TUGAS LAPORAN KASUS KECILKEPANITERAAN BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

Oleh: Monica Permatasari Wijaya (406148060)

Pembimbing: dr. Djoko Heru S, Sp. M

STATUS OFTALMOLOGI

OCULI DEXTRA (OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA (OS)

6/30 Visus Jarak Jauh 6/15

6/21 Pinhole 6/9

Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi

S: (-)1,50 Riwayat Kacamata

(2015)

S: (-)1,50

Tidak menyempit Tes Lapang Pandang

Sederhana (Tes

Konfrontasi)

Tidak menyempit

(+) Proyeksi Sinar (+)

(-) Persepsi Warna (-)

Gerak bola mata normal,

enoftalmus (-),

eksoftalmus (-),

strabismus (-)

Bulbus okuli

Gerak bola mata normal,

enoftalmus (-),

eksoftalmus (-),

strabismus (-)

Edema (-),

hiperemis(-),

nyeri tekan(-),

Palpebra Edema (-),

hiperemis(-),

nyeri tekan (-),

1 | P a g e

blefarospasme (-),

lagoftalmus (-),

ektropion (-),

entropion (-)

blefarospasme (-),

lagoftalmus (-),

ektropion (-),

entropion (-)

Edema (-),

injeksi konjungtiva (-),

injeksi siliar (-),

infiltrat (-),

hiperemis (-)

Konjungtiva

Edema (-),

injeksi konjungtiva (-),

injeksi siliar (-),

infiltrat (-),

hiperemis (-)

Putih Sklera Putih

Jernih,

Bulat,

edema (-),

infiltrat (-),

sikatriks (-),

arkus senilis (-)

Kornea

Jernih

Bulat,

edema (-),

infiltrat (+),

sikatriks (-),

arkus senilis (-)

Kedalaman cukup

hipopion (-),

hifema (-)

Camera Oculi Anterior

(COA)

Kedalaman cukup

hipopion (-)

hifema (-)

Kripta(-), warna coklat (+),

edema(-), sinekia (-), atrofi (-)

Iris Kripta(-), warna coklat (+),

edema(-), sinekia (-), atrofi (-)

bulat, diameter: ± 3mm, letak

sentral,

Pupil bulat, diameter: ± 3mm, letak

sentral,

2 | P a g e

refleks pupil langsung (+),

refleks pupil tak langsung (+)

refleks pupil langsung (+),

refleks pupil tak langsung (+)

Jernih Lensa Jernih

Jernih Vitreus Humour Jernih

Dalam batas normal Retina Dalam batas normal

bulat, batas tegas, warna

kuning kemerahan, refleks

fundus (+), A/V ratio 2/3,

C/D ratio 0,4

Optic disc Bulat, batas tegas, warna

kuning kemerahan, refleks

fundus (+), A/V ratio 2/3,

C/D ratio 0,4

15 TIO 14

Epifora (-), lakrimasi (-) Sistem Lakrimasi Epifora (-), lakrimasi (-)

3 | P a g e

PEMERIKSAAN GONIOSKOPI

Identifikasi struktur sudut COA

a. Schwalbe Line merupakan struktur sudut yang paling depan, berupa garis berwarna

opak. Secara anatomi daerah ini merupakan batas antara membrana descemet perifer

dan batas anterior trabekula.

b. Pangka kornea merupakan daerah yang berguna untuk menentukan schwalne line,

sebagai berikut :

Menggunakan sinar slit yang lebar akan terlihat dua bayangan yang

sejajar, satu dari permukaan eksternal kornea dan perlengketannya

dengan sklera. Garis lain dibentuk oleh permukaan dalam kornea.

Kedua bentuk sinar tersebut bertemu di apek pangkal kornea yang

sejajar dengan schwalne line.

c. Trabekukum berada antara schwalbe line dengan scleral spur dan mempunyai lebar

600 um. Secara gonioskopi tampak seperti dasar kaca dan seolah mempunyai

kedalaman. Bagian anterior yang tidak berfungsi berada dekat schwalbe line dan

berwarna keputih-putihan, sedangkan bagian fungsional posterior berpigmen. Bagian

yang berpigmen berada di sclera spur berwarna biru keabu – abuan. Pada saat laser

trabekulektomi bagian yang dibakar adalah pada daerah sambungan trabekula pigmen

dengan yang non pigmen. Pada mata orang tua, pigmentasi trabekula melibatkan

trabekula posterior dengan luas yang bemacam – macam sebagian besar berada di

inferior dan kadang – kadang mempunyai meridian hotizontal.

d. Kanal schlem, dapat terlihat pada sudut non pigmented. Berupa garis yang sidikit

gelap yang berada di posterior trabekula.

e. Darah kadang juga terlihat dalam saluran ini jika lensa gonioskopi menekan vena

episklera sehingga tekanan episklera meningkatkan tekanan intra okuler.1,5

f. Sclera spur adalah projeksi bagian sclera yang paling anterior dan merupakan tempat

melekatnya otot - otot longitudinal gonioskopi badan siliar. Secara gonioskopi

scleral spur berada dibelakang trabekula, terlihat sebagai suatu pita yang bewarna

sempit yang berwarna keputihan dan padat mengkilat. Scleral spur merupakan daerah

penanda yang sangat penting karena relatif sama pada setiap mata. Pada laser

trabekuloplasti sangat penting untuk mengidentifikasi scleral spur karena jika proses

pembakaran mengenai bagian belakang scleral spur akan menimbulkan inflamasi

4 | P a g e

yang besar sehingga meningkatkan terjadinya resiko peningkatan tekanan intra okuker

paska laser karena pembentukan peripheral anterior sinekia.

g. Badan siliar, berada tepat dibelakang scleral spur berupa pita berwarna merah muda

kecoklatan, gelap keabu – abuan. Lebarnya tergantung pada posisi insersi iris dan

cendrung lebih sempit pada mata hipermetrop dan lebih lebar pada mata miop. Angle

resess terlihat sebagai terbentuknya iris ke posterior seolah – olah berinsersi pada

corpus siliare.

h. Prosesus iris, adalah perluasan permukaan anterior iris yang masuk hingga kedaerah

scleral spur dan menutupi corpus siliaris. Prosesus iris ini dapat ditemukan pada

sepertiga mata normal terutama pada anak – anak dan pada mata orang berwarna

coklat. Prosesus iris ini meningkat dengan pertambahan umur, cendrung untuk

mengecil dan putus atau hilangnya kontunitasnya. Prosesus iris harus dibedakan

dengan PAS (Periferal Anterior Sinekia ) dimana PAS lebih lebar dan terdapat

perlengketan iris dengan struktur sudutnya. Namun PAS stelata yang halus diinduksi

oleh laser trabekuloplasti yang kurang tepat sering salah dianggap sebagai prosesus

iris.

i. Pembuluh darah berjalan dalam pola melingkar didasar angle resess dan sering

terlihat pada mata orang normal. Kelainan pembuluh darah yang bejalan secara acak

dapat ditemukan pada keadaan sebagai berikut :

Glaukoma neovaskular, sindroma fuchs uveitis dan uveitis anterior

kronik.1,2,3,6,7

Gonioskopi

Untuk menegakkan diagnosa suatu glaukoma diperlukan beberapa pemeriksaan,

salah satunya yaitu gonioskopi, digunakan untuk :

1. Diagnostik : Gonioskopi memfasilitasi kita mengidentifikasikan struktur sudut

yang abnormal dan menilai lebar sudut COA. Khususnya penting pada

penatalaksanaan mata sudut sempit.

2. Bedah : Gonioskopi membantu kita melihat sudut pada saat dilakukan laser

trabekuloplasti dan goniotomi.

Prinisip optikal gonioskopi

5 | P a g e

1. Lensa Gonioskopi indirek (goniomirrors) memberikan pantulan bayangan sudut

yang berseberangan dan hanya dapat digunakan bersamaan dengan slit lamp.

2. Lensa Gonioskopi direk ( gonioprisms) menghasilkan gambaran sudut secara

langsung. Tidak membutuhkan slit lamp dan biasanya digunakan untuk pasien

dengan posisi supine (telentang ).

Lensa – lensa Gonioskopi

1. Goldman three mirror.

Gonioskopi ini merupakan salah satu lensa gonioskopi indirek dengan diameter

permukaan kontak lebih kurang 12 mm. Gonioskopi ini relatif mudah digunakan dan

memberikan gambaran sudut yang bagus. Lensa ini stabil dan lengket pada bola mata

dan dapat digunakan pada laser trabekuloplasti argon. Karena kelengkungannya

lebih cembung diperlukan cairan viskous yang mempunyai indeks bias yang sama

untuk mengisi celah antrara lensa dan kornea. Setelah penggunaan zat ini

menyebabkan pandangan pasien menjadi kabur dan viskus sukar dinilai. Jadi

pemeriksaan perimetri, oftalmoskop, foto fundus harus dilakukan sebelum

pemeriksaan gonioskopi ini. Modifikasi lensa Goldman dengan 1 atau 2 kaca

cermin dan dilapisi anti reflektif dibuat untuk digunakan pada laser trabekuloplasti.

Memberikan gambaran simultan yang luas pada sudut COA.

Gambar.1. Jalannya cahaya pada lensa Goldman7,8,9,10

6 | P a g e

2. Zeiss

Sama dengan lensa posner dan sussman merupakan lensa kontak gonioskopi indirek

yang memiliki 4 cermin dengan pegangan. Permukaan kontak lensa lebih kurang 9

mm dan memiliki kelengkungan lebih datar dibandingkan kornea dan tidak

membutuhkan zat tambahan. Air mata cukup sebagai zat kontrol dan lubrikan lensa.

Sehingga pemeriksaan lebih cepat dan nyaman, yang penting tidak mempengaruhi

pemeriksaan fundus. Dengan adanya keempat cermin ini kita bisa memeriksa

sekeliling sudut dengan putaran yang minimal. Lensa ini penting untuk gonioskopi

indentasi namun karena tidak stabil di permukaan bola mata, lensa ini tidak dapat

digunakan pada laser trabekulektomi.

Gambar.2. Jalannya cahaya pada lensa Zeiss. 7,8,9,10

3. Koeppe

Merupakan lensa gonioskopi direk yang berbentuk kubah dengan ukuran yang

bermacam – macam. Mudah digunakan dan memberikan gambaran sudut yang lebih

luas. Lensa ini berguna khususnya untuk membandingkan gambaran sudut yang

lainnya. Dengan posisi pasien telentang COA akan lebih dalam dan sudut lebih

mudah terlihat. Jika digunakan bersama dengan mikroskop akan memberikan

gambaran yang detail, baik dengan penyinaran langsung maupun tidak langsung.

Lensa ini dapat digunakan dengan slit lamp.

7 | P a g e

Gambar. 3. Jalannya cahaya pada lensa Koepe. 7,8,9,10

4. Swan Jacob

Merupakan lensa gonioskopi direct untuk operasi yang memiliki pegangan diletakkan

dipermukaan kornea. 4,5,8,9

Klasifikasi teknik gonioskopi

a. Kedalamanan COA sentral (CAC)

1. Kedalaman COA sentral dibanding dengan ketebalan kornea ( CT = Corneal

Thickness ).

2. Grade :

Dalam : 6 CT (3,0 mm)

Moderate : 4 -5 CT ( 2,0 – 2,5 mm)

Dangkal : 3 CT ( 1,5 mm)

b. Tehnik Van Herick, kedalaman COA perifer :

1. Kedalaman COA perifer (PAC) dibandingkan ketebalan kornea (CT) pada

limbus kornea temporal dengan sudut sinar 60 0.

2. Grade :

Grade 4 : PAC > 1 CT

Grade 3 : PAC > ¼ - ½ CT

Grade 2 : PAC = ¼ CT

Grade 1 : PAC ¼ CT.

3. PAC = ¼ CT : Sudut sempit (kedalaman sudut 20 o).

8 | P a g e

4. Pemeriksaan grade ini bukan merupakan pengganti Gonioskopi.

c. Sistem Scheide ( 1957 ) :

Berdasarkan pada struktur sudut COA yang dapat dilihat.

Klasifikasi Struktur yang terlihat

Terbuka lebar Semua struktur terlihat

Grade I Susah untuk melihat akar iris

Grade II Pita pada badan siliar tertutup

Grade III Trabekula posterior tertutup

Grade IV Hanya Schwalbe’s line yang terlihat

d. Sistem shaffer ( 1960 ) : berdasarkan kedalaman sudut

Klasifikasi Tertutup Interprestasi

Grade O Tertutup

Grade slit Hanya terbuka beberapa derajat Kemungkinan beresiko tertutup

Grade I 10o Beresiko tertutup

Grade II 20o Observasi

Grade III 30o Tidak ada resiko sudut tertutup

Grade IV 40o atau lebih Tidak ada resiko sudut tertutup

e. Sistem Spacth (1971)

Dibedakan atas 3 variabel : Lokasi insersi iris, kedalaman sudut , kelengkungan iris perifer.

1. Tempat insersi iris :

Kode A : Berada dianterior trabekula meshwork schwalbe line

Kode B : Berada pada schwalbe line, trabekula meshwork

Kode C : Scleral spur

Kode D : Angle resess dalam, pita korpus siliare anterior

Kode E : Sangat dalam dibelakang korpus siliare.

9 | P a g e

2. Kedalaman sudut.

Derajat sudut 0O - 40 o.

Menunjukkan sudut yang mungkin menimbulkan recess.

Garis tangential permukaan iris anterior kira – kira 1/3 dari bagian iris

perifer.1,10,11,12

3. Kelengkungan iris Perifer :

Kode q : concove / gambaran lengkung

Kode r : reguler/ gambaran flat/ datar

Kode s : konvek/ gambaran steep / curam

Derajat kelengkungan iris (IB) : 0 ke 4 +

4. Pigmentasi dari Trabekula Meshwork (PTM).

a. Pada posisi : inferior > nasal > temporal > superior

b. Grade :

Kabur

Rata – rata

Berat

Sangat berat

Sistem Shaffer pada Glaukoma Primer Sudut Tertutup

Berdasarkan deskripsi anatominya, derajat kedalaman sudut dan interprestasi kliniknya :

1. Grade 2 (20 0)

Merupakan sudut yang sempit dimana trabekula dapat terlihat

2. Grade 1 (10 0)

Sudut yang sangat sempit dimana schwalbe line terlihat dan mungkin juga terlihat

puncak trabekula dan merupakan suatu resiko tinggi tertutup.

3. Sudut Slip.

Tidak terlihatnya kontak iridocorneal sehingga tidak satupun sudut dapat

diidentifikasi. Sudut ini memiliki resiko tinggi untuk ancaman tertutup.

10 | P a g e

4. Grade 0 ( 0 0 )

Merupakan sudut tertutup akibat kontak antara iridocornea dan dapat dikenali dengan

tidak terlihatnya puncak pangkal kornea.

11 | P a g e