MALARIA

DEFINISI

Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium

yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam

darah.

Malaria merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang dapat

menyebabkan kematian terutama pada kelompok risiko tinggi yaitu bayi, anak balita,

ibu hamil, selain itu malaria secara langsung menyebabkan anemia dan dapat

menurunkan produktivitas kerja.

ETIOLOGI

Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia

juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptil dan mamalia. Ada empat

spesies dari genus Plasmodium yang menimbulkan infeksi pada manusia. Keempat

spesies ini adalah P. vivax, P. ovale, P. malariae, dan P. falciparum.

Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit (sel darah merah) dan

mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan aseksual di

jaringan hati dan di eritrosit.

EPIDEMIOLOGI

Untuk sebagian besar dunia barat, malaria merupakan penyakit yang

terlupakan. Namun setiap tahun, malaria menginfeksi 500 juta orang di seluruh dunia

dan hampir 1 juta jiwa. Dengan 90% dari kasus-kasus yang fatal yang terjadi di

Afrika, penyakit ini merenggut kehidupan sebagian besar anak-anak dan wanita

hamil.

Malaria terdapat pada sebagian besar kawasan tropis di dunia. Di Afrika, Haiti

dan Papua Nugini umumnya dijumpai P. falciparum, P. vivax banyak di Amerika

Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, negara Oceania dan India umumnya P.

falciparum dan P. vivax. Sedangkan P. ovale biasanya hanya di Afrika.

Gambar 1. Malaria Burden Worldwide

Situasi Malaria Di Indonesia

a. Stratifikasi Malaria

Upaya penganggulangan penyakit malaria di Indonesia sejak tahun 2007

dapat dipantau dengan menggunakan indikator Annual Parasite Incidence (API).

Penyakit malaria masih ditemukan di seluruh provinsi di Indonesia. Berdasarkan

API, dilakukan stratifikasi wilayah dimana Indonesia bagian timur masuk dalam

stratifikasi malaria tinggi, stratifikasi sedang di beberapa wilayah di Kalimantan,

Sulawesi, dan Sumatera sedangkan di Jawa-Bali masuk dalam stratifikasi rendah,

meskipun masih terdapat desa/fokus malaria tinggi.

Sumber : Ditjen PP & PL Depkes RI, 2009

Gambar 2. Peta Stratifikasi Malaria 2008

Sumber : Ditjen PP & PL Depkes RI, 2009

Gambar 3. Peta Stratifikasi Malaria 2009

API dari tahun 2008-2009 menurun dari 2,47 per 1000 penduduk menjadi

1,85 per 1000 penduduk. Bila dilihat perprovinsi dari tahun 2008-2009 provinsi

dengan API yang tertinggi adalah Papua Barat, NTT dan Papua terdapat 12

provinsi yang diatas angka API nasional.

Sumber : Ditjen PP & PL Depkes RI, 2009

Gambar 5. API per 100.000 Penduduk per provinsi Tahun 2009

b. Plasmodium

Plasmodium penyebab malaria yang ada di Indonesia terdapat beberapa

jenis yaitu Plasmodium falsifarum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae ,

Plasmodium ovale dan yang mix atau campuran.

Pada tahun 2009 penyebab malaria yang tertinggi adalah Plasmodium

vivax (55,8%), kemudian Plasmdium falsifarum, sedangkan Plasmodium ovale

tidak dilaporkan. Data ini berbeda dengan data RISKESDAS 2010, yang

mendapatkan 86,4% penyebab malaria adalah Plasmodium falsifarum, dan

plasmodium vivax sebanyak 6,9%.

Sumber : Ditjen PP & PL Depkes RI, 2009

Gambar 6. Plasmodium Penyebab Malaria Tahun 2009

c. Prevalensi Malaria Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Tahun

2010

Prevalensi malaria berdasarkan RISKESDAS 2010 diperoleh dalam

bentuk point prevalence. Data malaria dikumpulkan dengan dua cara yaitu

wawancara terstruktur menggunakan kuesioner dan pemeriksaan darah

menggunakan dipstick (Rapid Diagnostic Test / RDT).

Spesies parasit malaria yang paling banyak ditemukan adalah Plasmodium

falciparum (86,4%) sedangkan sisanya adalah Plasmodium vivax dan campuran

antara P. falciparum dan P. vivax.

Sumber: RISKESDAS 2010

Gambar 12. Gambar Point Prevalence Malaria

Menurut karakteristik umur, point prevalence paling tinggi adalah pada

umur 5-9 tahun (0,9%), kemudian pada kelompok umur 1-4 tahun (0,8%) dan

paling rendah pada umur <1 tahun (0,3%). Sedangkan menurunt period

prevalence, prevalens paling tinggi adalah pada kelompok umur >15 tahun

(10,8%), nomor dua paling tinggi pada kelompok umur 1-4 tahun (10,7%) dan

paling rendah tetap pada umur <1 tahun (8,2%).

Untuk karakteristik jenis kelamin, tempet tinggal, pendidikan dan

pekerjaan, point prevalensi dan period prevalensi hampir sama. Pada point

prevalensi, prevalensi laki-laki sama dengan perempuan (0,6%), di pedesaan

(0,8%) dua kali prevalensi di perkotaan (0,4%). Kelompok pendidikan tidak

tamat SD (0,7%) dan tidak pernah sekolah (0,8%) merupakan dua kelompok yang

paling tinggi prevalensinya dan kelompok tamat PT merupakan kelompok yang

paling rendah prevalensinya (0,2%). Kelompok “sekolah” dan petani/buruh

merupakan kelompok pekerjaan yang tertinggi prevalensinya (masing-masing

0,7%) sedangkan yang paling rendah adalah pegawai/TNI/POLRI (0,3%).

Sumber : RISKESDAS 2010

Gambar 13. Point Prevalence Malaria Menurut Karakteristik Responden

TRANSMISI

Infeksi parasit malaria pada manusia mulai bila nyamuk anopheles betina

menggigit manusia dan nyamuk akan melepas sprorozoit ke dalam pembuluh darah

dimna sebagian besar dalam waktu 45 menit akan menuju ke hati dan sebgaian kecil

sisanya akan mati di darah. Di dalam sel parenkim hati, mulailah perkembangan

aseksual (intrahepatic schizogony atau pre-erythrocytes schozogony). Perkembangan

ini memerlukan waktu 5,5 hari untuk P. falciparum dan 15 hari untuk P. malariae.

Setelah sel parenkim hati terinfeksi, terbentuk sizont hati yang apabila pecah akan

mengeluarkan banyak merozoit ke sirkulasi darah.

Setelah berada dalam sirkulasi darah merozoit akan menyerang eritrosit dan

masuk melalui reseptor permukaan eritrosit. Setelah 36 jam invasi kedalam eritrosit,

parasit berubah menjadi sizont, dan bila sizont pecah akan mengeluarkan 6-36

merozoit dan siap menginfeksi eritrosit yang lain.

Di dalam darah sebagian parasit akan membentuk gamet jantan dan betina, dan

bila nyamuk menghisap darah manusia yang sakit akan terjadi siklus seksual dalam

tubuh nyamuk. Setelah terjadi perkawinanakan terbentuk zygote dan kemudian

menjadi ookinet yang menembus dinding perut nyamuk. Dan akhirnya menjadi

bentuk oocyst yang akan menjadi matang dan mengeluarkan sporozoit yang akan

bermigrasi ke kelenjar ludah nyamuk dan siap menginfeksi manusia.

Gambar 15. Siklus Penularan Malaria

PATOGENESIS

Setelah melalui jaringan hati, P. falciparum melepaskan 18-24 merozoit ke dalam sirkulasi. Merozoit yang dilepaskan akan masuk dalam sel RES di limpa dan mengalami fagositosis serta fibrilasi. Merozoit yang lolos dari filtrasi dan fagositosis di limpa akan menginvasi eritrosit. Selanjutnya parasit berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit. Bentuk aseksual parasit dalam eritrosit inilah yang bertanggung jawab dalam patogenesa malaria yang banyak pada manusia.

MANIFESTASI KLINIK

Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia dan splenomegali. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing Plasmodium (tabel 1).

Tabel 1. Manifestasi Klinik Infeksi Plasmodium

Plasmodium Masa Inkubasi

(hari)

Tipe Panas (Jam)

Relaps Recrudensi

Manifestasi Klinik

falciparum 12 (9-14) 24, 36, 48

-- + Gejala gastrointestinal; hemolisis; anemia; ikterus hemoglobinuria; syok;

vivax

ovale

malariae

13 (12-17) →

12 bulan

17 (16-18)

28 (18-40)

48

48

72

++

++

--

--

--

+

gejala serebral; edema paru; kematian

Anemia kronik; splenomegali; ruptur limpa

Sama dengan vivax

Rekrudensi sampai 50 tahun; splenomegali menetap; limpa jarang ruptur; sindroma nefrotik

Gejala yang klasik yaitu terjadinya “Trias Malaria” secara berurutan:

Periode dingin (15-60 menit) : mulai menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperatur.

Periode panas : wajah penderita memerah, nadi cepat, dan panas badan atau suhu tubuh tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat.

Periode berkeringat : penderita berkeringat banyak dan temperatur turun, dan penderita merasa sehat.

Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria. Beberapa mekanisme terjadinya anemia ialah: pengrusakan eritrosit oleh parasit, hambatan eritropoesis, dan sebagainya. Pembesaran limpa (splenomegali) sering dijumpai pada penderita malaria, limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeri dan hiperemis.

DIAGNOSA

Diagnose mlaria ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti dibuat dengan ditemukannya parasit malaria dalam pemeriksaan mokroskopis laboratorium.

1. Gejala Klinis

a. Anamnesis

Keluahan utama yang sering kali muncul adalah demam labih dari 2 hari, menggigil, dan berkeringat (sering disebut dengan trias malaria). Demam

pada keempat jenis malaria berbeda sesuai dengan proses skizogoninya. Demam karena P. falcifarum dapat terjadi setiap hari, pada P. vivax atau ovale demamnya berselang satu hari, sedangkan demam pada P. malariae menyerang berselang 2 hari.

Sumber penyakit harus ditelusuri, apakah pernah bepergian dan bermalam di daerah endemic malaria dalam 1 bulan terakhir. Apakah pernah tinggal di daerah endemic, apakah pernah menderita enyakit ini sebelumnya, dan apakah pernah meminum obat malaria.

Kecurigaan adanya tersangka malaria berat dapat dilihat dari adanya satu gejala atau lebih, yaitu gangguan kesadaran, kelemahan atau kelumpuhan otot, kejang-kejang, kekuningan pada mata atau kulit, adanya perdarahan hidung atau gusi, muntah darah atau berak darah, selain itu adalah keadaan panas yang sangat tinggi, muntah yang terjadi terus menerus, perubahan warna air kencing menjadi seperti the, dan volume air kencing yang berkurang sampai tidak keluar air kencing sama sekali.

b. Pemeriksaan fisik

Pasien mengalami demam 37,5-40⁰C, serta anemia yang dibuktikan dengan konjungtiva palpebra yang pucat. Penderita sering disertai dengan adanya pembesaran limpa (splenomegali) dan pembesaran hati (hepatomegali). Bila terjadi serangan malara berat, gejala dapat disertai dengan syok yang ditandai dengan menurunnya tekanan darah, nadi berjalan cepat dan lemah, serta frekuensi napas meningkat. Pada penderita malaria berat, sering terjadi penurunan kesadaran, dehidrasi, manifestasi perdarahan, ikterik, gangguan fungsi ginjal, pembesaran hati dan limpa serta bias diikuti dengan munculnya gejala neurologis (reflex patologis dan kaku kuduk).

2. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Tetes Darah Untuk Malaria

Pemeriksaan mikroskopik darah untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatif maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan.

a. Tetesan preparat darah tebal

Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negatif bila

setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit.

b. Tetesan preparat darah tipis.

Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit, dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/µl darah menandakan infeksi yang berat.

Tes Antigen: P-F Test

Yaitu mendeteksi antigen dari P. falciparum (Histidine Rich protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitas baik, tidak memerlukan alat khusus.

Tes Serologi

Tes ini berguna mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan di mana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostik sebab antibodi baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia.

PENGOBATAN

Secara global WHO telah menetapkan dipakainya pengobatan malaria dengan memakai obat ACT (Artemisinin base Combination Therapy). Golongan artemisinin (ART) telah dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam mengatasi plasmodium yang resisten dengan pengobatan.

Tabel 2. Pengobatan Golongan Artemisinin

Nama Obat Kemasan/Tablet/Cap Dosis

Artesunat Oral: 50 mg/200 mg

Injeksi IM/IV: 60 mg/amp

Suppositoria: 100/200 mg/sup

Hari I: 2 mg/kg BB, 2x sehari,

Hari II-V: dosis tunggal

2,4 mg/kg

Hari I: 1,2 mg/kg/hari minimal 3hari / bisa minum oral

1600 mg/ 3 hari atau 5 mg/kg/12

jam

Artemeter Oral: 40 mg/50 mg

Injeksi: 80 mg/amp

4 mg/kg dibagi 2 dosis

Hari I: 2 mg/kg/hari untuk 6 hari

3,2 mg/kg BB

Hari I: 1,6 mg/kg selama 3 hari/bisa minum oral

Artemisinin Oral: 250 mg

Suppositoria:100/200/300/400/

500 mg/ supp

20 mg/kg dibagi 2 dosis

Hari I: 10 mg/kg utnuk 6 hari

2800 mg/ 3hari: yaitu 600 mg dan 400 mg hari I, dan 2 × 400mg 2 hari berikutnya

Dihidroarte misinin

Oral: 20/60/80 mg

Suppositoria: 80 mg/ sup

2 mg/kg BB/dosis 2 × sehari

Hari I dan 1 × sehari 4 hari selanjutnya

Artheether Injeksi IM: 150 mg/amp Β arteeher (artemotil): 4,8 dan 1,6 mg/kg 6 jam kemudian dan hari I: 1,6 mg/kg 4 hari selanjutnya

Penggunaan golongan artemisinin secara monoterapi akan mengakibatkan terjadinya rekrudensi. Karenanya WHO memberikan petunjuk penggunaan artemisinin dengan mengkombinasikan dengan obat anti malaria yang lain dan disebut sebagai ACT. Kombinasi ACT yang tidak tetap misalnya:

Artesunat + meflokuin

Artesunat + amodiakin

Artesunat + klorokuin

Artesunat + sulfadoksin-pirimetamin

Artesunat + pironadirin

Artesunat + chlorproguanil-dapson

Dihidroartemisinin + piperakuin + trimethoprin

Artecom + primakuim

Dihidroartemisinin +naptokuin.

Obat non-ACT ialah:

Klorokuin difosfat/sulfat, 250 mg garam (150 mg basa), dosis 25 mg basa/kg BB untuk 3 hari

Sulfadoksin-Pirimetamin (SP), 500 mg sulfadoksin + 25 mg pirimetamin, dosis orang dewasa 3 tablet dosis tunggal.

Kina sulfat, 1 tablet 220 mg, dosis yang dianjurkan ialah 30 × 10 mg/kg BB selama 7 hari, dapat dipakai untuk P. falciparum dan P. vivax.

Primakuin, 1 tablet 15 mg, dipakai sebagai obat pelengkap/pengobatan radical terhadap P. falciparum maupun P. vivax.

Pecegahan

Metode yang digunakan untuk mencegah penyebaran penyakit, atau untuk melindungi individu-individu di daerah di mana malaria endemik, termasuk obat-obatan profilaksis, pemberantasan nyamuk, dan pencegahan gigitan nyamuk.

Keberadaan terus malaria di suatu daerah membutuhkan kombinasi dari kepadatan penduduk tinggi manusia, kepadatan populasi nyamuk tinggi, dan tingginya tingkat penularan dari manusia ke nyamuk dan dari nyamuk ke manusia. Jika salah satu cukup diturunkan, parasit cepat atau lambat akan menghilang dari daerah itu, seperti yang terjadi di Amerika Utara, Eropa dan Timur Tengah banyak. Namun, kecuali parasit dihilangkan dari seluruh dunia, bisa menjadi didirikan kembali jika kondisi kembali ke kombinasi yang menguntungkan reproduksi parasit. Banyak negara melihat peningkatan jumlah kasus malaria impor karena perjalanan yang luas dan migrasi.

Pengendalian vektor

Upaya untuk membasmi malaria dengan menghilangkan nyamuk telah berhasil di beberapa daerah. Malaria pernah umum di Amerika Serikat dan Eropa selatan, tetapi program pengendalian vektor, dalam hubungannya dengan pemantauan dan pengobatan pada manusia yang terjangkit, dieliminasi dari daerah-daerah. Di beberapa daerah, pengeringan lahan basah dan tempat berkembang biak sanitasi yang lebih baik adalah cukup

profilaksis obat

Beberapa obat, sebagian besar yang juga digunakan untuk pengobatan malaria, dapat diambil preventif. Umumnya, obat ini diminum setiap hari atau mingguan, pada dosis yang lebih rendah daripada yang digunakan untuk pengobatan orang yang benar-benar

tertular penyakit itu. Penggunaan obat profilaksis jarang praktis untuk warga penuh-waktu daerah endemik malaria, dan penggunaannya biasanya terbatas pada pengunjung jangka pendek dan wisatawan ke daerah malaria. Hal ini disebabkan biaya pembelian obat, efek samping negatif dari penggunaan jangka panjang, dan karena beberapa anti-malaria yang efektif obat sulit untuk mendapatkan luar negara-negara kaya

Obat modern yang digunakan preventif meliputi mefloquine (''Lariam''), doxycycline (tersedia umum), dan kombinasi atovakuon dan hidroklorida proguanil (''Malarone''). Pilihan obat yang akan digunakan tergantung pada obat parasit di daerah tersebut yang tahan terhadap, serta efek samping dan pertimbangan lainnya. Efek profilaksis tidak memulai segera setelah mulai meminum obat, sehingga orang sementara mengunjungi daerah endemis malaria biasanya mulai mengambil obat satu sampai dua minggu sebelum tiba dan harus terus membawa mereka selama 4 minggu setelah meninggalkan (dengan pengecualian proguanil atovakuon yang hanya perlu dijalankan 2 hari sebelum dan dilanjutkan selama 7 hari setelahnya).

Penggunaan obat profilaksis mana nyamuk pembawa malaria yang hadir dapat mendorong perkembangan imunitas parsial.

Indoor sisa penyemprotan

Penyemprotan residu dalam ruangan (IRS) adalah praktek penyemprotan insektisida pada dinding interior rumah di daerah yang terkena malaria. Setelah makan, istirahat banyak spesies nyamuk pada permukaan yang terdekat sementara mencerna bloodmeal, jadi jika dinding tempat tinggal telah dilapisi dengan insektisida, nyamuk istirahat akan dibunuh sebelum mereka dapat menggigit korban lain, mentransfer parasit malaria

Sumber:

Sudoyo, Aru W. et al. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Jakarta: InternaPublishing.

Widoyono. 2011. Penyakit Tropis: epidemiologi, penularan, pencegahan, dan pemberantasannya. Jakarta: PT Gelora Aksara Pratama

http://www.depkes.go.id/downloads/publikasi/buletin/BULETIN%20MALARIA.pdf

http://www.bu.edu/themovement/category/current-news/