malaria tugas mandiri

Menggigil Disertai Demam

LI 1 PLASMODIUM

Klasifikasi Plasmodium merupakan genus protozoa parasit. Penyakit yang disebabkan oleh genus ini dikenal sebagai malaria. Parasit ini sentiasa mempunyai dua inang dalam siklus hidupnya: vektor nyamuk dan inang vertebrata.

Taksonomi dari Plasmodium.Kingdom : Protista(Eukariot)Kelompok : Protozoa (protista mirip hewan)Phylum : ApicomplexaKelas : CoccidiaOrdo : EucococidioridaFamily : PlasmodidaeGenus : Plasmodium sp.

HospesSecara teknis, sebagi hospes definitif dari Plasmodium sp adalah hewan

invertebrata yaitu nyamuk karena reproduksi sexual terjadi disini. Sedangkan reproduksi asexual terjadi pada hospes vertebrata termasuk manusia disini disebut hospes intermediet. Tetapi yang perlu diperhatikan bahwa gametocyt terbentuk dalam darah vertebrata dan fertilisasi terjadi di dalam lambung nyamuk. Dari hal tersebutlah yang menunjukkan bahwa vertebrata masih merupakan hospes definitif.

Daur HidupFase vertebrata

Bila nyamuk terinfeksi Plasmodium menghisap darah vertebrata, nyamuk menginjeksikan air ludahnya (saliva) yang berisi sporozoit yang kecil dan memanjang masuk kedalam aliran darah. Pada dasarnya sporozoit bentuknya mirip dengan Emeria atau parasit coccidia dengan panjang 10-15 um dan diameter 1 um.

Begitu masuk aliran darah sporozoit langsung menghilang dalam waktu 1 jam. Ternyata mereka masuk kedalam parenchym hati atau organ internal lainnya. Fase ini disebut fase “Pre erytrocytic” atau “exoerytrocytic primer” (schizogony). Begitu masuk kedalam sel hati, parasit bermetamorfosis menjadi trophozoit. Trophozoit memakan cytoplasma dari sel hospes secara pynositosis. Setelah sekitar 1 minggu, trophozoit menjadi masak dan mulai mengalami proses scizogony. Sejumlah anak nuclei terbentuk dan berubah bentuk menjadi schizont yang disebut “Cryptozoit”. Dalam masa pembelahan inti, membrana nukleus tetap utuh. Mitokondria membesar pada saat terjadi perkembangan trophozoit menjadi banyak mitokondria. Merozoit yang terbentuk terjadi setelah proses cytokinesis. Merozoit lebih pendek daripada sporozoit. Merozoit masuk ke sel hati lainnya dan membentuk schizont dan kemudian membentuk merozoit lagi.

Merozoit meninggalkan sel hati berpenetrasi ke dalam sel erytrocyt, ini adalah awal fase “erytrocytic”. Begitu masuk erytrocyt, merozoit berubah bentuk menjadi trophozoit lagi. Cytoplasma sel darah dimakan dan membentuk vacuola

Adhitya Pratama 1102011005 Fakultas Kedokteran

cincin cytoplasma dengan nukleus berada dipinggirnya. Pada saat trophozoit tumbuh, vacuola menjadi tidak jelas, tetapi terlihat granula pigmen dari hemozoin dari vacuola. “Hemozoin” adalah produk dari digesti parasit asal hemoglobin dari hospes tetapi bukan degradasi dari bagian hemoglobin.

Parasit cepat berkembang menjadi schizont. Bilamana perkembangan merozoit telah sempurna, maka sel pecah kemudian keluar sel metabolik dari parasit dan residu dari sel hospes termasuk hemozoin. Banyak merozoit dibunuh oleh sel reticulo endothelial dan leucocyt, tetapi masih ada sejumlah merozoit yang berparasit dalam sel hospes.

Setelah beberapa generasi proses reproduksi asexual tersebut, beberapa merozoit masuk kedalah sel erytrocyt dan membentuk “Macrogametocyt” dan “microgametocyt”, berbentuk agak pipih dan mengandung hemozoin. “Gametocytogenesis” mungkin juga terjadi dalam hati. Bila tidak termakan nyamuk, gametocyt segera akan mati atau dimakan oleh sel phagocyt dalam sistem reticulo endothelial.

Fase invertebrataBila erytrocyt yang mengandung gemetocyt dihisap oleh nyamuk yang bukan

vektor (tidak cocok), maka darah akan didigesti dan parasit akan mati. Tetapi bila dihisap oleh nyamuk vektor (cocok) maka gametocyt berkembang menjadi gamet. Secara alami hanya nyamuk betina yang menghisap darah. Hospes yang cocok pada parasit Plasmodium adalah nyamuk Anopheles spp. Setelah keluar dari erytrocyt, macrogametocyt masak dan menjadi macrogamet. Dilain pihak microgamet berubah bentuk menjadi “exflagelasi”. Begitu microgamet menjadi extraseluler, dalam waktu 10-12 menit, nucleus membelah diri menjadi 6-8 anak nuclei, dimana setiap nuclei berkembang menjadi axonema. Pada saat dinding microgamet pecah setiap flagella yang mengandung nuclei bergerak keluar bebas mencari macrogamet dan berpenetrasi sehingga terjadi fertilisasi. Hasilnya adalah zygot diploid yang dengan cepat berkembang menjadi ookinete yang motil dengan bentuk yang memanjang. Ookinete berpenetrasi ke membran periothropic dinding usus nyamuk, bermigrasi ke haemocel usus dan berubah bentuk menjadi oocyt. Oocyt ditutupi oleh capsul segera setelah keluar dari haemocel. Selama perjalanannya tersebut zygot membelah diri secara haploid dengan banyak inti sel disebut mitokondria dan inclusion lainnya. Sporoblast membelah menjadi ribuan sporozoit. Sporozoit ini memecah oocyst dan keluar bermigrasi dalam tubuh nyamuk, kemudian masuk kedalam kelenjar ludah nyamuk menunggu untuk diinjeksikan ke hospes vertebrata.

MORFOLOGIPlasmodium dalam perkembangannya cepat berubah dari satu bentuk ke bentuk lain di dalam vektornya. Sporozoit parasite ini berbentuk seperti pisang dengan diameter yaitu 1 mikron. Stadium ini selanjutnya berkembang menjadi skizon yang berbentuk bulat, berukuran 18 x 15 mikron dan pada skizon yang sudah masak berisi merozoit yang sudah siap dilepaskan kedalam sel darah merah. Makrogametosi (betina) intinya kecil, kompak berwarna merah muda, berukuran 20-26 mikron. Sedangkan mikrogametosit (jantan) berwarna biru bersifat difuse dan berukuran 20-25 mikron. Hasil pembuahan makrogamet dan mikrogamet disebut zigot. Zigot dapat bergerak


dan disebut dengan ookinet dan selanjutnya berkembang menjadi ookista yang berbentuk oval dan berdiameter 50 – 60 mikron.

LI 2 PENYAKIT MALARIA

DefinisiMalaria adalah penyakit infeksi parasite yang disebabkan oleh Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukan bentuk aseksual dalam darah.

EtiologiPlasmodium sebagai penyebab malaria terdiri dari 4 spesies:

Plasmodium vivax Plasmodium vivax Plasmodium falciparum Plasmodium malariae

Malaria juga melibatkan hospes perantara, yaitu manusia maupun vertebrata lainnya, dan hospes definitf, yaitu nyamuk anopheles. Plasmodium ini pada manusia menginkubasi eritrosit, dan mengalami perkembang biakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan seksual terjadi di dalam tubuh nyamuk Anopheles betina. Selain oleh gigitan nyamuk, malaria dapat ditularkan melalui transfuse darah yang tercemar atau dari ibu hamil kepada bayinya.

Manifestasi KlinisMasa inkubasi malaria berkisar antara 9- 30 hari. Gejala kliniknya dikenal sebagaitrias malaria yang terdiri dari demam, anemia dan splenomegali.

DemamDemam periodik yang berkaitan dengan saat pecahnya skizon

matang(sporulasi). Pada malaria tertiana (Plasmodium vivax dan Plasmodium vivax), pematangan skizon tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3,sedangkan malaria kuartana (Plasmodium malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap 4 hari. Tiap serangan ditandai dengan beberapa serangan demam periodik. Demam khas malaria terdiri atas 3 stadium, yaitu menggigil (15 menit-1 jam), puncak demam (2-6 jam), dan berkeringat (2-4 jam). Demam akan mereda secara bertahap karena tubuh dapat beradaptasi terhadap parasit dalam tubuh dan ada respons imun.

SplenomegaliSplenomegali merupakan gejala khas malaria kronik. Limpa mengalami

kongesti, menghitam, dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat yang bertambah

AnemiaDerajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat

adalah anemia karena Plasmodium falciparum. Anemia disebabkan oleh:1)Penghancuran eritrosit yang berlebihan.2)Eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time).


3)Gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sum-sum tulang (diseritropoesis)

IkterusIkterus disebabkan karena hemolisis dan gangguan hepar. Malaria

laten adalah masa pasien di luar masa serangan demam. Periode ini terjadi bila parasit tidak dapat ditemukan dalam darah tepi, tetapi stadium eksoeritrosit masih bertahan dalam jaringan hati.

Relaps adalah timbulnya gejala infeksi setelah serangan pertama. Relaps dapat bersifat:

Relaps jangka pendek (rekrudesensi), dapat timbul 8 minggu setelah serangan pertama hilang karena parasit dalam eritrosit yang berkembang biak.

Relaps jangka panjang (rekurens), dapat muncul 24 minggu atau lebih setelah serangan pertama hilang karena parasit eksoeritrosit hati masuk kedarah dan berkembang biak

PatogenesisPatogenesis malaria berat dipengaruhi oleh 3 faktor yaitu pejamu (host), agen (agent),dan lingkungan (environment ).

Dari sisi agen, parasit malaria, protein Pf EMP-1 (Plasmodium falciparum erythrocyte membrane protein-1) diduga berperan penting dalam patogenesis malaria. Protein tersebut diekspresikan pada eritrosit yang terinfeksi parasit. Protein ini berperan dalam proses cytoadherens yaitu sekuestrasi di mikrosirkulasi, rosseting , dan aggregasi eritrosit terinfeksi dengan trombosit. Proses-proses tersebut mengakibatkan obstruksi mikrosirkulasi yang kemudian mengakibatkan gangguan fungsi organ.

Dari sisi pejamu, yang berperan dalam patogenesis adalah sitokin pro-inflamasi (TNF- dan IFN- ). α α Sitokin itu secara tidak langsung menghambat perkembangan parasit. Akan tetapi, tingginya sitokin dalam suatu organ akan mengganggu fungsi organ tersebut, baik secara langsung maupun tidak langsung dengan cara meningkatkan ekspresi dari molekul adhesi sehingga memacu proses cytoadherens seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.

Manusia : Pada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia, sporozoit berada dikelenjar liur nyamuk akan masuk kedalam peredaran darah manusia selama setengah jam. Setelah itu akan masuk kedalam sel hati dan menjadi tropozoit hati.

Demam : Mulai timbul saat pecahnya skizon darah yang mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen akan merangsang makrofag, monosit, atau limfosit yang mengeluarkan berbagai sitokin (al: tumor nekrosis faktor TNF). TNF akan di bawa ke hipotalamus (pusat pengatur suhu) dan terjadi demam


KomplikasiKomplikasi malaria umumnya disebabkan karena P.falciparum dan sering disebut pernicious manifestasions. Sering terjadi mendadak tanpa gejala-gejala sebelumnya, dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun seperti pada orang pendatang dan kehamilan. Komplikasi terjadi 5-10 % pada seluruh penderita yang dirawat di RS dan 20 % diantaranya merupakan kasus yang fatal. Penderita malaria dengan kompikasi umumnya digolongkan sebagai malaria beratyang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P.falciparum dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut :

1. Malaria serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang ; derajat penurunan kesadaran harus dilakukan penilaian berdasar GCS (Glasgow Coma Scale) ialah dibawah 7 atau equal dengan keadaan klinis soporous.

2. Acidemia/acidosis ; PH darah <>respiratory distress.3. Anemia berat (Hb <> 10.000/ul; bila anemianya hipokromik atau

miktositik harus dikesampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia / hemoglobinopati lainnya.

4. Gagal ginjal akut (urine kurang dari 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau 12ml/kg BB pada anak-anak) setelah dilakukan rehidrasi, disertai kreatinin > 3 mg /dl.

5. Edema paru non-kardiogenik/ARDS (adult respiratory distress syndrome).

6. Hipoglikemi

Pemeriksaan PenunjangDiagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riawayat pengobatan kuratip maupun preventip.

Pemeriksaan tetes darah untuk malaria Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit

malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali denganhasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui

a) Tetesan preparat darah tebal.Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700 - 1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasite dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah.

b) Tetesan preparat darah tipis.


Digunakan untuk identifikasi jenis Plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasite (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishman’s, atau Field’s dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik

Tes Antigen : p-f testYaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehydrogenase dari Plasmodium (pLDH) dengan cara immune chromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test).

Tes SerologiTes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.

Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin

Diagnosis BandingDemam merupakan salah satu gejala malaria yang menonjol, yang juga dijumpai pada hampir semua penyakit infeksi seperti infeksi virus pada sistim respiratorius, influenza, bruselosis, demam tifoid, demam dengue dan infeksi bakterial lainnya seperti pneumonia, infeksis saluran kencing, tuberkulosis. Pada malaria berat diagnosis banding tergantung manifestasi malaria beratnya. Pada malaria dengan ikterus, diagnosa banding ialah demam tifoid dengan hepatitis, kolesistitis, abses hati, dan leptospirosis. Pada malaria


serebral harus dibedakan dengan infeksi pada otak lainnya, seperti meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati, tripanososmia.

LI 3 VEKTOR MALARIA

Taksonomi Kingdom : AnimalPhylum : ArthropodaKelas : InsectaOrdo : DiphteraFamily : CulicidaeSub Family : AnopheliniGenus : AnophelesSpesies : Anopheles sp

Morfologi

Panjang telur kurang-lebih 1 mm dan memiliki pelampung di kedua sisinya. Dalam keadaan diam (istirahat), jentik nyamuk Anopheles sejajar dengan

permukaan air dan ciri khasnya yaitu spirakel pada bagian posterior abdomen, tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen dan bulu palma pada bagian lateral abdomen.

Larva beristirahat secara paralel dengan permukaan air. Pupa, Mempunyai tabung pernapasan (respiratory trumpet) yang berbentuk

lebar dan pendek yang digunakan untuk pengambilan oksigen dari udara. Dewasa – Bercak pucat dan gelap pada sayapnya dan beristirahat di

kemiringan 45 derajat suatu permukaan. Warnanya bermacam-macam, ada yang hitam, ada pula yang kakinya

berbercak- Bercak putih.

Siklus Hidup Nyamuk Anopheles Semua serangga termasuk nyamuk, dalam siklus hidupnya mempunyai tingkatan-tingkatan yang kadang-kadang antara tingkatan yang sama dengan tingkatan yang berikutnya terlihat sangat berbeda. Berdasarkan tempat hidupnya dikenal dua tingkatan kehidupan yaitu :

1. Tingkatan di dalam air.2. Tingkatan di luar tempat berair (darat/udara).

Untuk kelangsungan kehidupan nyamuk diperlukan air, siklus hidup nyamuk akan terputus. Tingkatan kehidupan yang berada di dalam air ialah: telur. jentik, kepompong. Setelah satu atau dua hari telur berada didalam air, maka telur akan menetas dan keluar jentik. Jentik yang baru keluar dari telur masih sangat halus seperti jarum. Dalam pertumbuhannya jentik anopheles mengalami pelepasan kulit


sebanyak empat kali. Waktu yang diperlukan untuk pertumbuhan jentik antara 8-10 hari tergantung pada suhu, keadaan makanan serta species nyamuk. Dari jentik akan tumbuh menjadi kepompong (pupa) yang merupakan tingkatan atau stadium istirahat dan tidak makan. Pada tingkatan kepompong ini memakan waktu satu sampai dua hari. Setelah cukup waktunya, dari kepompong akan keluar nyamuk dewasa yang telah dapat dibedakan jenis kelaminnya. Setelah nyamuk bersentuhan dengan udara, tidak lama kemudian nyamuk tersebut telah mampu terbang, yang berarti meninggalkan lingkungan berair untuk meneruskan hidupnya didarat atau udara. Dalam meneruskan keturunannya. Nyamuk betina kebanyakan hanya kawin satu kali selama hidupnya. Biasanya perkawinan terjadi setelah 24 -48 jam dari saat keluarnya dari kepompong.

Perilaku Berkembang Biak.Nyamuk Anopheles betina mempunyai kemampuan memilih tempat perindukan atau tempat untuk berkembang biak yang sesuai dengan kesenangan dan kebutuhannya Ada species yang senang pada tempat-tempat yang kena sinar matahari langsung (an. Sundaicus), ada pula yang senang pada tempat-tempat teduh (An. Umrosus). Species yang satu berkembang dengan baik di air payau (campuran tawar dan air laut) misalnya (An. Aconitus) dan seterusnya. Oleh karena perilaku berkembang biak ini sangat bervariasi, maka diperlukan suatu survai yang intensif untuk inventarisasi tempat perindukan, yang sangat diperlukan dalam program pemberantasan.

Peranannya dalam kesehatanNyamuk Anopheles bisa menyebabkan penyakit malaria. Nyamuk ini suka menusuk dalam posisi menungging alias posisi badan, mulut, dan jarum yang dibenamkan ke kulit manusia dalam keadaan segaris. Malaria adalah penyakit menular yang disebabkan oleh parasit jenis Plasmodium ditandai demam berkala, menggigil dan berkeringat. Penyakit ini dapat mengakibatkan kematian bagi penderitanya.Sampai saat ini di Indonesia dikenal 4 macam parasit malaria yaitu:

1. Plasmodium Falciparum penyebab malaria tropika yang sering menyebabkan malaria yang berat.

2. Plasmodium vivax penyebab malaria tertina.3. Plasmodium malaria penyebab malaria quartana.4. Plasmodium ovale jenis ini jarang sekali dijumpai di Indonesia, karena

umumnya banyak kasusnya terjadi di Afrika dan Pasifik Barat.Pada saat ini nyamuk vektor malaria di Indonesia yang ditemukan sebanyak 20 spesies dari genus Anopheles. Empat di antaranya adalah Anopheles Aconitus, Anopheles Sundaicus, Anapheles Maculatus dan Anopheles Barbirostris.Ada beberapa jenis vektor malaria yang perlu diketahui diantaranya.1. An. Aconitus.2. An. Sundaicus.3. An. Maculatus.4. An. Barbirostris.


An. AconitusVektor An.Aconitus biasanya aktif,menusuk pada waktu malam hari, hampir 80% dari vektor ini bisa dijumpai diluar rumah penduduk antara jam 18.00 -22.00. Nyamuk jenis Aconitus ini hanya mencari darah didalam rumah penduduk. Setelah itu biasanya langsung keluar. Nyamuk ini biasanya suka hinggap didaerah-daerah yang lembab. Seperti dipinggir-pinggir parit, tebing sungai, dekat air yang selalu basah dan lembab. Tempat perindukan vektor Aconitus terutama didaerah pesawahan dan saluran irigasi. Persawahan yang berteras merupakan tempat yang baik untuk perkembangan nyamuk ini. Selain disawah, jentik nyamuk ini ditemukan pula ditepi sungai yang airnya mengalir perlahan dan kolam air tawar. Densitas mulai meninggi setelah tiga – empat minggu penanaman padi dan mencapai puncaknya setelah padi berumur lima sampai enam minggu.

An. SundaicusNyamuk ini aktif menusuk sepanjang malam tetapi paling sering antara pukul 22.00 – 01.00 dini hari. Pada waktu malam hari nyamuk masuk ke dalam rumah untuk mencari darah, hinggap di dinding baik sebelum maupun sesudah menghisap darah. Perilaku istirahat nyamuk ini sangat berbeda antara lokasi yang satu dengan lokasi yang lainnya. Di pantai Selatan Pulau Jawa dan pantai Timur Sumatera Utara, pada pagi hari, sedangkan di daerah Cilacap dan lapangan dijumpai pada pagi hingga siang hari, jenis vektor An. Sundaicus istirahat dengan hinggap didinding rumah penduduk. Jarak terbang An. Sundaicus betina cukup jauh. Pada musim densitas tinggi, masih dijumpai nyamuk betina dalam jumlah cukup banyak disuatu tempat yang berjarak kurang lebih 3 kilometer (Km) dari tempat perindukan nyamuk tersebut.

An. Maculatus.Vektor jenis ini aktif mencari darah pada malam hari antara pukul 21.00 hingga 03.00 WIB. Nyamuk ini berkembang biak di daerah pegunungan. Dimana tempat perindukan yang spesifik vektor An. Maculatus adalah di sungai yang kecil dengan air jernih, mata air yang mendapat sinar matahari langsung. Di kolam dengan air jemih juga ditemukan jentik nyamuk ini, meskipun densitasnya rendah. Densitas An. Maculatus tinggi pada musim kemarau, sedangkan pada musim hujan vektor jenis ini agak berkurang karena tempat perindukan hanyut terbawa banjir.

An. Barbirostris.Vektor An. Barbirotris pertama sekali diidentifikasi oleh Van der Wulp pada tahun 1884. Jenis nyamuk ini di Sumatera dan Jawa jarang dijumpai menusuk orang tetapi lebih sering dijumpai menusuk binatang peliharaan. Sedangkan pada daerah Sulawesi, Nusa Tenggara Timur dan Timor- Timur nyamuk ini lebih sering menusuk.

LI 4 TATA LAKSANA MALARIA

KlasifikasiKlasifikasi Biologi Obat MalariaBerdasarkan suseptibilitas berbagai stadium parasit malaria, maka obat malaria dibagi dalam 5 golongan:


1) Skizontosida jaringan primer : proguanil, pirimerin, dapat membasmi parasit praeritrosit sehingga mencegah masuknya parasit kedalam eritrosit; dapat digunakan sebagai profilaksis kasual.

2) Skizontosida jaringan sekunder : primakuin, dapat membasmi parasit daur eritrosit ataus tadium jaringan. P.vivax dan P.ovale digunakan untuk pengobatan radikal sebagai obat antirelaps.

3) Skizontosida darah : membasmi parasit stadium eritrosit, yang berhubungan dengan penyakit akut disertai gejala klinis. Skizontosida darah juga mengeleminasi stadium seksual dieritrosit P.vivax, P.ovale dan P.malariae tetapi tidak efektif terhadap gametosit P.falciparum yang matang. Skizontosida darah yang ampuh adalah kina, amodiakuin, halofatrine, golnganartemisisin sedangkan efeknya terbatas adalah proguanil dan pirimetin.

4) Gametosida : mengeleminasi stadium seksual termasuk gametosit P.falciparum , juga mempengaruhi stadium perkembangan parasite malaria dalam nyamuk Anopheles. Beberapa obat gametosit bersifat sporontosida. Primakuin adalah gametosida untuk keempat spesies sedangkan kina, klorokuin, amodiakuin adalah gemetosida untuk P.vivax, P.malariae, P.ovale

5) Sporotosida : mencegah atau menghamabat gametosit dalam darah umtuk memebentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk Anopheles Obat ini mencegah transmisi penyakit malaria dan disebut juga obat sporogonik. Obat yang termasuk golongan ini adalah: primakuin dan proguanil.

Farmakodinamik, Farmakokinetik dan Efek Samping Obat anti malaria.

Klorokuin dan turunannya ( klorokuin, amodiakuin, dan hidroksiklokuin)

Farmakodinamik: Aktivitas anti malaria: hanya efektif terhadap parasit dalam fase

eritrosit. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale, dan terhadap strain Plasmodium falciparum yang sensitive klorokuin. Demam akan hilang dalam 24 jam dan sediaan hapus darah, umumnya negative dalam waktu 48-72 jam.

Mekanisme kerja obat : menghambat aktifitas polymerase heme plasmodia. Resistensi terhadap klorokuin ditemukan pada Plasmodium falciparum yang

melibatkan berbagai mekanisme genetic yang komplek

Farmakokinetik: Absorbsi : setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan

adanya makanan mempercepat absorbsi ini. Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Kira-kira 55% dari

jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non-diffusible plasma constituent.

Metabolisme : berlangsung lambat sekali.


Ekskresi : metabolit klorokuin (monodesetilklorokuin dan bisdesitilklorokuin) diekskresi melalui urine.

Efek samping: Sakit kepala ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, dan

gatal-gatal. Pengobatan kronik sebagai terapi supresi kadang kala menimbulkan sakit

kepala, penglihatan kabur, diplopia, erupsi kulit, rambut putih, dan perubahan gambaran EKG.

Dosis tinggi parenteral yang diberikan secara cepat dapat menimbulkan toksisitas terutama pada system kardiovaskular berupa hipotensi, vasodilatasi, penekananfungsi miokard, yang pada akhirnya dapat menyebabkan henti jantung.

Kontra indikasi: Pada pasien dengan penyakit hati, atau pada pasien dengan gangguan

saluran cerna. Tidak dianjurkan dipakai bersama fenil butazol atau preparat yang

mengandung emas karena menyebabkan dermatitis. Tidak dianjurkan dipakai bersama meflokuin karena akan meningkatkan

resiko kejang. Tidak dianjurkan dipakain bersama amiodaron atau halofantrin karna

akan meningkatkan resiko terjadinya aritmia jantung. PirimetaminTurunan pirimidin yang berbentuk bubuk putih, tidak terasa, tidak larut dalam air,dan hanya sedikit larut dalam asam klorida.

Farmakodinamik: Merupakan skizontosid darah yang bekerja lambat. Waktu paruhnya lebih panjang dibanding proguanil. Dalam bentuk kombinasi, pirimetamin dan sulfadoksin digunakan

secara luas untuk profilaksis supresi malaria, terutama yang disebabkan oleh strain Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin.

Mekanisme kerja: pirimetamin menghambat enzim dihidrofolat reduktase plasmodia yang bekerja dalam rangkainan reaksi sintesis purin, sehingga penghambatannya menyebabkan gagallnya pembelahan inti pada pertumbuhan skizon dalam hati dan eritrosit.

Kombinasi dengan sulfonamide memperlihatkan sinergisme karna keduanya mengganggu sintesis purin pada tahap yang berurutan.

Resistensi pada pirimetamin dapat terjadi pada penggunaan yang berlebihan dan jangka lama yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen-gen yang menghasilkan perubahan asam amino sehingga mengakibatkan penurunan afinitas pirimetamin terhadap enzim dihidrofolat reduktase plasmodia .

Farmakokinetik: Absorbs : melalui saluran cerna, barlangsung lambat tetapi lengkap. Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 4-6 jam. Ditimbun terutama di ginjal, paru, hati, dan limpa.


Ekskresi : lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari dan metabolitnya diekskresi melalui urine.

Efek samping: Dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrositik yang serupa dengan

yang terjadi pada asam folat

PrimakuinTurunan 8-aminokuinolon

Farmakodinamik: Efek toksisitasnya terutama terlihat pada darah. Aktifitas antimalaria: dalam penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale

karena bentuk laten jaringan plasmodia ini dapat dihancurkan oleh primakuin.

Golongan 8-aminokuinolon memperlihatkan efek gametosidal terhadap ke4 jenis Plasmodium terutama Plasmodium falciparum.

Mekanisme antimalaria: mungkin primakuiin berubah menjadi elektrolit yang bekerja sebagai mediator oksidasi-reduksi. Aktivitas ini membantu aktivitas antimalaria melalui pembentukan oksigen reaktif atau mempengaruhi transportasi electron parasit.

Farmakokinetik: Absorbs : setelah pemberian oral, primakuin segera diabsorbsi. Distribusi : luas ke jaringan. Pada pemeriksaan dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum

dalam 3 jam dan waktu paruh eliminasinya 6 jam. Metabolism: berlangsung cepat. Metabolism oksidatif primakuin

menghasilkan 3 macam metabolit utama pada manusia dan merupakan metabolit yang tidak toksik,sehingga metabolit lain memiliki aktivitas hemolitik yang lebih besar dari primakuin.

Ekskresi : hanya sebagian kecil dari dosis yang dberikan yang diekskresi ke urinedalam bentuk asal.

Efek samping: Yang paling berat adalah anemia hemolitik akut pada pasien yang

mengalami defisiensi enzim glukosa 6-fosfat dehidrogenase (g6pd). Dengan dosis yang lebih tinggi dapat timbul spasme usus dan gangguan

lambung. Dosis yang lebih tinggi lagi dapat menyebabkan sianosis.

Kontra indikasi: Pada pasien sistemik yang berat yang cenderung mengalami granulo

sitopenia misalnya arthritis rheumatoid dan lupus eritematosus. Tidak dianjurkan diberikan bersamaan dengan obat lain yang dapat

menimbulkan hemolisis dan obat yang dapat menyebabkan depresi sumsum tulang.

Tidak diberikan pada wanita hamil.

Kina dan Alkaloid sinkoma


Kina dan kuinidin serta sinkonin dan sinkonidin. Kuinidin 2 kali lebih kuat dari pada kina, kekuatan 2 alkaloid lainnya hanya setengah dari kina. Kuinidin sebagai antimalaria lebih kuat dari kina, tetapi juga lebih toksik.

Farmakodinamik: Kina beserta pirimetamin dan sufadoksin masih merupakan regimen

terpilih untuk Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin.

Kina terutama berefek skizontosid darah dan juga berefek gametosid terhadap Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae.

Untuk terapi supresi dan serangan klinik, obat ini lebih toksik dan kurang efektif dibanding dengankan dengan klorokuin.

Mekanisme kerja : bekerja didalam organel (vakuol makanan) Plasmodiumfalciparum melalui penghambatan aktivitas heme polymerase, sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat sitotoksik yaitu heme.

Farmakokinetik Absorbs: baik terutama melalui usus halus bagian atas. Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah suatu dosis

tunggal. Distribusi: luas, terutama ke hati dan melalui sawar uri, tetapi kurang ke

paru, ginjal, dan limpa. Metabolism: didalam hati Ekskresi: hanya kira-kira 20% yang di ekskresi dalam bentuk utuh di urine Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedangkan pada

pasienmalariae berat 18 jam.

Efek samping Dosis terapi kina dapat menyebabkan sinkonisme yang tidak terlalu

memerlukan penghentian pengobatan. Gejalanya mirip salsilimus yaitu tinnitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare, dan mual.

Pada keracunan yang lebih berat terlihat gangguan gastrointestinal, saraf, kardiovaskular, dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi gangguan ssp, seperti bingung, gelisah, dan delirium. Pernapasan mula-mula dirangsang, lalu dihambat: kulit menjadi dingin dan sianosis: suhu kulit dan tekanan darah menurun: akhirnya pasienmeninggal karna henti napas.

Pada wanita hamil yang menderita malaria terjadi reaksi hipersensitivitas kina yangmenyebabkan black water fever dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia, dan hemoglobinurin.

Kontra Indikasi: Untuk terapi malaria Plasmodium falciparum yang resisten terhadap

klorokuin

Tatalaksana

1. Malaria vivax


Prinsip dasar pengobatan malaria vivaks adalah pengobatan radikal yang ditujukanterhadap stadium hipnozoit di sel hati dan stadium lain yang berada di eritrosit. P.vivax yang mulai resisten terhadap klorokuin yang diberikan selam tiga hari disertai primakuin selama 14 hari. Dengan cara ini, maka primakuin akan bersifat sebagaiskizontisida darah selain membunuh hipnozoit di sel hat. Obat lain yang sebagai alternativeyang dapt ddiberikan adalah attesunat-amodikuin, dihidroartemisinin-piperakuin, atau non-altemisinin seperti meflokuin dan atovaquone-proguanil. 2. Malaria malariaePenderita malaria malariae dapat diobati dengan pemberian klorokuin basa yang akanmengeleminasi semua stadium di sirkulasi darah. P.malariae sensitive terhadap obatantimalaria baru seperti artemisin dan pironaridin.

3. Malaria falciparumPenderita malaria falciparum tanpa komplikasi sebaiknya diberikan drug of choice kombinasi artemisin, misalnya artesunat – amodikuin (masing-masing 3 hari) per oral tanpamenunggu penderita jatuh dalam malaria berat, dosis artesunat adalah 4 mg/kgbb/hari selam3 hari, sedangkan amodikuin basa 10 mg/kgbb/hari selama 3 hari. Kombinasi artemisinlainnya adalah artemer-lumefantrine selama 3 hari dan dihidroartemisin-piperakuin selama2 atau 3 hari. Bila terjadi kegagalan pengobatan dapat diberikan kombinasi kina dandoksisiklin. Dosis kina adalah 3x10 mg/kgbb/hari dan doksisiklin 100 mg/kgbb/hari, msing-masing selam 7 hari.

Pada penderita malaria falciparum berat dapat diberikan suntikan sodium artesunat(intramuscular dan intravena) atau artemeter (intramuskular) selama 5-7 hari. Dosisi awalartesunat 2,4 mg/kgbb i.m diikuti 1,2 mg/kgbb setiap 24 jam, selama 6 hari. Dosis awalartemeter 3,2 mg/kb i.m. pada hari ke-1, diikuti 1,6 mg/kgbb sampai hari ke-6. Pemberianlebih lanjut dengan pemberian kombinasi kina dan doksisiklin per oral dapatdipertimbangkan bila dikuatirkan terjadi rekrundensensi (kekambuhan disebabkan oleh proliferasi stadium eritrosit). Peningkatan gametosit setelah pemberian artemisinin bukanmerupakan indikasi terjadinya kegagalan pengobatan

LI 5 PENCEGAHAN MALARIA

GEBRAK MALARIAGerakan berantas kembali malaria (Gebrak Malaria) merupakan bentuk oprasional dari Roll Back Malaria (RBM). Gerakan ini dilakukan untuk meningkatkan kemampuan tiap orang dalam mengatasi penyakit malaria untuk mewujudkan lingkungan yang terbebas dari penularan malaria melalui penanggulangan yang bermutu untuk menurunkan kesakitan dan kematian. Program pemberantasan malaria yang saat ini dilakukan di Indonesia :

1. Diagnosis awal dan pengobatan yang tepat2. Program kelambu dengan insektisida3. Penyemprotan4. Pengawasan deteksi aktif dan pasif


5. Survei demam dan pengawasan migrant6. Deteksi dan control epidemic7. Langkah-langkah lain seperti larva ciding (merupakan kegiatan

penyemprotan rawa-rawa yang potensial sebagai tempat perindukan nyamuk malaria)

8. Peningkatan kemampuan masyarakat (capacity building)


malaria tugas mandiri

Documents