Laporan Kasus:

Pneumothorax spontan sekunder ec TB paru

aktif

Pembimbing:

dr. Agoes Koeshartoro, Sp.PD

Penyusun: Mariska Anggraini (112011204)

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Pneumotoraks

Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara dalam rongga pleura

Klasifikasi Pneumotoraks

Berdasarkan Terjadinya :

1. Pneumotoraks Traumatik :

• Pneumotoraks traumatik non iatrogenik

• Pneumotoraks traumatik iatrogenik :

Pneumotoraks traumatik iatorgenik aksidental

Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial

2. Pneumotoraks Spontan :

• Pneumotoraks spontan primer

• Pneumotoraks spontan sekunder

Tuberkulosis

Kuman penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis panjangnya 1 – 4 mikron, lebarnya antara 0,3 – 0,6 mikron

Tuberkulosis paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi kronik yang sudah sangat lama dikenal pada

manusia.

Klasifikasi Tuberkulosis

• Berdasarkan organ tubuh yang terlibat :

- TB paru

- TB ekstra paru

• Berdasarkan bakteriologis :

- TB paru BTA positif

- TB paru BTA negatif

• Berdasarkan pengobatan sebelumnya :

- TB paru kasus baru

- TB paru kasus kambuh

- TB paru putus berobat

- TB paru setelah gagal

- TB paru kasus pindah

PATOFISIOLOGI

Droplet udara kuman TB terhirup Tidak semua

kuman dapat dihancurkan

Berkembang biak dalam makrofag alveolus hingga lisis makrofag membentuk fokus primer Ghon

Menyebar ke kelenjar limfe regional

Limfangitis dan limfadenitis

Kompleks primer

Terbentuknya imunitas seluler TB

Masa inkubasi.bervariasi 2-12 minggu. Tersering 4-8 minggu

Sembuh sendiri tanpa menimbulkan cacat

Sembuh dengan sedikit bekas garis2 fibrotik, kalsifikasi di hilus

Komplikasi dan menyebar secara 1) perkontinuitatum 2) bronkogen 3) limfogen 4) hematogen.

Kasus paru BTA + , kasus BTA -, lesi

luas kasus berat, tiba di luar paru

2RHZE/4RH

2RHZE/4R3H3

Kambuh, gagal Sesuai uji 2RHZES/1RHZE

5R3H3E3

TB paru pengobatan berulang Sesuai lamanya

pengobatan

sebelumy. Lama

berhenti obat dan

keadaan klinis

bakteriologis &

radiologis saat ini

2RHZES/1RHZE

5R3H3E3

TB paru BTA - 2RHZ/4RH 2RHZ/4R3H3

Kronik Sesuai uji resistensi H seumur hidup

MDR TB Sesuai uji resistensi

+ quinolon

H seumur hidup

Infeksi Tuberkulosis

Tekanan intraalveolar ↑ akibat batuk Terjadi proses inflamasi di alveolus

Ruptur alveolus

Terbentuk bleb di subpleura viseralis

Bleb pecah

Udara masuk ke rongga pleura

Pneumotoraks

Identitas Pasien

• Nama : Ny. M

• Umur : 29 tahun

• Jenis kelamin : Perempuan

• Agama : Islam

• Status : Menikah

• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

• Alamat : Kp. Sengon RT 01/10 Pancoran Mas Depok

• Dikirim oleh : IGD

• Nomor CM : 641355

• Dirawat di ruang : Cattleleya B

• Masuk bangsal : Selasa, 16 April 2013

• Tanggal dikasuskan : Selasa, 16 April 2013

• Keluar bangsal : Sabtu, 27 April 2013

Anamnesis Autoanamnesis dilakukan pada hari Selasa, 16 April 2013

• Keluhan Utama : Sesak napas

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RS BY dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 1 minggu yang lalu dan berlangsung sepanjang hari. Semakin hari pasien semakin merasa sesak dan memuncak pada hari Selasa, 16 April 2013. Sesak semakin bertambah jika pasien batuk-batuk dan berkurang jika batuk mereda. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas dan berlangsung sepanjang hari. Sesak bertambah bila pasien menarik nafas. Dan pasien lebih nyaman bila dalam posisi miring ke kanan.

1 minggu SMRS OS merasakan Nyeri dada pada dada sebelah kanan. Terjadi secara tiba-tiba bersamaan dengan timbulnya sesak napas. Nyeri dada kanan semakin bertambah jika pasien batuk-batuk dan berkurang jika batuk mereda.

Sejak 6 bulan SMRS OS batuk dan berlangsung terus-menerus sepanjang hari. Awalnya batuk tidak berdahak kemudian menjadi batuk berdahak. Dahak yang dikeluarkan berwarna putih tetapi kadang-kadang berwarna kuning dan terkadang kecoklatan.

• Demam juga dialami pasien sejak 6 bulan yang lalu (akhir bulan Juli) bersamaan dengan batuk. Demam dirasakan naik turun setiap hari kadang disertai dengan menggigil terutama sewaktu malam hari. OS sudah berobat ke dokter dan diberi obat rifampacin, pyrazinamid, dan etambutol.

• Pasien merasakan nafsu makan nya menurun sejak sakit, lemas dan sering mengantuk. Berat badan menurun drastis sejak 6 bulan SMRS. Turun sekitar 13 kg sejak 6 bulan terakhir. Mual (-), muntah (-), BAK sering, BAB dbn.

• Setelah 2 bulan mengkomsumsi obat, OS berhenti meminum obat karena merasa sudah sembuh. 2 bulan setelahnya OS kembali batuk-batuk.

• Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sesak sebelumnya disangkal

Riwayat batuk-batuk (+)

Riwayat batuk darah (+) terjadi sekitar 2 bulan yang lalu dan berlangsung selama 5 hari kemudian berhenti. Darah yang dikeluarkan sedikit, berupa bercak-bercak darah berwarna merah bercampur dengan dahak.

Riwayat nyeri dada (-)

Riwayat trauma di sekitar dada (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat tekanan darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis (+)

• Riwayat Penyakit Keluarga :

Diabetes (+) ibu pasien

TB Paru (+) ibu pasien

• Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tidak bekerja. Pasien sehari-hari ditanggung oleh suami. Biaya pengobatan ditanggung pribadi. Kesan ekonomi cukup

• Riwayat pengobatan :

Pada awal sakit, pasien pernah berobat ke Puskesmas dekat rumahnya dan diberikan obat TB oleh dokter puskesmas

Riwayat pengobatan TB 6 bulan (+)

• Riwayat pemasangan selang (WSD) (-)

• Riwayat status gizi :

Biasanya pasien makan sehari 3 kali ditambah makanan selingan 2-3 kali sehari. Sejak sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan 2 kali sehari dalam porsi lebih sedikit dari biasanya

• Riwayat lingkungan tempat tinggal:

Sebelum dirawat di RSUD Kudus, pasien tinggal di rumahnya berukuran 7x15 meter untuk bekerja. Ruangan kamar agak sempit, lembab dan tidak terkena cahaya matahari dari luar. Lingkungan sekitar mess cukup bersih. Sebelumnya pasein tinggal bersama orang tuanya dan ibu pasien menderita TB

Sumber air minum : sumur bor

Pasien menggunakan kamar mandi di dalam rumah

• Riwayat kontak dengan orang yang batuk-batuk (+)

Pasien mengaku bahwa ibu pasien batuk-batuk namun sudah berobat TB dan tuntas

• Riwayat kebiasaan :

Riwayat merokok (-)

Riwayat minum alkohol (-)

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari 16 April 2013

• Keadaan umum : Lemah

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tekanan darah : 170/100 mmHg

• Denyut nadi : 126 x/ menit

• Laju pernapasan : 28 x/menit

• Suhu : 36,0° C

• Berat badan : 55 kg

• Tinggi badan : 160 cm

• IMT : 55/(1,6)2 = 21,49 normal

Kulit : Turgor baik, anemis (-), ikterik (-), sianosis (-) Mata : CA (-/-), SI (-/-), reflex pupil (+/+), isokor Kepala : Mesocephal, rambut terdistribusi merata THT : DBN ; Mulut : DBN

Leher :JVP meningkat (-), trakea di tengah (+), pembesaran KGB leher (-)

Abdomen : I: Datar A: BU (+) normal Pe: Timpani Pa: Supel, nyeri tekan (-) Hepatomegali(-) Splenomegali (-)

Paru : I: sisi kanan, kiri asimetris. Sisi kanan tertinggal. Pa: Stem fremitus melemah pada sisi kanan Pe: hipersonor pada sisi kanan, sonor di kiri A: Suara napas vesikuler tidak terdengar di sisi kanan, Rh (-/-), Wh (-/-)

Jantung : I: IC tak tampak Pa: IC teraba di ICS V MCLS Pe: Redup, Batas atas ICS III PSLS, Batas kanan ICS IV PSLD, Batas kiri ICS V MCLS A: Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas : Edema : -/- -/- Sianosis : -/- -/- Petechiae : -/- -/- Gerakan : +/+ +/+ Kekuatan : 5/5 5/5 Pembesaran KGB: axilla-/- inguinal -/-

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Leukosit 16.49 Ribu/mm3 5-10

Trombosit 606 Ribu/mm3 150-450

Hematokrit 35 % 38-47

MCV 75.1 fL 82-92

MCH 24.9 pg 27-42

MCHC 24.9 g/dl 34-45

Hemoglobin 33.2 g/dl 12-16

Diff Count

Basofil 0 % 0-1

Eosinofil 0 1-3

Neutrophile Stab 1 3-5

Neutrophile Segmen

85 54-62

Lymphosyte 5 25-33

Monosyte 9 3-7

Gas Darah

Temperatur 7.585 Celcius .

O2 22.6 Liter .

FiO2 101.5 % .

Hemoglobin 11.7 Mg/dl 12-16

pH 7.585 7.35-7.45

pCO2 22.6 mmHg 32-45

pO2 101.5 mmHg 75-100

tCO2 21.8 mmHg 23-27

HCO3 21.1 Mmol/lt 22-26

BEecf -1.0 Mmol/lt -2-3

SO2(c) 99.4 % 95-98

Diabetes melitus

HbA1c 10.7 % 4.8-5.9

Glucose sewaktu 360 Mg/dl <180

SGOT/ASAT 20 U/L <35

SGPT/ALAT 10 U/L <40

Natrium 122 MEQ/L 135-146

Kalium 3.85 MEQ/L 3.5-5

Chlorida 93 MEQ/L 98-107

Fungsi hati

Fungsi jantung

Fungsi Ginjal

ureum 49 Mg/dl 10-50

creatinin 0.9 Mg/dl 0.5-1.5

Hasil pemeriksaan foto toraks (Selasa, 16 April 2013)

Kesan :

- Pneumothorax dengan kolaps paru kanan

Setelah dilakukan WSD (23 April 2013)

- Kesan: sesuai gambaran efusi pleura dextra

Pasca WSD

Daftar Masalah

• Pneumothorax spontan sekunder ec TB paru aktif

• TB paru putus obat

• Dm type 2

Rencana pemecahan masalah 1. Pneumothorax spontan sekunder ec TB paru aktif

Pada anamnesis didapatkan:

-Sesak napas yang semakin bertambah

-Nyeri dada kanan

-Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan:

-Pada pemeriksaan foto toraks didapatkan:

- pneumotoraks kanan

- Kolaps paru kanan (+)

Assesment : Pneumotoraks kanan Differential diagnosis: 1. MCI Dasar yang mendukung: sesak, nyeri dada Dasar yang tidak mendukung: sesak tidak dipengaruhi aktifitas, nyeri

tidak spesifik angina 2. Bronkopneumonia Dasar yang mendukung: - sesak Dasar yang tidak mendukung: - tidak ada nafas cuping hidung, tidak

ada demam tinggi , pada pemeriksaan fisik dada tertinggal, suara nafas hilang pada hemithorax dextra, rontgen menunjukan kesan pneumothorax

2. PPOK Dasar yang mendukung: sesak Dasar yang tidak mendukung: tidak ada kontak dengan rokok ataupun

pekerjaan yang memberatkan paru-paru, tidak ada wheezing

Plan diagnosa : Anamnesis dan pemeriksaan fisik Plan terapi : - Oksigen nasal 3 liter/menit - Pemasangan WSD di paru kanan Plan monitoring : Keluhan subjektif, objektif, foto toraks, hasil WSD Plan edukasi : - Menjelasken tentang penyakit, pemeriksaan, dan terapi kepada pasien - Menganjurkan pasien agar beristirahat

2. TB paru putus obat:

Pada anamnesis didapatkan:

Batuk berdahak > 3 minggu

Demam naik turun

Nafsu makan menurun

riwayat pemakaian obat-obat TB paru 2 bulan SMRS

Assesment : TB Paru

Differential diagnosis:

1. Pneumonia

Dasar yang mendukung: - batuk berdahak, demam, sesak, nyeri dada.

Dasar yang tidak mendukung: penurunan berat badan 6 bulan terakhir, batuk berlangsung lama, seak nafas tidak spesifik dan signifikan, suhu subfebris.

Plan diagnosa : Anamnesa dan pemeriksaan fisik Plan terapi : • Infus RL 20 tpm • Paracetamol 3x500 PO • Vitamin B complex 3x1PO • Metronidazole 3x500mg PO • Levofloxacin 1x500mg PO • 3 tablet 4 FDC • Injeksi ceftriaxon 1x2gram • Injeksi omeprazol 1x40mg • Injeksi ondancentron 2x1

Plan monitoring :

• Keluhan subjektif, objektif

• Pemeriksaan sputum BTA

• Pemeriksaan foto toraks

• Tes mantoux

Plan edukasi :

• Menjelaskan tentang penyakit, pemeriksaan, dan terapi kepada pasien.

• Menasehati pasien agar tidak membuang dahak di sembarang tempat

• Menasehati pasien agar menggunakan masker

• Menasehati pasien agar makan makanan yang sehat dan bergizi

• Menganjurkan pasien agar beristirahat

3. DM type 2

Pada anamnesis:

- 6 bulan terakhir sering lemas, bak sering, penurunan berat badan

Pada pemeriksaan Lab:

1. GDS: 360 mg/dl

2. HbA1c: 10,7 %

• Plan diagnosis: periksa gula darah puasa

• Plan terapi:

- Insulin rapid 3x10 unit

- Insulin detemir 3x5 unit

Plan edukasi: - menjelaskan tentang penyakit pasien

- Makan tepat waktu tetapi tidak boleh banyak glukosa simpleks

- Menjelaskan cara menggunakan insulin

Ringkasan

Seorang wanita berumur 29 tahun dengan keluhan sesak nafas yang tibul 1 minggu SMRS dan memberat pada tanggal 16 April. Sesak semakin bertambah jika pasien batuk-batuk dan berkurang jika batuk mereda. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas dan berlangsung sepanjang hari. Sesak bertambah bila pasien menarik nafas. Dan pasien lebih nyaman bila dalam posisi miring ke kanan. Berlangsung sepanjang hari tanpa dipengaruhi aktivitas. Sesak juga bersamaan dengan nyeri dada yang tidak khas. Serta riwayat batuk-batuk lama 6 bulan SMRS serta riwayat pengobatan TB selama 2 bula

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tekanan darah : 170/100 mmHg

• Denyut nadi : 126 x/ menit

• Laju pernapasan : 28 x/menit

• Suhu : 36,0° C

Daftar Pustaka • Sudoyo Aru.W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam ed V, jl III.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2009

• Hisyam Barmawi, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed V, jl III.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2009

• TB–Gerdunas.PEDOMAN NASIONAL PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS ed II.Departemen Kesehatan Republik Indonesia.Jakarta:2007