - Kateter menetap - Mobilisasi bertahap T/ - IVFD RL gtt xx/m selama 24 jam- Misoprostol tablet 3x500mg - Cefadroxil tablet 3 x 500mg- Asam mefenamat tablet 3x 500 mg

29.08.201408.00 WIBS : Tidak ada keluhanStatus PresentKU : sedang TD : 110/70mmHgKesadaran : CM Nadi : 60x/mt RR : 22x/mt Suhu : 36,6 0 C

Pemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 3 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), vulva edema (-).

D/ P1A0 Post SSTP a.i Partus Kasep M/ - Ganti Verban - Aff Infus - Aff Kateter jika BAK lancar boleh pulang T/- Cefadroxil tablet 3 x 500mg- Asam mefenamat tablet 3x 500 mgEdukasi :ASI on demandVulva higieneDiet TKTP

29.08.201412.00 WIBBAK lancar Os boleh pulang

BANGSAL

Kasus 2A. Anamnesis Autoanamnesis1. Identifikasi Nama : Ny. WD Med.Rec : 663344 Umur : 33 tahun Suku bangsa : Bengkulu Pendidikan : S1 Pekerjaan : PNS Alamat : Jl. Raden Patah RT 7 RW 3 No. 34, Pagar dewa, Bengkulu MRS : 11 September pukul 10.50 WIB2. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali, lama 9 tahun3. Riwayat ReproduksiMenarche: 12 tahunSiklus haid: 28 hari, teraturLama haid: 5 hariHari pertama haid terakhir: 18 Desember 2013 Taksiran persalinan: 25 September 2014KB: IUD selama 3 tahun4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Aterm, spontan, bidan, 2800gr, , sehat, HPP e.c sisa plasenta, umur 8 tahun2. Aterm, SC, dokter, 2900gr, , sehat, nifas baik, umur 6 tahun 3. Hamil ini5. Riwayat Antenatal care Dokter kandungan 5 kali

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi Sedang7. Riwayat penyakit dahuluRiwayat hipertensi: (-)Riwayat asma: (-) Riwayat diabetes mellitus : (-)Riwayat penyakit jantung : (-)Riwayat Operasi: (-)8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Mau melahirkan dengan anak sungsangRiwayat perjalanan penyakit :Os datang dengan hamil cukup bulan dengan letak anak sungsang. Riwayat perut mules (-), riwayat keluar darah lendir (-), riwayat keluar air air (-). Riwayat perdarahan setelah melahirkan 1x karena sisa plasenta, riwayat SC 1x dengan perlengketan plasenta. Os mengaku gerakan janin masih dapat dirasakan.B. Pemeriksaan Fisik1. Status Presenta. Keadaan umumKesadaran: compos mentisTipe badan : astenikus Berat badan: 71 kgTinggi badan: 158 cmTekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 84x/menit Pernafasan: 20x/menit Suhu: 36,5C b. Keadaan khususKepala: konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterikLeher:Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak adaToraks:Jantung dan Paru dalam batas normal Puting Susu : Menonjol, bersih, ASI (+)Abdomen:Striae albican (-), Linea nigra (+), luka bekas operasi SC (+)Ekstremitas:Edema pretibia -/- 2. Pemeriksaan obstetriPemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 11 September 2014 pukul 10.50 WIB didapatkan : Pemeriksaan luar : Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xypoideus (31 cm), bagian janin yang terdapat di fundus adalah kepala Leopold II : letak janin memanjang, punggung janin terletak di sebelah kananLeopold III : bagian terbawah janin bokongLeopold IV : bokong belum masuk PAP Pemeriksaan lain : His (-), DJJ (136x/menit) Pemeriksaan dalam :Vagina toucher : Portio lunak, letak posterior, effisement 0%, pembukaan kuncup, presentasi bokong, Hodge I, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai.

C. Pemeriksaan Penunjang (Pre Op)1. Pemeriksaan LaboratoriumHb: 10,1 g/dl Leukosit : 8.100/mm3LED : 60 mm/jamGula darah sewaktu : 88 mg/dlUreum : 14 mg/dlKreatinin : 0,5 mg/dlBilirubin total : 1,4 mg/dlSGOT : 23 U/LSGPT : 13 U/L

D. Diagnosa kerjaG3P2A0 Hamil Aterm belum inpartu dengan riwayat SC 1x JTH presentasi bokong E. PrognosisIbu : dubiaJanin : dubia F. Terapi Observasi tanda vital ibu, His, denyut jantung janin R/ Terminasi PerabdominamDiagnosis post Operasi : P3A0 Post SSTP a.i Presentasi Bokong dengan Bekas SC 1x + Plasenta Akreta

I. FOLLOW UP12.09.201409.30 WIBInstruksi Post Op1. Observasi Tanda Vital dan perdarahan2. Cek Hb Post Op jika Hb < 8 gr/dL lakukan transfusi sampai Hb 8 gr/dL3. Immobilisasi sampai 24 jam post op4. Kateter menetap 4 hari5. Diet BiasaT/ 1. IVFD RL drip oxytocin 2 ampul gtt xx tts/menit2. Cefotaxime 2 x 1 gram (IV)3. Antrain 3 x 1 ampul (IV)

D/ P3A0 Post SSTP a.i Presentasi Bokong dengan Bekas SC 1x + Plasenta Akreta

13.09.201408.00 WIBS : luka operasi terasa nyeri (+), pusing (-), demam (-), mual muntah (-). BAK (+), BAB (-)Status PresentKU : sedang TD : 110/70mmHgKesadaran : CM Nadi : 84x/mt RR : 22x/mt Suhu : 37,5 0 CPemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 2 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), tampak luka operasi tertutup kasa

D/ P1A0 Post SSTP a.i Partus Kasep Hb post Op 9,8M/ -Observasi Tanda vital dan perdarahan-Aff Kateter-Aff Infus-MobilisasiT/ Cefadroxil tab 3 x 500 mgAsam mefenamat tab 3 x 500 mg

14.09.201412.00 WIBKeadaan umum pasien baik Os boleh pulang

BANGSAL

Kasus 3A. Anamnesis Autoanamnesis1. Identifikasi Nama : Ny. MRD Med.Rec : 665499 Umur : 24 tahun Suku bangsa : Bengkulu Pendidikan : SD Pekerjaan : Petani Alamat : Dusun Baru II, Bengkulu Selatan MRS : 27 September pukul 15.30 WIB2. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali, lama 5 tahun3. Riwayat ReproduksiMenarche: 12 tahunSiklus haid: 28 hari, teraturLama haid: 7 hariHari pertama haid terakhir: 20 Desember 2013 KB: KB suntik selama 5 tahun4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Aterm, spontan, dukun, 3500gr, , sehat, nifas baik, umur 5 tahun2. Aterm, spontan, dukun, 3000gr, , sehat, lahir 7 jam yang lalu5. Riwayat Antenatal care Konsultasi ke bidan selama kehamilan 1 kali6. Riwayat gizi/sosial ekonomi rendah7. Riwayat penyakit dahuluRiwayat hipertensi: (-)Riwayat asma: (-) Riwayat diabetes mellitus : (-)Riwayat penyakit jantung : (-)Riwayat Operasi: (-)8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Perdarahan setelah melahirkanRiwayat perjalanan penyakit :+ 7 jam SMRS, Os melahirkan ditolong oleh dukun, spontan, langsung menangis kuat, bayi perempuan, lengkap, BB = 3000 gram, cukup bulan, diikuti dengan keluarnya plasenta yang tidak utuh dan perdarahan yang terus menerus sebanyak 3x gannti kain basah, bewarna merah segar. R/ demam (-). Os kemudian pingsan dan dibawa ke RS Tais dan dirujuk ke RSMY.B. Pemeriksaan Fisik1. Status Presenta. Keadaan umumKesadaran: SomnolenTipe badan : Atletikus Berat badan: 50 kgTinggi badan: 160 cmTekanan darah: 100/60 mmHg Nadi: 120x/menit Pernafasan: 24x/menit Suhu: 36C b. Keadaan khususKepala: konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterikLeher:Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak adaToraks:Jantung dan Paru dalam batas normal Puting Susu : Menonjol, bersih, ASI (+)Abdomen:Striae albican (-), Linea nigra (-)Ekstremitas:Edema pretibia -/- 2. Pemeriksaan obstetriPemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 27 September 2014 pukul 15.30 WIB didapatkan : Pemeriksaan luar :Tinggi fundus uteri 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus sedang, nyeri tekan (-), massa (-), tanda cairan bebas (-) Pemeriksaan dalam :Vagina toucher : Portio lunak, Ostium uteri eksterna terbuka 4 cm, teraba sisa plasenta pada muara ostium uteri eksterna, corpus uteri sesuai kehamilan 20 minggu, Adnekasa parametrium kanan/kiri lemas, cavum douglas tidak menonjolC. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan LaboratoriumHb: 5,6 g/dl Leukosit : 30.700/mm3Hematokrit : 18% Trombosit : 297.000

D. Diagnosa kerjaP2A0 Post partus spontan dengan HPP dini e.c Retensio Plasenta E. PrognosisIbu : dubiaJanin : dubia F. Terapi Observasi Keadaan umum, tanda vital ibu, dan perdarahan IVFD RL drip oksitosin 2 ampul gtt xx tetes/menit Dilakukan manual plasenta

I. FOLLOW UP27.09.201409.30 WIBInstruksi Post Manual Plasenta1. Observasi Tanda Vital dan perdarahan2. Cek Hb jika Hb < 8 gr/dL lakukan transfusi WB sampai Hb 8 gr/dLT/ 1. Amoxicylin tab 3 x 500 mg 2. Asam mefenamat tab 3 x 500 mg 3. Transfusi WB 2 kolf

D/ P3A0 Post manual plasenta a.i HPP dini e.c Retensio Plasenta + anemia berat

Hb : 5,6

28.09.201408.00 WIBS : Badan lemas (+), pusing (+), demam (-), mual muntah (-).Status PresentKU : sedang TD : 120/80mmHgKesadaran : CM Nadi : 80x/mt RR : 22x/mt Suhu : 370 CPemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 2 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang


M/ -Observasi Tanda vital dan perdarahan

T/ Amoxicylin tab 3 x 500 mgAsam mefenamat tab 3x500mgR/ transufi WB 2 kolf

29.09.201408.00 WIBS : Badan lemas (+), pusing (+), demam (-), mual muntah (-).Status PresentKU : sedang TD : 130/80mmHgKesadaran : CM Nadi : 92x/mt RR : 22x/mt Suhu : 36,30 CPemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 2 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang


Hb 6,0M/ -Observasi Tanda vital dan perdarahan-Cek HbT/ Amoxicylin tab 3 x 500 mgAsam mefenamat tab 3x500mg

30.09.201408.00 WIBS : Badan lemas (+), pusing (+), demam (-), mual muntah (-).Status PresentKU : sedang TD : 130/80mmHgKesadaran : CM Nadi : 92x/mt RR : 22x/mt Suhu : 36,30 CPemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 2 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang

D/ P3A0 Post manual plasenta a.i HPP dini e.c Retensio Plasenta + anemia sedangHb : 6,7M/ -Observasi Tanda vital dan perdarahan

T/ Amoxicylin tab 3 x 500 mgAsam mefenamat tab 3x500mgR/ Transfusi WB 2 kolf

1.10.201408.00 WIBS : Badan lemas (+), pusing (-)Status PresentKU : sedang TD : 130/90mmHgKesadaran : CM Nadi : 84x/mt RR : 20x/mt Suhu : 36,50 CPemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 2 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang

D/ P3A0 Post manual plasenta a.i HPP dini e.c Retensio Plasenta + anemia sedangM/ -Observasi Tanda vital dan perdarahan

T/ Amoxicylin tab 3 x 500 mgAsam mefenamat tab 3x500mgR/ Cek Hb

2.10.201408.00 WIBS : Tidak ada keluhanHb : 7,3Pasien pulang atas permintaan sendiri

BANGSAL

Kasus 4A. Anamnesis Autoanamnesis1. Identifikasi Nama : Ny. APR Med.Rec : 666860 Umur : 32 tahun Suku bangsa : Rejang Pendidikan : SMA Pekerjaan : Petani Alamat : Pasar Ngalam, Seluma, Bengkulu Selatan MRS : 1 Oktober 2014 pukul 05.15 WIB2. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali, lama 16 tahun3. Riwayat ReproduksiMenarche: 13 tahunSiklus haid: 30 hari, teraturLama haid: 7 hariHari pertama haid terakhir: 20 Januari 2013 KB: KB suntik selama 5 tahun4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Aterm, spontan, Bidan, 3500gr, , sehat, nifas baik, umur 15 tahun 2. Aterm, spontan, Bidan, 3500gr, , sehat, nifas baik, umur 13 tahun3. Aterm, spontan, Bidan, 3000gr, , sehat, nifas baik, umur 11 tahun4. Hamil ini5. Riwayat Antenatal care Konsultasi ke bidan selama kehamilan 3 kali6. Riwayat gizi/sosial ekonomi Sedang7. Riwayat penyakit dahuluRiwayat hipertensi: (-)Riwayat asma: (-) Riwayat diabetes mellitus : (-)Riwayat penyakit jantung : (-)Riwayat Operasi: (-)8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Perdarahan setelah melahirkanRiwayat perjalanan penyakit :+ 8 jam SMRS, Os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang, hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat (+). R/ keluar darah lendir (+), R/ keluar air-air (+) 3 jam yang lalu. Os kemudian ke bidan dan dinyatakan darah tinggi, os lalu disarankan ke RSMY. R/ sakit kepala hebat (-), R/ pandangan mata kabur (-), R/ mual muntah (-), R/ darah tinggi sebelum kehamilan (-), R/ darah tinggi pada kehamilan sebelumnya (-). Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dapat dirasakan.B. Pemeriksaan Fisik1. Status Presenta. Keadaan umumKesadaran: compos mentisTipe badan : AstenikusBerat badan: 70 kgTinggi badan: 158 cmTekanan darah: 180/110 mmHg Nadi: 88x/menit Pernafasan: 24x/menit Suhu: 36C b. Keadaan khususKepala: konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterikLeher:Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak adaToraks:Jantung dan Paru dalam batas normal Puting Susu : Menonjol, bersih, ASI (+)Abdomen:Striae albican (-), Linea nigra (-)Ekstremitas:Edema pretibia +/+ 2. Pemeriksaan obstetriPemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 1 Oktober 2014 pukul 05.15 WIB didapatkan : Pemeriksaan luar : Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xypoideus (31 cm), bagian janin yang terdapat di fundus adalah kepala Leopold II : Letak janin memanjang, punggung janin terletak di sebelah kananLeopold III : Bagian terbawah janin kepalaLeopold IV : Bagian kepala janin sudah masuk pintu atas panggul dengan penurunan 2/5Pemeriksaan lain : His 3x/10/40, DJJ (166x/menit), TBJ : 3000 gr Pemeriksaan dalam :Vagina toucher : Portio lunak, letak anterior, effisement 100%, = 8, ketuban (-) hijau, bau (+), H III+, UUK kanan depan

C. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan LaboratoriumHb: 8,6 g/dl Leukosit : 12.500/mm3Hematokrit : 42% Trombosit : 205.000 D. Diagnosa kerjaG4P3A0 Hamil Aterm inpartu Kala I Fase aktif dengan PEB JTH presentasi kepala + Gawat Janin E. PrognosisIbu : dubiaJanin : dubia F. Terapi Observasi KU, tanda vital, DJJ, dan HIS O2 4L/m IVFD RL drip oksitosin 1 ampul gtt v tetes/menit Nifedipine tab 10 mg SL R/ Cek protein urinJika protein urin > ++ maka injeksi MgSO4 40% 8 gr boka-bokiR/ Partus pervaginam dengan ekstraksi forceps

I. FOLLOW UP01.10.201407.00 WIBInstruksi Post Ekstraksi Forcep1. Observasi Tanda Vital dan perdarahan2. Kateter menetaap3. Cek Hb jika Hb < 8 gr/dL lakukan transfusi WB sampai Hb 8 gr/dLT/ 1. IVFD RL drip oksitosin xx tetes/menit2. Cefadroxil tab 3 x 500 mg 3. Asam mefenamat tab 3 x 500 mg4. Nifedipine tab 4 x 10 mg5. Dopamet tab 3 x 250 mg

D/ P3A0 Post ekstraksi forceps a.i gawat janin +PEB

Protein urin : -Hb : 8,3

02.10.201408.00 WIBS : pusing (+)Status PresentKU : sedang TD : 160/100mmHgKesadaran : CM Nadi : 86x/mt RR : 22x/mt Suhu : 36,50 CPemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 2 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang


M/ -Observasi Tanda vital dan perdarahan -Aff Kateter-Aff Infus

T/ IVFD RL drip oksitosin xx tetes/menitCefadroxil tab 3 x 500 mg Asam mefenamat tab 3 x 500 mgNifedipine tab 4 x 10 mgDopamet tab 3 x 250 mg

03.10.201408.00 WIBS : Tidak ada keluhanStatus PresentKU : sedang TD : 140/80mmHgKesadaran : CM Nadi : 80x/mt RR : 20x/mt Suhu : 36,30 CPemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 2 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang


M/ -Observasi Tanda vital dan perdarahan

T/ Cefadroxil tab 3 x 500 mgAsam mefenamat tab 3x500mgDopamet tab 3 x 250 mg

03.10.201413.00 WIBKeadaan umu pasien dan bayi baikPasien boleh pulang

BANGSAL

Kasus 5A. Anamnesis Autoanamnesis1. Identifikasi Nama : Ny. CCA Med.Rec : 665219 Umur : 29 tahun Suku bangsa : Bengkulu Pendidikan : S1 Pekerjaan : IRT Alamat : Jl. Nangka no.42, Panorama, Bengkulu MRS : 2 Oktober 2014 pukul 22.30 WIB2. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali, lama 6 bulan3. Riwayat ReproduksiMenarche: 13 tahunSiklus haid: 28 hari, teraturLama haid: 5 hariHari pertama haid terakhir: lupa KB: tidak4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Abortus, tidak dikuretase 2. Hamil ini 5. Riwayat Antenatal care Konsultasi ke bidan selama kehamilan 1 kali6. Riwayat gizi/sosial ekonomi Sedang7. Riwayat penyakit dahuluRiwayat hipertensi: (-)Riwayat asma: (-) Riwayat diabetes mellitus : (-)Riwayat penyakit jantung : (-)Riwayat Operasi: (-)8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Hamil dengan mual muntah berlebihanRiwayat perjalanan penyakit :+ 2 minggu SMRS, Os mengeluh mual muntah yang berlebihan > 6x/hari. Nafsu makan berkurang (+), berat badan berkurang (+), sakit kepala (+), nyeri ulu hati (+). Riwayat demam 2 minggu SMRS (+). R/ terlambat haid + 2 bulan.B. Pemeriksaan Fisik1. Status Presenta. Keadaan umumKesadaran: compos mentisTipe badan : AtletikusBerat badan: 50 kgTinggi badan: 155 cmTekanan darah: 90/70 mmHg Nadi: 96x/menit Pernafasan: 24x/menit Suhu: 36C b. Keadaan khususKepala: konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterikLeher:Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak adaToraks:Jantung dan Paru dalam batas normal Puting Susu : Menonjol, bersih, ASI (-)Abdomen:Striae albican (-), Linea nigra (-)Ekstremitas:Edema pretibia -/- 2. Pemeriksaan GinekologiPemeriksaan ginekologi saat masuk rumah sakit tanggal 2 Oktober 2014 pukul 22.35 WIB didapatkan : Pemeriksaan luar : Abdomen datar, fundus uteri tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-) Pemeriksaan dalam :Vagina toucher : Portio lunak, posterior, effisement 0%, = kuncup, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai, adneksa parametrium kanan/kiri lemas, cavum douglas tidak menonjol.C. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan LaboratoriumHb: 8,3 g/dl Leukosit : 7.500/mm3Hematokrit : 24% Trombosit : 287.000 Gula darah sewaktu : 60 mg/dlUreum : 15 mg/dlKreatinin : 0,6 mg/dlNatrium : 137 mmol/lKalium : 2,8 mmol/lBenda Keton urin : +Widal : negatifUSG : Tampak usia kehamilan 11 mingguD. Diagnosa kerjaG2P0A1 Hamil 11 minggu dengan Hiperemesis gravidarum grade II E. PrognosisIbu : dubiaJanin : dubia F. Terapi Observasi KU, tanda vital, dan mual muntah O2 3lpm IVFD RL : D 5% , 1 : 1 gtt xxx tetes/menit Neurobion 1 x 1 ampul Inj Ondansteron 2 x 1 ampul (IV) Inj Ranitidine 2 x 1 ampul (IV) Kateter urin menetap (+)R/ cek Darah rutin, widal, dan urin (benda keton)

I. FOLLOW UP03.10.201408.00 WIBS : nyeri ulu hati (+), mual muntah (+), sakit kepala (+)Status PresentKU : lemah TD : 90/60 mmHgKesadaran : CM Nadi : 100x/mt RR : 20x/mt Suhu : 36,50 CPemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tidak teraba, Nyeri tekan (+) di ulu hati, tanda cairan bebas (-), massa (-)

D/ G2P0A1 Hamil 11 minggu dengan Hiperemesis gravidarum grade II

M/ -Observasi keadaan umum, Tanda vital dan mual muntah -Aff Kateter

T/ IVFD RL : D 5% , 1 : 1 gtt xxx tetes/menitNeurobion 1 x 1 ampulInj Ondansteron 2 x 1 ampul (IV)Inj Ranitidine 2 x 1 ampul (IV)

04.10.201408.00 WIBS : nyeri ulu hati (+), mual muntah (+), sakit kepala (-)Status PresentKU : lemah TD : 90/60 mmHgKesadaran : CM Nadi : 100x/mt RR : 20x/mt Suhu : 36,50 CPemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tidak teraba, Nyeri tekan (+) di ulu hati, tanda cairan bebas (-), massa (-)


M/ Observasi keadaan umum,Tanda vital dan mual muntah


05.10.201408.00 WIBS : nyeri ulu hati (-), mual muntah (+), sakit kepala (-)Status PresentKU : lemah TD : 90/60 mmHgKesadaran : CM Nadi : 100x/mt RR : 20x/mt Suhu : 36,50 CPemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tidak teraba, Nyeri tekan (-) di ulu hati, tanda cairan bebas (-), massa (-)


M/ Observasi keadaan umum, Tanda vital dan mual muntah


06.10.201408.00 WIBS : Tidak ada keluhanKeadaan umum pasien baikPasien boleh pulang

Portofolio POLIKasus 1A. Anamnesis Autoanamnesis1. Identifikasi Nama : Ny. RTH Med.Rec : 648845 Umur : 22 tahun Suku bangsa : Jawa Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Pagar Dewa, Kota Bengkulu MRS : 12 September 2014 puku l 0.00 WIB


3. Riwayat ReproduksiMenarche: 12 tahunSiklus haid: 28 hari, teraturLama haid: 5 hariHari Pertama Haid Terakhir: 15 Februari 2014KB: -

4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Hamil ini5. Riwayat Antenatal care Kontrol ke dokter kandungan 2 kali



8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Hamil dengan riwayat sesak nafasRiwayat perjalanan penyakit :Os datang ke poli kebidanan dengan keluhan nafas yang sesak sejak kehamilan + 5 bulan. Sesak sering dirasakan pada saat sedang tiduran, dan menghilang dengan perubahan posisi duduk atau berdiri. Os sering gelisah dan sulit tidur sejak hamil. Riwayat asma (+). Os juga mengeluhkan mengalami keputihan sejak + 6 bulan dan belum pernah diobati.


2. Pemeriksaan ObstetriPemeriksaan obstetri pada saat kontrol ke poli kebidanan tanggal 12 September 2014 pukul 10.00 WIB didapatkan : Pemeriksaan luar : Leopold I : Tinggi fundus uteri 5 jari dibawah processus xypoideus, bagian janin yang terdapat di fundus adalah kepalaLeopold II : Letak janin memanjang, punggung janin terletak di sebelah kananLeopold III : Bagian terbawah janin kepalaLeopold IV : Bagian kepala janin belum masuk PAP Pemeriksaan Dalam Inspekulo : Portio livide, Ostium uteri eksterna tertutup, Flour (+) warna putih susu, fluxus (-), erosi/laserasi/polip (-)

C. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan USG BPD : 78 mm usia kehamilan 30-31 minggu FL : 53 mm 28-29 mingguAC : 27,66 cm 31 minggu 5 hari Plasenta di fundusDJJ normal, jenis kelamin : laki-laki

D. Diagnosa kerjaG1P0A0 Hamil 30-31 minggu belum inpartu dengan riwayat asma JTH presentasi kepala

E. PrognosisIbu : dubia Janin : dubia

F. Terapi Nistatin vaginal suppositoria 1x1 tab Salbutamol 3x1 tab (oral) Kontrol ke poli kebidanan 1 minggu lagi

Poli

Kasus 2A. Anamnesis Autoanamnesis1. Identifikasi Nama : Nn. RNT Med.Rec : 665204 Umur : 20 tahun Suku bangsa : Palembang Pendidikan : SMA Pekerjaan : Mahasiswa Alamat : Kampung bali, Kota Bengkulu MRS : 14 September 2014 pukul 09.30 WIB

2. Riwayat Perkawinan Belum menikah

3. Riwayat ReproduksiMenarche: 14 tahunSiklus haid: 28 hari, tidak teraturLama haid: 7 hariKB: -

4. Riwayat kehamilan/melahirkan -5. Riwayat Antenatal care -6. Riwayat gizi/sosial ekonomi Sedang


8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Benjolan padda bibir kemaluanRiwayat perjalanan penyakit :+ 3 hari yang lalu, Os mengeluh ada benjolan pada bibir kemaluannya yang terasa nyeri dan panas. Os juga mengeluh keluar cairan putih kental saat duduk dan berdiri. Riwayat keputihan sebelumnya (+), riwayat pernah berhubungan seksual (+).B. Pemeriksaan Fisik1. Status Presenta. Keadaan umumKesadaran: compos mentisTipe badan : atletikusBerat badan: 50 kgTinggi badan: 156 cmTekanan darah: 110/80 mmHg Nadi: 88x/menit Pernafasan: 24x/menit Suhu: 36,0C b. Keadaan khususKepala: konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterikLeher:Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak adaToraks:Jantung dan Paru dalam batas normal Puting Susu : Menonjol (-), bersih, ASI (-)Abdomen:Striae albican (-), Lingia alba (-)Ekstremitas:Edema pretibia -/-

2. Pemeriksaan GinekologiPemeriksaan ginekologi saat masuk rumah sakit tanggal 18 Agustus 2014 pukul 13.50 WIB didapatkan : Pemeriksaan luar : Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tak teraba, nyeri tekan (-), tampak massa kistik di labia mayora bewarna kemerahan, ukuran + 3 x 2 cm, tampak cairan kental berwana putih susu keluar dari muara vagina. Pemeriksaan dalam :Rectal Toucher : hymen tidak intak, tampak bekas luka pada arah pukul 10-12, arah pukul 2 dan arah pukul 4-6.

C. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan USGTidak tampak kelainan pada genitalia interna

D. Diagnosa kerjaKista bartholin + hymen tak intak

E. Prognosisdubia

F. Terapi R/ Masuk Rumah Sakit IVFD RL gtt xx tetes/menit Inj Cefotaxime 2 x 1 gr Inf Metronidazole 3 x 500 mg Asam mefenamat tab 3 x 500 mg R/ Marsupialisasi

Poli

Kasus 3A. Anamnesis Autoanamnesis1. Identifikasi Nama : Ny.NCK Med.Rec : 661110 Umur : 45 tahun Suku bangsa : lintang Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Desa Karang anyar, Sumatera Selatan MRS : 15 September 2014 pukul 09.00 WIB

2. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali lamanya 25 tahun

3. Riwayat ReproduksiMenarche: 14 tahunSiklus haid: 28 hari, tidak teraturLama haid: 7 hariKB: -

4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Preterm, spontan, Bidan, 3500gr, , sehat, nifas baik, umur 24 tahun

5. Riwayat Antenatal care Kontrol ke bidan 3 kali6. Riwayat gizi/sosial ekonomi Sedang


8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Perdarahan pervaginamRiwayat perjalanan penyakit :+ 10 bulan yang lalu, Os mengeluh keluar darah dari kemaluan disertai dengan keluar cairan kekuningan yang berbau, banyaknya 2x ganti pembalut dalam sehari. Riwayat keputihan (+), Riwayat perdarahan post coital (+), Riwayat terlambat mens (-). + 3 bulan yang lalu os mengeluh timbul benjolan pada perut bagian bawah yang semakin membesar. Benjolan terasa nyeri (+), pusing (+), mual muntah (+).

B. Pemeriksaan Fisik1. Status Presenta. Keadaan umumKesadaran: compos mentisTipe badan : atletikusBerat badan: 45 kgTinggi badan: 150 cmTekanan darah: 130/90 mmHg Nadi: 76x/menit Pernafasan: 22x/menit Suhu: 36,4C b. Keadaan khususKepala: konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterikLeher:Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak adaToraks:Jantung dan Paru dalam batas normal Puting Susu : Menonjol (-), bersih, ASI (-)Abdomen:Striae albican (-), Lingia alba (-)Ekstremitas:Edema pretibia -/-

2. Pemeriksaan GinekologiPemeriksaan ginekologi saat di poli kebidanan tanggal 15 September 2014 pukul 19.00 WIB didapatkan : Pemeriksaan luar : Abdomen cembung, asimetris, teraba massa ukuran : 20x17cm, batas atas : 4 jari bawah prossesus xypoideus, atas bawah : 3 jari atas simfisis, batas kanan linea midclavicula dextra, batas kiri linea midcalvicula sisnistra, massa padat, mobile, dapat digerakkan dari dasarnya, fundus uteri sulit dinilai, nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-). Pemeriksaan dalam :Inspekulo : tidak dapat dilakukanVaginal Toucher :Portio berdungkul- dungkul ukuran 7x8 cm, tidak rapuh, tidak mudah berdarah, portio terdesak ke arah distal. Fluxus (+) cairan kekuningan, bau (+). Adneksa dan parametrium kanan/kiri tegang. Corpus uteri sulit dinilai. Cavum douglas tidak menonjol.

C. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan USG-uterus sulit diidentifikasi-tampak massa ukuran 11,2 x 8,2 cm, berbatas tegas dengan gambaran hiperechoic bersepta ukuran 7 x 4 cm, disertai gambaran hipoechoic ukuran 8 x 4 cm yang berasal dari ovarium kanan.Kesan : NOK campur padat suspect ganas

D. Diagnosa kerjaSuspect Ca servix + NOK campur padat

E. Prognosisdubia

F. Terapi R/ Masuk Rumah Sakit IVFD D5% gtt xx tetes/menit Inj Cefotaxime 2 x 1 gr Inj Transamin 3 x 1 ampul R/ Biopsi

POLI

Kasus 4A. Anamnesis Autoanamnesis1. Identifikasi Nama : Ny.MRT Med.Rec : 610709 Umur : 45 tahun Suku bangsa : manna Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Jl. Kini balu 6, Kota Bengkulu MRS : 18 September 2014 pukul 09.00 WIB


3. Riwayat ReproduksiMenarche: 12 tahunSiklus haid: 28 hari, tidak teraturLama haid: 7 hariHari pertama haid terakhir: 12 Juni 2014KB: -

4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Aterm, spontan, Bidan, 3200gr, , sehat, nifas baik, umur 3 tahun5. Riwayat Antenatal care Kontrol ke dokter kandungan 2 kali6. Riwayat gizi/sosial ekonomi Sedang


8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Perdarahan pervaginamRiwayat perjalanan penyakit :+ 3 hari yang lalu, Os mengeluh keluar darah dari kemaluan,warna merah + 2-3 kali ganti celana dalam. Riwayat keluar gelembung seperti mata ikan (-), riwayat keluar gumpalan darah seperti daging (+), riwayat trauma (-), riwayat demam (-), riwayat terlambat haid (+), riwayat mual muntah (-), riwayat mules-mules (+), riwayat pusing (+), riwayat diurut-urut (-). Os mengaku hamil 11 minggu.


2. Pemeriksaan GinekologiPemeriksaan ginekologi saat di poli kebidanan tanggal 18 September 2014 pukul 09.45 WIB didapatkan : Pemeriksaan luar : Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), massa (-), fundus uteri tidak teraba, tanda cairan bebas (-) Pemeriksaan dalam :Inspekulo : portio livide, ostium uteri eksterna terbuka, teraba jaringan di ostium uteri eksterna, flour (-), fluxus (+) darah tak aktif, erosi/laserasi/polip (-)Vaginal toucher : Portio lunak, ostium uteri eksterna terbuka 2 jari longgar, teraba jaringan di muara ostium uteri eksterna, corpus uteri 10 minggu, lunak, adneksa parametrium kanan/kiri lemas, cavum douglas tidak menonjol.

C. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan USG-tampak gambaran abortus inkomplitD. Diagnosa kerjaAbortus inkomplit

E. Prognosisdubia

F. Terapi R/ Masuk Rumah Sakit IVFD RL gtt xx tetes/menit Inj Cefotaxime 2 x 1 gr Misoprostol 3 x 1 tab/rectal R/ Kuretase

POLI

Kasus 5A. Anamnesis Autoanamnesis1. Identifikasi Nama : Ny.NLA Med.Rec : 664688 Umur : 40 tahun Suku bangsa : Rejang Pendidikan : SMA Pekerjaan : Bekerja di panti pijat di Pulau Bai Alamat : Pulai bai, Kota Bengkulu MRS : 20 September 2014 pukul 09.00 WIB


3. Riwayat ReproduksiMenarche: 12 tahunSiklus haid: 28 hari, tidak teraturLama haid: 7 hariHari pertama haid terakhir: 12 Juni 2014KB: -

4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Aterm, spontan, Bidan, 3200gr, , sehat, nifas baik, umur 3 tahun5. Riwayat Antenatal care Kontrol ke dokter kandungan 2 kali6. Riwayat gizi/sosial ekonomi Sedang


8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Perdarahan pervaginamRiwayat perjalanan penyakit :+ 2 hari Os mengeluh sakit pada seluruh bagian perutnya. Riwayat demam (+), riwayat terlambat haid (+), riwayat trauma (-), riwayat mual muntah (-), riwayat pusing (+). + 2 minggu yang lalu, Os mengeluh keluar darah dari kemaluan,warna merah + 2-3 kali ganti celana dalam. Riwayat keluar gumpalan darah seperti daging (+).


2. Pemeriksaan GinekologiPemeriksaan ginekologi saat di poli kebidanan tanggal 18 September 2014 pukul 09.45 WIB didapatkan : Pemeriksaan luar : Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), massa (-), fundus uteri tidak teraba, tanda cairan bebas (-) Pemeriksaan dalam :Inspekulo : portio livide, ostium uteri eksterna tertutup, flour (-), fluxus (-), perdarahan aktif (-), erosi/laserasi/polip (-)Vaginal toucher : Portio lunak, ostium uteri eksterna tertutup, corpus uteri sesuai dengan ukuran normal, adneksa parametrium kanan/kiri lemas, cavum douglas menonjol (+)Dilakukan kuldosentesis : didapatkan pus + 1 ccC. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan USGHasil USG : tampak uterus ukuran dan bentuk dalam batas normal, tampak cairan bebas intraperitonealD. Diagnosa kerjaAbortus infeksiosa + suspect TOA E. Prognosisdubia

F. Terapi R/ Masuk Rumah SakitInj Ondansetron 2 x 1 (IV)Inf Metronidazole 3 x 500 mgInj Gentamycin 2 x 80 mg (IV)Inj Cefotaxime 2 x 1 gr (IV) R/ Laparatomy

1

tugas portofolio fun_1

Documents