portofolio selvi

Portofolio VK

Kasus 1A. Anamnesis

Autoanamnesis1. Identifikasi Nama : Ny.NCK Med.Rec : 661110 Umur : 45 tahun Suku bangsa : lintang Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Desa Karang anyar, Sumatera Selatan MRS : 15 September 2014 pukul 09.00 WIB

2. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali, lama 25 tahun

3. Riwayat ReproduksiMenarche : 13 tahunSiklus haid : 28 hari, tidak teraturLama haid : 7 hariHari Pertama Haid Terakhir : lupaKB : KB implan selama 3 tahun

4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Preterm, spontan, Bidan, 3500gr, ♂, sehat, nifas baik, umur 24 tahun

5. Riwayat Antenatal care -

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi Sedang

7. Riwayat penyakit dahuluRiwayat hipertensi : (-)Riwayat asma : (-) Riwayat diabetes mellitus : (-)Riwayat penyakit jantung : (-)Riwayat Operasi : (-)

8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Perdarahan dari kemaluanRiwayat perjalanan penyakit :+ 10 bulan yang lalu, Os mengeluh keluar darah dari kemaluan disertai dengan keluar cairan kekuningan yang berbau, banyaknya 2x ganti pembalut dalam sehari. Riwayat keputihan (+), Riwayat perdarahan post coital (+), Riwayat terlambat mens

1

(-). + 3 bulan yang lalu os mengeluh timbul benjolan pada perut bagian bawah yang semakin membesar. Benjolan terasa nyeri (+), pusing (+), mual muntah (+).

B. Pemeriksaan Fisik1. Status Present

a. Keadaan umumKesadaran : compos mentisTipe badan : atletikusBerat badan : 45 kgTinggi badan : 150 cmTekanan darah : 130/90 mmHg Nadi : 76x/menit Pernafasan : 22x/menit Suhu : 36,4°C

b. Keadaan khususKepala : konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterikLeher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak

adaToraks : Jantung dan Paru dalam batas normal

Puting Susu : Menonjol (-), bersih, ASI (-)Abdomen : Striae albican (-), Lingia alba (-)Ekstremitas : Edema pretibia -/-

2. Pemeriksaan GinekologiPemeriksaan ginekologi saat di poli kebidanan tanggal 15 September 2014 pukul 19.00 WIB didapatkan :- Pemeriksaan luar :

Abdomen cembung, asimetris, teraba massa ukuran : 20x17cm, batas atas : 4 jari bawah prossesus xypoideus, atas bawah : 3 jari atas simfisis, batas kanan linea midclavicula dextra, batas kiri linea midcalvicula sisnistra, massa padat, mobile, dapat digerakkan dari dasarnya, fundus uteri sulit dinilai, nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-).

- Pemeriksaan dalam :Inspekulo : tidak dapat dilakukanVaginal Toucher :Portio berdungkul- dungkul ukuran 7x8 cm, tidak rapuh, tidak mudah berdarah, portio terdesak ke arah distal. Fluxus (+) cairan kekuningan, bau (+). Adneksa dan parametrium kanan/kiri tegang. Corpus uteri sulit dinilai. Cavum douglas tidak menonjol.

C. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan USG

-uterus sulit diidentifikasi

2

-tampak massa ukuran 11,2 x 8,2 cm, berbatas tegas dengan gambaran hiperechoic bersepta ukuran 7 x 4 cm, disertai gambaran hipoechoic ukuran 8 x 4 cm yang berasal dari ovarium kanan.Kesan : NOK campur padat suspect ganas

Darah rutinHb : 7,7 g/dl (12 – 18 g/dl)Leukosit : 9.200/mm3 (5000 – 10.000 mm3)Trombosit : 318.000/mm3 (200.000 – 500.000/mm3)Hematokrit : 24% (38-44%)

D. Diagnosa kerjaSuspect Ca Serviks + NOK campur padat

E. PrognosisIbu : dubia

F. Terapi- Observasi keadaan umum, tanda vital, dan perdarahan- IVFD RL gtt xx tetes/menit- Inj Cefotaxime 2 x 1 gr (IV)- Inj Transamin 3 x 1 ampul (IV)- Cek darah rutin dan cek CTBT

3

VKKasus 2I. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

1. Identitas PasienNama : Ny. PTRRekam Medik : 666543Umur : 20 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : Jl. Padang Harapan RT 3, RW 6 BengkuluAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : Ibu rumah tanggaMRS : 24 September 2014, Pukul 20.40 WIB

2. Riwayat Perkawinan:Menikah 1 kali, lamanya 2 tahun

3. Riwayat Reproduksi: Menarche umur 13 tahun, haid teratur, siklus 30 hari, lamanya 3 hari.

4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:Hamil ini

5. Riwayat Kontrasepsi: -

6. Riwayat penyakit yang pernah diderita :R/ DM disangkal.R/ Hipertensi disangkal.R/ Penyakit jantung disangkal.

7. Riwayat gizi/sosial ekonomi:Sedang

8. Anamnesis KhususKeluhan Utama : Hamil kurang bulan dengan mules-mulesRiwayat perjalanan penyakit :

± 12 jam SMRS os mengeluh perut mules yang menjalar hingga ke pinggang, makin lama makin sering dan kuat. Riwayat keluar lendir darah (-). Riwayat keluar air-air (-). Riwayat trauma (-). Riwayat keputihan (+) sejak awal bulan kehamilan. Riwayat demam (-). Riwayat post coital (-). Riwayat perut diurut-urut (-). Os sebelumnya pernah dirawat di RS M. Yunus dengan keluhan yang sama pada saat usia kehamilan memasuki 8 bulan. Os mengaku hamil kurang bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

4

9. Riwayat Penyakit Keluarga : Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes melitus, dan asma disangkal.

II. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Present:

a. Keadaan umum - Kesadaran : Compos mentis- Berat badan : 60 kg- Tinggi badan : 150 cm- Tekanan darah : 100/70 mmHg- Nadi : 80 x/menit- Pernafasan : 20 x/menit- Suhu : 36,2oC

b. Keadaan khusus- Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-- Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat- Toraks : Jantung: dbn

Pulmo: dbn- Ekstremitas : Edema pretibial -/-, varises -/-

2. Status Obstetri Hari pertama haid terakhir (HPHT) 15 Februari 2014.Pemeriksaan luar: Tinggi fundus uteri 30 cm, letak janin memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan 4/5, His 1x/10’/30”, detak jantung janin 145 kali/menit teratur, Taksiran berat janin : 2480 gram.

Pemeriksaan Dalam:Portio lunak, posterior, pembukaan 0 cm, efficement 0%, ketuban (+), kepala HI-1I , penunjuk belum dapat dinilai.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium:

- Hb : 10,8 g%- Ht : 33 vol%- Leukosit : 6.800 /mm3

- Trombosit : 199.000 /mm3

Pemeriksaan USG:- Tampak janin tunggal hidup presentasi kepala- Biometri:

BPD ~ 36 mingguFL ~ 36 minggu

- Plasenta di anterior corpus uteri

5

- Ketuban cukup

IV. DIAGNOSIS KERJAG1P0A0 hamil 36 minggu dengan partus prematurus imminens janin tunggal hidup presentasi kepala.

V. PROGNOSISIbu : Dubia et bonamJanin: Dubia et bonam

VI. PENATALAKSANAAN1. R/ Konservatif2. Observasi his, denyut jantung janin, tanda vital ibu.3. Batasi aktivitas / tirah baring.4. Tokolitik : Nifedipine 4 x 10 mg peroral.

6

VKKasus 3I. ANAMNESIS (Autonamnesis)

1. Identitas PasienNama : Ny. RSKRM : 665179Usia : 23 tahunPendidikan : SMAPekerjaan : IRTAgama : IslamAlamat : Jl. Sukarami RT 14 No. 25, Bengkulu TengahMRS : 23 September 2014 Pukul 00.30 WIB


3. Riwayat Reproduksi:Menarche 12 tahun, lama haid 7 hari, siklus 30 hari, haid teratur.HPHT : 15 Agustus 2014

5. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:1. Lahir anak ♀ BB 3200 gr, aterm, spontan, ditolong bidan

2. Hamil ini

5. Riwayat Kontrasepsi : Pasien sebelumnya pernah menggunakan KB implant.

6. Riwayat Penyakit dahulu: Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM dan asma disangkal


8. Anamnesis KhususKeluhan Utama : Hamil dengan mual muntah yang berlebihanRiwayat Penyakit Sekarang : ± Sejak 2 minggu SMRS, mengeluh mual muntah yang berlebihan >10 x/hari sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Nafsu makan berkurang dan setiap makan muntah. Riwayat nyeri ulu hati (+). Riwayat payudara tegang (+).Os lalu ke RS M. yunus. Os mengaku hamil 2 bulan.

7

9. Riwayat Penyakit Keluarga : Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal.

II. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Present :

a. Keadaan umum- Kesadaran : Compos mentis- Berat badan : 55 kg- Tinggi badan : 155 cm- Tekanan darah : 110/80 mmHg- Nadi : 80 x/menit- Pernapasan : 25 x/menit- Suhu : 36,5 oC

b. Keadaan khusus- Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,- Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat- Toraks : Jantung: BJ I-II reguler normal

Pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-).

- Ekstremitas : Edema pretibial -/-, varises -/-

2. Status Ginekologi:a. Pemeriksaan Luar:

Abdomen : Inspeksi : Abdomen tampak datar, tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas

operasi (-). Palpasi : Fundus uteri tidak teraba, massa (-), Nyeri tekan (-), Tanda cairan

bebas (-)b. Inspekulo

Porsio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (-), perdarahan aktif (-), erosi (-), laserasi (-), polip (-)

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Hb : 11 g%- Ht : 31 vol%- Leukosit : 6.800 /mm3


- Keton urin : ++

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG Ultrasonografi (USG) Abdomen: Ukuran kantong gestasi menunjukkan usia kehamilan 8-9 minggu.

8

V. DIAGNOSIS:G2P1A0 Hamil 8-9 minggu dengan Hiperemesis gravidarum grade II

VI. PENATALAKSANAAN:1. Observasi KU dan TTV2. IVFD RL : D5% 1 : 1 gtt xxx/m3. Inj Ranitidine 2x1 iv4. Inj Neurobion 2x1 iv5. Inj Ondansentron 2x1 drip

9

VKKasus 4

A. Anamnesis Autoanamnesis

1. Identifikasi Nama : Ny. FTY Med.Rec : 663329 Umur : 33 tahun Suku bangsa : Bengkulu Pendidikan : S1 Pekerjaan : Honor Alamat : Jl. Seruni RT 9 RW 3, Padang Harapan, Bengkulu MRS : 21 Agustus pukul 13.55 WIB


3. Riwayat ReproduksiMenarche : 13 tahunSiklus haid : 28 hari, teraturLama haid : 7 hariHari pertama haid terakhir : 8 Februari 2014 Taksiran persalinan : 15 November 2014KB : KB suntik selama 7 bulan

4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Preterm (31 minggu), SC, dokter, 2100gr, ♂, sehat, nifas baik, umur 3 tahun 5

bulan 2. Hamil ini

5. Riwayat Antenatal care Kontrol ke dokter 2 kali



10

8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Hamil dengan perdarahan pervaginamRiwayat perjalanan penyakit :+ 5 jam SMRS, Os mengaku keluar darah dari kemaluan, warna darah merah segar, keluar gumpalan darah (+), + 2x ganti celana dalam. Riwayat perut mules menjalar ke pinggang (-), Riwayat keluar darah lendir (-), Riwayat trauma (-), Riwayat post coital (-), R/ minum obat/ jamu (-). Os mempunyai riwayat SC 1x atas indikasi plasenta previa. Os mengaku hamil kurang bulan, gerakan anak masih dapat dirasakan.


a. Keadaan umumKesadaran : compos mentisTipe badan : astenikusBerat badan : 65 kgTinggi badan : 160 cmTekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 80x/menit Pernafasan : 20x/menit Suhu : 36,5°C



Puting Susu : Menonjol, bersih, ASI (+)Abdomen : Striae albican (-), Linea nigra (+)Ekstremitas : Edema pretibia -/-

2. Pemeriksaan obstetriPemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 22 September 2014 pukul 13.55 WIB didapatkan :- Pemeriksaan luar :

Leopold I : Tinggi fundus uteri 4 jari dibawah processus xypoideus (28 cm), bagian janin yang terdapat di fundus adalah kepala

Leopold II : letak janin memanjang, punggung janin terletak di sebelah kananLeopold III : bagian terbawah janin kepalaLeopold IV : kepala belum masuk PAP Pemeriksaan lain : His (-), DJJ (146x/menit)

- Pemeriksaan dalam :Inspekulo: Portio livide, ostium uteri eksterna terbuka, tampak adanya jaringan plasenta (+), flour (-), fluxus (+) darah tak aktif. Erosi/laserasi/polip (-)

11

C. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 9,3 g/dl (12 – 18 g/dl) Leukosit : 10.200/mm3 (5000 – 10.000 mm3) Trombosit : 240.000/mm3 (200.000 – 500.000/mm3) Hematokrit : 27% (38-44%)

Pemeriksaan USGBPD : 8,48 cm 34 Minggu 1 hariAC : 27,66 cm 31 minggu 5 hari

FL : 6,14 cm 34 minggu Plasenta : letak rendah Ketuban cukup TBJ : 2077 gram

D. Diagnosa kerjaG2P1A0 Hamil 34 minggu belum inpartu dengan HAP e.c suspect plasenta previa totalis JTH Preskep

E. PrognosisIbu : dubiaJanin : dubia

F. Terapi- Observasi tanda vital ibu, His, denyut jantung janin, dan pedarahan- IVFD RL gtt xx tetes/menit- Inj Cefotaxime 2 x 1 gr (IV)- Dexamethasone 1 x 12 mg (2 hari)- Nifedipine tab 4 x 10 mg (oral)

12

VKKasus 5ANAMNESIS (Autoanamnesis)

1. Identitas PasienNama : Ny. SRTRekam Medik : 665061Umur : 26 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : Jl. Proklamasi, RT 3, SelumaAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : Ibu rumah tanggaMRS : 1 Oktober 2014, Pukul 20.00 WIB


3. Riwayat Reproduksi: Menarche umur 13 tahun, haid teratur, siklus 28 hari, lamanya 5 hari.

4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:No Tempat

Bersalin Penolong

Tahun Usiakehamilan

JenisPersalinan

Penyulit JK Anak

BB(kg)

KU

1. Rumah Bidan 2008 Aterm Spontan - ♀ 2,8

2. Rumah Bidan 2011 Aterm Spontan - ♂ 2,6

3. Rumah Bidan 2014 Aterm Spontan Retensio plasenta

♂ 3

5. Riwayat Kontrasepsi: Pil 3 bulan

6. Riwayat penyakit yang pernah diderita :R/ DM disangkal.R/ Hipertensi disangkal.R/ Penyakit jantung disangkal.


8. Anamnesis KhususKeluhan Utama : Habis melahirkan dengan tembuni tak lahir-lahir

13

Riwayat perjalanan penyakit :± 6 jam SMRS os melahirkan dibantu oleh bidan. Anak lahir spontan, langsung

menangis. Os lalu mengalami perdarahan dan tidak diikuti dengan lahirnya tembuni. Kemudian Os dirujuk ke RS M. Yunus.

9. Riwayat Penyakit Keluarga : Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes melitus, dan asma disangkal.

II. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Present:

a. Keadaan umum - Kesadaran : Compos mentis- Berat badan : 65 kg- Tinggi badan : 156 cm- Tekanan darah : 100/70 mmHg- Nadi : 90 x/menit- Pernafasan : 30 x/menit- Suhu : 35,5oC

b. Keadaan khusus- Kepala : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-- Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat- Toraks : Jantung: dbn

Pulmo: dbn- Ekstremitas : Edema pretibial -/-, varises -/-

2. Status Obstetri Hari pertama haid terakhir (HPHT) 5 Januari 2014.Pemeriksaan luar: Tinggi fundus uteri 2 jari di atas pusat, tampak tali pusat terjepit klem di muara vulva, perdarahan aktif (+), tampak laserasi mukosa vagina ukuran 4x2 cm

Pemeriksaan Dalam:Portio lunak, OUE terbuka ± 5 cm, teraba plasenta di muara OUE.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium:

- Hb : 7,2 g%- Ht : 32 vol%- Leukosit : 16.000 /mm3


IV. DIAGNOSIS KERJAP3A0 Post Partus spontan dengan HPP e.c Retensio Plasenta + Anemia sedang + dyspnea

14

V. PROGNOSISIbu : Dubia et bonam

VI. PENATALAKSANAAN1. Observasi KU, TVi, dan perdarahan, 2. IVFD 2 line : - IVFD RL gtt xxx tts/menit

- IVFD RL drip oksitosin 2 amp gtt xx tts/m3. Inj Cefotaxime 2x 1gr (IV)4. Misoprostol tab 3 tab/rectal5. Cek H2TL dan CM6. O2 3 lpm7. R/ Manual Plasenta plasenta lahir lengkap

15

Portofolio Bangsal

Kasus 1A. ANAMNESIS

Alloanamnesis1. Identifikasi

Nama : Ny. ARTMed.Rec : 663549Usia : 40 tahunPekerjaan : IRTAgama : IslamSuku : SibolgaPendidikan : SDAlamat : Desa Kandang RT 06, BengkuluMRS : 9 September 2014 / 13.00 WIB

2. Riwayat PerkawinanPasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang, usia pernikahan ± 23 tahun

3. Riwayat ReproduksiMenarche : 12 tahunSiklus Haid : 28 hari, teraturLamanya : 7 hariHPHT : LupaTP : -KB : Tidak

4. Riwayat Kehamilan/MelahirkanKehamilan ke-1 s/d k-9 LupaKe-10 Kehamilan ini

5. Riwayat Antenatal CareBidan 3 kali

6. Riwayat Gizi/Sosial EkonomiMenengah ke bawah

7. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Hipertensi : Tidak adaRiwayat Asma : Tidak adaRiwayat Diabetes : Tidak adaRiwayat Penyakit Jantung : Tidak adaRiwayat Operasi : Tidak ada

16

8. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Hipertensi : Tidak adaRiwayat Asma : Tidak adaRiwayat Diabetes : Tidak adaRiwayat Penyakit Jantung : Tidak adaRiwayat Operasi : Tidak ada

9. Riwayat AlergiRiwayat Alergi obat – obatan dan makanan disangkal

10. Anamnesis KhususKeluhan Utama : Pendarahan hebat dari kemaluanRiwayat Perjalanan Penyakit : Pasien G10P9A0 hamil 8 bulan dibawa dari IGD RSMY dalam keadaan pingsan dan pendarahan hebat dari kemaluan. Satu hari sebelum masuk RS pasien mengeluh keluar bercak darah dari kemaluan dan pasien memeriksakan kehamilannya ke bidan, kemudian bidan menyarankan untuk di USG di praktek dokter. Keesokan harinya sekitar pukul 12.00 WIB pasien mengeluh nyeri perut tiba-tiba yang hebat dan kemudian jatuh pingsan tak sadarkan diri dengan mengeluarkan darah yang banyak dari kemaluan. Keluarga mengatakan os. hamil kurang bulan.

B. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Present

Keadaan Umum : Sakit beratKesadaran : ApatisVital Sign :

Tekanan darah : 160/100 mmHgNadi : 132 x/menitPernafasan : 26 x/menitSuhu : 35,80CTipe badan : AtletikusBerat badan : 60 kgTinggi badan : 154 cm

Pemeriksaan Fisik Umum- Mata : anemis +/+, ikterus -/- - Jantung : dalam batas normal- Paru : dalam batas normal- Abdomen : bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+), linea

nigra (+), nyeri tekan (+), defans muscular (+).- Ekstremitas : edema - - akral teraba dingin + + - - + +- Genetalia eksterna : tak ada kelainan, urine 5 ml (saat dipasang kateter)

17

2. Status ObstetriL1 : bokongL2 : punggung di sebelah kananL3 : kepalaL4 : 5/5TFU : 26 cm TBJ : 2015 gramHIS : -DJJ : I/II/III 81/75/72 x/menitInspekulo : Portio lividae, OUE terbuka 1 cm, flour (-), fluxus (+), darah aktif, erosi (-), laserasi (-), polip (-)VT : Portio lunak, posterior, eff 0%, pembukaan :1 cm, kepala, ketuban dan petunjuk belum dapat dinilai.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG- HB : 10,4 g/dl - Ureum : 27 mg/dl - Creatinin : 1,0 mg/dl- GDS : 182 mg/dl - Hematokrit : 34 %- Leukosit : 9.700 mm3

- Trombosit : 72.000 sel/mm3 - Proteinuria : +2

D. DIAGNOSIS KERJAG10P9A0 Hamil 33-34 minggu belum inpartu dengan HAP ec. Susp solutio plasenta+PEB, JTH preskep+gawat janin

E. PROGNOSISIbu : dubia et bonamJanin : dubia et bonam

F. TERAPI- Observasi tanda vital ibu dan DJJ- O2 8 L/m (sungkup)- IVFD 2 line

I = RL gtt L/mII = RL kocor s/d 1 kolf

- Kateter menetap- Inj. Cefotaxime 2 x 1 g (IV) + ST- Terminasi Perabdominam- Lapor dr.Deddy, Sp.OG- Inform consent- Perbaiki K/U sembari mempersiapkan OK

18

- Setuju terminasi perabdominam

G. TINDAKANLaporan Operasi (SSTP)Pukul 15.00 WIB

- Operasi dimulai- Penderita terlentang dengan general anestesi- Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi dipersempit

dengan duck steril- Dilakukan insisi mediana- Insisi diperdalam secara tajam sampai menembus peritoneum- Tampak uterus sesuai kehamilan aterm, bayi dikeluarkan dengan cara meluksir

kepala, ketuban cukup, jernihPukul 15.05 WIB

- Lahir neonatus hidup ♀, 1900 gram, PB = 45 cm, A/S = 2/3 WIBPukul 15.08 WIB

- Plasenta lahir lengkap BP=360 gram, PTP=40 cm, diameter 16 x 17 cm, tampak hematom retroplasenter ukuran 5 x 5 cm

- Dilakukan tubektomi pada kedua tuba- Dilakukan eksplorasi pada cavum uteri , didapatkan mioma uteri intramural

ukuran 7 x 8 cm pada fundus uteri - Dilakukan penjahitan SBR secara figure of eight dengan menggunakan

chromic catgut no 2.0- SBR dijahit secara jelujur dengan vicryl 2.0 - Peritoneum dijahit secara jelujur dengan plain 2.0- Fascia dijahit secara jelujur dengan dengan vicryl no 2.0- Subkutis dijahit secara jelujur dengan plain no 2.0- Kutis dijahit secara jelujur subkutikuler dengan chromic 3.0- Luka operasi ditutup dengan kassa bethadine dan plaster

D/ Pra Bedah : G10P9A0 hamil 33-34 minggu belum inpartu dengan HAP ec. Susp. Solutio plasenta+PEB, JTH Preskep dengan gawat janinD/ Post Bedah : P10A0 Post SSTP a/i Solutio plasenta+PEB+gawat janin+post tubektomi Pomeroy+mioma uteriTindakan : SSTP + Tubektomi Pomeroy

19

H. FOLLOW UP09/09/14(16.00 WIB)

S = Habis operasi melahirkan O = Stt. PresentK/U : sedangSens : apatisTD =160/100 mmHgN = 92 x/menitRR = 22 x/menitStt. ObstetriPL :Fundus uteri 2 JBPST, kontraksi baik, massa (+) ukuran 7x8 cm, luka operasi tertutup kassa.Instruksi Post OP :1. Obs TVITiap 15 menit s/d 1 jam post op Tiap 30 menit s/d 6 jam post opTiap 1 jam s/d 24 jam post op2. Cek HB post op, jika HB≤8,

transfuse3. IVFD -RL gtt xxx/menit,

-RL+oksitosin gtt xx/menit 4. Mobilisasi bertahap5. Kateter menetap6. Diet bertahap7. Obat – obatan :

- Inj cefotaxime 2x1 gr (IV)- Inj tramadol 3 x1 amp (IV)- Inj transamin 3x1 amp (IV)- Inj alinamin 3x1 amp (IV)- Metildopa 3x250 mg

10/09/14(06.00 WIB)

S = Luka bekas Op terasa nyeri, pusing(-), demam(-), mual muntah(-), Flatus(+)O = Stt. PresentK/U : sedangSens : CMTD =140/90 mmHgN = 80 x/menitRR = 24 x/menitS = 36,50CStt. ObstetriPL : Abdomen datar, lemas, Fundus uteri 2 JBPST, NT (+),

M/ Hb post op = 7,2 g/dl- Inj cefotaxime 2x1 gr (IV)- Inj transamin 3x1 amp (IV)- Inj antrain 3 x1 (IV)- Inj alinamin 3x1 amp (IV)- Metronidazole 3x1 (IV)- Metildopa 3x250 mg (p.o)- Aff Infus 1 jalur

20

kontraksi uterus baik, pendarahan aktif(-) massa (+) ukuran 7x8 cm, luka operasi tertutup kassa.

11/09/14(06.30 WIB)

S = Luka bekas Op terasa nyeri, pusing(-), demam(-), mual muntah(-), BAB(-)O = Stt. PresentK/U : baikSens : CMTD =130/80 mmHgN = 84 x/menitRR = 20 x/menitS = 36,50CStt. ObstetriPL : Abdomen datar, lemas, Fundus uteri 2 JBPST, NT (+), kontraksi uterus baik, pendarahan aktif(-), lochia rubra (+), massa (+) ukuran 7x8 cm, luka operasi tertutup kassa.

M/ - Inj cefotaxime 2x1 gr (IV)- Inj transamin 3x1 amp (IV)- Inj antrain 3 x1 (IV)- Inj alinamin 3x1 amp (IV)- Metronidazole 3x1 (IV)- Metildopa 3x250 mg (p.o)

12/09/14(06.30 WIB)

S = Luka bekas Op terasa nyeri, pusing(-), demam(-), mual muntah(-), BAB(-)O = Stt. PresentK/U : baikSens : CMTD =110/80 mmHgN = 82 x/menitRR = 22 x/menitS = 36,50CStt. ObstetriPL : Abdomen datar, lemas, Fundus uteri 2 JBPST, NT (+), kontraksi uterus baik, pendarahan aktif(-), lochia rubra(+), massa (+) ukuran 7x8 cm, luka operasi tertutup kassa.

M/ - Inj cefotaxime 2x1 gr (IV)- Inj transamin 3x1 amp (IV)- Inj antrain 3 x1 (IV)- Inj alinamin 3x1 amp (IV)- Metronidazole 3x1 (IV)- Cek Hb5,2 gr/dl

transfusi PRC- Metildopa 3x250 mg (p.o)- GV

13/09/14(06.30 WIB)

S = Lemas, pusingO = Stt. PresentK/U : baikSens : CMTD =130/100 mmHgN = 80 x/menit

M/- Cefadroxil 2x500 mg tab p.o- As. Mef 3x500 mg tab p.o- Transamin 3x500 tab p.o- Bcomzet 1x1 tab p.o- Nipedifine 3x10 mg tab p.o

21

RR = 22 x/menitS = 36,50CStt. ObstetriPL : Abdomen datar, lemas, Fundus uteri 2 JBPST, NT (+), kontraksi uterus baik, pendarahan aktif(-), lochia rubra(+), massa (+) ukuran 7x8 cm, luka operasi tertutup kassa.

14/09/14 Pasien APS

BangsalKasus 2


1. Identifikasi Nama : Ny. MRD Med.Rec : 665499 Umur : 24 tahun Suku bangsa : Bengkulu Pendidikan : SD Pekerjaan : Petani Alamat : Dusun Baru II, Bengkulu Selatan MRS : 27 September pukul 15.30 WIB


3. Riwayat ReproduksiMenarche : 12 tahunSiklus haid : 28 hari, teraturLama haid : 7 hariHari pertama haid terakhir : 20 Desember 2013 KB : KB suntik selama 5 tahun

4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Aterm, spontan, dukun, 3500gr, ♂, sehat, nifas baik, umur 5 tahun

2. Aterm, spontan, dukun, 3000gr, ♀, sehat, lahir 7 jam yang lalu

5. Riwayat Antenatal care Konsultasi ke bidan selama kehamilan 1 kali

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi Rendah

22


8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Perdarahan setelah melahirkanRiwayat perjalanan penyakit :+ 7 jam SMRS, Os melahirkan ditolong oleh dukun, spontan, langsung menangis kuat, bayi perempuan, lengkap, BB = 3000 gram, cukup bulan, diikuti dengan keluarnya plasenta yang tidak utuh dan perdarahan yang terus menerus sebanyak 3x gannti kain basah, bewarna merah segar. R/ demam (-). Os kemudian pingsan dan dibawa ke RS Tais dan dirujuk ke RSMY.


a. Keadaan umumKesadaran : SomnolenTipe badan : Atletikus Berat badan : 50 kgTinggi badan : 160 cmTekanan darah : 100/60 mmHg Nadi : 120x/menit Pernafasan : 24x/menit Suhu : 36°C

b. Keadaan khususKepala : konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterikLeher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak


Puting Susu : Menonjol, bersih, ASI (+)Abdomen : Striae albican (-), Linea nigra (-)Ekstremitas : Edema pretibia -/-


Tinggi fundus uteri 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus sedang, nyeri tekan (-), massa (-), tanda cairan bebas (-)

- Pemeriksaan dalam :

23

Vagina toucher : Portio lunak, Ostium uteri eksterna terbuka 4 cm, teraba sisa plasenta pada muara ostium uteri eksterna, corpus uteri sesuai kehamilan 20 minggu, Adnekasa parametrium kanan/kiri lemas, cavum douglas tidak menonjol


Hb : 5,6 g/dl Leukosit : 30.700/mm3

Hematokrit : 18% Trombosit : 297.000

D. Diagnosa kerjaP2A0 Post partus spontan dengan HPP dini e.c Retensio Plasenta


F. Terapi- Observasi Keadaan umum, tanda vital ibu, dan perdarahan- IVFD RL drip oksitosin 2 ampul gtt xx tetes/menit- Dilakukan manual plasenta

I. FOLLOW UP27.09.201409.30 WIB

Instruksi Post Manual Plasenta

1. Observasi Tanda Vital dan perdarahan2. Cek Hb jika Hb < 8 gr/dL lakukan

transfusi WB sampai Hb ≥ 8 gr/dLT/

1. Amoxicylin tab 3 x 500 mg 2. Asam mefenamat tab 3 x 500 mg 3. Transfusi WB 2 kolf

D/ P3A0 Post manual plasenta a.i HPP dini e.c Retensio Plasenta + anemia berat

Hb : 5,6

28.09.201408.00 WIB

S : Badan lemas (+), pusing (+), demam (-), mual muntah (-).Status PresentKU : sedang TD : 120/80mmHgKesadaran : CM Nadi : 80x/mt RR : 22x/mt Suhu : 370 CPemeriksaan luar :

M/ -Observasi Tanda vital dan perdarahan

T/ Amoxicylin tab 3 x 500 mgAsam mefenamat tab 3x500mg

24

Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 2 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang


R/ transufi WB 2 kolf

29.09.201408.00 WIB

S : Badan lemas (+), pusing (+), demam (-), mual muntah (-).Status PresentKU : sedang TD : 130/80mmHgKesadaran : CM Nadi : 92x/mt RR : 22x/mt Suhu : 36,30 CPemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 2 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang


Hb 6,0M/ -Observasi Tanda vital dan perdarahan-Cek Hb

T/ Amoxicylin tab 3 x 500 mgAsam mefenamat tab 3x500mg

30.09.201408.00 WIB

S : Badan lemas (+), pusing (+), demam (-), mual muntah (-).Status PresentKU : sedang TD : 130/80mmHgKesadaran : CM Nadi : 92x/mt RR : 22x/mt Suhu : 36,30 CPemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 2 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang

D/ P3A0 Post manual plasenta a.i HPP dini e.c Retensio Plasenta + anemia sedang

Hb : 6,7M/ -Observasi Tanda vital dan perdarahan

T/ Amoxicylin tab 3 x 500 mgAsam mefenamat tab 3x500mgR/ Transfusi WB 2 kolf

1.10.201408.00 WIB

S : Badan lemas (+), pusing (-)Status PresentKU : sedang TD : 130/90mmHgKesadaran : CM Nadi : 84x/mt RR : 20x/mt Suhu : 36,50 CPemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 2 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang

M/ -Observasi Tanda vital dan perdarahan

T/ Amoxicylin tab 3 x 500 mgAsam mefenamat tab 3x500mgR/ Cek Hb

25

D/ P3A0 Post manual plasenta a.i HPP dini e.c Retensio Plasenta + anemia sedang

2.10.201408.00 WIB

S : Tidak ada keluhanHb : 7,3Pasien pulang atas permintaan sendiri

BangsalKasus 3


1. Identifikasi Nama : Ny. TTI Med.Rec : 665329 Umur : 30 tahun Suku bangsa : Bengkulu Pendidikan : S1 Pekerjaan : IRT Alamat : Jl. Salak no.42, Pasar Baru, Bengkulu MRS : 1 Oktober 2014 pukul 22.00 WIB

2. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali, lama 7 bulan

3. Riwayat ReproduksiMenarche : 13 tahunSiklus haid : 28 hari, teraturLama haid : 7 hariHari pertama haid terakhir : lupa KB : tidak

4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Abortus, tidak dikuretase 2. Hamil ini

5. Riwayat Antenatal care Konsultasi ke bidan selama kehamilan 1 kali

26



8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Hamil dengan mual muntah berlebihanRiwayat perjalanan penyakit :+ 3 minggu SMRS, Os mengeluh mual muntah yang berlebihan > 6x/hari. Nafsu makan berkurang (+), berat badan berkurang (+), sakit kepala (+), nyeri ulu hati (+). Riwayat demam 2 minggu SMRS (+). R/ terlambat haid + 3 bulan.


a. Keadaan umumKesadaran : compos mentisTipe badan : AtletikusBerat badan : 50 kgTinggi badan : 155 cmTekanan darah : 90/70 mmHg Nadi : 96x/menit Pernafasan : 24x/menit Suhu : 36°C



Puting Susu : Menonjol, bersih, ASI (-)Abdomen : Striae albican (-), Linea nigra (-)Ekstremitas : Edema pretibia -/-

2. Pemeriksaan GinekologiPemeriksaan ginekologi saat masuk rumah sakit tanggal 1 Oktober 2014 pukul 22.35 WIB didapatkan :- Pemeriksaan luar :

27

Abdomen datar, fundus uteri tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas (-)

- Pemeriksaan dalam :

Vagina toucher : Portio lunak, posterior, effisement 0%, ø = kuncup, ketuban

dan penunjuk belum dapat dinilai, adneksa parametrium kanan/kiri lemas, cavum douglas tidak menonjol.


Hb : 8,3 g/dl Leukosit : 7.500/mm3

Hematokrit : 24% Trombosit : 287.000 Gula darah sewaktu : 60 mg/dlUreum : 15 mg/dlKreatinin : 0,6 mg/dlNatrium : 137 mmol/lKalium : 2,8 mmol/lBenda Keton urin : +Widal : negatifUSG : Tampak usia kehamilan 12 minggu

D. Diagnosa kerjaG2P0A1 Hamil 12 minggu dengan Hiperemesis gravidarum grade II


F. Terapi- Observasi KU, tanda vital, dan mual muntah- O2 3lpm- IVFD RL : D 5% , 1 : 1 gtt xxx tetes/menit- Neurobion 1 x 1 ampul- Inj Ondansteron 2 x 1 ampul (IV)- Inj Ranitidine 2 x 1 ampul (IV)- Kateter urin menetap (+)

R/ cek Darah rutin, widal, dan urin (benda keton)

I. FOLLOW UP02.10.201408.00 WIB

S : nyeri ulu hati (+), mual muntah (+), sakit kepala (+)Status PresentKU : lemah TD : 90/60 mmHg

M/ -Observasi keadaan umum, Tanda vital dan mual muntah

-Aff Kateter

28

Kesadaran : CM Nadi : 100x/mt RR : 20x/mt Suhu : 36,50 CPemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tidak teraba, Nyeri tekan (+) di ulu hati, tanda cairan bebas (-), massa (-)

D/ G2P0A1 Hamil 12 minggu dengan Hiperemesis gravidarum grade II

T/

IVFD RL : D 5% , 1 : 1 gtt xxx tetes/menitNeurobion 1 x 1 ampulInj Ondansteron 2 x 1 ampul (IV)Inj Ranitidine 2 x 1 ampul (IV)

03.10.201408.00 WIB

S : nyeri ulu hati (+), mual muntah (+), sakit kepala (-)Status PresentKU : lemah TD : 90/60 mmHgKesadaran : CM Nadi : 100x/mt RR : 20x/mt Suhu : 36,50 CPemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tidak teraba, Nyeri tekan (+) di ulu hati, tanda cairan bebas (-), massa (-)


M/ Observasi keadaan umum,

Tanda vital dan mual muntah

T/


04.10.201408.00 WIB

S : nyeri ulu hati (-), mual muntah (+), sakit kepala (-)Status PresentKU : lemah TD : 90/60 mmHgKesadaran : CM Nadi : 100x/mt RR : 20x/mt Suhu : 36,50 CPemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tidak teraba, Nyeri tekan (-) di ulu hati, tanda cairan bebas (-), massa (-)


M/ Observasi keadaan umum, Tanda vital dan mual muntah

T/


05.10.201408.00 WIB

S : Tidak ada keluhanKeadaan umum pasien baikPasien boleh pulang

29

BangsalKasus 4


1. Identifikasi Nama : Ny. WN Med.Rec : 661786 Umur : 23 tahun Suku bangsa : Jawa Pendidikan : S1 Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Putri Hijau, Kabupaten Bengkulu Utara, Bengkulu MRS : 24 Agustus pukul 23.50 WIB


3. Riwayat ReproduksiMenarche : 14 tahunSiklus haid : 28 hari, teraturLama haid : 7 hariHari pertama haid terakhir : 12 November 2013 Taksiran persalinan : 19 Agustus 2014KB : tidak

4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Hamil ini

5. Riwayat Antenatal care Bidan 4 kali, dokter kandungan 1 kali

6. Riwayat gizi/sosial ekonomi

30

Sedang


8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Mau melahirkan dengan anak tak lahir- lahirRiwayat perjalanan penyakit :+ 23 jam SMRS, Os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang yang semakin lama semakin sering dan kuat. Riwayat keluar air- air + (+22 jam SMRS), riwayat keluar darah lendir (+). Os kemudian pergi ke bidan. + 12 jam SMRS, Os mengeluh perutnya semakin mules, kemudian dipimpin mengedan oleh bidan selama + 5 jam, sudah di pasang infus serta diberikan obat perangsang, tetapi anak tidak lahir. Riwayat perut didorong (+). Os kemudian dirujuk ke Puskesmas Ketahun. Os kemudian dipimpin mengedan selama + 3 jam, tetapi anak tetap tidak lahir. Riwayat demam (+), Riwayat mual muntah (+). Kemudian Os dirujuk ke RSMY. Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.


a. Keadaan umumKesadaran : compos mentisTipe badan : atletikus Berat badan : 47 kgTinggi badan : 145 cmTekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 104x/menit Pernafasan : 24x/menit Suhu : 38,2°C

b. Keadaan khususKepala : konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterikLeher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak


Puting Susu : Menonjol, bersih, ASI (+)Abdomen : Striae albican (-), Lingia alba (+)Ekstremitas : Edema pretibia -/-Genital : edema vulva (+)

2. Pemeriksaan obstetriPemeriksaan obstetri saat masuk rumah sakit tanggal 24 Agustus 2014 pukul 23.50 WIB didapatkan :

31

- Pemeriksaan luar : Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xypoideus (31 cm)Leopold II : letak janin memanjang, punggung janin berada di sebelah kananLeopold III : bagian terbawah janin adalah kepalaLeopold IV : Bagian kepala janin sudah masuk pintu atas panggul dengan penurunan ϴ 2/5 Pemeriksaan dalam :Vagina toucher : Pembukaan lengkap, portio tidak teraba, Ketuban -, bau (+), berwarna hijau kental (+), bagian terbawah kepala, Hodge III, Ubun- ubun kecil kiri-melintang, Caput 5x5 cm

Pemeriksaan lain : His 2x/10’/25”, DJJ 150x/menit, dan TBJ 3100 gram.

C. Pemeriksaan Penunjang (Pre Op) Darah rutin

Hb : 7,6 g/dl (12 – 18 g/dl)Leukosit : 26.600/mm3 (5000 – 10.000 mm3)Trombosit : 406.000/mm3 (200.000 – 500.000/mm3)Hematokrit : 27% (38-44%)

D. Diagnosa kerjaG1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala II dengan Partus Kasep JTH Preskep


F. Terapi- Observasi tanda vital ibu, His, denyut jantung janin- IVFD RL kocor 1 kolf, dilanjutkan D5% kocor 1 kolf, kemudian selanjutnya RL

gtt xxx tetes/menit- Inj Metronidazole 3 x 500 mg (IV)- Inj Gentamycin 2 x 80 mg (IV)- Inj Cefotaxime 2 x 1 gr (IV)

Rencana Terminasi Perabdominam (cyto)Diagnosis post Op : P1A0 Post SSTP a.i Partus Kasep

I. FOLLOW UP25.08.201403.30 WIB

Instruksi Post Op

1. Observasi Tanda Vital dan perdarahan2. Cek Hb Post Op jika Hb < 8 gr/dL

lakukan transfusi sampai Hb ≥ 8 gr/dL3. Immobilisasi sampai 24 jam post op4. Kateter menetap 4 hari5. Diet Biasa

T/

32

IVFD RL drip oksitosin 20 IU gtt xx tetes/menit sampai 24 jam post Operasi Inj Cefotaxime 2 x 1 gr IV Metronidazole 3x500 mg (Inf) Inj Gentamycin 2 x 80 mg (IV) Inj Alinamin 3 x 1 Antrain drip 3 x 1 ampul Inj transamin 3 x 1 amp IV Transfusi PRC 1 kantong

D/ P1A0 Post SSTP a.i Partus Kasep25.08.201408.00 WIB

S : luka operasi terasa nyeri (+), pusing (-), demam (-), mual muntah (-). BAK (+), BAB (-)Status PresentKU : sedang TD : 110/70mmHgKesadaran : CM Nadi : 84x/mt RR : 22x/mt Suhu : 37,5 0 CPemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 2 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), vulva edema (+), tampak luka operasi tertutup kasa

D/ P1A0 Post SSTP a.i Partus Kasep

Hb post Op 6,8M/ -Observasi Tanda vital dan perdarahan -Kateter menetap T/ - IVFD RL drip oksitosin gtt xx/m selama 24 jam -Cefotaxime 2 x 1 gr (IV) -Metronidazole 3x500mg (Inf)- Gentamycin 2x80gr (IV)- Transamin 3x1 (IV)- Alinamin 3 x 1 (IV)- Misoprostol - Antrain drip 3x1 amp-Transfusi prc 2 kantong

26.08.201408.00 WIB

S : luka operasi terasa nyeri (+), pusing (+), demam (-), mual muntah (-). BAK (+), BAB (-)Status PresentKU : sedang TD : 100/60mmHgKesadaran : CM Nadi : 80x/mt RR : 24x/mt Suhu : 36,5 0 C

Pemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 3 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), vulva edema (+), tampak luka operasi tertutup kasa


M/ - Observasi tanda vital dan perdarahan - Kateter menetap - Mobilisasi bertahap - Cek Hb T/ - IVFD RL gtt xx tetes/menit -Cefotaxime 2 x 1 gr (IV) -Metronidazole 3x500mg (Inf)- Gentamycin 2x80gr (IV)- misoprostol- Transamin 3x1 (IV)- Alinamin 3 x 1 (IV)- Antrain drip 3x1 amp

27.08.2014 S : luka operasi terasa nyeri (+), perut kembung (+), Hb 7,3

33

08.00 WIB BAK (+), BAB diare + 3x berwarna hitam. Mual (+), muntah (-), demam (-)Status PresentKU : sedang TD : 90/70mmHgKesadaran : CM Nadi : 72x/mt RR : 22x/mt Suhu : 36,7 0 C

Pemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 3 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), vulva edema (-), tampak luka operasi tertutup kasa


M/ - Observasi tanda vital dan perdarahan - Kateter menetap - Mobilisasi bertahap T/ - IVFD RL gtt xx tts/menit- Misoprostol tablet 3x500mg - Alinamin 3 x 1 (IV)- Cefadroxil tablet 3 x 500mg- Asam mefenamat tablet 3x 500 mg- Transfusi prc 1 kantong

28.08.201408.00 WIB

S : luka operasi terasa nyeri (+), perut kembung (-), BAB (+) tidak diare, berwarna kuning kecoklatan, BAK (+), mual muntah (-).Status PresentKU : sedang TD : 100/70mmHgKesadaran : CM Nadi : 64x/mt RR : 20x/mt Suhu : 37,0 0 C

Pemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 3 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), vulva edema (-), tampak luka operasi tertutup kasa


Hb 8,1M/ - Observasi tanda vital dan perdarahan - Kateter menetap - Mobilisasi bertahap T/ - IVFD RL gtt xx/m selama 24 jam- Misoprostol tablet 3x500mg - Cefadroxil tablet 3 x 500mg- Asam mefenamat tablet 3x 500 mg

29.08.201408.00 WIB

S : Tidak ada keluhanStatus PresentKU : sedang TD : 110/70mmHgKesadaran : CM Nadi : 60x/mt RR : 22x/mt Suhu : 36,6 0 C

Pemeriksaan luar :Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 3 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), vulva edema (-).


M/ - Ganti Verban - Aff Infus - Aff Kateter jika BAK lancar boleh pulang T/- Cefadroxil tablet 3 x 500mg- Asam mefenamat tablet 3x 500 mgEdukasi :ASI on demandVulva higieneDiet TKTP

29.08.2014 BAK lancar Os boleh pulang

34

12.00 WIB

35

BangsalKasus 5A. Anamnesis

Autoanamnesis1. Identifikasi Nama : Ny. SNT Med.Rec : 662244 Umur : 30 tahun Suku bangsa : Bengkulu Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT Alamat : Jl. Cempaka RT 7 RW 3 No. 34, Pagar dewa, Bengkulu MRS : 23 September pukul 10.50 WIB


3. Riwayat ReproduksiMenarche : 12 tahunSiklus haid : 28 hari, teraturLama haid : 7 hariHari pertama haid terakhir : 18 Desember 2013 Taksiran persalinan : 25 September 2014KB : IUD selama 4 tahun

4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Aterm, SC, dokter , 2800gr, ♀, sehat, umur 8 tahun

2. Hamil ini

5. Riwayat Antenatal care Dokter kandungan 5 kali



36

8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Mau melahirkan dengan anak sungsangRiwayat perjalanan penyakit :Os datang dengan hamil cukup bulan dengan letak anak sungsang. Riwayat perut mules (-), riwayat keluar darah lendir (-), riwayat keluar air –air (-). Riwayat SC 1x. Os mengaku gerakan janin masih dapat dirasakan.


a. Keadaan umumKesadaran : compos mentisTipe badan : astenikus Berat badan : 75 kgTinggi badan : 158 cmTekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 84x/menit Pernafasan : 20x/menit Suhu : 36,5°C



Puting Susu : Menonjol, bersih, ASI (+)Abdomen : Striae albican (-), Linea nigra (+), luka bekas operasi

SC (+)Ekstremitas : Edema pretibia -/-


Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xypoideus (31 cm), bagian janin yang terdapat di fundus adalah kepala

Leopold II : letak janin memanjang, punggung janin terletak di sebelah kananLeopold III : bagian terbawah janin bokongLeopold IV : bokong belum masuk PAP Pemeriksaan lain : His (-), DJJ (136x/menit)

- Pemeriksaan dalam :Vagina toucher : Portio lunak, letak posterior, effisement 0%, pembukaan kuncup, presentasi bokong, Hodge I, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai.

C. Pemeriksaan Penunjang (Pre Op) Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 10,1 g/dl

37

Leukosit : 8.100/mm3

LED : 60 mm/jamGula darah sewaktu : 88 mg/dlUreum : 14 mg/dlKreatinin : 0,5 mg/dlBilirubin total : 1,4 mg/dlSGOT : 23 U/LSGPT : 13 U/L

D. Diagnosa kerjaG2P1A0 Hamil Aterm belum inpartu dengan riwayat SC 1x JTH presentasi bokong


F. Terapi- Observasi tanda vital ibu, His, denyut jantung janin

R/ Terminasi Perabdominam

Diagnosis post Operasi : P3A0 Post SSTP a.i Presentasi Bokong dengan Bekas SC 1x I. FOLLOW UP

24.09.201409.30 WIB

Instruksi Post Op

1. Observasi Tanda Vital dan perdarahan2. Cek Hb Post Op jika Hb < 8 gr/dL

lakukan transfusi sampai Hb ≥ 8 gr/dL3. Immobilisasi sampai 24 jam post op4. Kateter menetap 4 hari5. Diet Biasa

T/

1. IVFD RL drip oxytocin 2 ampul gtt xx tts/menit

2. Cefotaxime 2 x 1 gram (IV)3. Antrain 3 x 1 ampul (IV)

D/ P2A0 Post SSTP a.i Presentasi Bokong dengan Bekas SC 1x

25.09.201408.00 WIB

S : luka operasi terasa nyeri (+), pusing (-), demam (-), mual muntah (-). BAK (+), BAB (-)Status PresentKU : sedang TD : 110/70mmHgKesadaran : CM Nadi : 84x/mt RR : 22x/mt Suhu : 37,5 0 CPemeriksaan luar :

Hb post Op 9,8M/ -Observasi Tanda vital dan perdarahan-Aff Kateter-Aff Infus-Mobilisasi

T/

38

Abdomen datar, lemas, fundus uteri teraba 2 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), tampak luka operasi tertutup kasa

D/ P2A0 Post SSTP a.i Presentasi Bokong dengan Bekas SC 1x

Cefadroxil tab 3 x 500 mgAsam mefenamat tab 3 x 500 mg

26.09.201412.00 WIB

Keadaan umum pasien baik Os boleh pulang

39

Portofolio Poli Kebidanan

Kasus 1A. Anamnesis

Autoanamnesis1. Identifikasi Nama : Ny.TNR Med.Rec : 610345 Umur : 29 tahun Suku bangsa : Jawa Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Jl. Padang Harapan 6, Kota Bengkulu MRS : 18 September 2014 pukul 09.00 WIB

2. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali lamanya 4 tahun

3. Riwayat ReproduksiMenarche : 12 tahunSiklus haid : 28 hari, tidak teraturLama haid : 7 hariHari pertama haid terakhir : 22 Juli 2014KB : -

4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Aterm, spontan, Bidan, 3200gr, ♂, sehat, nifas baik, umur 3 tahun2. Hamil ini

5. Riwayat Antenatal care Kontrol ke dokter kandungan 2 kali



40

8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Perdarahan pervaginamRiwayat perjalanan penyakit :+ 3 hari yang lalu, Os mengeluh keluar darah dari kemaluan,warna merah + 2-3 kali ganti celana dalam. Riwayat keluar gelembung seperti mata ikan (-), riwayat keluar gumpalan darah seperti daging (+), riwayat trauma (-), riwayat demam (-), riwayat terlambat haid (+), riwayat mual muntah (-), riwayat mules-mules (+), riwayat pusing (+), riwayat diurut-urut (-). Os mengaku hamil 11 minggu.






2. Pemeriksaan GinekologiPemeriksaan ginekologi saat di poli kebidanan tanggal 18 September 2014 pukul 09.45 WIB didapatkan :- Pemeriksaan luar :

Abdomen datar, lemas, nyeri tekan (-), massa (-), fundus uteri tidak teraba, tanda cairan bebas (-)

- Pemeriksaan dalam :Inspekulo : portio livide, ostium uteri eksterna terbuka, teraba jaringan di ostium uteri eksterna, flour (-), fluxus (+) darah tak aktif, erosi/laserasi/polip (-)Vaginal toucher : Portio lunak, ostium uteri eksterna terbuka 2 jari longgar, teraba jaringan di muara ostium uteri eksterna, corpus uteri 10 minggu, lunak, adneksa parametrium kanan/kiri lemas, cavum douglas tidak menonjol.

41


-tampak gambaran abortus inkomplit

D. Diagnosa kerjaAbortus inkomplit

E. PrognosisDubia

F. Terapi- R/ Masuk Rumah Sakit- IVFD RL gtt xx tetes/menit- Inj Cefotaxime 2 x 1 gr- Misoprostol 3 x 1 tab/rectal - R/ Kuretase

42

PoliKasus 2

I. ANAMNESISAutoanamnesis1. Identifikasi

Nama : Ny. DMRMed.Rec : 663261Usia : 33 tahunPekerjaan : IRTAgama : KristenSuku : BatakPendidikan : SMAAlamat : Jalan Rambu Remaja Lingkar TimurMRS : 8 September 2014 / 10.00 WIB

2. Riwayat PerkawinanPasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang, usia pernikahan ± 12 tahun

3. Riwayat ReproduksiMenarche : 15 tahunSiklus Haid : 30 hari, teraturLamanya : 7 hariHPHT : 10 Desember 2013TP : 17 September 2014KB : Pil

4. Riwayat Kehamilan/MelahirkanKehamilan ke-1 Anak ♂ (11 tahun), aterm, spontan ditolong bidan, BBL 3700 grmKehamilan ke-2 Anak ♀ (7 tahun), aterm, spontan ditolng bidan, BBL 4200 grmKehamilan ke-3 Kehamilan ini

5. Riwayat Antenatal CareBidan 3 kali, Poli Kebidanan RSMY 4 kali

6. Riwayat Gizi/Sosial EkonomiSedang

7. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Hipertensi : Tidak adaRiwayat Asma : Tidak adaRiwayat Diabetes : Tidak adaRiwayat Penyakit Jantung: Tidak adaRiwayat Operasi : Tidak ada

8. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Hipertensi : Tidak adaRiwayat Asma : Tidak ada

43

Riwayat Diabetes : Tidak adaRiwayat Penyakit Jantung: Tidak adaRiwayat Operasi : Tidak ada

9. Riwayat AlergiRiwayat Alergi obat – obatan dan makanan disangkal

10. Anamnesis KhususKeluhan Utama : -Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien G3P2A0 hamil 34 minggu datang dari poli Kebidanan RSMY karena mendapat anjuran untuk dirawat di ruang kebidanan RSMY dikarenakan dari hasil USG didapatkan bahwa air ketubannya tinggal sedikit. Keluhan nyeri perut yang menjalar kepinggang, keluar flek darah dan air – air disangkal oleh pasien. Gerakan janin masih dirasakan. Pasien mengaku sekitar 1 bulan yang lalu sepulang dari perjalanan dari Medan ada keluar air jernih dari kemaluan yang merembes ke celana, namun sekarang sudah tidak ada lagi.

B. PEMERIKSAAN FISIK3. Status Present

Keadaan Umum : BaikKesadaran : CMVital Sign :

Tekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 80 x/menitPernafasan : 20 x/menitSuhu : 36,50CTipe badan : AtletikusBerat badan : 60 kgTinggi badan : 160 cm

Pemeriksaan Fisik Umum- Mata : anemis +/+, ikterus -/- - Jantung : dbn- Paru : dbn- Abdomen : bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+), linea

nigra (+), nyeri tekan (-).- Ekstremitas : edema - - akral teraba hangat + + - - + +

4. Status ObstetriL1 : bokongL2 : punggung di sebelah kiriL3 : kepalaL4 : 5/5TFU : 32 cm3 jbpx TBJ : 2945 gramHIS : -

44

DJJ : 150 x/menitInsp : portio lividae, OUE tertutup, fluxus(+) air ketuban tak aktif, flour (-),

e/l/p (-)VT : portio lunak, posterior,Ø=kuncup, eff 0%, ketuban tidak dapat dinilai

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG- HB : 10,9 g/dl - GDS : 113 mg/dl - Hematokrit : 42 %- Leukosit : 13.700 mm3

- Trombosit : 407.000 sel/mm3 - USG

BPD = 86,2 FL = 59,3

AFI = 4,4

D. DIAGNOSIS KERJAG13P2A0 Hamil 34 minggu belum inpartu dengan oligohidramnion JTH preskep

E. PROGNOSISIbu : dubiaJanin : dubia

F. TERAPI- Observasi tanda vital ibu dan DJJ- IVFD RL gtt xx/m- Inj cefotaxime 2x1g- Dexamethasone inj 1 x12 mg- Nifedipine 4 x 10 mg

45

3,0 1,40 0

PoliKasus 3

Kasus 2A. Anamnesis

Autoanamnesis1. Identifikasi Nama : Nn. IND Med.Rec : 665224 Umur : 32 tahun Suku bangsa : Palembang Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Alamat : Komplek perumahan Jitra Asih, Air Sebakul. Kota Bengkulu MRS : 18 September 2014 pukul 09.30 WIB

2. Riwayat Perkawinan menikah

3. Riwayat ReproduksiMenarche : 12 tahunSiklus haid : 28 hari, tidak teraturLama haid : 7 hariKB : -

4. Riwayat kehamilan/melahirkan : -

5. Riwayat Antenatal care : -



8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Benjolan padda bibir kemaluanRiwayat perjalanan penyakit :+ 3 hari yang lalu, Os mengeluh ada benjolan pada bibir kemaluannya yang terasa nyeri dan panas. Os juga mengeluh keluar cairan putih kental saat duduk dan berdiri. Riwayat keputihan sebelumnya (+), riwayat pernah berhubungan seksual (+).

46






2. Pemeriksaan GinekologiPemeriksaan ginekologi didapatkan :- Pemeriksaan luar :

Abdomen datar, lemas, simetris, fundus uteri tak teraba, nyeri tekan (-), tampak massa kistik di labia mayora bewarna kemerahan, ukuran + 4 x 5 cm, tampak cairan kental berwana putih susu keluar dari muara vagina.


Tidak tampak kelainan pada genitalia interna

D. Diagnosa kerjaKista bartholin

E. Prognosisdubia

F. Terapi- R/ Masuk Rumah Sakit- IVFD RL gtt xx tetes/menit- Inj Cefotaxime 2 x 1 gr- Inf Metronidazole 3 x 500 mg- Asam mefenamat tab 3 x 500 mg

47

- R/ MarsupialisasiPoli

Kasus 4A. Anamnesis

Autoanamnesis1. Identifikasi Nama : Ny. ZRD Med.Rec : 648845 Umur : 24 tahun Suku bangsa : Jawa Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Pagar Dewa, Kota Bengkulu MRS : 12 September 2014 puku l 0.00 WIB


3. Riwayat ReproduksiMenarche : 12 tahunSiklus haid : 28 hari, teraturLama haid : 5 hariHari Pertama Haid Terakhir: 15 Februari 2014KB : -

4. Riwayat kehamilan/melahirkan 1. Hamil ini

5. Riwayat Antenatal care Kontrol ke dokter kandungan 2 kali



8. Anamnesis Khusus Keluhan utama : Hamil dengan riwayat sesak nafasRiwayat perjalanan penyakit :Os datang ke poli kebidanan dengan keluhan nafas yang sesak sejak kehamilan + 5 bulan. Sesak sering dirasakan pada saat sedang tiduran, dan menghilang dengan perubahan posisi duduk atau berdiri. Os sering gelisah dan sulit tidur sejak hamil.

48

Riwayat asma (+). Os juga mengeluhkan mengalami keputihan sejak + 6 bulan dan belum pernah diobati.


a. Keadaan umumKesadaran : compos mentisTipe badan : astenikusBerat badan : 53 kgTinggi badan : 148 cmTekanan darah : 110/60 mmHg Nadi : 72x/menit Pernafasan : 22x/menit Suhu : 37,0°C



Puting Susu : Menonjol, bersih, ASI (-)Abdomen : Striae albican (-), Lingia alba (-)Ekstremitas : Edema pretibia -/-

2. Pemeriksaan ObstetriPemeriksaan obstetri pada saat kontrol ke poli kebidanan tanggal 12 September 2014 pukul 10.00 WIB didapatkan :- Pemeriksaan luar :

Leopold I : Tinggi fundus uteri 5 jari dibawah processus xypoideus, bagian janin yang terdapat di fundus adalah kepalaLeopold II : Letak janin memanjang, punggung janin terletak di sebelah kananLeopold III : Bagian terbawah janin kepalaLeopold IV : Bagian kepala janin belum masuk PAP

- Pemeriksaan Dalam Inspekulo : Portio livide, Ostium uteri eksterna tertutup, Flour (+) warna putih susu, fluxus (-), erosi/laserasi/polip (-)


BPD : 78 mm usia kehamilan 30-31 minggu FL : 53 mm 28-29 mingguAC : 27,66 cm 31 minggu 5 hari Plasenta di fundusDJJ normal, jenis kelamin : laki-laki

49

D. Diagnosa kerjaG1P0A0 Hamil 30-31 minggu belum inpartu dengan riwayat asma JTH presentasi kepala

E. PrognosisIbu : dubia Janin : dubia

F. Terapi- Nistatin vaginal suppositoria 1x1 tab- Salbutamol 3x1 tab (oral)- Kontrol ke poli kebidanan 1 minggu lagi

50

PoliKasus 5

1. Identitas PasienNama : Ny. SSIMed.Rec/ Reg : 662545Umur : 34 tahunAlamat : Air Sebakul RT 6 RW 5. BengkuluAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : Ibu rumah tanggaMRS : 13 September 2014 Pulul 09.30 WIB


3. Riwayat Reproduksi:Menarche 12 tahun, lama haid 7 hari, siklus 30 hari, haid teratur.HPHT : lupa

4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:No

Tempat bersalin

Penolong Usia skrg

Aterm Jenis Persalinan

Penyulit Anak

JK

BB Keadaan

1 Rumah Bidan 5 th + Spontan - ♂ 3200 Hidup 2 Hamil ini

5. Riwayat Penyakit dahulu: Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM dan asma disangkal


7. Anamnesis KhususKeluhan utama:Hamil dengan perut mules.

Riwayat Perjalanan Penyakit:± 2 hari SMRS os mengeluh perut mules yang menjalar sampai ke pinggang hilang

timbul, R/ keluar darah lendir (-), R/ keluar air – air (-), R/ keluar jaringan seperti mata ikan (-) , R/ diurut urut(-), R/ post coital (-), R/ Keputihan (+), R/ demam (-). Os

51

mengaku hamil 7 bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

B. Pemeriksaan Fisik1. Status Present :

a. Keadaan umum- Kesadaran : kompos mentis- Berat badan : 65 kg- Tinggi badan : 155 cm- Tekanan darah : 120/80 mmHg- Nadi : 82 x/menit- Pernapasan : 22 x/menit- Suhu : 37,5 oC

b. Keadaan khusus- Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-- Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat- Toraks : Jantung: gallop (-), murmur (-)

Pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-).

- Abdomen : Lihat status obstetri- Genitalia : Vulva edema (+)- Ekstremitas : Edema pretibial -/-, varises -/-, refleks

fisiologis +/+, refleks patologis -/-2. Status Ginekologi:

Pemeriksaan Luar:Abdomen ½ pusat-px (24 cm), memanjang, puka, ppesentasi kepala, penurunan 5/5 His 1x/10’/20”, DJJ 145x/m TBJ = 1730 grm

VT:Portio lunak, posterior, eff 0%, ketuban belum bisa dinilai, terbawah kepala, penurunan floating, penunjuk belum dapat dinilai

C. Pemeriksaan USG

- JTH intrauterineBPD 86,2 mm setara kehamilan 29-30 minggu- DJJ (+) Ketuban cukup, plasenta corpus anterior

D. Diagnosis:G2P1A0 hamil 29-30 minggu dengan abortus imminens

E. Prognosis:Ibu : DubiaJanin: Dubia

F. Pengobatan

52

2 R/ Masuk ke RS3 Observasi HIS, DJJ, TVI4 Nipedifine 4x10 mg5 Dexametasone 1x12 mg (2 hari)

53

portofolio selvi

Documents